Archiv "LEITSYMPTOME: Hämatemesis und Melaena" (11.12.1985)

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Lokalisation Blutung Blutung Hellrotes Blut

(peranaler Blutabgang höchstens gering) Hell- oder dunkelrotes Blut, Coagula fakul- tativ (massiver peranaler Blutabgang

fakultativ)

Dunkel-(ev. hell-) rotes Blut mit Coagula (peranaler Blutabgang im allgemeinen massiv) Lokalisation

Schwarz bis dunkelrot dunkelrot bis hellrot; bei profuser Blutung auch hellrot

hellrot mit Tenesmen hellrot mit starken Tenesmen

Spontanabgang hellrot b)

ÜBERSICHTSAUFSATZ

LEITSYMPTOME

Hämatemesis und Melaena

Heribert Frotz

Aus dem Marienkrankenhaus Bergisch Gladbach, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln, Innere Abteilung (Leiter: Professor Dr. med. Heribert Frotz)

Blutungen aus dem Intestinaltrakt verlangen eine ebenso überlegte klinische Strategie, wie sie eine Reihe differentialdiagnostischer Überlegungen nötig machen. Al- ter, Begleiterkrankungen, in erster Linie aber Blutungsart und -umfang bestimmen Diagnose- wie Behandlungskonzepte der Hämatemesis und Melaena.

D

er akute gastrointestinale Blutverlust stellt wegen sei- nes unvorhersehbaren Ver- laufs stets ein ernstes und in der Regel klinisch behandlungsbe- dürftiges Ereignis dar.

Die meisten profusen Blutungen sind im Bereich von Ösophagus- Bulbus duodeni lokalisiert, lediglich 10 Prozent entfallen auf das übrige Intestinum unter Bevorzu- gung des kolorektalen Darmab- schnitts.

Die Gefährlichkeit einer intestinalen Blutung steigt mit dem Le- bensalter des Patienten, auch ist sie bei einer Varizenläsion im Ösophagus dramatischer als im Gefolge peptischer Defekte oder etwa bei systemischen Erkrankun- gen des Kolons. Bemerkenswert ist, daß etwa 80 Prozent aller in einem 24-Stunden-Zeitraum notfall- mäßig endoskopierter Patienten keine Hinweise einer fortbeste- henden Blutung zeigen, anderer- seits aber mit einer Quote von 15 bis 20 Prozent zu rechnen ist, die einer akuten chirurgischen (oder auch unter günstigen Umständen endoskopisch möglich geworde- nen) Blutstillung bedarf.

Als Hämatemesis bezeichnet man das Erbrechen von rotem und ko- aguliertem Blut, was für einen De- fekt im Bereich des oberen Inte- stinaltraktes (bis zum sogenann- ten Treitzschen Band) spricht. Das im Magen befindliche Blut erhält durch das salzsäurehaltige Sekret Abbildung 1:

Melaena — Lokalisation und Farbe von Blutungen im Magen-Darm-Trakt

3774 (46) Heft 50 vom 11. Dezember 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

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Anamnese Magensonde Volumenersatz Blut,

Zentralvenendruck

Blutungsquelle nicht gefunden (25%!)

Blutung steht Blutung steht nicht

Wiederholung der Not- fallendoskopie nach Spülung oder durch anderen Untersucher und/oder

Notfallangiographie Im Intervall elektive

Kontrollendoskopie und/oder Angiographie und/oder

Magen-Darm-Passage Hämatemesis

Kreislauf nicht stabilisierbar:

Endoskopie im Operationssaal nach Intubation, intraoperative Endoskopie oder Angiographie

Blutung

steht nicht Blutung steht

Kreislauf stabilisiert

Notfall-Osophago-Gastro-Duodenoskopie, großer Saugspülkanal

Blutungsquelle identifiziert Blutungsquelle nicht identifiziert

Abbildung 2: Differentialdiagnostische Maßnahmen bei Hämatemesis

sein typisches kaffeesatzartiges Aussehen, welches aber sowohl bei Achlorhydrie als auch bei mas- siven Blutungen fehlt.

