T
ownsend und Mitarbeiter ent- wickelten seit 1994 eine Kombi- nation aus Positronenemissi- onstomographie und Computertomo- graphie, die so genannte PET/CT (1).Als Erstes lösten die Forscher das technische Problem, PET und CT so zu kombinieren, dass die aufgenom- menen Bilder ohne weitere Manipula- tionen genau überlagert werden kön- nen. Diese Aufgabe mag zwar einfach erscheinen, war jedoch technisch an- spruchsvoll und erforderte grundle- gende Eingriffe in die technischen Konzepte beider Geräte. Seit 2001 sind ausgereifte Prototypen solcher Geräte für die Klinik verfügbar. Seit- her wird evaluiert, wie die Geräte kli- nisch eingesetzt werden können und welchen Wert sie im Vergleich zum be-
kannten diagnostischen Repertoire haben, insbesondere im Vergleich zur separaten Anwendung von PET und CT. Ende 2001 haben die Autoren das erste PET/CT-Gerät in Deutschland, eines der ersten Geräte weltweit, in Betrieb genommen, und es wurde rasch und sehr erfolgreich in die kli- nische Routine integriert. 2002 hat die DFG die Installation von fünf PET/CT-Geräten in deutschen Uni- versitätskliniken befürwortet mit dem Auftrag, die klinische Wertigkeit der neuen Gerätekombination zu untersu- chen. Im Dezember 2004 erfolgte vor der DFG eine Anhörung von sieben universitären PET/CT-Betreibern mit dem Ergebnis, dass die DFG in Zu- kunft PET/CT-Geräte für förderungs- würdig anerkennt, sowohl als institu- tionelle Ausstattung im Hochschul- bauförderungsgesetz-Verfahren als auch für einzelne Forschungsprojekte. In- nerhalb der letzten vier Jahre hat sich PET/CT international jedoch rasch ausgebreitet, ohne dass vorher wissen- schaftliche Untersuchungen abgewar-
tet wurden. Weltweit sind zurzeit etwa 700 PET/CT-Geräte installiert (USA:
400, Deutschland: 15). PET/CT hat von allen medizinischen Großgeräten die höchste Zuwachsrate. Was macht die Kombination der beiden Untersu- chungen PET und CT klinisch so at- traktiv? Um diese Frage zu beantwor- ten, erläutern die Autoren zunächst kurz einige Aspekte der PET, um dann das Prinzip des PET/CT sowie daraus abgeleitet klinische Konsequenzen und den Stand der wissenschaftlichen Evaluierung darzustellen.Abschließend werden einige pragmatische Überle- gungen diskutiert.
PET
Vor etwa 30 Jahren stand erstmals ein zuverlässiger Positronenemissionsto- mograph zur Verfügung. In der Fol- ge wurde die Entwicklung und Cha- rakterisierung positronenemittieren- der Radiopharmaka intensiviert (2).
Die zunehmende Verbreitung der For-
PET/CT – Evolution oder Revolution in der
onkologischen Diagnostik?
Zusammenfassung
Die feste Kombination eines Positronenemissi- onstomographen (PET) und eines Computerto- mographen (CT), das PET/CT, hat sich seit sei- ner klinischen Einführung vor drei Jahren als routinetaugliches und wertvolles diagnosti- sches Gerät erwiesen. Die separate Wertigkeit der PET und der CT ist seit langem umfassend dokumentiert, und auch der Nutzen der ver- gleichenden Befundung steht außer Frage.
Erst durch die Kombination beider Verfahren in einem Gerät ist jedoch die Bildfusion mit ho- her Überlagerungsqualität und mit geringem Zusatzaufwand möglich. Es wurde gezeigt, dass sich die diagnostische Genauigkeit einer PET/CT-Untersuchung gegenüber der bereits hohen Genauigkeit einer PET- und einer CT-Un- tersuchung mit Bildvergleich noch erhöhen lässt. Darüber hinaus erschließt die PET/CT neue Indikationen für PET-Untersuchungen (beispielsweise Interventionen, Strahlenthera-
pieplanung). Ebenso bedeutsam erscheint je- doch, dass die Durchführung einer PET/CT-Un- tersuchung die Diagnostik beschleunigt und ein abschließender Befund für beide Untersu- chungen erstellt wird, in dem gegebenenfalls nicht konkordante Einzelbefunde von Speziali- sten kompetent in einem Gesamtbefund zu- sammengefasst werden.
