Archiv "Der gastroenterologische Notfall: Akute Blutung aus dem Magen-Darm-Kanal" (25.06.1982)

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Aktuelle Medizin

Heft 25 vom 25. Juni 1982

Der gastroenterologische Notfall:

Akute Blutung

aus dem Magen-Darm-Kanal

Fred Paul

Aus dem Zentrum für Innere Medizin (Direktoren: Professor Dr. med.

Dr. h. c. Hanns Gotthard Lasch, Professor Dr. med. Georg Schütterle, Professor Dr. med. Konrad Federlin) der Justus Liebig-Universität Gießen

Die akute Blutung aus dem Verdauungstrakt mit den Leit- symptomen Bluterbrechen und Blutstuhl erfordert auf- grund ihres unberechenbaren Verlaufs und ihrer relativ ho- hen Mortalität die unverzügli- che Klinikeinweisung und die interdisziplinäre Versorgung des Patienten. Peptische ga- stroduodenale Ulzera, akute Schleimhautläsionen und Ösophagusvarizen stellen die überwiegende Mehrzahl der Blutungsquellen dar. Schwere Blutungen aus dem Dünn- und Dickdarm sind dagegen relativ selten. Im Mittelpunkt der Erstversorgung des blutenden Patienten steht die Be- kämpfung beziehungsweise die Prophylaxe des Schocks.

Möglichst parallel hierzu sollte unter Berücksichtigung einer gezielten Anamnese und des klinischen Befundes die Quellendiagnostik erfolgen, wobei die Notfallendoskopie zu bevorzugen ist, da diese Methode in den meisten Fäl- len eine rechtzeitige und zu- verlässige Diagnose erlaubt.

Einleitung

Die massive Blutung aus dem Ga- stroi ntestinaltrakt stellt eine häufige Komplikation zahlreicher verschie- dener Krankheitsbilder dar. Da sich ihr Verlauf initial nur schwer ab- schätzen läßt, ist jede Blutung pri- mär als ein lebensbedrohlicher Not- fall zu bewerten. Ihre Prognose wird im wesentlichen vom Alter und All- gemeinzustand des Patienten sowie von der Art und der Lokalisation der blutenden Läsion bestimmt.

So ist nach Schiller (22)*) die Letali- tät der gastrointestinalen Blutung bei über 60jährigen Patienten doppelt so hoch wie bei Patienten unter 60 und fast 6mal höher als bei Pa- tienten unter 40 Jahren.

Die Varizenblutung infolge portaler Hypertension hat eine fast dreimal höhere Letalität als das blutende peptische Gastroduodenalulkus und eine mehr als doppelt so hohe Leta- lität wie die Blutung aus akuten Schleimhautläsionen (22).

Neben diesen patientenspezifischen Faktoren kommt heute dem unver- züglichen direkten Nachweis der blutenden Läsion als Voraussetzung

für eine rechtzeitige, zielgerichtete Therapie entscheidende prognostische Bedeutung zu.

Ätiologie

Einer akuten Gastrointestinalblu- tung liegen in 85 bis 90 Prozent der Fälle Läsionen in den oberen Ab- schnitten des Verdauungskanals, das heißt proximal des Treitzschen Bandes zugrunde (8, 20). Bei den übrigen Patienten ist die Quelle vor- wiegend im Dickdarm, nur selten dagegen im Dünndarm lokalisiert. Ex- traintesti nale Prozesse, wie zum Bei- spiel ein in den Darm perforiertes Aortenaneurysma oder eine Hämo- bilie, kommen nur sporadisch für eine massive Blutung aus dem Magen- Darm-Trakt in Frage.

Das Spektrum der Blutungsursa- chen ist breit und umfaßt Prozesse entzündlicher (beziehungsweise peptischer), vaskulärer, tumoröser und traumatischer Art sowie endo- gene und exogene Störungen der Hämostase. Die überwiegende Mehrzahl der profusen Oberbauch-

*) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.

Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 25 vom 25. Juni 1982 31

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Gastrointestinalblutung

~Haut

~ Psychomotorik

~Puls

~ Blutdruck, systolisch

~ Zentraler Venendruck

~ Urinvolumen

~ Hämoglobin

~ Hämatokrit

~ Bedarf an Bluttransfusionen

blaß, kühl, schweißig

ängstliche Unruhe, Bewußtseins- trübung

>

100 Schläge pro Minute

<

100 mmHg

<

5 cm H₂0

<

40 ml pro Stunde

~ 8 g%

<

30%

~ 4 Konserven (2 Liter) in 24 Stunden

blutungen stammt aus peptischen Ulzera und Schleimhauterosionen des Magens und Duodenums sowie aus Ösophagusvarizen (3, 9, 17, 20, 24), so daß diesen Läsionen klinisch auch die größte Bedeutung zu- kommt.

