Aus der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Helios Klinikum Berlin Buch
akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt- Universität Berlin
Vergleich zwischen der
Vertikal- infraclavikulären Plexusblockade und der am Sulcus deltoideopectoralis orientierten Vertikal- infraclavikulären Blockade des Plexus brachialis
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Manfred Hirner aus Schwäbisch- Gmünd
Hannover 2006
2 Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter- Suermann
Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. Jochen Strauß Referent: Prof. Dr. Joachim Krauss
Koreferent: Prof. Dr. Bernd Bachmann- Mennenga
Tag der mündlichen Prüfung: 14. November 2006
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Hans- Anton Adams Prof. Dr. Martin Lorenz
Fr. Prof. Dr. Sylvia Glüer
3 Zusammenfassung
Die Blockade des Plexus brachialis ist eine der häufigsten angewandten Regionalanästhesietechniken überhaupt. Die Festlegung der Punktionsstelle bei der vertikal- infraclavikulären Technik nach Kilka setzt das sichere Auffinden des ventralen Anteils des Acromion scapulae voraus. Dies bereitet vielen Anästhesisten Schwierigkeiten und ist bei adipösen und muskulösen Patienten oft schwierig.
Es wird eine modifizierte Methode zur Blockade des Plexus brachialis über den infraclavikulären Zugangsweg beschrieben, indem klinisch besser auffindbare Leitstrukturen für die Durchführung vorgestellt werden. Im Vergleich mit den bisherigen infraclavikulären Techniken soll diese sicher, einfach und schnell auch bei schwieriger körperlicher Konstitution des Patienten durchzuführen sein. Die Gefahr einer versehentlichen Pleuraverletzung soll minimiert werden, da die Entfernung zur Pleura größer ist. Es soll untersucht werden, ob die am Sulcus deltoideopectoralis orientierte Blockade, hinsichtlich des Auftretens von Hämatomen oder akzidentellen Gefäßpunktionen, sicherer als die klassische Methode nach Kilka ist.
Abstract
The block of the brachial plexus could nowadays be considered one of the most used forms of regional anaesthesia. Using the vertical infraclavicular technique of Kilka it is neccessary to find the ventral part of the acromion which is often difficult especially among obese and athletic patients. In rare cases the identification is impossible.
We present a modified method for the block of brachial plexus using an infraclavicular approach. We consider that this new approach will simplify performance even in athletic and obese subjects, with lower risk of pleura lesion because of the lateral puncture site. The following study compares, if there is any difference between the two techniques concerning side effects, especially accidental vascular punction or occurrence of haematoma.
4 Schlagwörter:
Regionalanästhesie- infraclavikuläre Plexusblockade- Sulcus deltoideopectoralis Blockade- akzidentelle Gefäßpunktion
Keywords:
Regional anaesthesia- infraclavicular brachial plexus block- sulcus deltoideopectoralis block- accidental vascular punction
5 Gewidmet
meinem Lehrer Dr. Gerd Herold
Oberarzt im
Krankenhaus am Urban Berlin- Kreuzberg
mit dem alles begann!
6 Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 10
1.1 Problemstellung 10
1.1.1 Fragestellung 12
1.2 Grundlagen 13
1.2.1 Anatomie des Plexus brachialis 13
1.2.2 Histologie peripherer Nerven 15
1.3 Lokalanästhetika 16
1.3.1 Pharmakologie 16
1.3.2 Wirkungsweise 18
1.3.3 Injektionsvolumen 19
1.4 Regionalanästhesie der oberen Extremität 19
1.5 Technik der Plexusblockaden 19
1.5.1 Vorteile der Plexusanästhesie 19
1.5.2 Nachteile der Plexusanästhesie 21
1.5.3 Kontraindikationen zur Plexusanästhesie 21
1.6 Die vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade (VIB) nach Kilka 23 1.7 Die Sulcus deltoideopektoralis Blockade (SB) 25
2 Material und Methode 30
2.1 Studiendesign 30
2.2 Patientenauswahl 31
2.3 Vorbereitung zur Plexusanästhesie 32
2.4 Material 33
2.4.1 Durchführung der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade (VIB) 33
2.4.2 Durchführung des Sulcusblockes (SB) 34
2.5 Lokalanästhetika und Mischungen 34
2.6 Untersuchungsparameter 35
2.6.1 Markierungszeit T1 36
7
2.6.2 Punktionszeit T2 36
2.6.3 Anschlagszeit T3 36
2.6.4 Punktionsversuche 37
2.6.5 Beurteilung der Blockadequalität 37
2.7 Erfolgseinstufung 41
2.7.1 Blockadeerfolg 41
2.7.2 Supplementierung bei inkompletter Blockade 41
2.8 Patientenzufriedenheit 43
3 Statistik und graphische Darstellung 43
4 Ergebnisse 44
4.1 Komplikationen 45
4.2 Anlagedauer 46
4.2.1 Markierungszeit T1 46
4.2.2 Punktionszeit T2 47
4.2.3 Anschlagszeit T3 48
4.3 Blockadeerfolg 49
4.3.1 Supplementierung 51
4.3.2 Punktionsversuche 51
4.4 Segmentale Ausbreitung 52
4.5 Patientenzufriedenheit 56
5 Diskussion 57
5.1 Zur Problemstellung 59
5.2 Blockadeerfolg der Anästhesieverfahren 61
5.3 Anlagedauer 62
5.4 Blockadeausbreitung 63
6 Zusammenfassung und Ausblick 64
8 Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Abb. Abbildung
AP Aktionspotential
AxPlex Axilläre Plexusblockade
ASA American Society of Anesthesiologists BMI body mass index (kg/ m2 )
BWK Brustwirbelkörper
cm Zentimeter
Cx Cervikale Nervenwurzel und Segmenthöhe CT Computer Tomographie
Dig Digitus
DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin
Fa. Firma
HWK Halswirbelkörper
Hz Hertz
ISB Interscalenärer Block
ITN Intubation
i.v. intravenös k.A. keine Angaben
Kap. Kapitel
kg Kilogramm
KG Körpergewicht
LA Lokalanästhetikum
LAMA Larynxmaske o. Kehlkopfmaske
M. Musculus
9
mA Milliampère
mg Milligramm
min Minute
ml Milliliter
mm Millimeter
MW Mittelwert
MRT Magnetresonanz Tomographie NaCl Natriumchlorid
N. Nervus
O’Arm Oberarm
Pat. Patient
PNB Periphere Nervenblockade Proc. Processus
S. Seite
s. siehe
SB Sulcusblock
sec Sekunden
Tab. Tabelle
Thx thorakale Nervenwurzel und Segmenthöhe TIVA Total Intravenöse Anästhesie
u.a. unter anderem U’Arm Unterarm
V. Vena
VIB vertikal infraclavikuläre Plexusblockade
vs. versus
z.B. zum Beispiel
10
1 Einleitung
Um Schmerzen an den oberen Extremitäten zu behandeln und schmerzhafte Eingriffe zu ermöglichen, stehen in der modernen Anästhesie zwei grundsätzlich verschiedene Vorgehensweisen zur Verfügung: eine Allgemeinanästhesie oder eine Nervenblockade der zu operierenden Extremität (17).