Schlüsselwörter: Krebsdiagnostik, Positronen- emissionstomographie, Computertomographie, nuklearmedizinische Diagnostik
Summary
PET/ CT – is it evolution or revolution in oncologic diagnosis?
Since its clinical introduction 3 years ago, the combination of PET and CT into a PET/CT to- mograph has become a valuable tool for diag- nostic routine. The clinical value of PET and CT
as individual modalities are well documented and there is no doubt about the value of a correlative interpretation. The fixed combina- tion of the two modalities for the first time allows accurately fused high-quality images routinely without additional effort. It has been shown that the diagnostic accuracy of PET/CT is higher than that of the individual modalities, even with correlative interpreta- tion. Furthermore, PET/CT opens the way for new uses, such as interventions and radiation treatment planning. Equally importantly, PET/
CT speeds up the diagnostic workup and yields a conclusive integrated final report for both modalities in which potentially discord- ant findings in the individual modalities are jointly addressed and interpreted by the imag- ing experts from both fields.
Key words: cancer diagnosis, positron emission tomography, computerised tomography, nuclear medical diagnosis
1Klinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. rer.
nat. Andreas Bockisch), Universitätsklinikum Essen der Universität Duisburg-Essen
2Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiolo- gie und Neuroradiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Forsting), Universitätsklinikum Essen der Universität Duisburg-Essen
Andreas Bockisch1, Hilmar Kühl2 Lutz Freudenberg1, Gerald Antoch2 Stefan Müller1, Michael Forsting2
schungsgeräte und die Erfolge der Forschung führten dazu, dass die PET verstärkt klinisch eingesetzt wurde.
Vor etwa 15 Jahren erfolgte der klini- sche Durchbruch. Dabei ergab sich ei- ne Verschiebung der Schwerpunkte von ursprünglich neurologischen (3) und kardiologischen (4) Fragestellun- gen auf die Onkologie (5). Heute er- folgen mehr als 90 Prozent aller klini- schen PET-Untersuchungen zur onko- logischen Diagnostik. Von den Hun- derten verfügbarer Radiotracer wer- den Dutzende regelmäßig eingesetzt.
Allerdings erfolgen weltweit über 90 Prozent aller Untersuchungen mit dem Glucoseanalogon F-18-2-Fluoro- 2-Deoxyglucose ([18F]FDG), markiert
mit dem radioaktiven Fluornuklid F- 18. Die klinische Wertigkeit der PET ist für viele Fragestellungen, einschließ- lich der Therapieplanung und -überwa- chung, belegt (6, 7). Die Zahl der Studi- en nimmt kontinuierlich zu.
Die Entwicklung der PET ist kom- plex und kostenintensiv und führte auf den drei Hauptgebieten Geräteent- wicklung, Radiopharmazie und klini- sche Evaluierung zu kontinuierlichen Erfolgen. In Deutschland hinkte aller- dings die Anerkennung durch die Ko- stenträger hinter den klinischen Mög- lichkeiten der PET her. Ende der 1990er-Jahre – vor Einführung des PET/CT – bestand Konsens, dass eine PET-Kamera zur Ausstattung eines
Krankenhauses der Maximalversor- gung gehört (8). Die Überlegenheit der PET für zahlreiche, insbesondere on- kologische Diagnosen gegenüber jeder anderen nichtinvasiven Methode war wissenschaftlich belegt. Die klinischen Möglichkeiten der PET wurden den- noch nicht überall akzeptiert. Dies än- derte sich mit Einführung des PET/CT.
Prinzip des PET/CT
Technisch betrachtet stellt ein PET/CT lediglich die starre Kombination eines PET und eines CT dar – beides eta- blierte Geräte und Methoden. Daher sind die akzeptierten Indikationen für die Einzelmodalität übertragbar, was den raschen Start des PET/CT in der Klinik erklärt. Die PET/CT verspricht darüber hinaus eine Indikationserwei- terung für die PET, beispielsweise zur Planung von Thermoablationen oder der perkutanen Radiatio.