Bei der Blutung distal des Magen- ausganges steht die Melaena, der peranale Blutabgang, im Vorder- grund. Hierbei sind überwiegend Läsionen zu beobachten, die vor der rechten Kolonflexur zu su- chen sind. Die Schwarzfärbung des Blutes kommt durch bakte- rielle Abbauprozesse zustande und setzt einen Verlust von mindestens 80 bis 100 ml voraus. Der sogenannte Teerstuhl hat somit primär nichts mit der Hämatinbil- dung des ausgetretenen Blutes durch Magensäure zu tun (Abbil- dung 1 a, b).

Die Diagnostik einer gastrointestinalen Sanguination ist nicht allein ein endoskopisches, sondern ein vorrangig klinisches Problem. Der Aufgabenbereich des einweisen- den (Haus-)Arztes reicht von einer notwendigen Erstversorgung hin bis zu der klinisch wichtigen Ver- mittlung relevanter Daten zur Ana- mnese: Hierzu gehören Angaben über Vorerkrankungen, insbeson- dere der Leber; die Klinik ist über einen eventuell bekannten Alko- holkonsum zu unterrichten, auf ein längerbestehendes Ulkuslei- den hinzuweisen oder auch über weitere gastrointestinale Erkran- kungen zu informieren.

Die Mitteilung über früher durch- gemachte Operationen in dem gastrointestinalen Abschnitt ist von großer Wichtigkeit, ebenso wie die Weitergabe der Medikamen- tenanamnese (Antirheumatika, Analgetika, Steroide oder die Ein- nahme gerinnungshemmender Substanzen).

Bei der grundsätzlich zu empfeh- lenden klinischen Behandlung einer gastrointestinalen Blutung ist die Verlaufsbeobachtung der Vi- talfunktionen vorrangig. Engma- schige Blutdruck- und Pulskon- trollen, die Bilanzierung von Ein- und Ausscheidung sowie initial zweistündige Bestimmungen von

Hämatokrit und Hämoglobin sind routinemäßige Akutmaßnahmen.

Das Blutbild zeigt häufig noch Normalwerte, die Klinik eines Schocksyndroms kann den patho- logischen Laborergebnissen vor- angehen. Die Stabilisierung des Kreislaufs ist somit erste klinische Aufgabe, Blutentnahme für Blut- gruppenbestimmung, Bereitstel- lung von Erythrozytenkonzentra- ten sowie frühzeitige Kontaktauf- nahme mit den Chirurgen sind Routine. Das Legen einer naso- gastralen Sonde empfiehlt sich, sie vermittelt gewisse Hinweise über den Blutungsumfang, läßt aber nachhaltige Schlüsse nicht

erwarten. Demgegenüber dient nach Stabilisierung der Kreislauf- verhältnisse die endoskopische Untersuchung des oberen Intesti- naltraktes dem wichtigen Nach- weis der Blutungsquelle (Abbil- dung 2).

Dieser Eingriff wird nach Möglich- keit beim nüchternen Patienten vorgenommen; es ist weniger ef- fektiv, bei der Einlieferung des Pa- tienten überstürzt die Gastrosko- pie zu veranlassen, die dann aus verschiedenen Gründen unbefrie- digend bleibt: Der Magen ist vol- ler Blut und läßt lediglich eine Dia- gnostik per exclusionem zu, die Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 50 vom 11. Dezember 1985 (47) 3775

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Negativ

Notfall-Koloskopie

Negativ

1

Je nach Alter, Klinik, Verlauf der Blutung und Operabilität

Negativ

1

Notfall-Ösophago-Gastro- Duodenoskopie (OGD)

