An die untere Bauaufsichtsbehörde
(bei Ausnahme oder Befreiung nach § 31 BauGB über die Gemeinde)
Aktenzeichen der Genehmigungsbehörde
Eingangsstempel der Genehmigungsbehörde
Antrag auf Abweichung / Ausnahme / Befreiung 1. Bauherr(in) / Bauherrengemeinschaft
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl) E-Mail-Adresse
Der / Die Bauherr(in) / Bauherrengemeinschaft ist Eigentümer(in) Erbbauberechtigte(r) des Baugrundstückes
Vertreter(in) der Bauherrengemeinschaft: Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon (mit Vorwahl) Fax (mit Vorwahl) E-Mail-Adresse
ja nein
Bei juristischen Personen ist der Nachweis der Vertretungsmacht beizufügen.
2. Genaue Bezeichnung des Vorhabens
Angaben zum Bauvorhaben
3. Baugrundstück
Gemeinde
Straße, Haus-Nr.
Flur
Gemeindeteil
Gemarkung
Flurstück
4. Abweichung / Befreiung / Ausnahme
Für das oben genannte Bauvorhaben wird eine
Abweichung nach § 66 BauO LSA von den bauordnungsrechtlichen Anforderungen :
Ausnahme nach § 31 BauGB von den Befreiung nach § 31 BauGB von den Ausnahme von Rege- bauplanungsrechtlichen Festsetzungen: bauplanungsrechtlichen Festsetzungen: lungen der BauNVO:
beantragt.
Hinweis: Bei verfahrensfreien Vorhaben darf mit der Bauausführung erst begonnen werden, wenn über die beantragte Abweichung, Ausnahme oder Befreiung bauaufsichtlich entschieden worden ist.
240 004 PDF Antrag auf Abweichung/Ausnahme/Befreiung Seite 1
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a.)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Flurstück
Bauvorlagen unterschrieben schriftlich zugestimmt
b.)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Flurstück
Bauvorlagen unterschrieben schriftlich zugestimmt
c.)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Flurstück
Bauvorlagen unterschrieben schriftlich zugestimmt
d.)
Name, Vorname
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Flurstück
Bauvorlagen unterschrieben schriftlich zugestimmt
Datum, Unterschrift Bauherr(in) Datum, Unterschrift Entwurfsverfasser(in) / Bauvorlagenberechtigte(r)
6. Beteiligte Nachbarn nach § 69 BauO LSA 5. Begründung (ggf. Anlage beifügen)
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