Die PET basiert auf der Darstel- lung einer umschriebenen Änderung spezifischer zellulärer Funktionen, beispielsweise wird bei der PET mit FDG die Intensität des Zuckerstoff- wechsels gemessen. Insbesondere eine pathologische Steigerung des Stoff- wechsels wird erfasst und kann dar- über hinaus quantifiziert werden. Der Schwachpunkt der PET ist die einge- schränkte morphologische Informati- on auf den Bildern (Abbildung 1a). Da die Funktion und insbesondere die pa- thologische Funktionsstörung abge- bildet wird, kann die zugrunde liegen- de anatomische Struktur nicht immer identifiziert werden. Primäres Ziel der Kombination des PET mit dem CT war es, diesen Mangel abzustellen (Abbildung 1b).
Die beiden Tomographen werden eng hintereinander gesetzt und starr miteinander verbunden. Es muss ga- rantiert sein, dass sich die Aufnahmen von den beiden Untersuchungen PET und CT exakt bezüglich Lage, Dre- hung, Größe und auch Schichtmitte und -dicke entsprechen und damit oh- ne weitere Manipulationen überlagert werden können (Abbildung 2). Durch die präzise Zuordnung der zugrunde liegenden Struktur zu einer eindeu- tigen Funktionsauffälligkeit können Abbildung 1: Synergieeffekte der PET- und CT-Darstellung
a) Typisches FDG-PET-Bild in koronarer Schnittführung. Das Gehirn speichert F-18-2-Fluoro-2-Deoxyglucose (FDG) intensiv, das Myokard geringer und abhängig von der vorausgegangenen Kohlenhydrataufnahme. Die Leber weist eine geringe Anreicherung auf, gelegentlich ist das Knochenmark erkennbar. Im übrigen Körper ist der Glucosestoffwechsel, und damit die FDG-Anreicherung, vergleichsweise gering. Da FDG über die Nie- ren ausgeschieden wird, kann sich das harnableitende System gelegentlich intensiv darstellen. Bei diesem Patienten mit malignem Melanom zeigt die koronare PET-Darstellung eine malignitätsverdächtige intensive fokal gesteigerte Glucoseutilisation im rechten Unterbauch. Ohne anatomische Zuordnung kann zwischen einem malignen Zweittumor, einer Metastase, einem Polyp (Präkanzerose) oder einer Divertikulitis nicht dif- ferenziert werden.
b) Die transversalen CT-Schnitte durch den Befund zeigen die verdickte Wand einer Dünndarmschlinge mit vermehrter Kontrastmittelanreicherung. Das PET/CT ergibt die eindeutige Korrelation dieser Befunde und legt eine intestinale Melanommetastase nahe. Der Patient wurde operiert und die Melanommetastase im Dünndarm histologisch bestätigt.
a b
Fehlinterpretationen vermieden wer- den (Steigerung der Spezifität). Um- gekehrt können aber durchaus auch nur geringfügige Veränderungen in Kenntnis der anatomischen Struktur als pathologisch interpretiert werden (Verbesserung der Sensitivität).
Darüber hinaus ist oftmals die Kenntnis der genauen Lage einer Lä- sion essenziell, die die konventionelle PET-Untersuchung nicht immer lie- fern kann. Die PET/CT bietet aber of- fensichtlich mehr als nur die Verbesse- rung der anatomischen Information der PET. Die zusätzliche Anwendung einer komplementären Methode (CT) steigert die Genauigkeit. So hat sich PET/CT beispielsweise bei gastroin- testinalen Stromatumoren (GIST) als Goldstandard der bildgebenden Dia- gnostik erwiesen (9).
Untersuchungsphilosophie
Die PET-Untersuchung zerfällt in zwei Teile: die Messung der Aktivitäts- verteilung (Emission), die eigentliche PET-Untersuchung. Um ein quantita- tives Bild zu erzeugen, ist noch eine Schwächungskorrekturmessung erfor- derlich, die halb so lang wie die Mes- sung des Emissionsbildes dauert. Die Schwächungskorrekturmessung kann im PET/CT durch das CT ersetzt wer- den (1, 10), wodurch die Untersuchungs- zeit und damit die Liegedauer für den Patienten um ein Drittel verkürzt wird.
Das führt zu einer Steigerung der PET-Bildqualität bei gleichzeitig deut- lich kürzerer Gesamtuntersuchungs- zeit. Durch die schnellere Untersu- chung (weniger Bewegungsunschärfe) kann gegebenenfalls auch eine weni- ger bequeme, aber für die Untersu- chung optimierte Patientenlagerung toleriert werden.