Dünndarmblutungen gehen vorwie- gend auf mesenchymals und neuro- gene Tumoren, kongenitale Gefäß- oder Organmißbildungen (zum Bei- spiel Angiodysplasie, Meckelsches Divertikel) und Mesenterialinfarkte infolge akuter intestinaler Gefäßver- schlüsse zurück (1).

Heftige Dickdarmblutungen sind meist durch eine Divertikulose beziehungsweise Divertikulitis, Colitis ulcerosa oder ischämische Kolitis verursacht. Kolonpolypen und -kar- zinome bluten spontan dagegen nur selten massiv (19). Zu schweren iatrogenen Blutungen kann es auch gelegentlich nach endoskopischen Polypektomien, Schleimhautbiop- sien oder operativen Eingriffen kommen.

Symptomatik

Eine akute Gastrointestinalblutung gibt sich in der Regel durch äußer- lich sichtbaren Blutverlust in Form von Bluterbrechen (Hämatemesis), Teerstuhl (Meläna) oder roten Blut- stuhl (Hämatochezie) zu erkennen.

Hinzu kommen die indirekten klinischen Zeichen der blutungsbeding-

Abbildung (Da: 62jähriger Mann im Schock, trotz Hb-Abfall auf 7,2 g% zu- nächst kein äußerer Blutverlust. Nach- weis einer gastrointestinalen Massivblu- tung durch rektale Darmspülung.- Ursa- che der Blutung: 7 Millimeter großes Ha- martern des proximalen Jejunums durch Endoskopie und Röntgen nicht auffind- bar (Operationspräparat)

Abbildung Q)b: Gleicher Fall: Histolo- gisch Dünndarm-Angiodysplasie, ausge- prägt in der Submukosa mit vermehrten und ektatischen Elastika-reichen Gefä- ßen (Eiastika-Van-Gieson-Färbung) Tabelle 1: Allgemeine Parameter einer schweren Gastrointestinalblutung

32 Heft 25 vom 25. Juni 1982 79. Jahrgang

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Ausgabe NB

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143 17,3 10 1,2

58

686 83,3 7,2

Blutungsursache Patienten Verschiedene Blutungsursachen Patienten Hauptquelle Nebenquelle

n 0 n 0/3

Ulcus duodeni

Ulcus ventriculi Anastomosenulkus

akute Magenerosionen akute Duodenalerosionen

201 24,4

118 14,3 43,4

39 4,7

18,5 Ösophagusvarizen

akute

Magenerosionen akute

Magenerosionen

12 1,5 Ulcus duodeni

Ulcus ventriculi

Anastomosen- ulkus

6

4

12

0,7 2,7

0,5

1,5

Ösophagus-, (Fundus-) Varizen

Ösophagitis erosiva

Mallory-Weiss-Syndrom

Magenkarzinom Sondenläsionen Gastrotomiewunde, Gastroenteroanastomose Polypektomiewunde im Magen und Duodenum Ulkus Dieulafoy

Antikoagulantienblutung

86 10,5

26 3,2

18 2,2

15 1,8

12 1,5

10 1,2

3 0,4

2 0,2

akute

Magenerosionen akute

Magenerosionen

Ulcus duodeni Ulcus ventriculi

akute Duo- denalerosionen Ösophagitis erosiva

Ulcus duodeni Ulcus ventriculi

1,1 1,8 0,7

0,4 1 0 0,8

,4

0,4 9

6

3 3

3 Sonstige

Kombinationen

Tabelle 2: Endoskopisch nachgewiesene Läsionen im oberen Magen-Darm-Trakt bei akuter Gastrointestinalblutung — Quellendia- gnostik in 744 von 825 Fällen (90,5%) erfolgreich

ten Hypovolämie und Hypoxämie wie blasse und kaltschweißige Haut, schneller und flacher Puls, Unruhe, Übelkeit, Brechreiz, Durstgefühl und Eintrübung des Bewußtseins bis hin zur Ohnmacht.

