DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 41 vom 12. Oktober 1978
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KARZINOMSERIE:
Vorbestrahlung
beim Rektumkarzinom
Robert Brückner und Peter Kempf
Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Mainz (Direktor: Professor Dr. med. Fritz Kümmerle)
Die Fünfjahresüberlebensrate der lokal operablen Rektum- karzinome mit regionalem Lymphknotenbefall und ohne Fernmetastasen schwankt zwischen 26 und 35 Prozent.
Sie hat sich in den letzten 40 Jahren kaum verbessert. In ei- ner Vergleichsstudie konnten wir nachweisen, daß sich durch die präoperative Be- strahlung der Rektumkarzino- me die Rezidivrate senken läßt, ohne daß durch die prä- operative Radiotherapie we- sentliche Nachteile für den Tumorkranken entstehen.
Allgemeine Bemerkungen
Das Kolon-Rektum-Karzinom steht in der Krebstodesursachenstatistik in der Bundesrepublik Deutschland an dritter Stelle. Jährlich sterben 16 000 bis 18 000 Patienten an die- ser Krebsart. Die Zahl der Erkran- kungen an Rektum- und Kolonkarzi- nom nimmt weiter zu. Ätiologisch sind Ernährungsfaktoren (schlak- kenarme Ernährung, lange Stuhl- passage) wahrscheinlich. Rund 40 bis 60 Prozent der Kolon-Rektum- Karzinome liegen bis 15 Zentimeter vom Anus entfernt und sind somit einfachen diagnostischen Maßnah- men zugänglich. Zu 95 Prozent han- delt es sich um Adenokarzinome.
Die mittlere Fünfjahresüberlebens- zeit beträgt beim operierten Rek- tumkarzinom im Tumorstadium TX N X M O , das heißt ohne Fernmeta- stasen, etwa 30 bis 40 Prozent und schwankt zwischen 55 Prozent beim kleinen Tumor ohne regionale Meta- stasen und 25 Prozent beim Tumor mit regionalen Lymphknotenmeta- stasen. Sie hat sich in den letzten 40 Jahren kaum verändert.
Therapie
Als einzige Möglichkeit der kurati- ven Therapie kommt die Operation in Frage, und zwar die abdomino- perineale Rektumexstirpation mit endständiger Sigmoideostomie oder
in günstigen Fällen die tiefe vordere Resektion mit Sigmoideorektosto- mie mit oder ohne passagere pro- tektive Kolostomie. Die abdomino- perineale Rektumexstirpation sollte nur noch in simultaner Operations- technik, das heißt mit zwei gleichzei- tig von abdominal und perineal her operierenden Teams durchgeführt werden. Bei der tiefen vorderen Re- sektion wird die blockierende Kolo- stomie im Regelfall nach acht Wo- chen zurückverlegt, soweit eine sol- che überhaupt notwendig war.
Kombinationstherapie
Wie bei vielen malignen Erkrankun- gen wurde auch bei den gastrointe- stinalen Tumoren die Kombination von Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie versucht. Seit 1972 ist die Chirurgische Universitätskli- nik Mainz als einzige deutsche Klinik an der Ausarbeitung und Durchfüh- rung einer randomisierten Studie zur präoperätiven Radiotherapie beim Rektumkarzinom im Rahmen der EORTC*) beteiligt. Während die EORTC zwischen präoperativer Ra- diotherapie mit und ohne adjuvante präoperative Chemotherapie rando- misierte, führten wir in diesem Rah- men eine Vergleichsstudie zwischen präoperativer Radiotherapie und Operation allein durch.
*) European Organization for Research an Treatment of Cancer
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Abbildung 1: Bestrahlungsfeld beim Rektumkarzinom. Links: abdo- minal - Oben: perineal
Rektumkarzinom-Vorbestrahlung
Durchführung der Vorbestrahlung Schon Dukes erreichte beim Rek- tumkarzinom eine Verlängerung der Überlebensrate durch postoperative Radiotherapie. Eine präoperative Bestrahlung hielt er nicht für wirk- sam. Die prä- und postoperative Chemotherapie sind in ihrer Wir- kung beim Rektumkarzinom endgül- tig noch nicht zu beurteilen, da zah- lenmäßig ausreichende Studien zur Zeit noch fehlen. Hoffnungsvolle Er- gebnisse durch präoperative Radio- therapie beim Rektumkarzinom er- gaben sich aus Studien des Vete- rans Administration Hospital und des Memorial Hospital in USA.
