M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 13½½½½30. März 2001 AA849
führt werden soll. Patienten können und müssen durchaus mit regelhaften Therapieprotokollen (8) – ohne Zwang zur Teilnahme an der Studie – behan- delt werden. Jede Aufklärung zur klini- schen Studie informiert Patienten, dass aus Nichtteilnahme kein Nachteil ent- steht. Eine effektive Behandlung darf daher nicht verweigert werden.
Es besteht kein Grund die Therapie an die personelle und finanzielle Ver- fügbarkeit GCP-gerechter Studienbe- gleitung im Therapiezentrum zu kop- peln. Dies ist von den Autoren so si- cher nicht beabsichtigt. Unterstreichen darf man die Forderung der Autoren, die Behandlungen unter kontrollierten und somit qualitätssichernden Bedin- gungen durchzuführen. Eine Exper- tenstellungnahme der Deutschen Ge- sellschaft für Immuntherapie e.V. zur Immuntherapie kann im Internet über www.dgfit.de abgerufen werden.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Edith Huland Klinik und Poliklinik für Urologie
Vorstand Deutsche Gesellschaft für Immuntherapie e.V.
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52, 20246 Hamburg
Schlusswort
Offensichtlich ist die Situation der Im- muntherapie des Nierenzellkarzinoms in Deutschland so komplex, wie wir sie in unserem Artikel beschrieben haben – die obige Stellungnahme von Frau Kollegin Huland zeigt dies. Die darin ergänzten Daten sind bekannt, tragen jedoch kaum zur Lösung der Probleme bei. Wir wissen, dass Interleukin-2 und Interferon-alpha-2a zu kompletten Re- missionen und auch zu signifikanten Lebensverlängerungen führen können.
Müssen wir deshalb jedem Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzi- nom diese teure Behandlung anbieten, wohlwissend, dass nur ein Teil der Kranken davon profitieren wird? Aus ethischen und rechtlichen Gründen wohl schon – aus wirtschaftlichen Über- legungen heraus wohl eher nicht? Diese Frage wird in naher Zukunft viele Juri- sten beschäftigen. Wie konnte es dazu kommen?
Die Therapie mit Interleukin-2 und Interferon-alpha-2a ist ein De-facto- Standard in der Therapie des metasta- sierten Nierenzellkarzinoms. Der Groß- teil dieser Patienten erhält ein Inter- leukin-2-basiertes Behandlungsschema.
Die Substanz ist für diese Indikation in der intravenösen Applikationsform zu- gelassen, wird aber aufgrund der unzu- mutbaren Nebenwirkungen weltweit fast nur in der subkutanen, teilweise auch in Kombination mit einer inhalati- ven Darreichungsform verabreicht.
Diese sind praktisch äquipotent, neben- wirkungsärmer und kostengünstiger.
Das ist der medizinische Wissensstand.
Damit beginnen aber, zumindest in Deutschland, die eigentlichen Schwie- rigkeiten: Müssen unsere Patienten un- erträgliche, potenziell lebensbedrohen- de Nebenwirkungen erleiden, weil diese Erkenntnis noch keinen Eingang in die Rote Liste gefunden hat? Nach der An- sicht einzelner Kostenträger schon, nach unserer Meinung nicht.
Es gibt ein zweites Problem. Wir wis- sen nicht genau, welchen Patienten die- se Therapie helfen wird. Wir wissen nicht, ob die Kombination mit anderen Substanzen wirkungsvoller sein kann und ob diese Immuntherapie auch im adjuvanten Bereich nutzen kann. Des- halb brauchen wir klinisch-prospektive Studien, deren Ergebnisse überzeugen können. Dazu gehört für uns auch das Führen eines Nullarms, eben weil der prospektiv erbrachte Beweis einer Le- bensverlängerung durch die Immunthe- rapie noch aussteht. Den angesproche- nen ethischen Problemen wird in un- serem Therapieoptimierungsvergleich durch die freie Zuordnung in einen Behandlungs- beziehungsweise den Nullarm begegnet. In der aktuellen kli- nischen Forschung zum fortgeschritte- nen Nierenzellkarzinom werden daher alle Qualitätsanforderungen berück- sichtigt, die formal und inhaltlich für kli- nische Studien sinnvoll sind. Trotzdem werden in Deutschland Gerichte über diese Therapie entscheiden. Wir sind gespannt, ob im Sinne der Patienten.
Priv.-Doz. Dr. med. Claus G. Fischer Urologische Klinik
Krankenhaus Hohe Warte Hohe Warte 8, 95445 Bayreuth
MRT beim
Rektumkarzinom zuverlässig
Der tumorfreie Resektionsrand beim Rektumkarzinom kann einer nieder- ländischen Untersuchung zufolge mit- hilfe der hochauflösenden Magnetreso- nanztomographie (MRI mit Phased- Array-Spule) genau und zuverlässig vorausgesagt werden. Dies ist klinisch zur Abschätzung des Rezidivrisikos und zur Planung einer erweiterten Ope- ration und/oder einer präoperativen Radiotherapie bedeutsam. Die konven- tionelle MRI-Diagnostik galt bislang gegenüber der endorektalen Ultraso- nographie als unterlegen.
In der Untersuchung befundeten zwei Radiologen unabhängig voneinander die Aufnahmen von 76 Patienten mit der Erstdiagnose Rektumkarzinom. Dazu maßen sie den geringsten Abstand des äußeren Tumorrandes bis zur Fascia me- sorectalis. Diese Messungen entsprachen sehr gut den postoperativ ermittelten Angaben zum äußeren Resektionsrand.
Bei allen zwölf Patienten mit T4-Tumor wurde die chirurgisch nicht zu erreichen- de lokale Tumorfreiheit in jedem Fall korrekt vorausgesagt. Zutreffend war auch die Voraussage, wenn der histopa- thologisch ermittelte Resektionsrand mehr als 1 cm ausmachte. Betrug der in der hochauflösenden MRT gemessene Randabstand mindestens 5 mm, konnte mit großer Wahrscheinlichkeit eine R0- Resektion vorausgesagt werden.
Die Einschätzung der Größe des Primärtumors gelang aufgrund der to- mographisch oft nur schlecht einschätz- baren fibroplastischen Reaktion dage- gen nur mäßig genau. Die beiden Be- funder sagten das korrekte pT-Stadium des Tumors in 83 beziehungsweise 67 Prozent der untersuchten Fälle richtig
voraus. brm
Beets-Tan R G H, Beets G L, Vliegen R F A et al.: Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour- free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001; 357: 497–504
Dr. Beets-Tan, University Hospital of Maastricht, Depart- ment of Radiology, P Debyelaan 25, NL-6202 AZ Maas- tricht, Niederlande. E-Mail: rbe@rdia.azm.nl
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