Das PET/CT kann mit zwei grund- sätzlich verschiedenen Konzepten be- trieben werden. Zum einen ist es mög- lich, ein Niedrig-Dosis-CT zu nutzen, das eine anatomische Orientierung erlaubt, jedoch für eine CT-Diagnostik unzu- länglich ist. Dieses Konzept benutzt das PET/CT als PET mit anatomischer Landkarte und ist organisatorisch ver- gleichsweise wenig anspruchsvoll. Für
eine CT-Diagnostik ist jedoch ein sepa- rates CT erforderlich, das gegebenen- falls mit der PET/CT-Untersuchung per Computerprogramm fusioniert werden müsste.
Beim anderen Konzept wird neben dem PET auch ein diagnostisches CT angefertigt (11). Dabei ist natürlich die Strahlenexposition des CT zu rechtfertigen. Bereits bei den zuwei-
senden Kollegen muss geregelt sein, dass Patienten mit PET- und CT-Indi- kation keine separaten Untersuchun- gen erhalten, sondern ein PET/CT.
Die PET/CT-Untersuchung stellt al- lerdings zusätzliche Ansprüche. Bei entsprechenden Rahmenbedingungen hat dieses integrierte Konzept erhebli- che Vorzüge: Der Patient erhält so- wohl die Funktionsdiagnostik als auch die morphologische Diagnostik wäh- rend einer Untersuchung, und es re- sultiert ein einziger und abschlie- ßender Befund. Dies beschleunigt und verbessert die Diagnostik. Im letzte- ren Fall ist eine enge Kooperation zwi- schen Nuklearmediziner und Radiolo- ge erforderlich.
Wissenschaftliche Evaluierung
Die Kombination der beiden Geräte kann zu Artefakten führen: Das Er- gebnis der Kombinationsuntersuchung könnte hinter das der Einzeluntersu- chungen zurückfallen. Diese Aspekte wurden zunächst umfassend unter- sucht. In erster Linie sind dies die un-
terschiedliche Atmung bei beiden Un- tersuchungen und der Einfluss von Röntgenkontrastmitteln auf die Ergeb- nisse der PET (10–16). Diese und weni- ger wichtige andere Effekte sind be- kannt und konnten entweder abgestellt oder minimiert werden. Sie schränken heute die klinische Nutzung der PET/
CT nicht mehr ein (16).
Neben den genannten psychologi- schen und praktischen Aspekten spre- chen auch wissenschaftlich Fakten für die PET/CT. In den über Medline zu- gänglichen Studien (Suchkriterien PET/CT, PET-CT, PET und CT, von 2001 bis Februar 2005) zeigte sich die PET/CT sowohl im Vergleich zur allei- nigen Anwendung von PET und CT Abbildung 2: Schematische Darstellung eines PET/CT-Gerätes und des Untersuchungsablaufs
Im PET/CT sind ein CT und ein PET-Gerät hintereinander montiert. Vom selben Untersuchungstisch wird zunächst mit dem CT und in identischer Lagerung direkt danach im PET untersucht. Das CT-Bild wird dia- gnostisch ausgewertet aber auch für die Schwächungskorrektur des PET-Emissionsbildes verwendet. Da- durch entfällt die separate Schwächungskorrekturmessung mit dem PET, was die Untersuchung um etwa ein Drittel beschleunigt. Darüber hinaus kann konstruktiv die Öffnung des PET dadurch deutlich erweitert wer- den. Dies ist für die Strahlentherapieplanung essenziell. Dies ermöglicht in einem Durchgang die funktionel- le Diagnostik des PET und die morphologische Diagnostik des CT durchzuführen und die entsprechenden Bil- der optimal zu fusionieren. (Abbildung von Dr. Thomas Beyer)
als auch bei retrospektiver Bildfusion niemals unterlegen. Vielmehr wurde stets ein diagnostischer Zugewinn durch PET/CT nachgewiesen (17–22).
Seine Höhe hängt von der Definition des Begriffs „Zugewinn“ ab und auch von der Qualität der Einzeluntersu- chung und ihrer Befundung. Die Zah- len reichen von „bei 20 Prozent der Untersuchungen wertvoller Informa-
tionszugewinn durch PET/CT“ über
„bei jeder zehnten Untersuchung the- rapieverändernde Zusatzinformatio- nen“ bis zum konkreten Nachweis von therapieverändernden Zusatzin- formationen bei wohldefinierten Fra- gestellungen bei 5 bis 10 Prozent der Fälle. PET/CT erwies sich in einer Ar- beit von Antoch et al. aus der Klinik der Autoren auch der Ganzkörper- Kernspintomographie überlegen (22).
