Zur
Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZNeue Erkenntnisse der Grundlagenforschung
In den letzten 30 Jahren wurden in der Behandlung kolorektaler Mali- gnome zwar substantielle Fort- schritte in bezug auf die Überle- bensrate erzielt, doch stirbt heute immer noch mehr als die Hälfte aller Patienten mit kolorektalem Karzi- nom an ihrem Leiden. Vermutlich enthält die Nahrung ätiologische Ri- sikofaktoren für die Entstehung des Krebses: eine fettreiche, schlacken- arme Ernährung mit langer Verweil- dauer im Dickdarm, Alkohol und an- dere exogene Noxen scheinen die Entwicklung der Krankheit zu be- günstigen. Jedoch konnten bis heute keine mit dieser Ernährung zusammenhängende spezifische Karzinogene im Darm nachgewiesen werden. Augenfällig ist aber die er- höhte Inzidenz des kolorektalen Krebses in Ländern wie den Verei- nigten Staaten, Mittel- und Nordeu- ropa gegenüber den afrikanischen Völkern oder Japanern, die sich vor- wiegend fettarm und schlackenreich ernähren. So müssen die Bemühun- gen um die Prophylaxe des Krebses gleich intensiv vorangetrieben wer- den wie Frühdiagnose und Behand- lung.
Wir wissen heute, daß durch Resek- tion bei mehr als 30 Prozent der Pa- tienten mit Mastdarmkrebs das Kon- tinenzorgan — bei gleicher Fünfjah- resheilungsrate wie bei der Amputa- tion — erhalten werden kann. Die Ra- dikalität ist auch bei tiefer Resektion nicht gefährdet, das definitive Stoma entfällt. Diese Tatsachen be- ruhen auf neuen Erkenntnissen über das rektale Malignomverhalten. Der Mastdarmkrebs wächst in einem pe-
ripheren Abdominalorgan, dessen Hauptlymphabfluß im Einbahnsy- stem an die Flexura duodeno-jeju- nal is zieht. Eine analwärts gerichtete Metastasierung ist erst möglich, wenn die zentripetalen Lymphkno- ten durch Karzinomgewebe blok- kiert sind. Ein verborgenes intramu- rales Tumorwachstum existiert praktisch nicht. Der Krebs wächst vielmehr der inneren Ringmuskel- schicht nach und entwickelt sich zir- kulär und durch die Wandschichten, wo Grenzlamellen — gefäßlose Peri- tonealäquivalente — eine dichte Ver- packung gewährleisten.
Verdachts- und
Frühdiagnose in der Praxis Beim kolorektalen Krebs gilt die Blu- tung, selten groß und makrosko- pisch sichtbar, als wichtigstes aus- sagekräftiges Frühsymptom. Der von Deyhle propagierte Haemoc- culttest erfaßt okkultes Blut im Stuhl und fällt in ungefähr 75 Prozent aller Dickdarmkarzinome und in mehr als 60 Prozent aller Polypen mit einem Durchmesser von mehr als einem Zentimeter positiv aus. Er ist billig, wenig aufwendig und deshalb ge- eignet als Massenscreeningtest in einer Risikobevölkerung, die wir Mitteleuropäer zweifellos darstellen.
Andere brauchbare Massenuntersu- chungsmethoden zur Frühdiagnose des kolorektalen Krebses gibt es bis heute nicht. Die Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) liefert zu viele falsch positive und falsch negative Resultate, kann aber zur Früherkennung des Karzinom- rezidivs herangezogen werden. Je- de Änderung der Stuhlgewohnhei- ten ist so lange als krebsverdäch-
Neuere Erkenntnisse über das rektale Malignomverhalten er- lauben heute bei gleicher Ra- dikalität wie bei der Mast- darmamputation mehr konti- nenzerhaltende Eingriffe. Die Ausschaltung ätiologischer Risikofaktoren, die Entwick- lung geeigneter Massenscree- ningtests, eine aktive Resek- tions- und Metastasenchirur- gie sowie der Einsatz von Chemo- und Radiotherapie vermögen in Zukunft die Prognose des kolorektalen Krebses zu verbessern.
tig zu betrachten, bis das Gegenteil bewiesen ist. Der Wechsel von Durchfall und Obstipation wird um so ausgeprägter, je weiter aboral der Tumor im Kolon liegt und je stärker er stenosiert.