Negativ

1

Notfall-Angiographie oder Laparotomie mit

intraoperativer Endoskopie oder OGD/Koloskopie im nächsten Blutungsschub

Blutungsquelle identifiziert Massive peranale Blutung

1

Anamnese,

Magensonde, rektale Digital- untersuchung, evtl. Rektoskopie

Verdacht auf obere Blutung

1

Verdacht auf untere Blutung

1

Notfall Osophago-Gastro- Duodenoskopie (OGD)

Notf all- Koloskopie

wichtige Frage zur Lokalisation und zum Blutungsausmaß ist hierbei nicht zu beantworten. Da die Blutung in über der Hälfte der Fäl- le innerhalb der 24-Stunden-Gren- ze spontan sistiert, zudem 35 Pro- zent der Patienten nach Ergebnis- sen von Frühmorgen und Bestäti- gung durch andere Autoren nur noch eine klinisch irrelevante Blu- tung aufweisen, ist der zeitange- paßte endoskopische Eingriff sinnvoller. Unser praktisches Vor- gehen führt zu einer ersten endo- skopischen Untersuchung etwa 2 bis 6 Stunden nach Einlieferung des Patienten und nach Kreislauf- stabilisation. Falls hierbei eine de- finitive Aussage zur Blutungsquel- le nicht möglich ist, Wiederholung in einem 24-Stunden-Zeitraum unter Beachtung weiterer klinischer Parameter. Ziel der endoskopi- schen Untersuchung bleibt die Lokalisation der Blutungsquelle,

der eventuelle Nachweis von Mehrfachbefunden und (einge- schränkt) die Abschätzung des Ausmaßes der Sanguination.

Bei der Suche nach einer akuten Blutungsquelle hat die radiologi- sche Kontrastmitteldarstellung keinen Platz; sie kann im Gegen- teil Befunde vortäuschen (Fehler- quellen durch Koagelbildungen) und wird niemals im Stande sein, Mehrfachdefekte zu werten. Sie verhindert schließlich weiterfüh- rende Diagnostik, die im Rahmen der Radiologie wichtige Verfahren betrifft. Die Angiographie hat einen klinischen Stellenwert in der Diagnostik von Blutungen im Dünndarmbereich (Meckelsches Divertikel) sowie im mittleren und unteren Kolonabschnitt. Sie ist aber an eine noch aktive Blutung gebunden, die mindestens ein Vo- lumen von 6 ml/Min. hat. Das Ver-

Abbildung 3: Differentialdiagnostische Maßnahmen bei Melaena

Hämatemesis und Melaena

3776 (48) Heft 50 vom 11. Dezember 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

fahren kann durch selektive Ge- fäßdarstellung in seiner Aussage verbessert werden.

Die Untersuchung mit radioaktiv markierten Erythrozyten läßt mit einer gesteigerten Treffsicherheit Blutungsquellen erkennen, ist aber an entsprechende nuklear- medizinische Einrichtungen gebunden (2). Das Verfahren wird für intermittierende gastrointestinale Verluste etwa aus Gefäßanoma-

lien angewandt.

Hämatemesis und Melaena als di- rekte Zeichen des akuten gastrointestinalen Blutverlustes führen zu einer Reihe differentialdiagnostischer Überlegungen. Die Hä- matemesis tritt in ihrer profusen Form bei Rupturen von Ösopha- gusvarizen im Rahmen portaler Hypertension auf, auch Einrisse im Bereich der Cardia (Mallory- Weiss-Syndrom) können dramatisch bluten.

Wir haben eine typische Anamne- se, da sie im Anschluß an Erbre- chen im Rahmen gastrointestina- ler Unverträglichkeit oder nach vermehrtem Alkoholgenuß auftre- ten und ihr morphologisches Kor- relat sich endoskopisch in aller Regel nachweisen läßt. Ein tiefrei- chendes Ulcus ventriculi mit Ge- fäßarrosionen kann ebenfalls hef- tig bluten. Grundsätzlich ist der Blutaustritt aus Ulcera duodeni vor allem bei der Lokalisation an der Hinterwand des Bulbus größer als bei Magengeschwüren. Hinge- gen sind die Blutaustritte aus malignen Prozessen des Magens, po- lypösen Veränderungen oder auch aus akuten Erosionen in der Regel weniger profus.