Während Hämatemesis auf eine Blu- tungsquelle proximal des Treitz- schen Bandes hinweist, kann bei Teerstuhl die Läsion in allen Etagen des Verdauungstraktes lokalisiert sein. Gemeinsames Auftreten beider Symptome spricht für eine Massiv- blutung aus dem oberen Magen- Darm-Trakt und ist prognostisch un-

günstiger zu bewerten als Meläna allein. Hämatochezie weist in der Regel auf eine Blutungsquelle distal des Zökums hin, kann aber bei be- schleunigter Darmpassage auch als Symptom einer oberen Gastrointe- stinalblutung, zum Beispiel aus einem Ulcus duodeni, auftreten. Man sollte daran denken, daß gelegentlich auch zunächst jeder äußerlich sichtbare Blutverlust vermißt werden kann, obschon klinisch bereits die Zeichen des drohenden oder ma- nifesten hypovolämischen Schocks vorliegen (Abbildungen la, 1b)"").

Solche Patienten haben, da die Blu-

tung oft nicht rechtzeitig erkannt wird, eine besonders ungünstige Prognose.

Die allgemeinen Kriterien, die eine prognostisch ernste Blutung anzei- gen, sind in Tabelle 1 zusammenge- stellt. Der erstbehandelnde Arzt wird die Blutungsintensität außer an der

Die pathologisch-anatomischen Befunde verdanke ich Herrn Professor Dr. med. J.

Kracht, Direktor des Zentrums für Patholo- gie, die Röntgenbefunde Herrn Professor Dr. med. J. Altaras und Herrn Professor Dr.

med. S. Bayindir, Abteilungsleiter am Zen- trum für Radiologie der Justus Liebig-Uni- versität Gießen

Ausgabe NB DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 25 vom 25. Juni 1982 33

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Gastrointestinalblutung

Menge und Farbe des äußerlich sichtbaren Blutes hauptsächlich am Aspekt und den Kreislaufwerten des Patienten abschätzen. Die Bestim- mung des Schockindex (nach Allgö- wer), der als Quotient aus Pulsfre- quenz und systolischem Blutdruck gebildet wird, bietet eine zusätzliche Orientierungshilfe (20). So entspricht ein Index von 1,0 einer Ver- minderung des zirkulierenden Blut- volumens von etwa 20 bis 30 Pro- zent, bei einem Wert von 1,5 muß mit einem Blutverlust um 50 Prozent ge- rechnet werden.

In der Klinik lassen sich genauere Rückschlüsse auf die Intensität, Per- sistenz und Prognose der Blutung ziehen, indem man wiederholt Hä- moglobin und Hämatokrit bestimmt und durch Messungen des zentralen Venendrucks und der Urinproduk- tion das für die Aufrechterhaltung des Kreislaufs und der Nierenfunk- tion benötigte Volumen ermittelt. Al- lerdings muß bei der Beurteilung der Hämoglobin- und Hämatokrit-Werte in der Akutphase der Blutung be- rücksichtigt werden, daß mit reprä- sentativen Änderungen dieser Para- meter erst nach einem vier- bis sechsstündigen Intervall, wenn näm-

lich eine spontane Umverteilung des Volumens vom Extra- in den Intrava- salraum stattgefunden hat, zu rech- nen ist.

Diagnose und Differentialdiagnose

Anamnese und klinischer Befund Die Erkennung einer gastrointestinalen Blutung als solche ist bei ex- terner Manifestation meist unproble- matisch. Im Verdachtsfall sollte man unverzüglich rektal-digital auf Teer- stuhl untersuchen, beziehungsweise durch Sondenaspiration prüfen, ob Hämatin oder frisches Blut im Ma- gen vorhanden ist. Mitunter wird das Ausmaß des intestinalen Blutver- lusts erst nach rektaler Darmspü- lung deutlich.

Bei gesicherter Blutung ergeben sich unter Berücksichtigung von Wahr- scheinlichkeitsüberlegungen zu-

nächst aus den anamnestischen Da- ten und klinischen Befunden gewis- se Hinweise auf die Quelle. Nach ei- genen Beobachtungen stammen na- hezu 50 Prozent aller profusen Ober- bauchblutungen aus peptischen ga- stroduodenalen Ulzera, rund 20 Pro- zent aus Schleimhauterosionen und 12 Prozent aus Ösophagusvarizen, der Rest geht auf seltenere Läsionen zurück (Tabelle 2). Die relativ hohe Rate an akuten, meist streßbeding- ten Schleimhauterosionen, die auch von anderen Untersuchern, welche sich ebenfalls auf eine endoskopische Befundsicherung stützen, regi- striert wurde (4, 9, 12, 21), ist durch den großen Anteil an multimorbiden Schwerkranken im untersuchten Gesamtkollektiv zu erklären.