Die Palpation des Abdomens, die di- gitale Austastung des Mastdarmes in rechter Seitenlage des Patienten und die Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl sind obligatorisch bei Verdacht auf Dickdarmkrebs. Die Beherrschung der Rektosigmoido- skopie, mit der mehr als die Hälfte aller kolorektalen Malignome erfaßt werden können, gehört zum Rüst- zeug des Allgemeinpraktikers. Für alle Präkanzerosen im Kolon-Rek- tum-Bereich gilt Golighers Bemer- kung zur Colitis ulcerosa, es sei Pflicht des Arztes, den Patienten vor der Gefahr eines Kolitiskarzinoms zu schützen. Die familiäre Kolonpoly- _ pose, das familiäre Kolonkarzinom, das villöse Papillom, die langdau- ernden entzündlichen Affektionen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn und auch größere adenoma- töse Polypen sind Vorstadien einer Krebsgeschwulst oder stellen ein Ri- siko zur malignen Degeneration dar.
Sicherung der Diagnose durch den Spezialisten
Die erste Spezialuntersuchung bei Karzinomverdacht ist die Doppel- kontrastuntersuchung des Kolons.
KARZINOMSERIE:
Kolorektaler Krebs
Franz Deucher und Fritz Nöthiger
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 44 vom 3. November 1977 2633Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Kolorektaler Krebs
Das in 3,5 Prozent aller Fälle vor- kommende Zweitkarzinom muß da- bei speziell gesucht werden, da heute erst 20 Prozent vor der Opera- tion entdeckt werden. Allerdings läßt sich radiologisch ein kleines Karzi- nom nicht mit Sicherheit ausschlie- ßen. Außerdem muß das Röntgen wegen des Risikos, tiefe Tumoren zu übersehen, immer mit einer Rekto- sigmoidoskopie kombiniert werden.
Bei negativem Röntgenbefund und persistierender Blutung ist eine fi- beroptische Abklärung des Dickdar- mes angezeigt. Die endoskopische Vorsorgeuntersuchung hingegen soll nur bei Risikopatienten und Prä- kanzerosen durchgeführt werden.
Therapie Operativ
Eckpfeiler in der Behandlung kolo- rektaler Tumoren ist die chirurgi- sche Entfernung des erkrankten Ge- webes mit seinem Hauptlymphab- flußgebiet. Die Radikalität stellt das oberste Prinzip dar. Nicht Größe und Sitz des Tumors, sondern der Infil- trationsgrad der Darmwand, der hi- stologische Differenzierungsgrad und der Lymphknotenbefall, der die Prognose um 50 Prozent ver- schlechtert, bestimmen das Schick- sal des Patienten. Eine möglichst hohe Resektionsrate, die heute für kurative Eingriffe um die 80 Prozent, für palliative und kurative zusam-
men um die 90 Prozent beträgt, ver- bessert die Fünfjahresüberlebensra- te. Die En-bloc-Darmmesenterial- Resektion an den klassischen Gren- zen ist weitgehend standardisiert.
Die Wichtigkeit der peroperativen Eindämmung der Aussaat von Tu- morzellen ist erkannt. Die dazu von Turnbull entwickelte „No touch iso- lation technique of resection" ver- bessert die Fünfjahresüberlebensra- te vor allem in fortgeschrittenen
Krebsfällen von 50 Prozent auf 78 Prozent. Die Operationsletalität ist in den letzten Jahren kontinuierlich gesunken und beträgt heute in der
Literatur um die 4 Prozent.
Patienten, bei denen sich der Tumor über die möglichen Operationsgren-
zen ausgedehnt hat, resezieren wir unter Berücksichtigung eines ver- nünftigen Risikos palliativ. Damit vermeiden wir Obstruktion, Perfora- tion oder schmerzhafte Stuhltenes- men im Rektum und verbessern, wenn auch nicht immer die Länge, so doch sicher die Qualität des Le- bens. Nur in Fällen, die einer palliati- ven Resektion aus technischen oder anderen Gründen nicht zugänglich sind, hat die Derivationskolostomie noch ihren Platz und verhindert den Tod an der Obstruktion.
Radiotherapie, Chemotherapie
Alle Bemühungen, die Prognose des kolerektalen Krebses zu verbessern, verdienen unsere volle Unterstüt- zung. Leider existieren bis heute zur Wirkung der Radio- und Chemothe- rapie nur wenige Arbeiten. Sie be- richten entweder über einen Mißer- folg oder wurden unter unkontrol- lierten, klinischen Kriterien durch- geführt. Der kurative Einsatz von Röntgenstrahlen und Chemothera- peutika ohne Operation wird in aus- gewählten Fällen versucht, über Er- folge wird gelegentlich berichtet. In der Regel sind aber Radio- und Che- motherapie Adjuvantien der prä- oder postoperativen Behandlung.
