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A348 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 6⏐⏐10. Februar 2006
mittelbar von der Ereignishäufigkeit in den untersuchten Kollektiven ab- hängig sind. Dem kann man nur zu- stimmen, nicht jedoch ihrer Schluss- folgerung, dass die Verwendung von ARR/NNT nur zulässig sei beim Ver- gleich von Studien mit vergleichba- ren Patientenpopulationen. Umgekehrt wird ein Schuh daraus. Gerade bei un- terschiedlichen Patientenpopulatio- nen (mit unterschiedlicher Ereignis- häufigkeit), wie das die Regel ist, sind ARR/NNT die geeigneten Parameter für den Vergleich der Wirksamkeit.
Die Tabelle 1 in meiner Arbeit zeigt das eindeutig. Die RRR wird jedoch für die Darstellung der Ergebnisse der großen randomisierten und kontrol- lierten Interventionsstudien (RCTs) bevorzugt, weil sich damit rechnerisch Ergebnisse produzieren lassen, die im zweistelligen Bereich liegen und sich auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte auswirken dürften. Wenn zum Beispiel gesagt wird, dass in der 4-S- Studie die Mortalität um 30 Prozent gesenkt wurde, dann denkt man, dass etwa jeder dritte oder vierte Patient von der Behandlung profitieren kann.
In Wirklichkeit, wenn man von den ARR/NNT-Werten ausgeht, ist es je- doch nur jeder 30., bezogen auf die Studiendauer, beziehungsweise jeder 164., bezogen auf ein Jahr.
Literatur
1. AHA Scientific Statement: Summery of the scientific conference on dietary fatty acids and cardiovascular health. J Nutr 2001; 131: 1322–26.
2. Schaefer EJ: Lipoproteins, nutrition und heart disease.
Am J Clin Nutr 2002; 75: 191–212.
3. Bray GA, Popkin BM: Dietary fat intake does affect obe- sity. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1157–73.
4. Kolenda KD, Müller MJ: Wie wirksam ist eine Ernährungstherapie bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in der Sekundärprävention? Intern prax 2005; 45: 381–92.
5. Müller MJ, Wiechmann M, Helms C, Wulff C, Kolenda KD: Nährstoffaufnahme bei fettarmen Diäten in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrank- heit. Z Kardiol 2000; 89: 454–63.
6. Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Kolkmann FW: Lehrbuch Evidenz-basierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2000: 128–32.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kolenda Ostseeklinik Schönberg-Holm
24217 Schönberg
Präventionsstrategien
Die zertifizierte Fortbildung skizziert ei- ne frühe Demenzdiagnostik. Sie ist nur für jene sehr wenigen Demenzarten hilf- reich, für die es eine Kausaltherapie gibt.
Die Mehrheit Demenzerkrankter kann therapeutisch nur einen verzögerten Krankheitsverlauf für wenige Jahre be- ziehungsweise mehrere Monate erwar- ten. Damit müssten Präventionsstrategi- en von Risikogruppen größte Aufmerk- samkeit finden.Wird die hohe Prävalenz- rate kognitiver Probleme mit dem Altern bedacht, ist derzeit nur ein rechtzeitiges Screening mittels Risiko-Anamnese-Da- ten möglich. Da die Demenzentwicklung von den ersten Neuronen-/Synapsen- schäden bis zur klinischen Manifestation viele Jahre bis Jahrzehnte dauert, sind Risikopersonen bald auf Präventions- möglichkeiten hinzuweisen. Über die in der Regel infauste Prognose – die fortge- schrittenen Krebsleiden entspricht – sind zu wenige Laien informiert.
Die Autoren skizzieren eine aufwen- dige Demenzdiagnostik in zwei Stufen einschließlich zerebraler Bildgebung.
Beim Screening werden viele leichte ko- gnitive Störungen entdeckt. Von diesen wird jeder Zehnte eine Demenz in Jah- resfrist entwickeln. Wie oft löst das bei den anderen neun von zehn „Entdeck- ten“ eine Depression aus, die kognitions- mindernd wirkt? Das spricht für Präven- tionsstrategien bei Risikogruppen: Inter- nisten sollten gezielt und rechtzeitig bei Hypertonikern, Diabetikern und Gefäß- gefährdeten (zum Beispiel durch erhöh- tes Cholesterin) auf das erhebliche De- menzrisiko bei einer Therapie mit fehlen- der Compliance hinweisen.