Nervenblockaden für Eingriffe an der oberen Extremität sind meist Blockaden im Bereich des Plexus brachialis oder den daraus sich entwickelnden weiterführenden Nerven zu Arm und Hand. Diese peripheren Nervenblockaden der oberen Extremität am Plexus brachialis und dabei vor allem die Komplikationen, standen im Zentrum der folgenden Betrachtungen.
Im europäischen Raum werden zumeist die axilläre Blockade nach De Jong (9), die interscalenäre Methode nach Winnie, modifiziert nach Meier (33) und die vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade nach Kilka (27) angewendet.
Eine Modifikation der infraclavikulären Technik ist die am Sulcus deltoideo- pectoralis orientierte vertikal- infraclavikuläre Blockade, wie sie seit 2002 in unserem Hause praktiziert wird und von Dimitrov (13) auf dem Deutschen Anästhesie Kongreß (DAK) 2003 in München vorgestellt wurde.
1.1 Problemstellung
Für die Anästhesie der oberen Extremität ist die axilläre Plexusblockade nach Hirschel (23) und später De Jong (9) am weitesten verbreitet, sie gilt als Standardverfahren. Allerdings ist ihre Erfolgsquote, wie in verschiedenen Studien dargelegt wurde, sehr unterschiedlich (6,18,21,28,49).
Die Zeitdauer bis zur vollen Wirksamkeit eines axillären Plexusblock kann 30 bis 45 Minuten betragen. Die Lagerung des Armes zur Punktion wird, v.a. bei Frakturen der zu betäubenden Extremität, als unangenehm bis schmerzhaft erlebt. Aufgrund fehlender bzw. inkompletter Anästhesie des N. musculocutaneus (hoher Abgang aus dem Plexus) oder des N. axillaris (dorsale Lage) klagen Patienten über Schmerzen bei Operationen im Versorgungsgebiet der genannten Nerven.
11 Die Anlage eines Tourniquets am Oberarm kann durch mangelnde Anästhesie der Oberarmfaser des N. intercostobrachialis und sensiblen Oberarm-Anteile des N.
radialis schmerzhaft sein.
Demgegenüber steht die von Mehrkens und Kilka 1995 beschriebene Methode der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade, bei der auf Lagerungsmanöver des Armes verzichtet werden kann. Aufgrund ihrer hohen Trefferquote, der schnellen Anschlagszeit und ihrer geringen Komplikationsrate nimmt dieses Verfahren an Bedeutung zu. Es wird eine komplette Anästhesie der oberen Extremität erreicht.
Auch die bei der axillären Technik schwer zu erreichenden Nerven wie der N. musculocutaneus und der N. intercostobrachialis werden sicher betäubt (1,5,
18,24,27,28).
Das Tourniquet am Oberarm wird bei vollständiger Blockade problemlos toleriert.
Sogar Bereiche des N. axillaris sind anästhesiert, was Eingriffe am Humeruskopf möglich macht. Die möglichen Komplikationen sind eine versehentliche Gefäßpunktion mit Hämatom, die in verschiedenen Übersichtsarbeiten mit 10% bei Kilka (27), bis zu 31% bei Kühnast (28) angegeben werden und der Pneumothorax bei versehentlicher Punktion der Pleura. Aus diesem Grund wird eine chronisch- obstruktive Lungenerkrankung der Patienten als Kontraindikation genannt.
Häufige Ursache für Pleuraverletzungen ist die Schwierigkeit, das ventrale Acromion sicher als lateralen Punkt zu bestimmen. Dies ist erschwert bei adipösen Patienten und bei Hämatomen (z.B. nach Trauma) in diesem Bereich. Daraus kann eine zu mediale Punktion resultieren und damit eine erhöhte Inzidenz von akzidentellen Lungenverletzungenauftreten.
Bei asthenischen Patienten wird von einigen Autoren eine Korrektur nach lateral vorgenommen (40). Die genaue Punktionsortbestimmung erfordert Zeit und Erfahrung.
Bei der Modifikation der Technik von Kilka wird der Sulcus deltoideopectoralis als anatomische Leitstruktur zur Bestimmung des Punktionsortes gewählt, daraus folgt eine weiter lateral gelegene Punktion. Dies soll das Risiko einer Gefäßpunktion oder eines Pneumothorax verringern.
12 1.1.1 Fragestellung
Aus dem Vorgenannten ergeben sich folgende Fragen:
1. Gibt es Unterschiede beim Vergleich der vertikal- infraclavikulären Blockade mit der Sulcus deltoideopectoralis Blockade hinsichtlich der Rate versehentlicher Gefäßpunktionen und daraus resultierender Hämatombildung?
2. Gibt es Unterschiede bei der Dauer der Anlage der Blockaden, unterteilt in drei definierte Zeitintervalle, nämlich Markierungszeit (T1), Punktionszeit (T2) und Anschlagszeit (T3)?
3. Unterscheiden sich die vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade nach Kilka und die am Sulcus deltoideopectoralis orientierte vertikal- infraclavikuläre Blockade des Plexus brachialis bei Verwendung einer immobilen Nadel in ihrer klinischen Brauchbarkeit und Erfolgsquote?