Präoperativ eingesetzt, vermögen sie einen lokal nicht mehr operablen Tumor in ein kurativ resezierbares Stadium zu versetzen. So können Röntgenstrahlen oder Fluoro-uracil
— das zur Zeit beste Zytostatikum für Adenokarzinome im Magen-Darm- trakt — entweder allein oder in Kom- bination mit anderen Zytostatika ei- nen Tumor zum Einschmelzen brin- gen. Ihre prophylaktische Wirkung zur Eindämmung der peroperativen Tumoraussaat ist umstritten, die Me- tastasenbildung postoperativ zu- mindest verzögert. Bei ihrer Anwen- dung sind strenge Indikation und kontinuierliche Überwachung ange- zeigt.
Neue Erkenntnisse in der Therapie
Die korrigierte Ansicht über das Ver- halten rektaler Malignome und die
Entwicklung neuer Zugangswege zum tiefen Rektum ermöglichen heute mehr sphinktererhaltende Eingriffe. Stelzner schätzt um die 20 Prozent für Resektionen, doch mö- gen es an die 50 Prozent sein, rech- net man die in den USA entwickelten lokalen Ausrottungsverfahren dazu.
Die von Mason und Parks beschrie- benen Zugänge zum Enddarm erlau- ben nicht nur eine sehr tiefe Anasto- mose mit wenig postoperativen Stö- rungen, sondern auch eine ausge- zeichnete Sicht auf Prozesse im
Rektum und damit in ausgewählten Fällen eine radikale lokale Tumorre- sektion. Die Fünfjahresheilungsrate bei der lokalen Abtragung begrenz- ter Krebse ist mindestens so gut wie bei der Amputation und beträgt in der Literatur zwischen 45 Prozent und 80 Prozent. Besiegelte früher das Vorliegen auch nur einer Leber- metastase das Schicksal des Kran- ken, versucht man heute vor allem bei jungen Patienten die Prognose durch eine aktive Metastasenchirur- gie zu verbessern. Mit anderen sind wir der Meinung, eine solitäre Le- bermetastase sei synchron mit dem Primärtumor zu entfernen. Die Indi- kation zur Resektion einer erst spä- ter entdeckten Metastase stellen wir nur dann, wenn das symptomfreie Intervall lange genug dauerte. Wil- son und Adson von der Mayo-Klinik berichten, daß 40 Prozent der Pa- tienten mit exzidierten Lebermeta- stasen nach 5 Jahren noch leben, und nach 10 Jahren immerhin noch 20 Prozent rezidivfrei sind, während alle Nichtleberoperierten innerhalb der ersten 5 Jahre verstarben.
Nachbehandlung und Kontrolle Die Behandlung nach Eingriffen we- gen kolorektaler Tumoren besteht in der Nachsorge. Nach tiefen Anasto- mosen und lokaler Tumorabtragung ist sie unproblematisch. 3, 6, 12 Mo- nate postoperativ und später jähr- lich wird die allgemeine Durchunter- suchung ergänzt durch die Rekto- skopie. Ein Ansteigen des karzino- embryonalen Antigens nach einem freien Intervall deutet auf ein Rezidiv oder einen Ableger hin. Ein Metasta- senverdacht kann durch die Leber-
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szintigraphie oder die Laparoskopie bestätigt werden. Bei Anastomosen, die dem Rektoskop nicht zugänglich sind, wird die Indikation zur fiber- optischen Kolonoskopie bei Risiko- patienten oder bei klinischem Ver- dacht auf Anastomosenrezidiv ge- stellt. Routinemäßige kolonoskopi- sche Nachkontrollen sind aufwendig und nicht ganz gefahrlos. Am Ein- zelfall wird über Reoperation und den Einsatz von Chemo- oder Ra- diotherapie entschieden.
Die Relaparotomie (second look operation) als geplanter Eingriff 9 bis 12 Monate nach der Erstopera- tion bei Patienten mit gesicherten Lymphknotenmetastasen hat in den seltenen Fällen eines operablen Re- zidivs ihren Wert, ist aber außeror- dentlich kostspielig. Doch verdient das Konzept des second look vor allem in ausgewählten Risikogrup- pen unsere volle Aufmerksamkeit.
Die Leistungsfähigkeit der billigeren Laparoskopie zur Erkennung des Karzinomrezidivs wird einge- schränkt durch die meistens zu er- wartenden Verwachsungen.
Prognose
Eine Zusammenfassung der Resul- tate in der Behandlung kolorektaler
Karzinome von mehr als 100 Spitä- lern zeigt, daß in 40 Prozent aller Patienten der Tumor noch auf den Darm lokalisiert ist, in 35 Prozent die Lymphknoten befallen sind und in 25 Prozent bereits Fernmetastasen vorliegen. Nach fünf Jahren leben nur noch etwa ein Drittel all dieser Patienten. Die alterskorrigierte Fünf- jahresüberlebensrate beträgt für die Gruppe mit Tumoren, die noch auf die Darmwand selbst beschränkt sind, um die 70 Prozent, mit betrof- fenen regionären Lymphknoten noch um die 40 Prozent. Diese Zah- len unterstreichen die Bedeutung des Lymphknotenbefalls für die Langzeitprognose. Diese ist dann besonders gut, wenn die Diagnose bereits am symptomarmen Patien- ten gestellt wird. Negativ wird sie beeinflußt durch tiefe Penetration des Tumors, Beteiligung von Nach- barorganen, vaskuläre und lympha-
Kolorektaler Krebs
tische Infiltration, Obstruktion, Per- foration und histologische Entdiffe-
renzierung.
