Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Die Arbeiten der meisten Chirurgen zeichnen sich durch eine knappe, einprägsame Diktion mit kurzgefaß- ten übersichtlichen Tabellen sowie engagiertes Eintreten für diese oder jene operative Methode aus. Dies ist für die „Fortbildungsserien" von ho- hem didaktischen Wert. Um so mehr sollte aber darauf geachtet werden, daß wichtige Details nicht diesem Betreben zum Opfer fallen.
Aus pathologisch-anatomischer Sicht dürfen deshalb folgende For- mulierungen in der Arbeit von Pichlmayr u. Mitarbeitern nicht „im Raum stehenbleiben":
• In der Tabelle 1 unter der Über- schrift „Lokale Krebsdisposition am Magen" muß die unter 3 angeführte
„Magenpolypose" definiert, d. h. es muß der histologische Typ der Poly- pen differenziert werden. So liegt z. B. einer völlig harmlosen „Polypo- se" der Korpusregion das histologi- sche Bild der Drüsenkörperzysten zugrunde. In zwei derartigen Fällen konnten wir eine Gastrektomie (!) verhindern, deren Indikation durch den „Kurzschluß" — Polypose = Präkanzerose — gestellt war. Eine Polypose im Sinne der Adenomato- se, analog der Dickdarmadenose, gibt es im Magen praktisch nicht.
(;) Die Größe eines „Polypen" ist kein Kriterium der „lokalen Krebs- disposition". Der gutartige hyper- plasiogene Polyp als häufigster Typ im Magen überschreitet nicht selten die „2-cm-Grenze". Das Adenom, als einziger Polyp mit „maligner Po- tenz" ist äußerst selten.
O Die gleichen Erwägungen treffen für die folgende Feststellung zu:
„bei polypösen Adenomen — nicht bei hyperplastischen Polypen — ist die endoskopische Abtragung und langfristige Kontrolle erforderlich."
AUSSPRACHE
Der makroskopische Befund, ganz gleich ob röntgenologisch oder en- doskopisch, wie auch der Histolo- giebefund von „Knipsbiopsien", ge- ben keinen Aufschluß, ob es sich um ein „polypöses Adenom oder um ei- nen hyperplastischen Polypen" han- delt; also ist diese „Alternativanwei- sung" illusorisch!
Offenbar wird unter Magenfrüh- karzinom immer noch das kleine, kaum sichtbare Karzinom verstan- den. Diese Mikrokarzinome, als Frühkarzinome, gibt es ohne Zwei- fel, jedoch kennen wir andererseits hühnereigroße Frühkarzinome vom Typ 1 (also die polypösen) und mehr als handtellergroße vom Typ II c. Die Formulierung, selbst Magenfrüh- karzinome können bei geeigneter Technik röntgenologisch
erfaßt werden, ist irreführend.
Eine klare Definition wie auch eine Differenzierung der Magenfrühkar- zinome ist auch unter anderem Aspekt zu fordern. Die Pauschalan- weisung „selbst bei Magenfrühkar- zinomen im mittleren oder oberen Magenabschnitt ist eine totale Ga- strektomie indiziert" kann und darf nicht akzeptiert werden, da
a) präoperativ die Diagnose: „Früh- karzinom" gar nicht gestellt werden kann,
b) bei Verdacht auf Frühkarzinom I (d. h. dem polypösen Typ) beim Risi-
kopatienten die endoskopische Schlingenektomie nicht nur eine diagnostische Maßnahme (zur Ob- jektivierung eines Frühkarzinoms), sondern auch ein therapeutischer Eingriff sein kann.
Die „Pauschalierung" der Begriffe Polyp und (Früh-)Karzinom steht dem Bestreben der Chirurgen nach Anpassung der Therapie an Tumor-
Kollumkarzinom
treten Ausfallserscheinungen auf.
die der hormonalen Behandlung bedürfen.
Das Sexualempfinden der Patienten ist nach Abschluß der Behandlung sehr häufig nicht gestört, es besteht volle Kohabitationsmöglichkeit.