4. Gibt es Unterschiede zwischen beiden Techniken hinsichtlich der Blockade einzelner Nerven oder Äste des Plexus brachialis? Kann man hierbei einen Unterschied in der sensiblen Ausbreitung oder der motorischen Blockade erkennen?
5. Gibt es einen Unterschied in der Zufriedenheit der Patienten?
13
1.2 Grundlagen
1.2.1 Anatomie des Plexus brachialis
Der Plexus brachialis ist eine Vereinigung der Vorderwurzeln der Spinalnerven aus den Segmenten C5 - C8 sowie der Fasern des Thorakalsegmentes Th1. Er erhält außerdem als anatomische Variabilität Fasern aus den Segmenten C4 und Th2. Die Wurzeln der Spinalnerven ziehen durch die Foramina intervertebralia der Wirbelsäule weiter zur vorderen Scalenuslücke, die durch den M. scalenus anterior und den M. scalenus medius gebildet wird.
Diese Wurzeln passieren gemeinsam mit der A. subclavia die Scalenuslücke, um sich dann oberhalb der Clavicula zu drei Primärsträngen zusammenzulagern (s. Abb 1). Diese Stränge bilden den supraclavikulären Teil des Plexus brachialis.
Die Stränge verlaufen dann gemeinsam mit der A.subclavia nach kaudal- lateral und münden hinter der Clavicula in die Axilla ein. Hier formt sich der infraclavikuläre Teil des Plexus brachialis. Aus der Pars supraclavikularis und der Pars infraclavikularis werden Nerven für die motorische Versorgung der Schultergürtelmuskulatur abgegeben.
In der Pars infraclavikularis des Plexus brachialis bilden sich durch erneute Verflechtung die drei Sekundärstränge (Fasciculi). Aus diesen Fasciculi gehen die Nerven für die motorische und sensible Versorgung des Armes und der Hand ab.
Der Fasciculus lateralis teilt sich im weiteren Verlauf in den N. musculocutaneus und den N. medianus. Der Fasciculus medialis gibt Fasern für den N. ulnaris, den N. cutaneus antebrachii medialis, den N. cutaneus brachii medialis und für den N.
medianus ab. Aus dem Fasciculus posterior geht der N. axillaris und der N. radialis hervor. Der Plexus brachialis enthält sensible und motorische Nervenfasern für Haut und Muskeln und auch die sympathischen und parasympathischen Anteile für die obere Extremität.
Der N. musculocutaneus innerviert motorisch die gesamten Beuger des Oberarmes und sensibel über einen Ast die Haut der radialen Unterarmseite bis hin zum Daumenballen.
14 Der N. medianus innerviert motorisch den größten Teil der Unterarmbeuger und sensibel das Ellenbogengelenk, den Daumenballen, die radiale Hohlhand und den Daumen (Dig I), den Zeigefinger (Dig II) und den medialen Anteil des Mittelfingers (Dig III).
Der N. ulnaris versorgt die ulnare Hohlhand und ulnarseitig den lateralen Rand von Dig IV und Dig V sensibel sowie die Kleinfingerballenmuskeln und die Mm.
interossei motorisch.
Der N. cutaneus antebrachii medialis und auch der N. cutaneus brachii medialis sind rein sensible Nerven, die die mediale Haut des Oberarms zwischen Achselhöhle und Ellenbogen und die mediale Haut des Unterarmes innervieren.
Der N. axillaris versorgt den M. deltoideus und den M. teres minor motorisch und die Haut des seitlichen und dorsalen Oberarms sensibel.
Der N. radialis innerviert motorisch die Ober- und Unterarmstrecker sowie sensibel die dorsale und latere Oberarmseite und die radiale Unterarmseite (19).
Abb. 1: Schematische Übersicht über die Anatomie des Plexus brachialis, aus: Hahn, McQuillan;
Regionale Anästhesie (16).
15 1.2.2 Histologie und Physiologie peripherer Nerven
Periphere Nerven sind aus Fasern unterschiedlicher Länge, Dicke und Zellbestandteilen aufgebaut. Differenziert wird zwischen markhaltigen und marklosen Nervenfasern. Bei den markhaltigen Fasern werden 0,2 – 1 mm lange Abschnitte eines Axons von jeweils einer Schwann’schen Zelle umhüllt. Die Unterbrechung der Axonscheide zwischen den Schwann’schen Zellen bezeichnet man als Ranvier’schen Schnürring. Die Unterschiede bei der Myelinisierung der Nervenfasern führen zu unterschiedlichen Leitungsgeschwindigkeiten.
In marklosen Nervenfasern werden die Erregungen kontinuierlich weitergeleitet, die Geschwindigkeit beträgt 0,5 - 2 m/sec. In markhaltigen Nervenfasern kommt es zur saltatorischen Erregungsleitung. Die Erregung springt von einem Ranvier’schen Schnürring zum nächsten.
Die Weiterleitung eines Aktionspotentials (AP) erfolgt dadurch, dass durch Na+- Einstrom eine zuvor repolarisierte („ruhende“) Membranstelle depolarisiert, nach Überschreiten der Reizschwelle dort ein neues AP ausgelöst und in Axonrichtung weitergeleitet wird. Die Nervenfaser ist damit an jeder Stelle vollständig erregt. Da die Länge der Internodien zum Durchmesser der umschlossenen Nervenfasern in einem Verhältnis von ca. 100:1 steht, besitzen stark myelinisierte Nervenfasern längere Internodien als weniger stark myelinisierte Nervenfasern und können somit schneller fortleiten.
Die Leitgeschwindigkeit myelinisierter Nervenfasern beträgt 5 - 120 m/sec.
Bezugnehmend auf Faserdurchmesser und Leitgeschwindigkeit werden nach Erlanger/ Gasser (44) folgende Gruppen von Nervenfasern unterschieden (s.Tab.1).
Die Leitgeschwindigkeit einzelner Nervenfasern ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Dies sind im Einzelnen der Faserdurchmesser, der Abstand zwischen den Ranvier´schen Schnürringen und der Amplitude des Na+- Einstroms sowie der Dichteverteilung der Na+- Kanäle.
