Archiv "KARZINOMSERIE: Das Magenkarzinom" (20.10.1977)

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KARZINOMSERIE:

Das Magenkarzinom

Rudolf Pichlmayr, Detlev Büttner und Hans-Joachim Meyer

Medizinische Hochschule Hannover Department Chirurgie

Klinik für Abdominal- und Transplantationschirurgie (Leiter: Professor Dr. Rudolf Pichlmayr)

Die Prognose des Magenkarzinoms im Spätstadium ist schlecht. Bei operativer Behandlung des Magenfrühkarzinoms hingegen liegt die Fünfjahresüberlebensrate zwischen 70 und 90 Prozent. Durch gezielte röntgenologische Untersuchung und proximale Intestinoskopie läßt sich die Diagnose sichern. Allein die operative Behandlung, insbeson- dere durch totale Gastrektomie und radikale Lymphadenektomie, besitzt kurativen Wert. Chemo- oder Radiotherapie haben bislang keine Erfolge erbringen können. Die Frühdiagnose stellt somit die einzige Möglichkeit zur Verbesserung der Prognose des Magenkarzinoms dar.

Trotz eines gewissen Rückganges der Magenkarzinomfrequenz gehört dieser Tumor noch immer zu den häufigsten malignen Erkrankungen und besitzt wegen seiner diagnosti- schen Schwierigkeiten im Frühsta- dium und seiner schlechten Progno- se bei Behandlung im Spätstadium eine besondere Problematik.

Aber gerade bei diesem Karzinom hat sich eine unerwartete Entwick- lung angebahnt, als japanische Au- toren über Fünfjahresüberlebens- quoten von 70 bis 90 Prozent berich- ten konnten, wenn eine operative Behandlung im Stadium des „Ma- genfrühkarzinoms", also bei Be- schränkung des Tumors auf die Mu- kosa oder auf Mukosa und Submu- kosa durchgeführt wurde. Diese Entwicklung bei einem bisher als besonders ungünstig eingestuften Karzinom hat die eminente Bedeu- tung der wirklichen Frühdiagnose erneut bewiesen und das Streben nach Frühdiagnose nachhaltig sti- muliert.

Pathogenese

Ursächlich werden für die Entste- hung eines Magenkarzinoms unter anderem Mangel an Vitamin B 1 und Eiweiß, Genuß konzentrierten Alko- hols und zu heißer Speisen sowie einseitige Ernährung diskutiert. Der Tumor wird gehäuft in einfachen so- zialen Schichten angetroffen; prä- disponierend sind eine familiäre Be- lastung und die Vergesellschaftung mit Blutgruppe A. Männer und Frauen sind im Verhältnis 3 zu 2 betroffen, der Krankheitsgipfel liegt im fünften bis sechsten Lebensjahr- zehnt. Eine sichere Prädisposition (Tabelle 1) besteht bei Perniziosa und bei polypösen Adenomen, besonders mit einer Größe von über zwei Zentimeter. Perniziosakranke müssen regelmäßig überwacht werden; bei polypösen Adenomen - nicht bei hyperplastischen Polypen - ist endoskopische Abtragung und langfristige Kontrolle erforderlich.

Die chronisch-atrophische Gastritis mit oft begleitender Hypo- oder

Achlorhydrie kommt auch beim Ul- cus ventriculi vor und kann nicht als unmittelbare Vorläuferveränderung eines Karzinoms angesehen werden.

Weiter ist die maligne Entartung eines Ulcus ventriculi zumindest sehr selten - diese Feststellung ist nicht zu verwechseln mit der Notwendig- keit, bei jedem ulzerösen Magenpro- zeß, besonders bei schlechter Hei- lungstendenz, intensiv und gegebenenfalls wiederholt röntgenolo- gisch, endoskopisch und bioptisch bezüglich möglicher Malignität zu untersuchen. Ulzeration und partiel- le Abheilungen konnten von japani- schen Autoren röntgenologisch und endoskopisch im Entwicklungsgang der Magenfrühkarzinome beobach- tet werden.