Nach dem Protokoll der EORTC er- folgt die präoperative Radiotherapie mit einer Gesamtherddosis von 3450 Gamma R. Sie wird in 15 Einzelsit- zungen zu je 230 R von montags bis freitags jeweils am Vormittag verab- reicht, und zwar auf ein kaminarti- ges abdominelles Feld, das die pa- raaortale Lymphknotenkette mit ein- schließt und auf ein perineales Feld (Abbildung 1). Die Operation
schließt sich innerhalb von sechs Tagen nach der letzten Bestrahlung an. Je nach der Lokalisation wird eine abdomino-perineale Rektum- exstirpation oder auch eine tiefe vordere Resektion vorgenommen.
Während der Vorbestrahlung wird die Haut mit Kortisonfettsalben ge- schützt. Die Kontamination der Haut mit Wasser ist während dieser Zeit zu meiden.
Zweck der Vorbestrahlung ist:
O Verkleinerung des Tumors und damit Verbesserung der lokalen Operabilität.
O Minderung der Lebensfähigkeit der Tumorzellen.
(I)
Vernichtung der im Bestrahlungs- gebiet eventuell schon vorhandenen Mikrometastasen.Obliteration der Blut- und Lymph- kapillaren um den Tumor und damit Verhinderung intraoperativer Tu- morverschleppung.
Voraussetzungen
zur präoperativen Radiotherapie Grundlagen für die Auswahl der Pa- tienten in die Studie sind Sitz und Ausbreitung des Rektumtumors so- wie der Allgemeinzustand des Pa- tienten. Folgende Voraussetzungen
müssen erfüllt sein:
Adenokarzinom des Rektums.
O Keine weiteren malignen Erkran- kungen.
• Obere Begrenzung des Tumors maximal 15 Zentimeter vom Anus aus gemessen.
Tumorstadium T2_4 N x M o .
O Operationsfähiger Allgemeinzu- stand.
Die präoperative Diagnostik besteht in:
4)
Rektoskopie zur Höhenlokalisa- tion und Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose.2328 Heft 41 vom 12. Oktober 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
gesamt palliativ
233 99
Operierte Rektumkarzinome 1973-31. 3. 78
postop. zu Kurzer Beob- achtungszeitraum 30 Op. von Okt. 77 bis 31.3. 78
T2, Nx Mo 104
nur Operation
52
postoperativ verstorben
6
Verlauf unbekannt
2 auswertbar
44
präoperative Bestrahlung
52 I postoperativ
verstorben 8
I Verlauf unbekannt
0
I auswertbar 44
Abbildung 2: Aufschlüsselung der operierten Rektumkarzinome von 1973-1977
Tabelle 1: Postoperative Mortalität bei vorbestrahlten und nicht vorbestrahlten Rektumkarzinomen
postoperativ gestorben
ja nein gesamt
präoperative Radiotherapie
8 6
44 52
44 52
gesamt 14 88 104
X2 =0,24; FG:1 für ct.-5%, nicht signifikant (Chir. Univ.-Klinik Mainz) ja
nein
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Q Kolonkontrastuntersuchung zur Höhenlokalisation und zum Aus- schluß isochroner Zweittumoren.
• Leberszintigraphie zum Aus- schluß von Lebermetastasen.
• Röntgenkontrolle der Lunge zum Ausschluß von Lungenmetastasen.
• Lymphographie zum Nachweis beziehungsweise Ausschluß von pa- raaortalen Metastasen.
Durchführung der Vergleichsstudie In fünf Jahren wurden an der Chirur- gischen Universitätsklinik Mainz 233 Patienten wegen eines Rektumkarzi- noms operiert (Abbildung 2). 134 da- von wiesen das für die Vorbestrah- lung geeignete Tumorstadium 1-2_,N x M o auf. 30 davon wurden in der folgenden Auswertung nicht be- rücksichtigt, da der postoperative Beobachtungszeitraum im Augen- blick weniger als 12 Monate beträgt.
Von den auswertbaren 104 Patien- ten wurden 52 präoperativ bestrahlt, 52 lehnten die präoperative Radio- therapie ab.
Alle Patienten wurden im Rahmen unserer Tumorsprechstunden zu- nächst in dreimonatigen, nach ei- nem Jahr in halbjährlichem Abstand nachuntersucht, letztmals innerhalb der vergangenen drei Monate.