Ausblick in die Zukunft
Drei Möglichkeiten können die Prognose des kolorektalen Krebses verbessern :
O Die eigentliche Karzinomprophy- laxe mit Aufklärung der Risikobevöl- kerung über eine adäquate Ernäh- rungsweise und Ausschaltung exo- bener Noxen wie fettreiche, schlak- kenarme Nahrung, Alkohol und Nikotin.
Q Die Entwicklung und der Einsatz geeigneter Massenscreeningtests zur Früherfassung des Karzinoms in Risi kogruppen.
Der potentielle Effekt einer ergän- zenden Behandlung mit Chemothe- rapeutika oder Röntgenstrahlen, der durch aussagekräftige Untersu- chungen besser fundiert werden muß.
Wenn heute noch mehr als die Hälfte aller Patienten mit kolorektalem Krebs an dem Leiden stirbt, sind die Grenzen der allein chirurgischen Behandlung mehr als offensichtlich.
Literatur
Grage, T. B.: Surgical Management of Colorec- tal Cancer, JAMA 231 (1975) 1183 — Deyhle, P., Nüesch, H. J., Kobler, E., Jenny, S., Säuberli, H.: Der Haemoccult-Test in der Vorsorge des Dickdarmkarzinoms, Schweiz. Med. Wschr.
106 (1976) 297 — Nöthiger, F., Deucher, F., Oesch, J.: Die chirurgische Behandlung des kolorektalen Krebses, Hauptvortrag am 10. In- ternationalen Gastroenterologie-Kongreß Bu- dapest, 1976 (im Druck, Kongreßband) — Wil- son, S. M., Adson, M. A.: Surgical treatment of Hepatic Metastases from Colorectal Cancers, Arch. Surg. 111 (1976) 330 — Stelzner, F.: Indi- kationsgrenzen für kontinenzerhaltende Ein- griffe beim Rektumkarzinom, Therapiewoche 42 (1976) 6652
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Franz Deucher
Chefarzt der Chirurgischen Klinik Kantonsspital Aarau
CH-5001 Aarau
FÜR SIE GELESEN
Postoperative
Chemotherapie mit 5-FU beim Kolonkarzinom nicht überzeugend
In einer Gemeinschaftsstudie an sie- ben onkologischen Zentren wurde eine adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluorouracil nach chirurgischer Entfernung eines kolorektalen Kar- zinoms durchgeführt. in der pro- spektiven randomisierten Studie an 274 Patienten, die kurativ oder pal- liativ reseziert worden waren, erhiel- ten die Patienten 12 mg/kg 5-FU an vier aufeinanderfolgenden Tagen, anschließend 6 mg/kg jeden 2. Tag bis zu 5mal oder bis toxische Er- scheinungen (Leukozytenabfall un- ter 4000) auftraten. Dieses Schema wurde von einer einjährigen Dauer- medikation mit 12 mg/kg 5-FU pro Woche abgelöst. Leichtere Unver- träglichkeitserscheinungen wie Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Stomatitis, Leukopenie und Throm- bozytopenie konnten bei jedem zweiten Patienten beobachtet werden.
Eine präliminäre Auswertung der Behandlungsergebnisse ergab, daß die zusätzliche Gabe von 5-FU zu keiner überzeugenden Verlänge- rung der Überlebensraten sowohl bei den kurativ wie bei den palliativ resezierten Patienten führte, mit Ausnahme von den Patienten, bei denen die Behandlung bis zum Auf- treten einer Leukozytopenie von un- ter 4000 fortgeführt wurde. Die Auto- ren glauben deshalb, daß die Zeit für eine adjuvante Monotherapie vorbei ist und daß allenfalls von einer Korn- binationstherapie von 5-FU mit Me- thyl-CCNU eine Verbesserung der Prognose des kolorektalen Karzi- noms zu erwarten ist.
Grage, T. B., Metter, G. E., Cornell, G. N., Stra- witz, J. G., Hill, G. J., Frelick, R. W., Moss, S. E.:
Adjuvant chemotherapy with 5-fluorouracil af- ter surgical resection of colorectal carcinoma (COG protocol 7041).
Am. J. Surg. 133 (1977) 59-65
Department of Surgery-Box 90, University of Minnesota Hospital, Minneapolis, Minn. 55 455