Einer Ulzeration der Magenschleim- haut kommt somit für die Früher- kennung eines Karzinoms besondere Bedeutung zu. Das gehäufte Vor- kommen von Karzinomen im Ma- genrest zehn bis zwanzig Jahre nach partieller Magenresektion betrifft vor allem die Anastomosenform nach Billroth II und wird vorwiegend auf den Reflux von Gallensäuren in den Magen zurückgeführt. Dies muß ein zusätzliches Argument darstel- len, gerade bei jungen Menschen die Indikation zur Resektion mit Anastomosierung nach Billroth II einzuschränken und anderen Ana- stomosierungsverfahren beziehungsweise beim Ulcus duodeni einer Vagotomie den Vorzug zu geben.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 42 vom 20. Oktober 1977 2505

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Magenkarzinom

~------ -

Tabelle 1: Lokale Krebsdisposition am Magen

0

Perniziosa

f) polypöse Adenome > 2 cm

8

Magenpolypose

0

Zustand nach Resektion mit Anastomose nach B II (besonders nach Magenulkus und ohne Anlage einer Braunsehen Anastomose) fi) Zustand nach Gastroenterostomie

0

Chronisches Ulcus ventriculi (?)

Tabelle 2: Symptome beim Magenfrühkarzinom

(Erhebungen am eigenen Krankengut von 46 Patienten) Symptome

..,.. Schmerzen nüchtern nach dem Essen nahrungsunabhängig

..,.. allgemeine "Oberbauchbeschwerden"

Widerwillen gegen bestimmte Speisen Sodbrennen

Aufstoßen Übelkeit Erbrechen Völlegefühl Appetitmangel ..,.. manifeste Blutung

Teerstuhl Bluterbrechen ..,.. Anämie

..,.. Gewichtsverlust > 2 kg ..,.. beschwerdefrei

5 13 23 21

3 10 20 15 20 16 10 2

bei n Patienten 39

40

11

5 29 2 Tabelle 3: Fünfjahres-Oberlebensquote beim Magenkarzinom (Literaturauswahl)

Magenfrühkarzinom lwanaga, T., e. a. (1973) Yamada, E., e. a. (1974) Dobroschke, J., e. a. (1976) eigenes Krankengut (1976)

·) mit Klinikletalität

fortgeschrittenes Magenkarzinom

Gilbertsen, V. A. (1969) Öhmann, U., e. a. (1970) lnberg, M. V., e. a. (1972) Rueff, F. L., e. a. (1973) lwanaga, T., e. a. (1973)

·) totale Gastrektomie

••) subtotale Gastrektomie

bezüglich totaler Gastrektomien totale Gastrektomie

Guili, R., e. a. (1972) Maki, T. (1969)

absolut 8,8%

11,0%

5,1%

11,2%

8,8%

"de necessitl~"

20%

0%

90,4%

92,4%

75,7%*) 77,1 %*)

bei, kurativer Resektion

48,9%

21,0%

19,0%*) 23,8%**) 43,0%

62,1%

"de principe"

50%

15%

Verdachts- und Frühdiagnose in der Praxis

Die Diagnose eines Magenkarzi- noms im Stadium der massiven Symptomatik gestattet nur noch selten eine aussichtsreiche operative Behandlung. Starke Schmerzen, palpable Tumorbildung und rapide Gewichtsverluste bedeuten meist lnoperabilität. Entscheidend für eine Frühdiagnose sind unspazifische Symptome, wie Leistungsknick, Un- behagen, Völlegefühl, Übelkeit und Aufstoßen, "dyspeptische" Be- schwerden, Appetitmangel, Wider- willen gegen Fleisch und Schmer- zen unterschiedlichen Charakters, Symptome also, die sehr häufig Be- gleiterscheinungen anderer Erkran- kungen sind, als "vegetativ-nervös"

bezeichnet werden können oder kaum Beachtung durch Patienten und Arzt erfahren. Es ist eine überra- gend wichtige und schwere Aufgabe des erstkonsultierten Arztes, "ver- dächtige Fälle" herauszufinden - was ausschließlich durch sehr ge- naue anamnestische Befragung möglich ist -, eine gezielte röntge- nologische, immer häufiger auch endoskopische Untersuchung ein- zuleiten und diese gegebenenfalls zu wiederholen, wenn ein negatives Ergebnis inkongruent zur Klinik ist.

ln diesem Zusammenhang ist her- vorzuheben, daß die beobachteten Fälle von Magenfrühkarzinomen fast nie eine "leere" Anamnese haben.

