DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 38 vom 22. September 1977
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KARZINOMSERIE:
Das Retinoblastom
Wolfgang Höpping
Aus der Universitätsaugenklinik
(Direktoren: Professor Dr. med. Dr. h. c. Gerhard Meyer-Schwicke- rath und Professor Dr. med. Theo N. Waubke)
und der Strahlenklinik des Radiologischen Zentrums des Universitätsklinikums
(Direktor: Professor Dr. med. Eberhard Scherer) Gesamthochschule Essen
Manifestation in den ersten Lebensmonaten und -jahren, potentielle Doppelseitigkeit und dominante Vererbbarkeit sind die Charakteristika die- ses malignen Augentumors.
Früheste Behandlung im in- terdisziplinären Team unter Einsatz der Lichtkoagulation und des Linearbeschleunigers bieten gute Aussichten, nicht nur das Leben, sondern auch das Sehvermögen zu erhalten.
Langjährige Kontrolluntersu- chungen des Augenhinter- grundes der geheilten Fälle in Narkose und sofortige pro- phylaktische Untersuchungen der Nachkommenschaft sind dringend geboten.
Beim Retinoblastom handelt es sich um einen malignen Tumor der Klein- kinder, ausgehend von der Netz- haut. Die im älteren Schrifttum ge- bräuchliche Bezeichnung Glioma retinae oder Glioblastom wurde durch die richtigere Bezeichnung Retinoblastom ersetzt, um Ver- wechslungen mit den Gliomen des Gehirns zu vermeiden.
Häufigkeit und Manifestationsalter Das Retinoblastom ist selten. Die Häufigkeit pro Geburtsrate wird mit 1:20 000 bis 1:34 000 angenommen.
In etwa 20 bis 25 Prozent der Fälle tritt das Retinoblastom an beiden Augen auf. Häufig ist die Erkran- kung am zweiten Auge weniger weit fortgeschritten als am ersten. Es ist daher besonders wichtig, bei Ent- deckung eines Retinoblastoms auch das anscheinend gesunde zweite Auge zu untersuchen. Wenn die Un- tersuchung des Augenhintergrun- des am Partnerauge kein Retinobla- stom erkennen läßt, so sollte zwei bis drei Monate später eine Kontroll- untersuchung durchgeführt werden, weil das Wachstum am zweiten Auge später beginnen kann als am
ersten. Alle diese Untersuchungen müssen unbedingt in Narkose durchgeführt werden. Je jünger ein Kind bei Entdeckung der Ge- schwulst am ersten Auge ist, um so größer ist das Risiko, daß später noch Geschwulstwachstum am zweiten Auge auftritt. Das Manife- stationsalter der doppelseitig er- krankten Fälle liegt mit 12,5 Mona- ten deutlich unter dem der einseitig erkrankten mit 24 Monaten. Es be- steht keine Geschlechtsdisposition.
Pathologisch-anatomisch geht das Wachstum von den Körnerschichten der Netzhaut aus. Es ist häufig un- differenziert. Typisch sind Rosetten- bildungen. Selten kommen dem Sin- nesepithel ähnliche Zellformen vor.
Retinoblastome mit diesem Zelltyp sprechen weniger gut auf eine Strahlentherapie an. Charakteri- stisch sind die multiplen, voneinan- der unabhängigen Tumoren an der Netzhaut. Auch beim beidseitigen Befall handelt es sich um multiplen Ursprung und nicht um Metastasen oder Überwachsen von der einen zur anderen Seite. Auf das Deletion-D- (14)-Syndrom mit Retinoblastom und anderen Mißbildungen (selten) sei hingewiesen. Unbehandelt
2265
Abbildung 1: Vollständig abgelöste degenerativ veränderte Netzhaut, das da- hinter liegende Retinoblastom verbergend. Therapie: Enukleation
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Retinoblastom
durchwächst der Tumor das ganze Auge, durchbricht seine Hüllen und breitet sich längs des Sehnerven bis ins Gehirn aus; Fernmetastasierung in alle Organe wird beobachtet.
Ganz vereinzelt kommt es spontan zu vollständigen Tumornekrosen.
Geheilte Retinoblastompatienten er- kranken im späteren Leben, stati- stisch gesichert, häufiger als die Durchschnittsbevölkerung an reti- noblastomunabhängigen Maligno- men in anderen Körpergebieten.