Seltenere Gründe für eine Häma- temesis sind Hämangiome, un- charakteristische Schleimhautlä- sionen im Rahmen hämorrhagi- scher Diathese oder auch Blutaus- tritte im Galle-Pankreasbereich nach Traumen oder bei malignen Tumoren. Somit umfaßt die Suche nach einer umschriebenen Blu- tung das Gebiet von Ösophagus bis distal der Papilla Vateri.

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1

Varizen bei portaler Hypertension

1

Kompressionssonde Octapressin endoskopische Sklerosierung

1

Eher

zurückhaltend wegen hoher Mortalität

1

Irreversible Läsion z. B. maligner Tumor, Gefäßdysplasie

Schlingenabtragung von Polypen;

Lasertherapie von Blutungen aus Gefäßdysplasien

Unumgänglich, aber wenn möglich im Intervall Schockbekämpfung, Blutersatz, Volumenersatz, Therapie der Zweitkrankheiten

1

Ösophagitis Mallory-Weiss- Syndrom

1

Antacida H2-Blocker Somatostatin Sekretin?

Laser?

Thermosonde

1

Bei Mallory- Weiss wegen guter Prognose sehr zurückhaltend;

Osophagitis operativ nicht direkt zugänglich

1

Ulkus duodeni Ulkus ventrikuli

1

Laser?

Thermosonde

1

Gemäß Blutungsintensität und -dauer eher großzügig, speziell beim Ulkus ventrikuli

1

akutes Ulkus Streßulkus multiple Erosionen

1

Laser?

Thermosonde

1

Sehr zurück- haltend; wegen schwerer (meist vorhandener) Grundkrankheit sehr hohe Operationsmortalität Basistherapie

Endoskopische Diagnose

Nicht chirurgische Hämostase

Chirurgische Hämostase

Abbildung 4: Behandlungsschema bei Hämatemesis und Melaena unter Berücksichtigung der Vor- und Begleiterkrankungen Die Gründe für eine Melaena sind

differentialdiagnostisch häufig noch vieldeutiger (Abbildung 3).

Eisenpräparate, Wismut- oder Kohlemedikation, aber auch Nah- rungsbestandteile (zum Beispiel Heidelbeeren, Rote Beete) kön- nen Patient und Arzt auf eine fal- sche diagnostische Fährte setzen.

Sorgfältige und wiederholte Be- fragung des Patienten lassen dies verhindern.

Hellroter mit Blut vermischter Stuhl stammt aus dem Kolon und läßt sowohl auf eine umschriebe- ne Schleimhautveränderung (Po- lyp, Malignom) als auch auf eine systemische Erkrankung des Dickdarmes schließen. Das dem Stuhl aufgelagerte Blut stammt zwar häufig aus Hämorrhoiden, dies muß aber endoskopisch und klinisch bewiesen werden, was in der Regel neben einer probatori- schen Verödung der Hämorrhoi- dalvenen wenigstens eine fiber- optische Untersuchung von Rek- tum und Sigma notwendig macht.

Blutige Durchfälle sind ein diagnostischer Hinweis für Colitiden, das Blutungsausmaß ist bei der Colitis ulcerosa größer als beim Morbus Crohn. Eine kolorektale Blutung ist meist hämodynamisch

weniger dramatisch, diagnostisch aber vieldeutig und eine Ursache schwieriger feststellbar.

Die unter einer frischen Blutung durchgeführte endoskopische Untersuchung des unteren Intesti- naltraktes führt meist zu keinem verwertbarem Ergebnis, da man das Gerät mit seiner kleinen Optik der anzunehmenden Blutungs- quelle entgegenführen muß, was weitestgehend die Sicht behin- dert. Hier käme bei schwerer Blu- tung die angiographische Unter- suchung als erster diagnostischer Schritt in Betracht. Ist der peranale Blutverlust dagegen nicht zu groß, wird nach immer notwendi- gem Ausschluß einer oberen gastrointestinalen Blutung die Ko- loskopie nach entsprechender Reinigungsvorbereitung durchge- führt.