Aus gynäkologischer Sicht kommt noch eine demenzgefährdete Frauen- gruppe dazu. Sie umfasst sehr schlanke Frauen mit früh eingetretener Menopau- se – sei dies natürlich oder iatrogen durch beidseitige Adnexentfernung aus unter- schiedlichsten Gründen. Diese Frauen haben durch frühen Östrogenmangel später ein hohes Osteoporoserisiko. Der Literatur nach ist dieses Hormondefizit auch für das Gehirn nachteilig. Somit muss eine schlechte Knochendichte mit einer schlechten Kognitionsleistung asso- ziiert sein. Das ließ sich psychometrisch in einer eigenen Studie bei Seniorinnen beeindruckend nachweisen. Damit ist ein rechtzeitiger, zeitlich nahe an der Me- nopause begonnener Hormonersatz zur Neuroprotektion biologisch plausibel nachweisbar. Aus der umfangreichen Li- teratur dazu sei eine kürzlich veröffent- lichte dänische placebokontrollierte Stu- die angeführt: Frauen mit Nutzung von Hormonersatz für nur zwei bis drei Jahre hatten später bessere Kognitionsleistun- gen. Das Risiko für verschlechterte Ge- dächtnisleistung lag um 64 Prozent nied- riger als in der Placebogruppe. Das wi- derspricht nicht den Ergebnissen der WHI- (Womens Health Initiative-)Me- mory-Study. Die dort entdeckten zusätz- lichen „möglichen“ Demenzerkrankun- gen unter Hormonersatz trafen 8 pro 10 000 Frauen/Jahr. Es handelte sich bei einem Risikokollektiv zwischen 65 und 80 Jahren mit erstmaligem, zu hoch dosier- ten Hormonersatz um vermeidbare Apo- plex-Ereignisse mit Demenzsymptomen – vermuten auch die WHI-Autoren.
Fazit: Über eine Million Demenzer- krankte (die Verdoppelung in den näch- sten Jahrzehnten) wird unser Gesund- heitssystem vor Rationierungsprobleme stellen. Dem ist schon jetzt zu begegnen durch Neuroprotektion bei Frauen.
Prof. Dr. med. J. Matthias Wenderlein Universitäts-Frauenklinik
Prittwitzstraße 43, 89075 Ulm
Bewertung der PET
In dem sehr übersichtlichen Beitrag ist die Bewertung der Positronen-Emissi- ons-Tomographie (PET) zur Differen- zialdiagnostik demenzieller Erkrankun- gen wissenschaftlich nicht korrekt zu- sammengefasst. Dazu seien beispielswei- zu dem Beitrag
Diagnostik von
Demenzerkrankungen
von
Dr. med. Richard Mahlberg Prof. Dr. med. Hans Gutzmann in Heft 28 –29/2005
DISKUSSION
se die Ergebnisse einer europäischen Multicenterstudie aufgeführt. Diese Stu- die konnte in der frühen Diagnostik de- menzieller Erkrankungen demonstrie- ren, dass die Auswertung von PET- Messungen des regionalen Glucosestoff- wechsels ohne klinische Zusatzinfor- mation im Vergleich zur klinischen Standarddiagnostik eine Unterschei- dung früher bis mittlerer Formen der De- menz vom Alzheimertyp in Abgrenzung zu Gesunden mit einer Sensitivität von 93 Prozent ermöglicht (1). Ferner ist bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer- typ im frühen Stadium (Mini-Mental- Status-Examination 24 Punkte) eine Abgrenzung von Gesunden mit einer Sensitivität und Spezifität von je 84 Pro- zent und 93 Prozent nachgewiesen wor- den (1).In den umfangreichsten prospek- tiven Untersuchungen, in der PET-Be- funde mit später gewonnenen Autopsie- befunden verglichen wurden, zeigte sich bei der Differenzialdiagnose der DAT in Abgrenzung zu anderen neurodegenera- tiven Erkrankungen eine Sensitivität von 94 Prozent und eine Spezifität von 73 Prozent (2). Damit sind die mit PET er- zielten Ergebnisse mit denen in klini- scher Anwendung befindlichen Liquor- untersuchungen (Beta-Amyloid, Tau) vergleichbar. Diese Liquoruntersuchun- gen werden in dem Beitrag ohne Be- schreibung der Sensitivität und Spezifität zur Sicherung der Demenzdiagnose auf- geführt. Die Kostspieligkeit einer Metho- de wie der PET könnte angesichts der gesundheitspolitischen Situation dazu führen, dass der wissenschaftlich belegte klinische Nutzen dieses Verfahrens bei der Demenzdiagnostik nicht ausreichend beachtet wird. Umso wichtiger ist es, dass Ärzte vollständig informiert werden und sich selbst eine Meinung bilden können.
Es ist richtig, dass PET-Messungen des Glucosestoffwechsels bisher nicht in Leitlinien zur Standarddiagnostik der Demenz aufgeführt sind. Sie sollten aber dann eingesetzt werden, wenn klinische Zweifel an der Diagnose bestehen blei- ben, beispielsweise bei Patienten mit jun- gem Erkrankungsalter im Frühstadium.
Literatur
1. Herholz K et al.: Discrimination between Alzheimer De- mentia and Controls by Automated Analysis of Multicen- ter FDG PET. Neuroimage 2002; 17: 302–16.
