20 Antrag auf Befreiung

(1)

Landesverwaltungsamt Referat 404e -WEE- Dessauer Straße 70 06118 Halle (Saale)

Absender

Antrag auf Befreiung

gemäß § 4 Abs. 2 WasEE-VO LSA Erhebungsjahr

¹

2 0

E-Mail:

wassercent@lvwa.sachsen-anhalt.de

Fax: (0345) 514 2510

Aktenzeichen Wasserentnahmeentgelt¹

404.5-62671/

1. Angaben zum Entgeltpflichtigen ²

2. Befreiungsgrundlage ³ Name

Anschrift

Telefon Fax

E-Mail gesetzlicher Vertreter Ansprech- partner

1bitte ergänzen

Dieser Antrag gilt für das o.g. Erhebungsjahr. Je Entgeltpflichtigen ist ein Formular auszufüllen.

2

Zutreffendes ankreuzen

3

626 032 Seite 1 von 2

Sie benötigen für

Wasser in so großem Umfang, dass Sie durch die Entrichtung des Wasserentnahmeentgelts nachhaltig erheblich in Ihrer Wettbewerbsfähigkeit beeinträchtigt wären.

Oder

gewerbliche Zwecke,

landwirtschaftliche Zwecke oder forstwirtschaftliche Zwecke

eine Befreiung erfordern.

wichtige wasserwirtschaftliche Belange ökologische Belange oder

sonstige öffentliche Belange

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PDF 03.2019 (Version 1) Zentrale Vordruckstelle des Landes Sachsen-Anhalt

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4. Anlagen (geeignete Unterlagen)⁵ 3. Begründung⁴

Geeignete Unterlagen können beispielsweise sein:

1. Bilanzen sowie Gewinn- und Verlustrechnungen (GuV), die für das betreffende Erhebungsjahr relevant sind sowie Unterlagen der vorangegangenen zwei Geschäftsjahre

2. Anhänge zum Jahresabschluss des betreffenden Geschäftsjahres und der vorangegangen zwei Geschäftsjahre

3. Lageberichte zum Jahresabschluss des betreffenden Geschäftsjahres und der vorangegangen zwei Geschäftsjahre

4. Produktions- und Absatzstatistik für das betreffende Geschäftsjahr mit Soll- und Haben-Summe, Saldo und der jeweiligen Bilanz-/GuV-Zuordnung für das betreffende Geschäftsjahr

5. Summen-Salden-Bilanz oder eine vergleichbare Sachkontenliste

6. Jahresabschlussbericht einer Wirtschafts- oder Buchprüfungsgesellschaft bzw.

eines Prüfungsverbands für das betreffende Geschäftsjahr 7. Unterlagen zur Preiskalkulation für das betreffende Geschäftsjahr 8.

9.

10.

5. Erklärung

Es wird versichert, dass die o.g. Angaben richtig und vollständig sind. Veränderungen werden unverzüglich mitgeteilt und durch geeignete Unterlagen nachgewiesen.

Name in Druckbuchstaben Funktion Unterschrift

4Falls auf diesem Formular nicht genügend Platz für Ihre Begründung vorhanden ist, fügen Sie bitte zusätzliche Seiten hinzu und zeichnen Sie diese ab.

Zutreffendes ankreuzen, sonstige Unterlagen bezeichnen

5

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