Nur zwei von 46 Patienten im eigenen Krankengut waren symptomfrei, und die Diagnose wurde bei einer Routineuntersuchung zufällig gestellt; alle anderen wiesen Sympto- me auf, die den konsultierenden Arzt zur genauen Diagnostik veranlaßten (Tabelle 2). Gelegentlich stand auch die Stärke der Symptome oder des Gewichtsverlustes im Gegensatz zur Begrenztheit des Tumors. Relativ häufig war auch eine meist einmali- ge Gastrointestinalblutung.

Es bleibt somit festzustellen, daß zumindest ein Teil der Magenkarzino- me aufgrundvon Beschwerden, also unter entsprechender Berücksichti- gung der Anamnese und der Klinik im Stadium des Frühkarzinoms ei-

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80-

70-

60- 50-

n = 26 2

n = 7 Op-Methoden:

1. B I 2. B II

3. totale Gastrektomie 4. andere

n = 10 (21,7%) n = 24 (52,2%) n = 8 (17,4%) n= 4 ( 8,7%)

3 6 1 1

12 18 1 II

41

24 3

(Monate bzw. Jahre)

Abbildung 1: Aktualisierte Überlebenskurve nach Magenresektion beim Ma- genfrühkarzinom im eigenen Krankengut 1969-1976 (n = 46 Patienten) ner Diagnose zugeführt werden

kann. Wie groß dieser Teil ist, läßt sich verbindlich noch nicht sagen:

in operativen Statistiken japanischer Kliniken liegt der Anteil der Magen- frühkarzinome bei 20 bis 40 Prozent

— wobei auch hier überwiegend die Diagnose aufgrund von Symptomen, nicht bei Reihenuntersuchungen gestellt wurde —, im eigenen Kran- kengut bei 15 Prozent und im euro- päischen Schrifttum bei 5 bis 15 Prozent. Bei retrospektiver Befra- gung von Patienten, die im „Spät- stadium" des Karzinoms zur Opera- tion kommen, ergibt sich doch häu- fig eine Anamnese, die im Prinzip eine frühzeitigere Erkennung er- laubt hätte; nicht selten sind allerdings auch bei einem fortgeschritte- nen Karzinom nur kurzfristige Symptome vorausgegangen; hier lag also zumindest kein längeres Frühkarzinomstadium vor, das aufgrund von Symptomen hätte erkannt werden können. Offensichtlich haben wir es also beim Magenkarzi- nom mit sehr unterschiedlichen Ver- läufen zu tun, wobei das eine Extrem im Stadium des Frühkarzinoms diagnostizierbar, das andere bei Diagnostizierbarkeit bereits inope- rabel ist. Zweifellos läßt sich aber der Anteil frühdiagnostizierbarer Fälle noch über die jetzt übliche Fre- quenz steigern.

Sicherung der Diagnose

Der Großteil der Magenkarzinome, besonders der spät entdeckten und der polypös wachsenden, wird aus- reichend sicher durch die Röntgen- Magen-Breipassage, eventuell ver- feinert durch die Doppelkontrastme- thode, mit ausreichender Sicherheit erkannt. Bei ulzerösen Prozessen, bei Frühformen und bei verdächti- gen beziehungsweise unklaren Röntgenbefunden stellt zunehmend die Kombination Röntgenuntersu- chung — Endoskopie das Verfahren der Wahl dar. Jeder irgendwie ver- dächtige ulzeröse Prozeß im Magen, besonders bei schlechter Heilungs- tendenz, sollte Anlaß zur endoskopi- schen Untersuchung mit Probebiop- sie oder zytologischer Untersu- chung geben. Die zunehmende Zahl

von Ärzten mit endoskopischer Er- fahrung ermöglicht mehr und mehr diese weite, aber notwendige Indika- tion zur Endoskopie. Durch eine solche kombinierte Diagnostik kann ein Magenkarzinom heute in fast 100 Prozent diagnostiziert werden.

Bezüglich der Sicherheit einer Un- tersuchungsmethode ist bekannt- lich weniger die Methode als solche als vielmehr die Qualität der Unter- suchung, letztlich also die Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers, bestimmend. Dies gilt vor allem auch für die Röntgenuntersuchung des Magens; selbst Magenfrühkarzi- nome können bei geeigneter Tech- nik röntgenologisch mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostiziert beziehungsweise vermutet werden.