16 Fasertyp Faserdurchmesser Leitgeschwindigkeit Funktion
A α 15 mm 100 m/sec
Muskelspindelafferenzen, motorische
Skelettmuskelefferenzen
A β 8 µm 50 m/sec Hautafferenzen für Berührung
und Druck
A γ 5 µm 20 m/sec Muskelspindelefferenzen
A δ 3 µm 15 m/sec Hautafferenzen für
Temperatur und Schmerzen
B 3 µm 7 m/sec präganglionäre
Sympathikusfasern
C 1 µm 1 m/sec
Hautafferenzen für Schmerz, postganglionäre
Sympathikusfasern
Aus den Unterschieden in Dicke und Leitgeschwindigkeit der Nerven lässt sich das Vorgehen bei der Elektrostimulation herleiten. Es wird versucht, die Reizstromdauer so zu wählen, dass nur die motorischen Fasern stimuliert werden. Dadurch erfolgt keine Reizung der sensiblen Nervenanteile und Schmerzen werden bei der Stimulation vermieden (19,26,42,44,52).
1.3 Lokalanästhetika
1.3.1 Pharmakologie
Vom pharmakologischen Standpunkt aus könnte jeder Stoff lokalanästhetisch wirksam sein, der den Erregungsvorgang unterdrückt. Allerdings ragen qualitativ gesehen bestimmte Stoffe heraus, die die Auslösung und Fortleitung von Nervenimpulsen besonders effektiv blockieren.
Tab. 1: Fasertypen, Faserdurchmesser und Leitgeschwindigkeit von gemischten Nerven nach Erlanger und Gasser aus: Niesel; Regionale Anästhesie (44).
17 Die erste Lokalanästhesie wurde 1884 durch Koller mit der lokalen Applikation von Kokainlösung im Rahmen einer ophthalmologischen Operation durchgeführt. Die Nachteile des Kokains, Erzeugung von Sucht und leichte Zersetzbarkeit beim Sterilisieren, veranlasste die Suche nach weiteren Verbindungen. Dies führte 1905 zur Synthese des Procains. Später folgten unter anderem 1944 Lidocain, 1957 Mepivacain, 1960 Prilocain, 1963 Bupivacain und 1997 Ropivacain.
Bei den klinisch verwendeten Lokalanästhetika lassen sich nach ihrer molekularen Struktur zwei Substanzgruppen unterscheiden, die Aminoester (z.B. Procain) und die größere Gruppe der Aminoamide (z.B. Lidocain, Prilocain, Ropivacain). Die Aminoester sind aufgrund ihrer beim mikrosomalen Abbau auftretenden allergenen Metaboliten weitestgehend von den Aminoamiden ersetzt worden. Alle Lokalanästhetika sind als basische Amine lipophil, als saures Salz hingegen hydrophil. In der wässrigen Injektionslösung bildet sich ein Gleichgewicht zwischen dem dissoziierten, wasserlöslichen, sauren Salz und der nichtdissoziierten, lipidlöslichen Base. Das bedeutet nach dem Massenwirkungsgesetz für die Gleichgewichtskonstante, dass das Dissoziationsgleichgewicht in Abhängigkeit zum pH Wert steht. Nur die undissoziierte, lipidlösliche Base kann im Gewebe zum Wirkort vordringen. Die Konzentration der undissoziierten, lipidlöslichen Base ist entscheidend für die Anreicherung an der Lipidmembran der Nervenfaser.
Deswegen ist in entzündetem Gewebe mit saurem Milieu eine Lokalanästhesie nicht ausreichend wirksam, weil der wirksame Teil in zu geringer Konzentration vorliegt. Die Konzentration des dissoziierten, hydrophilen Kations bestimmt die Blockade der Erregungsleitung.
Die Höhe der Wirksamkeit und der Wirkdauer wird bedingt durch den lipophilen Anteil der undissoziierten Base und der Proteinbindungsfähigkeit des Lokalanästhetikums (14,44).
18 1.3.2 Wirkungsweise
Lokalanästhetika unterdrücken durch Blockade von Na+- Kanälen die Vorgänge der Erregung und Erregungsleitung in den sensiblen afferenten und efferenten Neuronen durch Reduktion der regenerativen sarkolemmalen Na+- Permeabilität, d.h. Lokalanästhetika unterbrechen reversibel vor Ort die Bildung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials in Nervenfasern und führen zu einem Verlust der Schmerzempfindung distal des Einwirkortes (14,17).
Der Hauptangriffsort der Lokalanästhetika ist die Nervenmembran, die zu etwa 85%
aus Lipidsäuren und zu etwa 15% aus Proteinen zusammengesetzt ist.
Lokalanästhetika verringern die Anstiegsgeschwindigkeit und damit die Amplitude eines Aktionspotentials. Sie steigern die Depolarisationsschwelle, führen zu einer
Zunahme der Refraktärperiode und senken die Leitgeschwindigkeit.
Die reversible Blockade der spannungsabhängigen Na+- Kanäle, der so genannte
„Nichtdepolarisationsblock“, ist der Wirkmechanismus der Lokalanästhetika.
Die Blockade der Na+- Kanäle kann nur von der innenliegenden Seite der Nervenmembran erfolgen und setzt somit die Diffusion des Lokalanästhetikums in das Innere der Nervenzelle voraus (14,44). Dies erklärt die unterschiedliche Zeitdauer des Ansprechens einzelner Nervenfasern auf das Lokalanästhetikum. Die Blockade dünner Nervenfasern erfolgt daher schneller als die dicker Nervenfasern;
d.h., die Funktion der sensiblen, vor allem schmerzleitenden C-Fasern mit einem Durchmesser von 0,4 - 1,2 mm fällt vor der Funktion motorischer Aδ- Fasern mit einem Durchmesser von 12 - 20 mm aus, somit verschwindet zuerst das Schmerzempfinden, dann das Kälteempfinden, danach das Empfinden für Wärme, dann Berührung und zuletzt die Tiefensensibilität, diese kehren in der umgekehrten Reihenfolge wieder zurück.