Die Beachtung allgemein klinischer Zeichen einer Blutung hat größte Wichtigkeit. Ein Schock- syndrom mit blasser und schwei- ßiger Haut, Tachykardie, Blut- druckabfall kann der sichtbaren Blutung vorausgehen und hat durch seine Dramatik mehr als prämonitorischen Charakter. Die Intensität eines Blutverlustes läßt sich durch den Konservenver-

brauch substituierter Erythrozy- ten pro Zeiteinheit recht gut ab- schätzen. Der Verbrauch von mehr als sechs Erykonzentraten in 24 Stunden stellt ebenso eine kritische Grenze dar wie der initia- le Hb.-Wert von 6 bis 7 g/Prozent.

Wichtiger Parameter ist der zen- trale Venendruck, nach Möglich- keit fortlaufend registriert. Ein Ab- sinken des systolischen Blut- drucks unter 100 mm-Hg mit gleichzeitigem Anstieg der Herz- frequenz über 100/min (Schockin- dex nach Allgöwer) weist auf einen erheblichen substitutionsbe- dürftigen Volumenverlust hin. Das frühzeitige chirurgische Konsil sei erneut erwähnt und ist Vorausset- zung zur rechtzeitigen Vorberei- tung auf eine eventuell konserva- tiv nicht beherrschbare Komplika- tion.

Die Operationsindikation muß neben dem Ergebnis der Notfall- endoskopie somit den gesamten klinischen Verlauf einschließlich Vor- und Begleiterkrankungen be- rücksichtigen (Abbildung 4).

Die Prognose eines gastrointestinalen Blutverlustes zeigt neben den Zusammenhängen mit klinischen Parametern deutliche Ab- 3778 (50) Heft 50 vom 11. Dezember 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

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Hämatemesis und Melaena

hängigkeit zum Alter des Patien- ten. Die Prognose verschlechtert sich nach dem 60. Lebensjahr, und sie wird weiter limitiert durch Begleiterkrankungen mit unter- schiedlich großem Einfluß. Kar- diopulmonale Komplikationen er- höhen eindeutig die Letalität, vor allem bei operativen Interventio- nen. Die Klinik der Blutung leber- kranker Patienten ist dadurch kompliziert, da das angefallene Blut in nicht unerheblichen Men- gen resorbiert wird und über die

Eiweiß- beziehungsweise Stick- stoffbildung ein Koma hepaticum auslösen kann.

Hämatemesis und Melaena als Er- scheinungsformen gastrointestinalen Blutverlustes erfordern ein umsichtiges und vorausschauen- des Handeln sowie das Ausschöp- fen aller diagnostischen Möglich- keiten mit gleichermaßen zurück- haltender wie zeitgerechter Ver- anlassung aktiven therapeuti- schen Vorgehens.

Literatur

(1) Siewert, J., R. u. Blum, A. L.: Chirurgische Gastroenterologie Band I, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1981 — (2) Baumgarten, C.; Altland, M., und Tismer, R.:

Nuklearmedizin, 23, Nr. 6 (1984)

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Heribert Frotz Marien-Krankenhaus

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln

Dr.-Robert-Koch-Straße 18 5060 Bergisch Gladbach 2

KONGRESS-NACHRICHTEN

Unklarer Gewichtsverlust:

was steckt dahinter?

Wenn Patienten über abdominelle Beschwerden und Gewichtsver- lust klagen, denkt man in erster Linie an ein Magen- oder Pankre- askarzinom. Donaldson und Mitar- beiter berichteten auf der Jahres- tagung der Amerikanischen Ga- stroenterologen in New York über hundert konsekutive Fälle, die wegen dieser Symptome die Yale Universität in New Haven aufsuch- ten. Alle Patienten wurden bis zur Sicherung der Diagnose durch Biopsie, Operation oder Autopsie 6 bis 36 Monate lang nachbeob- achtet.