Dem betreuenden Arzt kommt die Aufgabe der Wertung und Gewich- tung von Untersuchungsergebnis- sen unter Berücksichtigung der de- taillierten Kenntnis des individuellen Krankheitsverlaufes beziehungsweise des Beschwerdebildes zu.

Eine exakte Röntgenuntersuchung braucht und soll bei Klinikeinwei- sung nicht wiederholt werden. Prä- operativ soll jedoch weitestmöglich die Differenzierung Benignität—Ma- lignität feststehen, da die Radikalität der Operation hiervon entscheidend abhängt.

Laboruntersuchungen haben so- wohl zur Eingrenzung eines Ver- dachtes wie auch zur Sicherung der Diagnose außerordentlich geringen

Wert, da sie keine spezifische Aus- sage gestatten: Die Blutkörperchen- senkung (BKS) ist meist erhöht — auch schon beim Magenfrühkarzi- nom — in der Elektrophorese findet sich gelegentlich eine Erniedrigung des Albumins oder Erhöhung von Alpha-1-Globulin, eine Anämie ist häufig; die Bestimmung des chorio- embryonalen Antigens (CEA) kann in einem Teil der Fälle Aufschluß über das Vorliegen eines malignen Tumors geben, besitzt jedoch indivi- duell, besonders bei kleinen Tumo- ren, völlig unzureichende Sicher- heit. Die Magensaftanalyse ist selbst bei exakter Durchführung in Form der pentagastrinstimulierten Säure- sekretion für die Magendiagnostik weitgehend wertlos: Allenfalls kann eine Hypo- oder Achlorhydrie zu weiteren Untersuchungen Anlaß geben, eine Norm- oder Hyperchlor- hydrie schließt ein Karzinom keines- falls aus.

Therapie und Ergebnisse

Nur die operative Behandlung besitzt kurativen und entscheidenden palliativen Wert (Tabelle 3 und Ab- bildung 1). Die Operationsindikation ist selbstverständlich, wenn die Aus- dehnung des Karzinoms die Mög- lichkeit einer kurativen Resektion bietet; aber auch bei unsicheren Heilungsaussichten (regionaler Lymphknotenbefall) oder sicherer prognostischer lnoperabilität (Le- bermetastase oder ähnliches) ist eine operative Maßnahme zur Milde-

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 42 vom 20. Oktober 1977 2507

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Abbildung 2: Schema des Magenersatzes nach totaler Gastrektomie (Methode Longmire, End/Seitanastomose ösopl agojejunostomie nach Seo,. Länge der Jejunumschlinge etwa 30 Zentimeter nach Gütgemann-Schreiber). Rund 70 Prozent der Magenresektionen wegen Magenkarzinom werden im eigenen Krankengut zur Zeit nach dieser Standardmethode mit einer Letalitätshöhe von etwa 10 Prozent operiert

Magenkarzinom

rung der Beschwerden und zur möglichen Lebensverlängerung meist gerechtfertigt. Ob bei prognostischer Inoperabilität eine Magen- resektion oder nur eine andere operative palliative Maßnahme (Gastro- enterostomie, Endoprothese nach Celestin oder Häring oder ähnliches) angebracht ist, kann stets nur indivi- duell entschieden werden. Die Ten- denz geht hier klar zur palliativen Resektion, da hiermit zumindest die Beschwerdelinderung ausgeprägter

ist. Die Überlebensaussichten sind nach palliativen Maßnahmen, auch nach palliativer Resektion außeror- dentlich ungünstig: 60 bis 80 Pro- zent dieser Patienten versterben im ersten postoperativen Jahr; mehr- jähriges Überleben ist eine Selten- heit.

In der operativen Technik des mögli- cherweise kurativ behandelbaren Magenkarzinoms erscheint eine zunehmende Radikalität berechtigt

und notwendig: etwa 40 bis 60 Pro- zent der Magenkarzinomrezidive ge- hen nach partieller (Zweidrittel- oder subtotaler) distaler Resektion von den Resektionsrändern aus und können möglicherweise — zumindest zum Teil — durch eine primär radika- lere Maßnahme, also eine totale Ga- strektomie, verhütet beziehungsweise verzögert werden. Auch die Radi- kalität der Lymphknotenentfernung ist noch steigerungsfähig, dies besonders im Bereich des Truncus coeliacus und entlang des Pan- kreasoberrandes an der Arteria he- patica communis.