Durch Blockade der postganglionären sympathischen Fasern nimmt der Vasokonstriktorentonus ab und es erfolgt eine Vasodilatation, eine erwünschte Nebenwirkung der Nervenblockaden, die gerne für die Therapie von Durchblutungsstörungen genutzt wird. So ist die Schmerztherapie bei sympathischer Dystrophie oder M. Sudeck eine Indikation für das Anlegen einer Plexusanästhesie (7,25).
19 1.3.3 Injektions-Volumen
De Jong zeigte von axillär, dass die Gefäß-Nervenscheide am Ort der Injektion aufgefüllt werden muss, um eine Ausbreitung des Medikamentes nach proximal zu ermöglichen. Ein Zylinder mit der Länge 1 und dem Durchmesser d hat das Volumen V = (d2) x ¼.
Die Gefäß-Nervenscheide hat einen Durchmesser von etwa 3 cm. Nach der dargestellten Formel sind 7 ml ausreichend, um ein Segment von 1 cm Länge aufzufüllen (9,54). Vorausgesetzt, dass sich das Anästhetikum gleichmäßig nach proximal und distal verteilt, ist ein Volumen von 42 ml ausreichend, um einen 6 cm langen Zylinder mit Lokalanästhetikum zu füllen. Damit werden alle Äste des Plexus brachialis distal der Fasciculi zu umspült. Vester-Andersson et al. demonstrieren gleiche Volumina bei Gelatine-Ausspritzungen an anatomischen Präparaten (54).
Daraus ergibt sich Injektionvolumen von mindestens 40 ml, um eine ausreichende Verteilung des Lokalanästhetikums zu erreichen.
1.4 Regionalanästhesie der oberen Extremität
Je nach Art und Lokalisation des Eingriffs werden die gesamte obere Extremität oder nur Teilgebiete anästhesiert. Die optimale Technik ist die, bei der mit möglichst einer Injektion eine lückenlose Analgesie erreicht wird. Außerdem sollte die Anlage einfach und schmerzarm in der Durchführung sein und ein geringes Komplikationsrisiko für den Patienten haben.
1.5 Technik der Plexusblockaden
1.5.1 Vorteile der Plexusanästhesie
Für die Plexusanästhesie werden Lokalanästhetika in eine Nervenscheide injiziert.
Durch diese regionale Applikation sind bei langsamer Resorption niedrige Plasmaspiegel des verwendeten Medikaments zu erwarten. Daher ist die Inzidenz systemischer Nebenwirkungen äußerst gering (17,19,21,32).
20 Bei der Plexusanästhesie werden im Gegensatz zur rückenmarksnahen Regionalanästhesie Blutdruckabfälle und ausgeprägte Kreislaufdepressionen nicht beobachtet. Erklärend hierfür sind folgende Betrachtungen.
Direkte kardiale Nebenwirkungen von Lokalanästhetika werden hauptsächlich ausgelöst durch Blockade des Natriumkanals in Zellmembranen des Erregungsleitungssystems am Myokard. Dies führt zur Verringerung der Kontraktionskraft des Myokards mit konsekutivem Abfall des Herzzeitvolumens und einer Verlangsamung der Herzfrequenz. Dies wird nur relevant bei hohen Plasmaspiegeln, wie sie z.B. bei versehentlicher intravasaler Gabe vorkommen. Bei therapeutischer perineuraler Gabe kommt es nicht zu relevanten Spiegeln. Eine Sympathikusblockade betrifft nur die Fasern, die zur oberen Extremität ziehen und dort zu einer Gefäßdilatation führen. Ein Blutdruckabfall ist bei regional begrenzter Ausbreitung nicht zu erwarten (14,15).
Auch postoperativ bietet die Plexusanästhesie gegenüber der Allgemeinanästhesie Vorteile. Durch die Anästhesie des Plexus brachialis ist der Patient auch nach der Operation viele Stunden schmerzfrei (25). Häufige gastrointestinale Nebenwirkungen der Intubationsnarkose wie postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) sind bei der Plexusanästhesie nur vereinzelt anzutreffen. Auch die seltenen, aber gravierenden Komplikationen der Intubation wie Stimmbandläsionen, Luxation der Aryknorpel oder eine erschwerte Ventilation mit der möglichen Folge einer Hypoxie entfallen (17,19).
Da eine postoperative Darmparalyse nicht auftritt, verkürzt eine Plexusanästhesie die perioperative Zeit der Nahrungskarenz. Damit können die Pat. schneller wieder oral Nahrung zu sich nehmen. Dies bringt Vorteile bei Patienten mit Diabetes mellitus, da eine operative Behandlung ohne lange Unterbrechung des Diätfahrplanes möglich ist. Bei Patienten mit erhöhter Aspirationsgefahr ist eine Anästhesie mit deutlich geringerem Risiko möglich (17,19).
21 1.5.2 Nachteile der Plexusanästhesie
Die Durchführung der Plexusanästhesie setzt die Compliance des Patienten voraus.
Angst, sprachliche Barrieren, intellektuelle Hindernisse, Infektion am Punktionsort und, für die axilläre Technik, eine eingeschränkte Abduktions- oder Elevationsfähigkeit des Armes, können die erfolgreiche Anlage einer Plexusanästhesie unmöglich machen (6,17,19,20,22,50).
Die mögliche Phrenicusparese bei der interscalenären Technik lässt den Einsatz bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz bedenklich erscheinen. Eine Punktion der Arteria subclavia mit nachfolgender Hämatombildung oder ein Pneumothorax bei der vertikal- infraclavikulären Technik sind gefürchtete Komplikationen (22, 40,41,52). Vor allem das Pneumothoraxrisiko (41) und die vereinzelt auftretende Phrenicusparese (52) schränken den Einsatz bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Lungenemphysem ein. Außerdem können pharmakologische Nebenwirkungen der Lokalanästhetika bedeutsam werden. Prilocain führt gelegentlich, bei hoher Dosierung, zu einer klinisch relevanten Bildung von reduziertem, keinen Sauerstoff transportierenden Met- Hämoglobin (14,15,45). Bupivacain wirkt in hohen Dosierungen kardiotoxisch. Bei versehentlicher intravasaler Injektion des Lokalanästhetikums können cerebrale Krämpfe als Folge einer Blockierung inhibitorischer Neurone im ZNS auftreten, dies gilt besonders für Ropivacain, da hier ohne Prodromi bei versehentlich hohen Plasmaspiegeln Grand-Mal Anfälle auftreten (14,15).