Bei 42 Prozent der Patienten ließ sich keine organische Ursache für die Beschwerden und einen Ge- wichtsverlust von mindestens 10 kg finden, bei 32 lag eine gutarti- ge Grunderkrankung und nur bei 26 ein Malignom vor. Bei einer bösartigen Grunderkrankung han- delte es sich fast immer um einen inoperablen Tumor, meist mit aus- gedehnter Metastasierung, wobei nicht selten der Primärtumor nicht mehr zu identifizieren war. Die Überlebensrate lag in diesen Fäl- len nur bei 5,7 Monaten.

Donaldson, Jr., R. M., Joyce, C. M., Feinstein, A. R.: Abdominal pain and weight loss of un- certain origin. A survey of 100 consecutive pa- tients. —Jahrestagung der American Gastroen- terolog ical Association, New York 1985

Magenkrebsrisiko

bei Männern noch höher

Weltweit findet sich beim Magen- krebs die Beobachtung, daß Män- ner doppelt so häufig erkranken wie Frauen. Dabei wird in der Re- gel nicht zwischen dem Intestinal- zellkarzinom, das mit der chronisch atrophischen Gastritis kor- reliert ist, und dem diffusen Karzi- nom, das auch in normaler Muco- sa angetroffen wird, differenziert.

Sipponen, Espoo-Finnland, fand anhand umfangreicher Untersu- chungen über die Korrelation von

Magenschleimhautveränderun- gen und beiden Karzinomformen heraus, daß beim Intestinalzellkar- zinom, nicht jedoch beim diffusen Karzinom ein geschlechtsspezifi- sches, wahrscheinlich gen-ge- bundenes Krebsrisiko besteht, das bei Männern um den Faktor 5 höher liegt als bei Frauen.

Umweltfaktoren wie Alkohol- oder Nikotinabusus spielen hingegen entgegen den landläufigen Erwar- tungen praktisch keine Rolle. Bei der Morphogenese des Intestinal- zellkrebses kommt bei den Frau- en die chronisch atrophische Gastritis als Risikofaktor etwas deutlicher zum Tragen als bei Männern.

17. Jahrestagung des European Gastro Club, Erlangen, Oktober 1985.

Welcher Screening-Test bei akuter Diarrhoe?

Bei sporadischer akuter Diarrhoe ist es praktisch unmöglich, die ge- samte Palette der denkbaren diagnostischen Maßnahmen einzu- setzen. Amerikanische Autoren empfehlen zunächst eine Unter- suchung auf Leukozyten im Stuhl als Hinweis auf eine invasive bak- terielle Infektion. Ein zweites ein- faches Screening-Verfahren ist die Untersuchung auf okkultes Blut. Bei 16 von 20 Patienten mit positivem Leukozytennachweis, aber nur bei 4 von 34 negativen Tests ließen sich bakteriologisch oder parasitologisch Erreger nachweisen. Von 22 Haemoccult- positiven Patienten wiesen 13 eine positive Bakteriologie auf, von 32 negativen Patienten war sie nur bei 7 positiv. Die Spezifität und Sensitivität der Screeninguntersu- chung auf Leukozyten im Stuhl wurde mit 88 bzw. 80 Prozent, beim Haemoccult-Test mit 73,5 bzw. 65 Prozent ermittelt. Diese einfachen und billigen Verfahren können deshalb als orientieren- der Suchtest einer aufwendigeren gezielten Diagnostik problemlos vorgeschaltet werden.

Guytot, J., Gonvers, J. J., Pyndiah, N., Heitz, M:

Which screening test in acute diarrhea? Medi- zinische Poliklinik und Institut für Microbiolo- gie, Lausanne. Jahrestagung der Amerikani- schen Gastroenterologischen Gesellschaft, New York 1985.

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 50 vom 11. Dezember 1985 (51) 3779