Der psychologische Effekt auf die betroffene Patientin ist jedoch nicht einheitlich. Bei guter Heilungsaus- sicht wird man der Patientin eröff- nen, daß ein Unterleibskrebs vor- liegt. Bei ungünstiger Heilungsaus- sicht sollte das Wort „Krebs" unter allen Umständen vermieden werden, wenn auch der Patient selbst aus der Art der Behandlung wohl die Schwere seines Leidens erkennt. Im Einzelfalle wird man darauf hinwei- sen müssen, daß die Erhaltung des Lebens durch eine sehr eingreifende Therapie mit einer Verstümmelung einhergeht, welche den Menschen weiterhin somatisch und psychisch belastet.
Führt man sich vor Augen, daß die Krebskranke bei Aufnahme in das Krankenhaus gar nicht selten be- schwerdefrei oder fast beschwerde- frei ist, und nach Durchführung der
Radikaltherapie als Invalide das Haus verläßt, so wird das Ausmaß des Vertrauens klar, welches die Pa- tientin ihrem Arzt und der behan- delnden Institution entgegenbringt.
Dieses Vertrauen muß dadurch erwi- dert werden, daß Radikaloperatio- nen bei Krebs den dafür diagno- stisch und therapeutisch optimal eingerichteten Kliniken vorbehalten bleibt. Der Hausarzt, der die Ver- dachtsdiagnose stellte und der das Vertrauen der Patientin hat, ist selbstverständlich über den ganzen Verlauf der Erkrankung und der Nachsorge in die Betreuung des Pa- tienten eingeschaltet.
Literatur beim Verfasser
Professor Dr. med. Peter Stoll Universitäts-Frauenklinik 6800 Mannheim
Das Magenkarzinom
Zu einem Beitrag von Professor Dr. med. Rudolf Pichlmayr et al.
in Heft 42/1977, Seite 2505 ff.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 5
vom 2. Februar 1978 239Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Magenkarzinom
ausbreitung und histologischer Dif- ferenzierung (staging-grading) ent- gegen.
Professor Dr. med. K. Elster Pathologisches Institut der Städtischen Krankenanstalten Kulmbacher Straße 23 8580 Bayreuth
Schlußwort
Ich danke Herrn Kollegen Elster für seine Ergänzungen und speziell für die Präzisierung der Klassifikation und des Vorgehens bei „Polypen"
des Magens. Eine ausführliche Dis- kussion über diese u. E. in der Lite- ratur noch nicht vollständig abge- klärten Begriffe und Erkrankungen erscheint an dieser Stelle nicht an- gebracht; für „Nichtspezialisten" ist manches dabei noch verwirrend; si- cher ist somit Abtragung, histologi- sche Untersuchung und Beratung durch einen hierin erfahrenen Pa- thologen bei diesen insgesamt doch eher seltenen Erkrankungen ent- scheidend.
Die gültige Definition des Magen- frühkarzinoms als ein auf Mukosa bzw. Mukosa und Submukosa be- schränktes Karzinom ist in unserer Arbeit klar gegeben; Größen- oder Flächenausdehnung spielen für die Begriffsbestimmung keine Rolle. Die meisten der beobachteten Magen- frühkarzinome sind auch in ihrer Ausdehnung klein und stellen damit ein besonderes diagnostisches Pro- blem dar. Nur eine Röntgenuntersu- chung hoher Qualität vermag hier die entscheidende Verdachtsdia- gnose zu erbringen, die endosko- pisch-histologisch zu sichern ist.
Dies — nicht die Diagnostizierbarkeit großer Prozesse, die selten auch einmal ein Frühkarzinom enthalten können — ist für den betreuenden Arzt wichtig, da von ihm weitere Schritte abhängen.
