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Antrag auf Befreiung von der Ausweispflicht

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Academic year: 2022

Aktie "Antrag auf Befreiung von der Ausweispflicht"

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Antragsteller

______________________________________

Name, Vorname

______________________________________

Straße, Haus-Nr.

______________________________________

PLZ, Ort

Stadtverwaltung Zwickau Bürgeramt

- Bürgerservice - Sitz: Hauptmarkt 1 Postfach 20 09 33 08009 Zwickau

Antrag auf Befreiung von der Ausweispflicht Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich, _____________________________________________________

geboren am , die Befreiung von der Ausweispflicht, weil ich pflegebedürftig bin.

Ich bin nicht mehr in der Lage, mich ohne fremde Hilfe zu bewegen und kann das Senioren- pflegeheim / die Wohnung nicht mehr verlassen.

Unterschrift Heimbewohner oder Pflegebedürftiger oder gesetzl. Vertreter oder Betreuer

Bestätigung des Seniorenpflegeheimes oder des Hausarztes Hiermit wird bestätigt, dass die Bewegungsfreiheit von

Herrn/Frau , geb. am

so stark eingeschränkt ist, dass kein Bedürfnis für die Personenfeststellung oder die Verwendung eines Ausweises im Rechtsverkehr zu erwarten ist.

Ort, Datum, Stempel u. Unterschrift Heimleitung oder Pflegedienstleiter oder Hausarzt

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