Bei den postoperativen Kontrollun- tersuchungen in unserer Tumor- sprechstunde, die hauptsächlich der Früherfassung von Rezidiven dient, werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
O Erhebung der postoperativen Anamnese: Defäkations- und Mik- tionsbeschwerden, Stuhlbeschaf- fenheit, Ernährungsgewohnheiten, Stomaversorgung.
fp
Klinische Untersuchungen: In- spektion und Palpation des Abdo- mens und des perinealen Opera- tionsbereiches, digitale anale und vaginale und nach tiefer vorderer Resektion rektale Untersuchung, Gewichtskontrolle.• Radiologische Untersuchungen:
Durchleuchtung und Röntgenauf- nahme der Lunge, Ausscheidungs- pyelogramm zur Harnabflußkontrol- le, Übersichtsaufnahme von Becken und Steißbein, Leberszintigramm.
• Endoskopie: Koloskopie mit Pro- bebiopsien aus der Anastomose nach tiefer vorderer Resektion oder Besichtigung des Restkolons zum Ausschluß eines Rezidivs oder meta- chroner Zweittumoren.
(;) Laborchemische Untersuchun- gen: Blutbild, BKS, Leberfermente, Gesamteiweiß und CEA.
Weitere spezielle Untersuchungen ergeben sich nach Maßgabe der er- hobenen Befunde.
Ergebnisse
Nach einem Beobachtungszeitraum von fünf Jahren überblicken wir den Verlauf von 52 Vorbestrahlten und 52 nur operierten Patienten mit ei- nem Rektumkarzinom des Stadiums T,N ),M o .
Der Beobachtungszeitraum beträgt längstens 51 und mindestens 12 Mo- nate, im Mittel 25 Monate bei den
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Fern- metastasen
Anzahl der Patienten lokales
Rezidiv gesamt
präoperative Radiotherapie
ja 7 5 12 44
nein 20 4 22 44
gesamt 27 9 34 88
Tabelle 2: Häufigkeit von Rezidiven und Fernmetastasen bei vorbe- strahlten und nicht vorbestrahlten Rektumkarzinomen
X2 =7,74; FG:1 für a-1%, signifikant (Chirurg. Univ.-Klinik Mainz)
13-18 19-24 25-30 31-36 Monate post. Op.
0-6 7-12
Auftreten der lokalen Rezidive
nur Operation
präoperative Bestrahlung Anzahl
12 10 8
Abbildung 3: Auftreten der Lokalrezidive beim Rektumkarzinom bei vorbe- strahlten und nicht vorbestrahlten Patienten
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Rektumkarzinom-Vorbestrahlung
nicht vorbestrahlten und 35 Monate bei den vorbestrahlten Patienten.
Postoperative Mortalität
Als postoperative Mortalität be- zeichnen wir alle postoperativen Todesfälle während der Dauer des stationären Aufenthaltes (Tabelle 1).
Es verstarben acht Patienten in der Bestrahlungsgruppe und sechs Pa- tienten in der nicht bestrahlten Gruppe.
Die Todesursachen waren je einmal eine foudroyante Gasbrandinfek- tion, eine gastrointestinale Blutung und eine Lungenembolie, die übri- gen Patienten verstarben an Myo- kardreinfarkten und protrahierter Rechtsherzinsuffizienz. Zwischen beiden Gruppen ergab sich in der postoperativen Mortalität kein signi- fikanter Unterschied.
Wundheilungsstörungen
Als Wundheilungsstörung bezeich- nen wir alle nach 14 Tagen noch nicht vollständig verheilten abdomi- nellen und perinealen Wunden.
Auch hier ergab sich in beiden Kol- lektiven kein statistisch signifikanter Unterschied. Zwar erschien die peri- neale Wundheilung bei den vorbe- strahlten Patienten etwas verzögert, nach drei Monaten bestand jedoch auch zahlenmäßig kein Unterschied mehr gegenüber den nicht vorbe- strahlten. In der Bestrahlungsgrup- pe mußten vier perineale Fisteln nach einem Jahr operativ verschlos- sen werden, bei den nicht bestrahl- ten drei.
Postoperative stationäre Verweildauer Der postoperative stationäre Aufent- halt hing nicht nur vom Heilungs-
prozeß, sondern in erheblichem Ma- ße auch von der Intelligenz und dem sozialen Status des Patienten ab.