2. Silverman D et al.: Positron emission tomography in eva- luation of dementia. JAMA 2001; 286: 2120–27.
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Vjera A. Holthoff Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
Schlusswort
Auf dem Gebiet der Demenzdiagnostik, die nach weitreichenden Aufklärungen der zugrunde liegenden Pathologien, ins- besondere der Alzheimer-Demenz, gro- ßes Interesse vieler Forschungsgruppen weltweit auf sich zieht, ist es notwendig, das für den Alltag Wichtige aus den vie- len, teilweise widersprüchlichen Mittei- lungen herauszufiltern. Auch in der Be- handlung der Demenzerkrankungen, se- hen wir rasante Fortschritte, sodass die jüngeren Generationen hoffen dürfen, für diese Erkrankungen eines Tages The- rapien verfügbar zu haben, die den Krankheitsverlauf zum Stillstand brin- gen können. Umso wichtiger ist eine gute Diagnostik im Vorfeld.
Die Demenzdiagnostik betrifft poten- ziell ein Drittel aller Menschen über 65 Jahre. Sie sollte daher nicht einigen weni- gen universitären Spezial-Ambulanzen überlassen bleiben, sondern auf hohem Niveau auch von den niedergelassenen Haus-, Allgemein- und Nervenärzten durchgeführt werden können. Hierbei ist immer zwischen dem technisch und öko- nomisch Machbaren, dem Aufklärungs- bedürfnis der Patienten und dem Eifer der Ärzte abzuwägen. Unter dieser Prä- misse haben wir aus den internationalen und deutschsprachigen Leitlinien aller beteiligten Fachgesellschaften (Psychia- trie, Neurologie, Geriatrie) eine pragma- tische Basis für die Demenzdiagnostik zusammengestellt.
Zu den hoffnungsvollen neuen dia- gnostischen Verfahren gehört zweifels- ohne die Positronen-Emissions-Tomo- graphie (PET). Insbesondere bei der Früherkennung von Demenzerkrankun- gen kann das PET zusätzliche Auf- klärung liefern. Die derzeitige Datenlage reicht jedoch nach einhelliger Ansicht der Fachgesellschaften nicht aus, um PET-Untersuchungen in die aktuellen Leitlinien zu integrieren. Hinzu kommt das Problem der eingeschränkten Ver- fügbarkeit der Methode, die den flächen- deckenden Einsatz des Verfahrens auch in Zukunft limitieren wird. Dies ist an- ders bei der Untersuchung von Beta-
Amyloid und Tau im Liquor. Nach zunächst sehr hoffnungsvollen ersten Studien hat sich die Euphorie bei groß angelegten Nachfolgeprojekten mittler- weile zwar leicht gedämpft. Die anfäng- lich hohen Sensitivitäts- und Spezifitäts- werte konnten sich jenseits der univer- sitären Patientenkollektive bei einem häufig multimorbiden Allgemeinpubli- kum nicht mehr halten. Trotzdem ist die Liquordiagnostik einschließlich Be- ta-Amyloid und Tau ein Mosaikstein im Gesamtbild der Demenzdiagnostik und wird ihren Stellenwert finden.
Zu Recht wird auf die eingeschränk- ten Behandlungsmöglichkeiten bei De- menzerkrankungen und die insgesamt infauste Prognose verwiesen. Vor dem Hintergrund von circa fünf Prozent be- handelbaren Demenzerkrankungen hal- ten wir die aufgezeigte Diagnostik je- doch für dringend angezeigt. Der Ein- wand, durch Demenz-Screening würden viele leichte kognitive Störungen ent- deckt, die wegen Unbehandelbarkeit in der Folge zu depressiver Symptomatik führten, ist nicht stichhaltig. Mit De- menz-Screening-Tests soll nicht die brei- te Bevölkerung untersucht werden, son- dern Patienten, die sich wegen subjektiv empfundener, eingeschränkter kogniti- ver Leistungsfähigkeit an die Ärzte wen- den, also bereits in Sorge sind.
Die Rolle von Östrogen für die kogni- tive Leistungsfähigkeit und das Demenz- risiko postmenopausaler Frauen wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Zu- letzt wurden einzelne Studien vorgelegt, die ein leicht vermindertes Risiko für Demenzerkrankungen bei östrogensub- stituierten Frauen belegen. Inwieweit der Östrogenspiegel oder damit in Zusam- menhang stehende Parameter wie die Knochendichte bei der Demenzdiagno- stik hilfreich sein können, ist derzeit nicht abzusehen. Valide Daten hierzu liegen in publizierter Form nicht vor.
Dr. med. Richard Mahlberg Prof. Dr. med. Hans Gutzmann Psychiatrische Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus
Turmstraße 21, 10559 Berlin
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein In- teressenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 6⏐⏐10. Februar 2006 AA349