1.5.3 Kontraindikationen zur Plexusanästhesie
Vor der Entscheidung zur Aufklärung über eine Plexusblockade müssen einige Vorraussetzungen erfüllt sein. Es muss nach Hinweisen auf Gerinnungstörungen gesucht werden, dies wegen der möglichen Einblutung in den Stichkanal mit Bildung von Thromben und nachfolgender Kompression der Nerven und wegen der in der Literatur beschriebenen hohen Anzahl von versehentlichen Punktionen großer Gefäße (s.Tab. 15, Synopsis).
22 Der Arbeitskreis Regionalanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) hält die Durchführung einer peripheren Nervenblockade für nicht indiziert, wenn folgende Befunde vorliegen (17):
- hämorrhagische Diathese, (Quick < 50%; PTT > 50 sec)
- Thrombozytopenie < 50 000/mm3
- therapeutische Antikoagulation
- Unverträglichkeit von Lokalanästhetika
- bekannte Epilepsien, Einnahme von Antiepileptika
- Infektion im Punktionsbereich
- Ablehnung durch den Patienten
Außerdem kommen, speziell für die vertikal infraclavikuläre Technik, noch folgende Kontraindikationen hinzu:
- Emphysemthorax
- kontralaterale Recurrensparese
- kontralaterale Phrenicusparese
Ein Emphysemthorax wird als relative Kontraindikation genannt, da die Lungenspitzen dabei bis hoch unter die Schlüsselbeine ziehen können und damit, bei infraclavikulärem Zugang, die Gefahr einer versehentlichen Punktion mit Bildung eines Pneumothorax erhöht ist.
Die relative Kontraindikation bei kontralateralen Paresen der Nervi recurrentes und phrenici wird unter der Vorstellung gesehen, dass bei infraclavikulärer Injektion von Lokalanästhetika auch die obengenannten Nerven der ipsilateralen Seite blockiert werden könnten. Die Folgen wären eine beidseitige Stimmbandparese mit Verschluß der Trachea oder bei der beidseitigen Phrenicusparese der Wegfall der Zwerchfellatmung und damit erschwerter Atemarbeit (17,51).
23
1.6 Die vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade nach Kilka (VIB)
Gesucht wurde eine sichere Alternative zur supraclavikulären Blockade nach Kulenkampff, da hier die Stichrichtung auf die Pleurakuppel zu ist und damit ein erhöhtes Risiko für akzidentelle Verletzungen besteht.
Kilka und Mehrkens beschrieben 1995 eine Technik der infraclavikulären Plexusblockade, die sich auf neu definierte, streng anatomische Leitstrukturen bezieht (27). Ausgangspunkt waren Untersuchungen an Leichen, bei denen die Nervenbündel des Plexus brachialis regelmäßig im selben Abstand die Clavikula unterkreuzten. Der Punktionsort wird durch Halbieren der Strecke zwischen Fossa jugularis und der lateralen Kante des Processus acrominalis der Scapula ermittelt (s. Abb.2).
Abb. 2: Messpunkte der VIB nach Kilka; 1 Incisura jugularis sterni, 2 ventrales Acromion, 3 halbierte Strecke = ermittelter Punktionsort, aus: Kilka HG, Geiger P; Die vertikale infraclaviculäre Blockade des Plexus brachialis (27).
Die Punktion erfolgt „lotrecht zur Unterlage“ unter Aufsuchen des Plexus brachialis mittels Elektrostimulation. Der Plexus wird in der Regel in 3 – 3,5 cm Tiefe erreicht.
Vorteile dieser Methode sind die schnelle und ausgedehnte Anästhesie- Ausbreitung. Die Erfolgsquote der infraclavikulären Plexusblockade wird mit bis zu 94,8% angegeben. Allerdings sind Pleuraverletzungen mit Pneumothoraces, auch bei sachgerechter Punktionstechnik, nicht auszuschließen (41).
24
Abb. 3: CT- Thorax in der Schulterregion, Markierung bei infraklavikulärer Blockade, aus: Kilka HG, Geiger P; Die vertikale infraclaviculäre Blockade des Plexus brachialis (27).
Intravasale Fehlpunktionen in die Vena oder Arteria subclavia oder andere umgebende Gefäße mit nachfolgender Hämatombildung werden mit einer Häufigkeit von 10,3% bis 31% der Fälle beobachtet (27,28).
Schwierigkeiten macht die exakte Bestimmung des lateralen Leitpunktes bei Adipösen und bei Traumapatienten mit Beteiligung des proximalen Humerus oder des Humeruskopfes, da es hier durch Hämatom oder Ödembildung nicht immer gelingt, das ventrale Acromion exakt zu identifizieren.
Abb. 4: mögliche Fehlbestimmung des lateralen Punktes bei VIB; Proc. coracoideus, laterales Acromion oder Humeruskopf, aus: Mehrkens; Obere Extremität. Tutorium periphere
Regionalanästhesie (32).
25 Bei nicht sachgerechter Lagerung kann es zur Innenrotation des Humeruskopfes kommen. Hieraus resultiert eine zu kurz gemessene Strecke zwischen Acromion und Incisura jugularis und damit eine falsche Länge der Strecke. Der Punktionsort wird hierdurch zu weit medial gewählt, mit der erhöhten Gefahr von Pleurapunktionen und Pneumothoraces.
Gefährdet durch Pneumothoraces sind vor allem Astheniker. Hier wird bei der Messung nach Kilka der Punktionsort häufig zu weit medial bestimmt. Wobei es sich hier nicht um einen Fehler bei der Messung, sondern um einen systematischen Fehler handelt. Die Anatomie bei asthenischem Konstitutionstyp spiegelt ein anderes Verhältnis der Distanz zum Sternum wider. Dadurch liegt nicht der Plexus unter dem gemessenen Punkt, sondern die Pleurakuppel.