Vor der Entlassung mußte die Sto- maversorgung durch den Patienten selbst oder durch Pflegepersonen sichergestellt sein. Bei den vorbe- strahlten Patienten betrug der post- operative Aufenthalt zwischen 16 und 66 Tagen, im Mittel 33,2 Tage, bei den nicht bestrahlten zwischen 17 und 70 Tagen, im Mittel 29,2 Ta- ge. Eine statistische Signifikanz be- steht nicht.
Tumorrezidive
Bei den Tumorrezidiven (Tabelle 2) ist je nach Lokalisation zwischen analen und perinealen Rezidiven so- wie Fernmetastasen zu unterschei- den. Über die Hälfte der Rezidive und Metastasierungen treten beim Rektumkarzinom innerhalb des er- sten postoperativen Jahres, 90 Pro- zent innerhalb von 18 Monaten auf, bei den vorbestrahlten Patienten an- scheinend etwas später als bei den nicht vorbestrahlten (Abbildung 3).
Angesichts dieses zeitlichen Ablau- fes halten wir die Analyse der Rezi- divraten in unserer Vergleichsstudie jetzt für gerechtfertigt.
Bei 44 überlebenden Patienten, die präoperativ bestrahlt wurden, traten sieben Lokalrezidive und fünf Fern- metastasierungen auf, bei 44 nicht bestrahlten Patienten 20 Lokalrezi- dive und vier Fernmetastasierungen.
Das bedeutete eine signifikante Sen- kung der Rezidivrate durch die prä- operative Radiotherapie. Anale Rezi- dive konnten wir bei keinem unserer Patienten finden.
Schlußfolgerung
Die präoperative Bestrahlung des Rektumkarzinoms hat in Deutsch- land noch keine allgemeine Verbrei- tung gefunden. Im Rahmen einer Studie der EORTC konnten wir an 88 Patienten mit Rektumkarzinom den Wert der präoperativen Radiothera- pie in einer Vergleichsstudie bewei- sen. Auf Grund unserer Erfahrungen können wir folgende Aussagen machen:
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FÜR SIE GELESEN
Probleme bei Diagnose von Magenvarizen
Magenfornixvarizen sind in Verbin- dung mit Ösophagusvarizen Aus- druck einer portalen Hypertension mit Umgehungskreislauf in die obe- re Hohlvene. Isolierte Magenvarizen hingegen werden vorwiegend bei Pankreaserkrankungen (chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom) ge- funden, die zu einer Thrombose der Vena lienalis geführt haben (lienale Hypertension). Röntgenologisch im- ponieren diese Varizen als polypoi- de Füllungsdefekte im oberen Ma- gendrittel, die häufig fehlinterpre- tiert werden. Eine exakte Diagnose wird endoskopisch gestellt, Zöliako- graphie und Splenoportographi&
beweisen den Umgehungskreislauf über die kleinen Magenvenen und die Vena coronaria ventriculi in die Pfortader bei Milzvenenthrombose.
Die Therapie der Wahl besteht in ei- ner Splenektomie.
Marshall, J. P., Smith, P. D., Hoyumpa, A. M.:
Gastric varices, Problem in diagnosis, Am. J.
dig. Dis. 22 (1977) 947-955, Division of Gas- troenterology, Vanderbilt University Medical School and Veterans Administration Hospital, Nashville, Tennessee 37203
Ni erenarterienstenose:
Frühurogramm
Als Kriterien einer hämodynamisch wirksamen Gefäßstenose gelten:
einseitige Ausscheidungsverzöge- rung im Frühurogramm, Engstel- lung des Nierenbeckenkelchsy- stems, Kontrasterhöhung auf Spät- aufnahme, ferner Verkleinerung der betroffenen Niere im Längsdurch- messer um mindestens 1,5 Zentime- ter. Die Autoren weisen jedoch tier- experimentell nach, daß das Aus- scheidungsverhalten der Nieren im Urogramm nicht parallel zur Durch- blutungsänderung geht. Eine einsei- tige Ausscheidungsverzögerung tritt erst in der Nähe der sogenannten
„kritischen Stenose" der Nierenar- terie auf; eine Flußminderung um mehr als 20 Prozent erfolgt erst nach Reduktion des Durchmessers um mehr als 66 Prozent. Die Untersu-
chungsergebnisse zeigen also, daß die Ausscheidungsverzögerung im Frühurogramm erst bei hochgradi- ger Stenosierung der Nierenarterie zu erwarten, folglich im Verlauf ei- ner entsprechenden Gefäßerkran- kung als Spätzeichen zu bewerten ist. Pr
Pemsel, H. K.; Thermann, M.: Das Frühuro- gramm bei experimenteller akuter Stenosie- rung der Nierenarterie, Fortschr. Röntgenstr.