Reinartz et al. (23) unterstreichen dabei die Bedeutung der integrierten Befundung von PET- und CT-Daten, die in 42 Prozent der Fälle wichtig für die korrekte Diagnose war. In einer nicht vergleichenden Studie hätte aber eine kombinierte Auswertung von PET und CT bei 95 Prozent der Staging-Untersuchungen ausgereicht.
Aufgrund des Studiendesigns konnten nicht vorhersehbare Befundänderun- gen nicht erfasst werden, da kein Ver- gleich mit PET/CT-Untersuchungen erfolgte. Nach den Erfahrungen der
Autoren ist zu erwarten, dass die PET/CT in einigen Prozent der Unter- suchungen noch therapierelevante Befundänderungen im Sinne von Zu- fallsbefunden erbringt. Diese Aussa- gen beziehen sich auf Patienten, die wegen etablierter PET-Indikationen untersucht wurden. Wie im Folgenden ausgeführt, hat die PET/CT aber wei- tere Indikationsgebiete erschlossen.
Somit ist PET/CT wissenschaftlich belegbar die derzeit sensitivste Ein- zelmodalität zum Tumorstaging und zum Nachweis eines Therapieanspre- chens für Tumoren mit etablierter PET-Indikation (3, 6). Darüber hinaus eröffnet die PET/CT neue Indikatio- nen bei der gezielten Intervention in einen PET-Befund, wie bei der perku- tanen Thermoablation (Abbildung 3) oder der CT-gesteuerten Biopsie. Der Nutzen der PET/CT in der Strah- lentherapieplanung ist offensichtlich (24). Ein besonderer Wert der PET/CT wird auch für PET-Untersu- chungen mit hochspezifischen Tra- cern, die sich also sehr stark im Tumor und kaum im übrigen Geweben anrei- chern, erwartet und ist teilweise be- reits belegt (25), Abbildung 4.
Die Kosten der PET/CT entspre- chen sowohl bei der Anschaffung mit etwa zwei Millionen Euro als auch bei der Durchführung derzeit etwa der Summe der PET und der CT. Obwohl
die PET durch die Kombination mit der CT die Untersuchungszeit und da- mit die -frequenz erhöht, besteht je- doch ein erheblich gesteigerter Auf- wand bei der Befundung. Es werden nicht nur Einzelbefunde durch einen Nuklearmediziner und einen Radiolo- gen erhoben. Diese werden außerdem zusätzlich vergleichend befundet und interpretiert.
Neben einem Qualitätsgewinn, der für einen Teil der Patienten relevant ist, führt die kombinierte PET- und CT-Untersuchung mit dem PET/CT aber auch zu einer logistischen Opti- mierung: Der Patient hat einen Unter- suchungstermin, der Zuweiser erhält einen Befund, in dem die Ergebnisse beider Methoden von den Spezialisten vergleichend und abschließend mitge- teilt werden. Insgesamt wird der Ab- schluss der Diagnostik deutlich be- schleunigt und die Diagnostik effizi- enter.
Pragmatische Aspekte
Mit der klinischen Einführung der PET/CT ist das Interesse an PET schlagartig gestiegen. Da es sich beim PET/CT „lediglich“ um die Kombina- tion zweier vorhandener Geräte und Methoden handelt, stellt sich die Fra- ge, warum diese Technik so erfolgreich ist.
In der Vergangenheit hat die PET nicht den Stellenwert erhalten, der ihr aufgrund ihrer diagnostischen Potenz zukam. Abgesehen von wirtschaftli- chen und eventuell vorhandenen an- deren Interessen erklärt sich diese Vernachlässigung vermutlich dadurch, dass die PET-Bilder nicht selbster- klärend sind. Jeder Arzt ist mit der Anatomie vertraut, die er cum grano salis im CT-Bild wieder erkennt. Die Funktionsinformation im PET-Bild ist dem zuweisenden Kollegen dagegen fremd.