Bezüglich chirurgischer Behand- lung eines Magenfrühkarzinoms:
Offensichtlich reicht nach bisheri- gen Berichten bei Sonderfällen (Frühkarzinom Typ I) die endoskopi-
sche Abtragung des polypösen Kar- zinoms aus. In der Regel — und dar- auf kam es uns an — ist jedoch, wie Herr Professor Elster bestätigt, die exakte Eingruppierung eines Karzi- noms als Magenfrühkarzinom erst postoperativ möglich.
Die präoperative Diagnose Magen- karzinom mit Kriterien des Magen- frühkarzinoms — in der bioptisch un- tersuchten Stelle — darf deshalb nicht zu eingeschränkter Radikalität verleiten. Die Operation muß in der einer Karzinomchirurgie angemes- senen Ausdehnung durchgeführt werden, und dies bedeutet nach un- serer Meinung bei Tumorsitz im mittleren und oberen Magenbereich die Durchführung der totalen Ga- strektomie.
Unser Anliegen im Rahmen der Pu- blikationsreihe „Karzinomserie" im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT war nicht die Erörterung spezieller De- tails — so wichtig sie in Einzelfällen sind —, sondern die Erörterung der Hauptaufgaben und der wesentli- chen Entwicklungen beim Magen- karzinom.
Die schwierigsten Probleme — und die Hauptverantwortung — liegen nicht beim Röntgenologen, Endo- skopiker, Pathologen oder Chir- urgen, sondern beim praktizieren- den Arzt, dem das Herausfinden su- spekter Patienten, die Entscheidung
über die jeweils notwendige, geziel- te Untersuchungsmethode und das
kritische Werten der Befunde gelin- gen muß.
Professor Dr. med.
Rudolf Pichlmayr
Medizinische Hochschule Hannover Department Chirurgie
Karl-Wiechert-Allee 9 3000 Hannover 61
FÜR SIE GELESEN
Pseudoakutes Abdomen durch Bauchwandprozesse
Bei Patienten mit umschriebener Abwehrspannung bei der Palpation des Abdomens kommt der Differen- zierung zwischen einem intraabdo- minellen Prozeß und einer Druck- schmerzhaftigkeit der Bauchwand eine wesentliche Rolle zu. Durch ein relativ einfaches Manöver („abdomi- nal-wall tenderness test") läßt sich bei den meisten Patienten entschei- den, ob chirurgisch vorgegangen werden muß oder ob abgewartet werden kann. Beim entspannt auf dem Rücken liegenden Patienten wird zunächst das Abdomen pal- piert.
Findet sich eine umschriebene Druckschmerzhaftigkeit mit Ab- wehrspannung, wird der Patient auf- gefordert, die Arme zu verschränken und sich aufzurichten. Nimmt die Druckschmerzhaftigkeit während des Aufrichtens zu, dürfte ein Pro- zeß in der Bauchwand vorliegen.
Von 120 Patienten, die wegen um- schriebener abdomineller Schmer- zen als Notfall eingewiesen worden waren, boten 24 Hinweise auf einen Prozeß in den Bauchdecken. Nur in einem Fall fand sich eine intraabdo- minelle Ursache der Schmerzen, nämlich eine gangränöse, der vor- deren Bauchwand anliegende Ap- pendix, während bei zehn weiteren operierten Patienten kein pathologi- scher Prozeß im Bauchraum gefun- den werden konnte. Bei den restli- chen 13, nicht operierten Patienten sistierten die Beschwerden spontan, eine Ursache für die geklagten Schmerzen konnte nicht eruiert werden.
In Frage kämen Muskelzerrungen, Nerveinklemmung, Trauma, Bauch- deckenhämatom und Virusmyositis, doch erscheint bei der Mehrzahl der Patienten mit in der Bauchwand lo- kalisierten Schmerzempfindungen die Ursache obskur.
Thomson, H., Francis, D. M. A.: Abdominal-wall tenderness: A useful sign in the acute abdo-
men; Lancet 2 (1977) 1053-1054; Gloucester Royal Hospital, Gloucester GL 1 3 NN
240 Heft 5 vom 2. Februar 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