Neuburger (40) schlägt deshalb vor, bei asthenischen Patienten einen Korrekturfaktor zu benutzen, mit dem der Punktionsort nach lateral korrigiert wird.
Es wird die Strecke der Leitpunkte Fossa jugularis sowie Processus ventralis des Akromions mit d bezeichnet. Hieraus ergibt sich für den „Normalfall“ der Punktionsort P als vom Jugulum aus gemessene Strecke p
p = d/2.
Wenn die gemessene Strecke d kürzer als 20 cm ist, wird der Einstichpunkt für jeden Zentimeter kleiner als 20 cm um 0,3 cm nach lateral verschoben. Das ergibt folgende Formel für die Strecke p zum Punktionsort P von der Mitte des Jugulums:
p = d/2 + (20–d) × 0,3.
1.7 Die Sulcus deltoideopektoralis Blockade (SB)
Im Helios Klinikum Berlin-Buch wird seit 2002 eine Modifikation der Technik von Kilka angewandt (13). Ausgehend von Hämatomen und Pneumothoraces als Komplikationen bei Bestimmung des Punktionsortes nach Kilka (27), wurde den Hinweisen nachgegangen, die sich aus den Empfehlungen von Neuburger (40) für asthenische Typen ergaben.
26 Eine Idee, die später von Neuburger als „Fingerpunkt“ aufgegriffen und veröffentlicht wurde (38). Es wurde versucht, den Punktionsort nach lateral zu verschieben und dabei den Plexus brachialis ebenso erfolgreich zu erreichen. Das streng infraclavikuläre Vorgehen von Kilka wurde beibehalten. Dimitrov hatte zunächst bei freiwilligen Probanden den Punktionsort mit Ölkapseln markiert und anschließend eine Schichtaufnahme (MRT) der Schulter angefertigt (13).
Abb. 5: MRT, Schnittführung bei der Schichtaufnahme aus: Dimitrov, Stauß; Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
Es wurde zunächst nach Kilka gemessen und auf den ermittelten Punktionsort eine Kapsel gelegt, anschließend die erste Aufnahme angefertigt (s.Abb.6 links). Danach wurde eine Messung zum Sulcus deltoideopectoralis Block durchgeführt und erneut mit einer Ölkapsel markiert, zweite Aufnahme der Schulter (s. Abb. 6 rechts).
27
Abb. 6: MRT der Schulter, Markierung auf der Situation nach Kilka links und am Sulcus deltoideopectoralis rechts, aus: Dimitrov, Stauß; Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
In Abb. 6 ist zu sehen, dass der Punktionsort ca. 1 cm weiter von der Pleurakuppel entfernt liegt, wenn man die Messung nach Dimitrov vornimmt und sich auch der Abstand zu den Gefäßen vergrößert (s. schwarze Markierung).
Abb. 7: Anatomische Situation am Sulcus deltoideopectoralis, Pfeil am Punktionsort für SB aus:
Mehrkens; Obere Extremität. Tutorium periphere Regionalanästhesie (32).
28 Der Patient liegt auf dem Rücken, der zu blockierende Arm liegt neben dem Körper, die Hand auf dem Bauch. Zum Aufsuchen des Punktionsortes wird der Zeigefinger des Untersuchers in den Sulcus deltoideopectoralis gelegt, die Fingerspitze berührt die Klavikula. In der Tiefe unter der Klavikula wird der Proc.
coracoideus palpiert (s.Abb. 8).
Abb. 8: Bestimmung des Punktionsortes beim SB, Finger im Sulcus deltoideopectoralis, die Fingerspitze am Proc. coracoideus, eingezeichnete Linie ist die Clavikula, aus: Dimitrov, Stauß;
Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
29
Abb. 9: Aufsuchen des Punktionsortes im Sulcus deltoideopectoralis, Situation nach Abrollen des Fingers nach medial, Pfeil an der ermittelten Punktionsstelle, aus: Dimitrov, Stauß; Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
Der Finger wird bis etwa 1 cm nach medial abgerollt (s.Abb. 9). Dort direkt infraclavikulär wird die Punktionsstelle markiert. Der Plexus brachialis wird mit einer Stimulationskanüle in 3 – 3,5 cm Tiefe erreicht.
30
Abb. 10: Markierung der Leitpunkte und der Punktionsorte bei Vertikal- infraclavikulärer Blockade (VIB) und Sulcusblock (SB) an einem Probanden.
1= Incisura jugularis sterni 2= Acromion
3= Punktionsort VIB
4= Sulcus deltoideopectoralis 5= Punktionsort SB
2 Material und Methode 2.1 Studiendesign
Das Studienprotokoll zu dieser Untersuchung wurde der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Charité am Campus Berlin-Buch vorgelegt und genehmigt.
Die Studie wurde prospektiv und randomisiert angelegt. Die Teilnahme an der Studie erfolgte konsekutiv für alle Patienten, die elektiv an der oberen Extremität operiert wurden.
31 Die Randomisierung in die beiden Gruppen “infraclavikulärer Plexus” (VIB) bzw.
“Sulcus Block” (SB) erfolgte durch Zuordnung zu einer Gruppe nach Tagen. Es wurde an den ungeraden Tagen allen Patienten, die eine Plexusanästhesie erhalten sollten und ihre Zustimmung gegeben hatten, eine vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade nach Kilka, an geraden Tagen eine Sulcus deltoideopectoralis Blockade angelegt. Alle Blockaden wurden durch den Autor selbst durchgeführt.
2.2 Patientenauswahl
Es wurden nur Patienten eingeschlossen, welche elektiv an der oberen Extremität operiert werden mussten. Diese wurden in der Prämedikationsvisite über die Art, den Ablauf und die Risiken des Narkoseverfahrens aufgeklärt. Gaben die Pat. zu einer der beiden infraclavikulären Techniken ihr Einverständnis, wurde die Untersuchung und deren Ablauf besprochen sowie die schriftliche Einwilligung zur Datenverarbeitung eingeholt.