Für die Therapie ist somit im wesentlichen die Differenzierung zwischen blutenden peptischen Läsionen des Magens und Duodenums auf der ei- nen und blutenden Ösophagusvari- zen auf der anderen Seite von Be- deutung. In diesem Zusammenhang sei betont, daß klinische Zeichen einer Leberzirrhose (Subikterus, der- be Leber, Aszites, venöse Bauch- wandkollateralen, Spider naevi u. a.) oder eine vorbekannte portale Hy- pertension beim blutenden Patien- ten zwar an Ösophagusvarizen als Quelle denken lassen müssen, jedoch keinesfalls automatisch als Be- weis dafür angesehen werden dür- fen (2, 4, 12), da, wie aus Tabelle 3 hervorgeht, ein Großteil der Patien- ten mit gesicherten Ösophagusvari- zen aus anderen Quellen, meist peptischen Läsionen, bluten (Abbildun- gen 2a, 2 b).

Differentialdiagnostisch verläßlicher ist dagegen eine längere Ulkusana- mnese. Bei Patienten, die bereits mehrere Ulkusschübe durchge- macht haben oder wegen eines Ul- kus voroperiert worden sind, stammt eine Oberbauchblutung mit über- wiegender Wahrscheinlichkeit aus einem Rezidivulkus. Ihre Prognose ist relativ günstig (2, 14).

Zunehmend häufiger müssen Medi- kamente als Auslösefaktoren massi- ver Blutungen aus Magen und Duo- denum mit in Betracht gezogen wer-

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Abbildung ©2 a: Massive Hämatemesis (Hb-Abfall unter 8 g%) bei vorbekannter alkoholischer Leberzirrhose mit röntge- nologisch ausgeprägten Ösophagusva- rizen

Abbildung Ob: Die Endoskopie zeigt in- takte Varizen und als Quelle der Blutung ein tiefes präpylorisches Ulkus an der kleinen Kurvatur des Magens

Abbildung ®: Multiple akute Magenero- sionen infolge Alkoholexzeß bei chroni- scher Einnahme von Aspirin® (Quelle einer schweren gastrointestinalen Blu- tung)

Abbildung ®: Diffuse Schleimhautblu- tung des Magens unter Behandlung mit Marcu mar°

Abbildung ©: Exsanguination aus 2 punktförmigen, akuten postbulbären Duodenalerosionen (I) unter Behand- lung röntgenologisch nachgewiesener Osophagusvarizen mittels Senkstaken- Blakemore-Sonde (Beispiel für Proble- matik des Röntgennachweises von „potentiellen" Blutungsquellen)

AbbildungC)a:30jähriger Mann mit Poly- myositis und roten Blutstühlen (Hb-Ab- fall unter 10 g%). Selektive Arteriogra- phie zeigt Kontrastmittelaustritt aus Lä- sion der Arteria colica dextra (-,) sowie Rarefizierung der arteriellen Endäste in der Peripherie

Abbildung ®b: Blutungsquelle flaches, 1,5 Zentimeter großes Ulkus im Colon ascendens (Operationspräparat). Histo- logisch weitgehend blander Geschwürs- defekt, Typ ischämische Kolitis, ohne er- kennbare Ätiologie

Abbildung ®a: Schwere Blutung aus einem Ulkus Dieulafoy subkardial an der Magenhinterwand

Abbildung Ob: Erfolgreiche endoskopi- sche Blutstillung durch Koagulation mittels Elektrosonde (gleicher Fall)

Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 25 vom 25. Juni 1982 35

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Gastrointestinalblutung

den (11). Insbesondere Aspirin (Syn- ergismus mit Alkohol!), Phenylbuta- zon, Indometacin, Kortikosteroide und Rauwolfia-Präparate können Schleimhautläsionen induzieren (Abbildung 3). Zu diffusen Schleim- hautblutungen kann es gelegentlich unter einer Behandlung mit Antiko- agulantien kommen (Abbildung 4).

Das Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzsymptomen ist oft ebenfalls richtungweisend. Während eine Blu- tung aus peptischen Läsionen, insbesondere einem Ulkus, häufig im Zusammenhang mit epigastrischen Schmerzen auftritt, weist schwallar- tiges Bluterbrechen ohne Schmer- zen auf Ösophagusvarizen als Quel- le hin. Schmerzangaben werden auch bei Blutungen aus akuten streßinduzierten oder urämischen Schleimhautläsionen, mesenchyma- len und neurogenen Tumoren sowie Gefäßanomalien fast immer vermißt.