Er muss dem Befund des Nuklear- mediziners weitgehend trauen. Dieser Aspekt wird noch dadurch verschärft, dass die PET als überlegene Metho- de immer wieder im Widerspruch zu den morphologischen – vom Thera- peuten überprüfbaren – Befunden ste- hen muss. Durch die Fusion des Funk- Abbildung 3: Patient mit hepatisch metastasiertem Kolonkarzinom nach einer Hemihepatekto-
mie links. Thermoablation einer Filia in Segment 6 vor 3 Monaten
a) Das CT zeigt das Ablationsareal, aber keinen pathologischen Befund. Die PET zeigt einen erheblich gesteigerten Glucosestoffwechsel.
b) Die kombinierte PET/CT (PET-Information: gelb/rot, CT: schwarz/weiß) weist ein Rezidiv am Rand des Ab- lationsherdes nach. Die genaue Koregistrierung der beiden Bilder ermöglicht es CT-gesteuert, den nur in der PET erkennbaren Befund präzise einer erneuten Thermoablation zuzuführen.
b
a
tionsbildes der PET mit dem morpho- logischen CT-Bild kann der Zuweiser den PET-Befund nachvollziehen. Es wird ihm möglich, die Lokalisation und die Stärke des pathologischen Sig- nals zu erfassen und damit erheblich größeres Vertrauen in den Befund zu setzen.
Die Überlagerung von PET- und CT- Bildern mittels Computerprogrammen
war bereits früher möglich und sinn- voll (23). In der Praxis fand sie jedoch selten statt. Die Realisierung scheiter- te im täglichen Gebrauch. Die aktuel- len CT-Bilder in digitaler Form und von der richtigen Körperregion waren nicht beschaffbar oder die Lagerung des Patienten in der PET- und CT-Un- tersuchung zu unterschiedlich. Auf je- den Fall erfordert die retrospektive Bildfusion einen hohen Organisati- ons- und Personalaufwand. In einer ei- genen Studie konnten die Autoren zei- gen, dass eine befriedigende Bildfusi- on bei etwa 80 Prozent der Patienten möglich ist, jedoch nur für eine Körperregion und wenn die PET- und CT-Untersuchungen bereits in der Ab- sicht eine Bildfusion vorzunehmen, durchgeführt wurden.
Somit stellt die PET/CT einen ob- jektiven Fortschritt bezüglich der Qualität und Verfügbarkeit der Bild- fusion zwischen PET und CT dar. Die Bildfusion ist nahezu ohne zusätzli-
chen Zeitaufwand möglich und wird daher auch regelhaft durchgeführt, selbst wenn die Einzelbefunde in der PET und CT eindeutig zu sein schei- nen.
Ausgehend von einer diagnosti- schen Genauigkeit von meist mehr als 90 Prozent steigert die Bildfusion die Genauigkeit noch um wenige Prozent im Vergleich zur gleichzeitigen Befun-
dung separat angefertigter PET- und CT-Untersuchungen. Diese dürften al- lerdings in der Regel nicht verfügbar sein.
Zusammenfassung
Die Hinzufügung des CT zur PET ent- spricht den klinischen Bedürfnissen.
So erfolgreich die funktionelle Dia- gnostik des PET auch ist, für die Informationsübermittlung ist die ana- tomische Information sehr hilfreich.
Darüber hinaus hat die klinische Nut- zung des PET/CT bei einem geeigne- ten Konzept gezeigt, dass die Gesamt- diagnostik in der Realität erheblich beschleunigt werden kann. Der zuwei- sende Arzt erhält einen einzigen, ab- schließenden Befund, in dem gegebe- nenfalls diskrepante Einzelbefunde bereits bewertet wurden. Man steht erst am Anfang der PET/CT-Entwick- lung, und es konnte bereits gezeigt
werden, dass die Möglichkeiten, die PET und CT in Kombinationen bie- ten, mittels PET/CT einfacher reali- siert werden können als mit den Ein- zelgeräten. Bereits jetzt hat die PET/
CT jedoch auch neue Indikationen für die PET erschlossen: funktionsorien- tierte Strahlentherapieplanung, Inter- vention und Biopsie. Es ist zu erwar- ten, dass die Entwicklung von PET-
Radiopharmaka durch PET/CT be- schleunigt und damit das Spektrum von PET- und PET/CT-Untersuchun- gen deutlich erweitert werden. Insbe- sondere die hochspezifischen Tracer werden eine Domäne des PET/CT sein.