Klinische Symptomatik und Therapie
Die Geschwulst nimmt ihren Ur- sprung von der Netzhaut. Da diese im Bereich des Augenhintergrundes liegt, kann das Wachstum längere Zeit unbemerkt bleiben, weil das Auge äußerlich normal und gesund aussieht. Den Eltern bleibt die Be- einträchtigung des Sehvermögens ihres kleinen Kindes meistens ver- borgen oder macht sich allenfalls durch eine Schielstellung bemerk- bar. Irgendwann fällt ein heller Schimmer hinter der Pupille auf.
Nach medikamentöser Pupillener- weiterung sieht man, daß dieser
helle Schimmer durch die schon weit nach vorn gewachsene grau- weiße Geschwulst verursacht wird (amaurotisches Katzenauge). In ei- nem solchen Stadium muß der Aug- apfel möglichst bald operativ ent- fernt werden (Enukleation), um einer lokalen Ausbreitung des Wachstums oder einer Metastasierung zuvorzu- kommen.
Der Versuch, ein solches Auge zu erhalten, würde eine ernste Gefahr für das Leben des Kindes bedeuten, ohne die Chance eines brauchbaren Sehvermögens zu bieten (vgl. Abbil- dung 1).
Bei den doppelseitigen Fällen ist das Tumorwachstum in einem Auge häufig weiter fortgeschritten als im anderen. Das schlechtere Auge wird operativ entfernt, das Partnerauge mit Lichtkoagulationen (Meyer- Schwickerath), Kryokoagulationen und/oder einer modernen Strahlen- therapie mit dem Linearbeschleuni- ger unter Schonung der Linse be- handelt (Abbildungen 2 bis 6).
Wenn bei Diagnosestellung das Tu- morwachstum an beiden Augen den Glaskörperraum praktisch ausfüllt,
müssen aus vitaler Indikation primär beide Augen entfernt werden. Durch sehr frühe, vorbeugende Untersu- chungen in Narkose bei den Nach- kommen von Retinoblastompatien- ten wird eine konservative die Seh- funktion beider Augen erhaltende Therapie ermöglicht.
Nach Abschluß der Behandlung müssen die Augen in regelmäßigen Abständen nachuntersucht werden.
Diese häufigen Narkoseuntersu- chungen stellen für die Kinder und ihre Eltern eine große Belastung dar.
Ergebnisse
In der Essener Retinoblastomabtei- lung wurden in der Zeit von 1959 bis 1974 266 Retinoblastompatienten behandelt. 77 Patienten waren ein- seitig, 189 Patienten beidseitig be- fallen. Von den einseitigen Fällen verstarben 2 (2,6 Prozent) und von den beidseitigen Fällen 18 (9,5 Pro- zent) an lokaler Tumorausbreitung oder an Metastasen.
Bei 193 Augen haben wir versucht, durch konservative Therapie Auge und Sehvermögen zu erhalten. Dies ist uns bei 160 Augen (83 Prozent) gelungen.
Die Prognose quoad vitam ist ab- hängig von der Ausdehnung des Tu- morwachstums zum Zeitpunkt der Enukleation des Auges. Dies läßt sich an Hand unseres Enukleations- materials eindeutig nachweisen.
War das Tumorwachstum auf die Netzhaut beschränkt, so betrug die Überlebenschance über 95 Prozent.
Konnte histologisch ein Einbruch des Tumors in die Aderhaut, den Sehnerven oder seine Hüllen nach- gewiesen werden, verschlechterte sich die Überlebenschance auf unter 80 Prozent.
Bei Tumorrezidiven in der Augen- höhle im Anschluß an die Enuklea- tion oder bei Fernmetastasen führ- ten wir eine Strahlentherapie und eine Polychemotherapie durch. Es konnten temporäre Remissionen be- obachtet werden.
2266 Heft 38 vom 22. September 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Diagnose und Differentialdiagnose Mit Augenspiegel und Spaltlampen- mikroskop lassen sich fast alle Reti- nablastomfälle als solche diagnosti- zieren. Ultraschall und Intensiv- durchleuchtung sind die wichtigsten zusätzlichen diagnostischen Hilfs- mittel.