Hämatemesis nach heftigem, mitunter schmerzhaftem Würgen und zu- nächst blutfreiem Vomitus ist patho- gnomonisch für ein Mallory-Weiss- Syndrom.

Bei allen diesen differentialdiagno- stischen Überlegungen ist jedoch immer zu berücksichtigen, daß die Lokalisation und Identifizierung einer Blutungsquelle im Regelfall nur durch die endoskopische oder rönt- genologische Untersuchung mög- lich ist. Die Anamnese und der klinische Befund allein sollten daher im allgemeinen nicht als Basis für ein- greifende und unter Umständen fol- genschwere Therapiemaßnahmen herangezogen werden.

Notfallendoskopie

Als erwiesen gilt heute, daß die endoskopische Untersuchung wäh- rend oder unmittelbar nach einer akuten Oberbauchblutung wichtige Informationen sowohl über die In- tensität und Dynamik der Blutung als auch über die Art und Lokalisa- tion der Quelle vermittelt (3, 4, 7, 9, 13, 18, 21, 24) und in der Synopsis mit der Anamnese und den klinischen Befunden eine Klärung der folgenden Fragen ermöglicht:

O Was ist die Blutungsursache?

O Wo ist die Quelle lokalisiert?

O Wie schwer ist die Blutung?

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Steht die Blutung oder ist sie noch aktiv?

O Sind konservative Maßnahmen auf Dauer oder nur vorüberge- hend erfolgversprechend?

• Ist eine sofortige operative Blut- stillung erforderlich?

Wie eigene Erfahrungen gezeigt haben, konnte mit der Notfallendosko- pie in 9 von 10 Fällen eine korrekte Diagnose gestellt werden (Tabelle 2). Als weiteres wichtiges Ergebnis ließ sich bisher in mehreren Unter- suchungen eine signifikante Abnah- me der Operationsfrequenz und der Letalität im Vergleich zur Vorendo- skopie-Ära registrieren (7, 21, 24).

Kontraindikationen für die Notfall- endoskopie des oberen Magen- Darm-Trakts gibt es nicht, sofern abzusehen ist, daß das Ergebnis zu therapeutischen Konsequenzen führt. Im allgemeinen wird man be- strebt sein, vor der Untersuchung eine Kreislaufstabilisierung zu errei- chen. Falls dies nicht gelingt und ein eingespieltes Notfallteam bereit- steht, können auch Patienten, die sich noch im Schock befinden, unter der laufenden Therapie endosko- piert werden. Aus Gründen der Si- cherheit sollte diese Maßnahme jedoch ausschließlich auf der Intensiv- station oder im Operationssaal vor- genommen werden (18).

Während sich die Notfallendoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts in den letzten 10 Jahren zu einer Stan- dardmethode entwickelt hat, die heute selbst an kleineren Kranken- häusern routinemäßig praktiziert wird, gehört die notfallmäßige Ko- loskopie (5) wegen der Schwierig- keit einer hinreichend verläßlichen Befunderhebung unter einer per- analen Blutung noch nicht zum dia- gnostischen Allgemeingut. Demge- genüber kann die Rektoskopie mit dem herkömmlichen starren lnstru-

ment zum Nachweis einer stark blutenden Quelle im Enddarm, wie zum Beispiel der Abtragungsstelle eines Polypen, mit gutem Erfolg einge- setzt werden.

Röntgenuntersuchung

Seit Einführung der Notfallendosko- pie mit den relativ einfach zu hand- habenden, vollflexiblen Fiberglas- instrumenten wird die konventionel- le Röntgenkontrastmitteluntersu- chung des oberen Magen-Darm- trakts während der akuten Blutung zunehmend aufgegeben, da sich er- wiesenermaßen ein Großteil der blutenden Läsionen dem röntgenologi- schen Nachweis entzieht (7, 12). Es handelt sich dabei hauptsächlich um flache oder von Blutkoageln be- deckte Ulzera, akute Schleimhaut- erosionen oder Ösophagusvarizen.