Zahlreiche Kliniken sind dazu über- gegangen, bei allen Karzinomen, die im Bereich des Magenangulus oder oral davon lokalisiert sind, eine totale Gastrektomie vorzunehmen, da die Karzinomausläufer nach proxi- mal oft acht Zentimeter weit reichen und damit in die Gegend der Kardia gelangen. Auch im eigenen Kran- kengut wurde die totale Gastrekto- mie die Regeloperation beim rese- zierbaren Magenkarzinom, von der nur bei präpylorischem Sitz abge- gangen wird. Auch für das hochsit- zende Magenkarzinom im Fundus- Korpus-Gebiet ist die totale Gastrek- tomie heute gegenüber der proxi- malen partiellen Gastrektomie (Kar- diaresektion) das bevorzugte Opera- tionsverfahren. Die totale Gastrekto- mie schließt weiterhin die Splenek- tomie mit Lymphadenektomie am Pankreasschwanz mit ein.

Mehrere Berichte deuten darauf hin, daß mit dieser Ausweitung der Radi- kalität auch eine Verbesserung der Langzeitergebnisse erreicht wird.

Die Ausweitung zur totalen Gastrek- tomie wurde möglich, nachdem die früher recht hohe Letalität von etwa 25 Prozent deutlich gesenkt werden konnte (im eigenen Krankengut auf unter 10 Prozent) und die Magener- satzmethode mit Jejunumzwischen- schaltung zwischen Ösophagus und Duodenum nach Longmire mit lan- ger Jejunumschlinge nach Gütge- mann-Schreiber eine ausreichende, fast ungestörte Ernährung ohne oder zumindest ohne gravierende Refluxbeschwerden ermöglicht (Ab-

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Zu: „Herzschrittmacher-Therapie

— auch bei alten Menschen" von Dr. med. Christoph Himmler im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 36/1977, Seite 2163 ff.

40 000 Bundesbürger mit Herzschrittmacher

„Rund 40 000 Bundesbürger leben mit einem Herzschritt- macher, etwa 85 Prozent von ihnen haben eine deutliche Besserung ihrer Leistungsfä- higkeit bestätigt. Dies geht aus einem Bericht des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES (Köln) hervor. Das Durch- schnittsalter der Menschen, die zum ersten Mal ein sol- ches Gerät eingepflanzt be- kommen, liegt bei knapp 70 Jahren." (Rheinische Post vom 12. September 1977)

Zu: „Jugendalkoholismus — Hin- tergründe und Trends" von Dr.

med. Bernhard Bron in Heft 29/

1977, Seite 1859 ff.

Jugendalkoholismus nimmt erschreckend zu

„Junge Menschen greifen immer häufiger zur Flasche, in vielen Fällen offenbar mit Bil- ligung ihrer Eltern: 70 Prozent der Eltern stehen dem Alko- holkonsum ihrer Acht- bis Zehnjährigen positiv gegen- über. Dies ist eine der er- schreckenden Wahrheiten über den Suchtmittelboom, der immer mehr Jugendliche und sogar Kinder erfaßt.

Nachzulesen sind diese trauri- gen Wahrheiten im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT, wo Dr.

med. Bernhard Bron von der Universitäts-Nervenklinik in Bonn sich mit den Hintergrün- den und Trends auseinander- setzt ..." (Nach dpa in:

„Mannheimer Morgen") bildung 2). Selbst beim Magenfrüh-

karzinom im mittleren oder oberen Magenabschnitt ist eine totale Ga- strektomie indiziert.

Es scheint Aufgabe der chirurgi- schen Häuser, die Voraussetzungen zur Durchführung der totalen Ga- strektomie in größerem Umfang als bisher zu schaffen. Freilich weist die Tatsache, daß nur etwa 50 bis 60 Prozent (im eigenen Krankengut 68 Prozent) der zur Operation kom- menden Magenkarzinome resezier- bar sind, darauf hin, daß die Haupt- problematik weiterhin in der frühzei- tigen Diagnosestellung liegt.