Differentialdiagnostisch begegnen uns die retrolentale Fibroplasie (Frühgeborenenretinopathie), die Retinitis exsudativa Coats, die tube- röse Sklerose Bourneville-Pringel (Krämpfe, Hautveränderungen), die Angiomatosis retinae v. Hippe!, Miß- bildungssyndrome der Netzhaut- und Glaskörperentwicklung, Zu- stände nach Panophthalmitis und Glaskörperabszeß, Netzhautablö- sung, angeborene Katarakt, Trau- men und manches andere mehr.
Für den Allgemeinmediziner ist es wichtig zu wissen: Ein heller Schim- mer hinter der Pupille muß stets so- fort diagnostisch abgeklärt werden. Jede Veränderung in der Macula lu- tea- also auch ein Retinablastom an dieser Stelle- stört die Funktion des beidäugigen Sehensund verursacht einen Strabismus. Daher unsere Forderung:
..,. Bei schielenden Kleinkindern darf die Diagnose Begleitschielen erst dann angenommen werden, wenn der Augenhintergrund gespie- gelt und als normal befunden wurde!
Erblichkeit
Das Retinablastom tritt in einer erb- lichen und in einer nichterblichen- sporadischen Form auf. Beide For- men lassen sich klinisch und histo- logisch nicht unterscheiden. Der Erbgang ist autosomal dominant mit einer Penetranz von 80 Prozent.
Die erbliche Form liegt sicher vor, wenn mehrere Erkrankungsfälle in einer Familie auftauchen. Bei allen beidseitigen Fällen handelt es sich entweder um hereditäre Fälle oder um genetische Neumutationen.
Demgegenüber sind nur etwa 20 Prozent der einseitigen Fälle als ge- netische Neumutationen anzusehen.
80 Prozent der einseitigen Fälle sind nicht erbliche Phänokopien.
Da in nur etwa 4 Prozent der Fälle mehrere erkrankte Familienmitglie- der bekannt sind, ist die humange- netische Beratung schwierig. Sie sollte unbedingt von einem Human-
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Abbildung 2 (links oben): Kleines Retinablastom - Abbildung 3 (links Mitte): Nach der ersten Ab- riegelung mit Lichtkoagulation - Abbildung 4 (links unten): Nach Abschluß der Lichtkoagulations- behandlung-Abbildung 5 (oben):
Größeres Retinablastom vor der Strahlentherapie - Abbildung 6 (unten): Rückbildungsstadium nach Strahlentherapie
genetiker durchgeführt werden. Wir händigen unseren Patienten ein Merkblatt aus, das vier Fragestellun- gen besonders herausstellt:
a) Erkrankung an Retinablastom (einseitig oder doppelseitig) bei mehr als einem Familienmitglied; b) ein einzelner Fall eines doppel- seitigen Retinoblastoms; [>
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 38 vom 22. September 1977 2267
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Retinoblastom
c) ein einzelner Fall eines einseiti- gen Retinoblastoms;
d) das Risiko gesunder Eltern mit einem einzigen an Retinoblastom erkrankten Kinde, weitere vom Tu- mor befallene Kinder zu bekommen.
Welche praktischen Schlußfolge- rungen müssen wir ziehen? Vor- sichtshalber müssen wir anraten, auch die Familie, besonders Eltern und Geschwister augenärztlich un- tersuchen zu lassen, wenn bei einem
Familienmitglied ein Retinoblastom aufgetreten ist. Dies gilt besonders für später geborene Geschwister.
Die Nachkommen aus Familien mit der erblichen Form des Retinobla- stoms müssen von den ersten Le- benswochen an in Narkose augen- ärztlich untersucht werden, um ein Geschwulstwachstum rechtzeitig zu entdecken. Die Untersuchungen müssen in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, weil der Zeit- punkt des Auftretens der Ge- schwulst unterschiedlich und für den Einzelfall nicht vorauszusagen ist.
Angesichts der Schwere und der Bösartigkeit des Leidens und ausge- hend vom heutigen Stand unserer Behandlungsmöglichkeiten und un- ter Berücksichtigung der Belastung, der die Betroffenen über eine Reihe von Jahren ausgesetzt sind, raten wir den mit diesem Erbgut Belaste- ten, auf Nachkommen zu verzichten.
Diskussion
Vor Einführung der Enukleation er- lagen alle Retinoblastompatienten ihrer Krankheit. Heute liegt die Über- lebenschance bei 85 Prozent. Sie ist am größten, wenn vor Entfernung des Auges der Tumor nur innerhalb der Grenzen der Netzhaut gewach- sen war. Die moderne konservative Therapie hat die Möglichkeit, Augen und Sehvermögen zu erhalten.