Als weiteres Problem kommt hinzu, daß ein positiver Röntgenbefund oft nur einer „potentiellen" und nicht der tatsächlichen Blutungsquelle entspricht (4, 12, 17). Therapiemaß- nahmen, die auf der Diagnose derar- tiger „potentieller" Blutungsquellen basieren, zum Beispiel Einlegen einer Kompressionssonde bei röntge- nologisch nachgewiesenen Ösopha- gusvarizen, können an der aktiv blutenden Läsion, etwa an einem rönt- gennegativen Ulcus duodeni oder an akuten Schleimhauterosionen (Abbildung 5) vorbeizielen und den Patienten somit vital gefährden.

Dennoch wird man bei negativem oder zweifelhaftem endoskopischen Untersuchungsergebnis oder der fehlenden Möglichkeit zur Notfallen- doskopie eine Quellendiagnostik mittels konventioneller oraler Kon- trastmittelgabe versuchen.

Unter der Voraussetzung, daß ein versiertes Röntgenteam vorhanden ist, lassen sich auch mit der selekti- ven viszeralen Arteriographie oder der Übersichtsarteriographie in manchen Fällen, die sonst nicht zu klären sind, wertvolle lokalisations- diagnostische Informationen gewin- nen. Die röntgenologische Suche nach einem endoluminalen Extrava- sat ist besonders dann indiziert, 36 Heft 25 vom 25. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B

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wenn eine protrahiert blutende Lä- sion distal der Flexura duodenojeju- nalis angenommen werden muß (Ab- bildungen 6a, 6b). Die Treffsicher- heit der Methode beträgt, ein selek- tiertes Krankengut vorausgesetzt - zirkumskripte Läsion, Mindestblut- verlust 0,5 bis 6,0, im Durchschnitt 1 ,3 ml/min -bis zu 80 Prozent (25).

Erstversorgung und Behandlung

Patienten, bei denen Hinweise für eine akute gastrointestinale Blutung bestehen, sollten planmäßig entsprechend dem folgenden Maßnah- menkatalog versorgt werden:

Sofortmaßnahmen

~ Schockprophylaxe und -therapie, zunächst durch intravenöse Volu- mensubstitution mit Plasmaexpan- dern (Haemaccel®, Plasmasteril®),

bis Blutkonserven verfügbar sind.

~ Stationäre Einweisung in eine Kli- nik, in der die Voraussetzungen zur intensivmedizinischen Versorgung und, falls erforderlich, zur sofortigen operativen Intervention gegeben sind.

~ Blutgruppenbestimmung und Kreuztestung von mindestens 4 bis 6 Blutkonserven.

~ Überwachung durch kurzfristige Kontrollen von Puls und Blutdruck, Legen einer Magensonde (intermit- tierende Aspiration und Spülung),

Bestimmung von Hämoglobin, Hä-

matokrit, Thrombozyten, Leukozy- ten und Quick-Wert, gegebenenfalls großer Gerinnungsstatus, stündli- che Messungen des zentralen Ve- nendrucks und der Urinproduktion.

~ Notfallmäßige Quellendiagnostik.

Prüfung der Indikation zur sofortigen beziehungsweise frühzeitigen operativen Blutstillung Wichtigste Behandlungsmaßnahme in der Klinik ist zunächst die Wieder- auffüllung des Kreislaufs mit Blut. Gleichzeitig wird im internistisch-

Läsion n

Ösophagusvarizen 45 Gastro-duodenale

Erosionen 15

Gastro-duodenale Ulzera 13

Fundusvarizen 8

Ösophagitis 4

Sonstige 4

? 1

90 Tabelle 3: Blutungsquellen bei Patienten mit gesicherten Ösophagusvarizen (17)

chirurgischen Konsil unter Berück- sichtigung der Anamnese, des Alters und Allgemeinzustandes des Patien- ten, der notfallmäßig erhobenen endoskopischen beziehungsweise röntgenologischen Befunde sowie des bisherigen Blutungsverlaufs die Dringlichkeit einer chirurgischen Blutstillung geprüft. Eine Indikation zur sofortigen Operation ist gege-

ben, wenn

~ ein Ersatzvolumen von 2 Litern zur Beseitigung des Schocks nicht ausreicht,

~ die Blutung nach sechs Konser- ven nicht zum Stehen kommt,

~ endoskopisch eine spritzende arterielle Blutung nachgewiesen wurde.

Eine chirurgische Intervention sollte möglichst frühzeitig, das heißt nach Stabilisierung des Kreislaufs, ange- strebt werden bei

~ über 60jährigen Patienten mit Blutungsrezidiv,

~ Begleitkrankheiten, die eine un- günstige Prognose des Blutungsver- laufs erwarten lassen,

~ endoskopisch sichtbarem Gefäß- stumpf, z. B. an der Basis eines peptischen Ulkus.