Zusatztherapie und Nachkontrollen

Der Wert einer zusätzlichen Radio- oder/und Chemotherapie ist noch nicht endgültig beurteilbar. Wäh- rend eine Monotherapie mit Zytosta- tika in den letzten Jahren bei deutli- cher Toxizität kaum Erfolge erbracht hat, konnten neuerdings Remissio- nen durch Zytostatikakombinatio- nen 5-Fluoruracil und CCNU erreicht werden; möglicherweise ergibt sich in Zukunft ein Behand- lungsschema von Radiotherapie kombiniert mit Zytostatikaanwen- dung. Dieses muß jedoch erst in ge- nau kontrollierten Studien erarbeitet werden, und es scheint vorläufig nicht angebracht, eine Routinebe- handlung von operierten oder in- operablen Magenkarzinompatienten mit Radiotherapie oder Zytostatika durchzuführen (Ausnahme Lympho- sarkom des Magens).

Gabe von Verdauungspräparaten scheint bei den meisten Patienten mit Magenresektion wegen eines Karzinoms, vor allem nach totaler Gastrektomie, günstig. Die Substitu- tion von Vitamin B 12 ist nach totaler Gastrektomie lebenslang indiziert.

Nachuntersuchungen sind zumindest wichtig, um den Grad der Be- schwerdefreiheit beziehungsweise etwaige Operationsnebenwirkungen (Dumping-Syndrom, Anastomosen- stenose oder ähnliches) festzustellen. Dies geschieht in der Regel etwa 2 bis 3 Monate nach Entlassung

durch das betreffende Krankenhaus oder den Hausarzt. Weitere Nach- kontrollen zur Frage des Karzinom- rezidivs sind entscheidend, wenn gegebenenfalls eine therapeutische Maßnahme davon abgeleitet wird, so besonders nach partieller Magenre- sektion bezüglich eines Rezidivs im Magenrest. Allerdings sind die Aus- sichten, sekundär eine totale Ga- strektomie noch durchführen zu können, gering.

Wurde bei der Erstoperation die größtmögliche Radikalität ange- wandt (totale Gastrektomie), so sind Nachuntersuchungen zur allgemei- nen Betreuung des Patienten und zur Erfassung des Operationsergeb- nisses wichtig, haben therapeutisch aber kaum Konsequenzen. Bei auf- tretenden Beschwerden, die auf ein Rezidiv hindeuten, kann meist nur symptomatisch mit Analgetika usw.

vorgegangen werden. Die Betreu- ung der Patienten im Rezidiv- und Finalstadium eines Magenkarzi- noms — leider immer noch der häu- figste Verlauf des Magenkarzinoms

— stellt wiederum eine hohe und zeit- aufwendige ärztliche Aufgabe, meist für den Hausarzt, dar. Dies darf nicht zur Resignation führen, sondern muß auf das Kardinalproblem, die Beachtung und Wertung diskreter Symptome, einlenken, nachdem der Beweis für die Heilbarkeit des Ma- genkarzinoms im Frühstadium über- zeugend geliefert wurde.

Literatur

(1) Baker, L. H., Talley, R. W., Matter, R., e. a.:

Phase III Comparison of the treatment of ad- vanced gastrointestinal cancer with bolus weekly 5-FU vs. Methyl-CCNU plus bolus weekly 5-FU. A Southwest Oncology Group Study.

Cancer 38 (1976) 1-7 — (2) Büttner, D., Pichl- mayr, R., Seifert, E.: Das Magenfrühcarcinom, Chirurg 46 (1975) 65-72 — (3) Giuli, R., Estenne, B., Clot, Ph., e. a.: Resultats eloignes de 482 interventions d'exerese pour cancer gastrique.

Valeur de la gastrectomie totale elargie. Ann.

Chir. 26 (1972) 1283-1296. — (4) Gütgemann, A., Schreiber, H. W.: Das Magen- und Cardiacarci- nom, Stuttgart: F. Enke 1964 — (5) Pichlmayr, R., Büttner, D.: Das Magenfrühcarcinom: Chir- urgische Therapie und Uberlebenschancen, Kongreßband im Druck (1976).

Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med. Rudolf Pichlmayr Medizinische Hochschule Hannover Department Chirurgie

Karl-Wiechert-Allee 9 3000 Hannover 61

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