128 (1978) 713-719, Strahlenklinik der Univer- sität, Robert-Koch-Straße 8a, 3550 Marburg
Röntgendiagnostik und Endoskopie des Magens
Die Wertigkeit röntgendiagnosti- scher Untersuchungen von Magen und Duodenum wird mit der zuneh- menden Verbreitung der Endosko- pie häufig in Zweifel gezogen. In der vorliegenden Arbeit werden 1030 röntgendiagnostisch und endosko- pisch untersuchte Patienten vergli- chen. Dabei ergaben sich bei einem Drittel aller Fälle Diskrepanzen; wo- von allerdings 66 Prozent aus falsch-positiven Röntgenbefunden resultieren, das heißt es handelt sich um Befunde, die als Verdacht for- muliert zur Endoskopie überwiesen wurden. Ferner muß berücksichtigt werden, daß zwischen Röntgenun- tersuchungen und Endoskopie ein zeitlicher Abstand bis zu drei Wo- chen bestand, lange genug, um auch unterschiedliche Aussagen beider Methoden durch zum Bei- spiel abgeheilte oder neu entstande- ne Ulcera peptica erklärlich werden zu lassen. Selbstverständlich ist eine optimale Röntgendiagnostik zur Aussage erforderlich; die Treffsi- cherheit der konventionellen Rönt- genuntersuchung lag im Vergleich zur Doppelkontrastmethode eindeu- tig tiefer. Die Autoren betonen den Wert der Röntgendiagnostik und be- trachten die Endoskopie als wertvol- le Komplementärmaßnahme. Pr
Pokieser, H.; Ponhold, M.; Sabitzer, H.; Pötzi, R.; Pesendorfer, F.: Röntgendiagnostik und Endoskopie von Magen und Duodenum, Alter- native oder komplementäre Verfahren, Fortschr. Röntgenstr. 128 (1978) 581-585, I.
Medizinische Universitätsklinik, Röntgensta- tion, Lazarettgasse 14, A-1090 Wien
Rektumkarzinom-Vorbestrahlung
• Der Operationszeitpunkt wird durch die Vorbestrahlung um drei Wochen verzögert.
• Die lokale Operabilität des Pri- märtumors wird durch die eingetre- tene Tumorverkleinerung verbes- sert.
O Die postoperative Mortalität wird durch die Vorbestrahlung nicht erhöht.
O Die Wundheilung wird haupt- sächlich im perinealen Bestrah- lungsgebiet geringfügig verzögert.
• Die postoperative Hospitalisie- rungszeit wird durch die Vorbe- strahlung nicht verlängert.
0 Die Rate der lokalen Rezidive wird durch die präoperative Radiothera- pie statistisch signifikant gesenkt.
Nach unseren Ergebnissen, die mit den Erfahrungen anderer Kliniken in Westeuropa und den USA überein- stimmen, kann die präoperative Ra- diotherapie beim Rektumkarzinom als Standardtherapie empfohlen werden.
Literatur
(1) Bokelmann, D.: Kolon-, Rektum- und Anus- tumoren, in: Ott, Kutting, G. H., Drings, P., (Hrsg.) Standardisierte Krebsbehandlung, Springer: Berlin/Heidelberg/New York (1974) 136-141 — (2) Boulis-Wassif, S.: A pilot-study for the evaluation of a new regime of combined therapy for the radical treatment of border ope- rability rectal (or colo-rectal) cancer, Europ. J.
Cancer Res. 10 (1974), 615-619 — (3) Dwight, R.
W., Higgins, G. A., Roswit, B., Leveen, H. H., Keehn, R. J.: Preoperative radiation and surge- ry for cancer of the sigmoid colon and rectum, Amer. J. Surg. 123 (1972) 93-103 — (4) EORTC:
Protocol for controlled clinical trials for the treatment of patients with rectal cancer using surgery, radiotherapy and chemotherapy, Brüssel 1974 — (5) Kempf, P., Brückner, R., Brünner, H.: Kombinationstherapie beim Rek- tumkarzinom, Therapiewoche 26 (1976) 5481-5488
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Robert Brückner Professor Dr. med. Peter Kempf Chirurgische Universitätsklinik Langenbeckstraße 1
6500 Mainz 1
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