Konservative Therapiemaßnahmen ln Fällen, in denen eine konservative Behandlung erfolgversprechend scheint, wird nach folgendem, weitgehend standardisiertem Plan vor- gegangen:

0

Fortsetzung der Auffüllung des Kreislaufs mit Blut bis Hämoglobin- werte über 10 g% (bei über 60jähri- gen Patienten um 12 g%) und systo- lische Blutdruckwerte über 100 mm Hg erreicht sind.

f) Stündliche Kaltwasserspülungen über eine Magensonde.

0

Stark pufferndes, flüssiges Ant- azidum (zum Beispiel Solugastrii®, Maaloxan®, Locid® in einer Dosie- rung von zunächst 30 ml pro Stun- de) über eine Magensonde.

0

Histamin-H₂-Rezeptorantagonist zur Hemmung der Magensäurepro- duktion (zum Beispiel Tagamet®, 1,2 bis 2,0 g pro Tag als intravenöse Infusion). Der Erfolg dieser Maßnah- me ist noch umstritten.

9

Behandlung bestehender Gerin- nungsstörungen (z. B. Vitamin K bei

erniedrigtem Quickwert, Heparin bei

Verbrauchskoagu lopath ie ).

Außerdem bei nachgewiesener Öso- phagusvarizenblutung:

0

Kompressionsbehandlung mittels Sengstaken-Biakemore- oder Li nton- Nachlass-Sonde.

G

Senkung des portalvenösen Drucks durch Infusion von Ornipres- sin (20 IE POR 8 in 100 ml physiolo- gischer NaCI-Lösung über 20 Minu- ten intravenös, Wiederholung nach Bedarf; falls diese Maßnahme er- folglos bleibt, versuchsweise Dauer- infusion von 0,2 IE pro Minute in die Arteria mesenterica superior). - Bei schweren Kreislauferkrankungen ist die Anwendung von Ornipressin kontraindiziert

(!) Gegebenenfalls Prophylaxe und Behandlung eines Leberkomas.

in Kliniken mit entsprechenden per- sonellen und apparativen Möglich- keiten kann man eine Koagulation

[>

Ausgabe AlB

DEUTSCHES ARZTEBLATT

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Gastrointestinalblutung

der Blutungsquelle auf endoskopi- schem Wege durch Laserstrahlen versuchen (10). Die bisherigen Er- fahrungen stimmen optimistisch, der Aufwand ist jedoch beträchtlich.

Die Koagulation mittels Elektroson- de ist im Vergleich dazu relativ ein- fach, gelingt aber nur in Fällen mit umschriebener, gut sichtbarer Quel- le und nicht zu starker Blutung (Ab- bildungen 7a, 7b). Für Patienten mit blutenden Ösophagusvarizen, bei denen sich dieses Vorgehen wegen der Dünnwandigkeit der venösen Gefäße und der damit verbundenen Gefahr einer Intensivierung der Blu- tung verbietet, wird zur Erzielung einer Hämostase von einigen Untersu- chern die Injektionsbehandlung der Varikosis mit sklerosierenden Lö-

sungen empfohlen (16, 23).

Die Tatsache aber, daß diese ver- schiedenen invasiven Verfahren bisher jeweils nur an wenigen Zentren angewandt werden, deutet darauf hin, daß ihr praktischer Wert heute noch nicht einheitlich beurteilt wird.

In allen Fällen, in denen die Blutung durch konservative Therapiemaß- nahmen nicht ausreichend be- herrscht werden kann, sollte die In- dikationsstellung zur operativen In- tervention nicht weiter aufgescho- ben werden. Die Entscheidung hier- über ist — entsprechend der Forde- rung von Finsterer (6), bei gastrointestinalen Blutungen rasch und ent- schlossen zu handeln, um der Entwicklung eines irreversiblen Schocks zuvorzukommen — mög- lichst innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden im interdisziplinären Konsil anzustreben. Dabei muß stets be- rücksichtigt werden, daß eine Blu- tung, deren Persistenz schließlich doch zur operativen Hämostase zwingt, in der Regel mit einer äu- ßerst bedenklichen Prognose bela- stet ist.

Literatur beim Sonderdruck

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Fred Paul Klinikum Ingolstadt

Krumenauerstraße 25 8070 Ingolstadt

FÜR SIE GELESEN

Propranolol

verhindert Rezidivblutung aus Ösophagusvarizen

Die kontinuierliche Einnahme von Propranolol führt zu einer nachhalti- gen Senkung des Pfortaderdrucks bei Patienten mit Leberzirrhose.