Für viele Fragen ist bereits jetzt die PET/CT unter Verwendung der etab- lierten FDG als Radiotracer die Me- thode mit der höchsten Treffsicher- heit. Angesichts der tatsächlichen dia- gnostischen Verbesserung und vorbe- haltlich weiterer Studienergebnisse aus der Versorgungsforschung stellt die PET/CT-Technologie eher eine evolutionäre als revolutionäre Ent- wicklung der diagnostischen Möglich- keiten dar.
Prof. Bockisch erhielt Vortragshonorare von Siemens und besitzt einige Aktien dieses Unternehmens. Dr. Mül- ler nahm Vortragshonorare und Reisekosten von PET/CT-Herstellern entgegen. Dr. Kühl, Prof. Forsting, Dr.
Antoch und Dr. Freudenberg erklären, dass kein Interes- senkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Abbildung 4: Patient nach Thyreoidektomie wegen eines medullären Schilddrüsenkarzinoms vor 8 Jahren und mehrfachen zervikalen Reopera- tionen bei Lymphknotenrezidiven. Behandlung aufgrund des steigenden Tumormarkers Calcitonin
a) CT und Ultraschall des Halses sind ohne pathologischen Befund.
b) Das PET mit 68Ga-DOTATOC zeigt auf einen pathologischen Befund zervikal.
c) Die präzise Koregistrierung der beiden Untersuchungen mit der PET/CT erlaubte es, den pathologisch funktionellen Befund einem nicht vergrößerten Lymphknoten rechts paratracheal zuzuweisen und damit eine Lymphknotenmetastase zu lokalisieren, die operativ entfernt werden konnte. DOTATOC ist als Somatostatinanalogon ein hochspezifischer Tracer zur Darstellung neuroendokriner Tumoren. Aufgrund der hier im Vergleich zu FDG noch deutlich geringeren anatomischen Information im PET ist eine PET/CT-Untersuchung besonders hilfreich.
a b c
Manuskript eingereicht: 6. 2. 2005, revidierte Fassung an- genommen: 27. 6. 2005
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(5): A 249–54.
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Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Bockisch Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Essen der Universität Duisburg/Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen E-Mail: andreas.bockisch@uni-essen.de
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N)) Euthanasie Wert des Lebens
Zitat:„Es kann [...] keinem Zweifel unterliegen, daß es thatsächlich Fälle giebt, in welchen, mathematisch gesprochen, der Werth eines Menschenle- bens negativ wird. In diesem Falle haben wir also thatsächlich ein Recht auf den Tod principiell anzuerkennen. [...]
Nehmen wir an, wir wüssten, daß von tausend Kranken etwa einer gene- sen werde, daß aber die anderen 999 Menschen noch durch längere Zeit unter großen Schmerzen fortleben, dann aber doch sterben würden. Wen haben wir da zu bevorzugen, die 999 oder den einen? Stellen wir uns zunächst auf den egoistischen Gesellschaftstandpunkt. Was konsumieren oder schaden die 999 Sterbenden und was produciert der eine Gesunde, das ist die nächste Frage. Vergegenwärtigen wir uns nochmals, was vorhin über den Schaden unheilbar Kranker gesagt wurde. Rechnen wir alles zu- sammen, was ein solcher an Lebensmitteln, Pflege etc. braucht, ferner, was er in vielen Fällen einerseits als physischer Ansteckungsherd für seine Umgebung bedeutet, andrerseits als Träger einer geistigen Infektion durch den deprimierenden Einfluß auf die Gemüther in seiner Nähe. Nun sum- mieren wir das alles und mulitplicieren wir es mit 999; dann haben wir den Einfluß der unheilbaren 999 auf die Gesellschaft. [...] In der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist das langsame Hinsiechen der 999 ein größerer Schaden, als das Fortleben des einen, der gesund wird, ein Nutzen.“
Adolf Jost: Das Recht auf den Tod. Sociale Studie. Göttingen 1895, Seite 18 beziehungsweise 22 f. Diese 53- seitige Streitschrift des jungen Studenten der Philosophie, Mathematik und Physik in Göttingen antizipier- te die Argumentation über „Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens“, wie sie in der gleich- namigen Schrift von Karl Binding und Alfred Hoche vorgetragen werden sollte, die 1920 erschien. Im Mit- telpunkt steht bereits bei Jost die „mathematische“, das heißt ökonomische Einschätzung des „negativen Wertes“ unheilbar kranker Menschen – eine Einstellung, die für die „Euthanasie“ im „Dritten Reich“ von fundamentaler Bedeutung war.