Hierbei müssen wir uns allerdings fragen, ob dadurch das Risiko quoad vitam erhöht wird. Die Histo- pathologie der Augen, die nach ei-
nem erfolglosen konservativen The- rapieversuch enukleiert werden mußten, bestätigt diese Befürchung nicht. Ein Durchbruch in die Ader- haut oder ein Durchwachsen in den Sehnerv wurden in diesen Fällen nicht vermehrt beobachtet.
Wir wissen außerdem aus unserem langjährigen Umgang mit diesen Pa- tienten und ihren Eltern, daß die Ein- willigung zur primären Entfernung beider Augen, selbst unter Hinweis auf das Risiko quoad vitam, in kei- nem Fall zu bekommen ist, solange eine Chance für eine konservative Therapie mit dem Ziel, Sehvermö- gen zu retten, besteht. In einigen Fällen konnten wir die Erlaubnis zur Enukleation des zweiten Auges auch dann nicht bekommen, wenn alle unsere therapeutischen Möglichkei- ten ausgeschöpft waren, vor allem, wenn diese Augen noch einen Seh- rest hatten. Der Metastasentod eini- ger dieser Fälle muß somit im Zu- sammenhang mit der medizinisch nicht zu vertretenden zu späten Enukleation des zweiten Auges ge- sehen werden.
Die Behandlung des Retinoblastoms erfordert erfahrene Spezialisten der verschiedenen Fachrichtungen und großen technischen Aufwand. Da das Leiden an sich selten ist, ande- rerseits nur größere Fallzahlen den notwendigen Aufwand rechtferti- gen, sollte die Therapie einzelnen Zentren vorbehalten bleiben.
Literatur
Höpping, W., Schmitt, G.: The Treatment of Retinoblastoma, Mod. Probt. Ophthal., 18 (1977) 106-112, Karger, Basel — Meyer-Schwik- kerath, G.,: Lichtkoagulation, 33 (1959), Bü- cherei d. Augenarztes, Enke, Stuttgart — Reese, A. B., Tumor of the Eye, Harper & Row, London (1976) — Vogel, F.: Lehrbuch der allgemeinen Humangenetik, Springer, Berlin (1961)
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfgang Höpping Leiter der Retinoblastomabteilung an der Universitätsaugenklinik der Gesamthochschule Essen
Hufelandstraße 55 4300 Essen 1
— ECHO
Zu: „Strenge Indikationsstellung bei Clomethiazol" in Heft 30/1977, Seite 1302
Warnung vor Medikament
„Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat die Mediziner in der Bundes- republik aufgefordert, beson- ders vorsichtig das Beruhi- gungsmittel mit dem chemi- schen Namen ,Clomethiazol' zu verschreiben. Immer häufi- ger, berichtet die Kommission in der jüngsten Ausgabe des ,DEUTSCHEN ÄRZTEBLAT- TES', werde dieses rezept- pflichtige Mittel, das bei der Behandlung des Alkoholdeli- riums lebensrettend sei, von Süchtigen mißbräuchlich ge- nommen." (nach dpa in: Süd- kurier)
Zu: „Chronische Obstipation", I.
Teil, von Privatdozent Dr. med. Jo- hann-Georg von Mikulicz-Radek- ki in Heft 24/1977 Seite 1601 ff.
Darmträgheit
„Die Obstipation (Darm-,Ver- stopfung') ist nach Ansicht von Johann-Georg von Miku- licz-Radecki (Universität Hei- delberg) eine ,Domestika- tionserscheinung` des Men- schen. Bis zu 40 Prozent der Männer und bis zu 50 Prozent der Frauen leiden unter dieser Störung der motorischen Darmfunktion. Ursache für die Obstipation und die (wohl zum Teil auch daraus folgenden) schwerwiegenderen Darmer- krankungen sind, wie Mikulicz- Radecki im DEUTSCHEN ÄRZ- TEBLATT schreibt, vor allem die zellulosearme Ernährung und die übermäßige Aufnahme von Fett und Zucker, Bewe- gungsmangel, Rauchen und Streß ... " (Süddeutsche Zeitung)
2268 Heft 38 vom 22. September 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