In einer kontrollierten Studie erhiel- ten 74 Patienten, die wegen einer akuten gastrointestinalen Blutung bei bekannter Leberzirrhose statio- när aufgenommen werden mußten, entweder Propranolol oder ein Pla- cebopräparat. Propranolol wurde so dosiert, daß es zu einer Abnahme der Pulsfrequenz um 25 Prözent kam. Nach einem Jahr waren unter Propranolol noch 96 Prozent der Pa- tienten ohne Rezidivblutung, in der Kontrollgruppe nur noch 50 Prozent.

Dies traf sowohl für Patienten zu, die ursprünglich aus Magenerosionen geblutet hatten, als auch für Öso- phagusvarizenblutungen.

Offenbar läßt sich durch kontinuierliche Einnahme eines Betablok- kers der Pfortaderdruck bei Patien- ten mit einer Leberzirrhose so sen- ken, daß Rezidivblutungen weitgehend vermieden werden können. W

Lebrec, D.; Poynard, I.; Hillon, P.; Benhamou, J. P.: Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cir- rhosis. A controlled study. N. Engl.J. Med. 305 (1981) 1371-1374, Unite de Recherches de Physiopathologie Höpatique (INSERM), Höpi- tal Beaujon, Clichy, Frankreich

Prognose maligner Lebererkrankungen

In westlichen Ländern sind maligne Lebererkrankungen vornehmlich durch Tumorabsiedlungen aus dem Gastrointestinaltrakt bedingt. Ein primäres hepatozelluläres Karzinom tritt gehäuft bei Leberzirrhose auf.

Resezierbare Tumoren, die durch eine Keilexzision oder Leberteilresek- tion behandelt werden, haben mit einer Fünf-Jahres-Überlebensquote von 25 bis 40 Prozent die günstigste Prognose. System ische Chemothe- rapie oder lokale Perfusion der Arte-

ria hepatica mit Zytostatika können nicht überzeugen. Aus China werden günstige Ergebnisse einer pri- mären Strahlentherapie beim hepa- tozellulären Karzinom berichtet. Re- gelmäßige engmaschige Nachunter- suchungen mittels Karzino-embryo- nalem Antigen (CEA), Sonographie und Computertomographie helfen, Lebermetastasen frühzeitig zu ent- decken und diese Patienten rechtzeitig einer chirurgischen Therapie zuzuführen. Der Anteil der noch operablen Patienten beträgt aller- dings nur 25 bis 30 Prozent. Karzino- me auf dem Boden einer Leberzir- rhose, die zudem häufig multizen- trisch entstehen, haben auch infolge der Grundkrankheit eine besonders schlechte Prognose.

Doertenbach, J.; Encke, A.: Prognostische Aspekte zur Therapie maligner Lebererkran- kungen, Lebensversicherungsmedizin 33, 185-188,1981, Chirurgische Universitätsklinik Abtl. für Allgemein- und Abdominalchirurgie, Theodor-Stern-Kai 7,6000 Frankfurt/Main

Eiswasserspülung bei Magenblutung obsolet?

Im Rahmen der Notfalldiagnostik der akuten gastrointestinalen Blu- tung wird vielerorts eine Eiswasser- spülung des Magens vor einer endoskopischen Untersuchung vorge- nommen, nicht nur um klare Sicht- verhältnisse zu bekommen, sondern auch unter der Vorstellung einer Blutstillung infolge Vasokonstrik- tion. Die tierexperimentellen Ergeb- nisse einer amerikanischen Arbeits- gruppe machen jedoch wahrschein- lich, daß durch Eiswasserspülung die Blutung möglicherweise sogar noch verstärkt wird. Auch durch den Zusatz von Vasokonstriktiva (Supra- renin®) zur Spülflüssigkeit ist keine Reduktion des Blutverlustes zu er- zielen. Die Autoren empfehlen des- halb, bei einer zur Besserung der Sichtverhältnisse erforderlichen Ma- genspülung Wasser mit Körpertem- peratur zu verwenden.

Gilbert, D. A.; Saunders, D. R.: lced saline lavage does not slow bleeding from experi- mental canine gastric ulcers, Digestive Dis- eases and Sciences 26 (1981) 1065-1068, De- partment of Medicine, RG-20, University of Washington, Seattle, 91895

40 Heft 25 vom 25. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B