Insgesamt sind 83 Patienten beiderlei Geschlechts untersucht worden. Die gesundheitliche Einstufung erfolgte nach der in der Anästhesie gebräuchlichen Einteilung nach Empfehlung der American Society of Anesthesiologists, der so genannten ASA- Klassifikation (s.Tab.2). Dabei wird anhand der Vorerkrankungen der Pat. eine Risikobewertung vorgenommen. Es wurden Patienten in die Studie aufgenommen, die einer Einstufung ASA Ι- ΙΙΙ entsprachen.
Patienten ohne Einverständniserklärung, Noteingriffe und Kinder sind nicht zugelassen worden.
32
2.3 Vorbereitung zur Plexusanästhesie
Eine Stunde vor Anlage der Plexusanästhesie erfolgte die Prämedikation aller Patienten mit Midazolam (Dormicum®) in einer Dosierung von 0,1 mg pro kg Körpergewicht per os.
Nach Rückenlagerung im Einleitungsraum erfolgte die Überprüfung der Vitalfunktionen der Patienten mittels EKG, nicht- invasiver Blutdruckmessung und peripherer Pulsoxymetrie.
In die nicht zu anästhesierende Extremität wurde eine Venenverweilkanüle gelegt und darüber 500 ml einer Vollelektrolyt- Lösung (Jonosteril 1/1E®) infundiert.
Die weitere Durchführung der beiden unterschiedlichen Anästhesietechniken wird in folgenden eigenen Abschnitten dargestellt.
Tab. 2: Risikoabschätzung nach Klassifizierung der American Society of Anesthesiologists (ASA) aus:
Heck M, Fresenius M; Repetitorium Anästhesiologie (17).
ASA
I normaler gesunder Pat.
II Pat. mit leichter Systemerkrankung
III Pat. mit schwerer Systemerkrankung und Leistungsminderung
IV Pat. mit schwerster Systemerkrankung und konstanter Lebensbedrohung V moribunder Pat., der mit oder ohne Operation die nächsten 24 Stunden
nicht überlebt
VI für hirntot erklärter Pat. im Rahmen einer Organentnahme
33
2.4 Material
Es wurde die Technik der immobilen Nadel eingesetzt. Dabei verbindet ein Kabel die Nadel mit einem Nervenstimulator, über eine Zuspritzleine kann von einem Assistenten das Lokalanästhetikum injiziert werden. Als Nervenstimulator wurde der Stimuplex® HNS 11 (Fa. Braun, Melsungen) benutzt. Dieser lässt nicht nur eine Stimulation mit 2 Hz zu, sondern ermöglicht eine Herabsetzung der Impulsdauer auf 0,1 ms, was eine schmerzarme Stimulation durch ausschließliche Reizung der motorischen Fasern ermöglicht. Die Reizstromstärke ist bei diesem Gerät stufenlos zu wählen. Außerdem misst der Stimuplex® HNS 11 den Hautwiderstand und passt den ausgehenden Strom diesem an (42).
Es wurden in allen Fällen Stimuplex®- Kanülen (Fa. Braun, Melsungen) mit einer Länge von 50 mm, 15° Schliff und 22 G Durchmesser e ingesetzt. Diese Kanülen sind isoliert und lassen nur die Spitze zur Stimulation frei. Die stumpfe Spitze soll Verletzungen der Nerven bei direktem Kontakt verhindern.
Die Zeiten wurden mit einer handelsüblichen Stoppuhr (Fa. TCM) erfasst.
2.4.1 Durchführung der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade (VIB) Die Anlage der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade folgte dem Vorgehen nach Kilka (27). Der Pat. lag auf dem Rücken, der zu blockierende Arm lag seitlich am Körper, die Hand wurde sichtbar auf dem Bauch abgelegt. Es wurde zunächst die Fossa jugularis am oberen Sternalrand identifiziert und mit einem Stift die Mitte markiert. Anschließend wurde das ventrale Acromion gesucht und ebenfalls markiert. Mit einem Lineal wurden beide Punkte verbunden, diese Strecke ausgemessen, halbiert und an dieser Stelle markiert. Jetzt wurde das Areal insgesamt zweimal desinfiziert (um die Markierung nicht zu verwischen wurde eine Sprühdesinfektion vorgenommen), danach mit einem sterilen Lochtuch abgedeckt.
Nach Anlegen einer Hautquaddel zur Lokalanästhesie mit 2 ml Lidocain 2%
(Xylocitin®) wurde die Haut mit einer Lanzette oder spitzen Kanüle inzidiert, da die zur Punktion der Plexusscheide verwendete Kanüle stumpf ist.
34 Mit der Stimulationskanüle wurde nun unter Aspiration lotrecht zur Unterlage eingegangen, bis eine motorische Antwort im Bereich der Thenarmuskulatur und radialseitigen Fingermuskulatur, die durch den N. radialis bzw. N. medianus versorgt wird, zu erkennen war. Der Reizstrom sollte sich bei 2 Hz und 0,1 ms bis 0,3 mA reduzieren lassen. Nach negativer Aspiration wurde die erforderliche Menge an Lokalanästhetikum injiziert. Der Blockadeerfolg wurde als Verlust des Kälteempfindens mit einem Kühlelement und mittels Pin- Prick- Test mit einer Plastikkanüle ermittelt.
2.4.2 Durchführung des Sulcusblockes (SB)
Auch hier wurde der Arm seitlich neben dem Körper gelagert, die Hand sichtbar auf den Bauch gelegt. Zur Bestimmung des Punktionsortes wurden nur der Finger des Untersuchers und ein Stift benötigt. Der Zeigefinger wurde in den Sulcus deltoideo- pectoralis gelegt, mit der Fingerspitze am unteren Clavikularand. In der Tiefe kann dort unter dem Schlüsselbein der Proc. coracoideus palpiert werden (s. Kap. 1.7, Abb. 8). Jetzt wurde der Zeigefinger nach medial (medial des Pat.) abgerollt, hier wurde der Punktionsort markiert (s. Kap 1.7, Abb. 9).
Die Vorbereitungen hinsichtlich Desinfektion, Nervenstimulator und Kanüle entsprachen der vertikal- infraclavikulären Technik. Es wurde ebenfalls eine cutane Quaddel zur Lokalanästhesie gesetzt. Nach Inzision wurde mit der Stimulationskanüle unter Aspiration in streng vertikaler Richtung vorgegangen. Die motorische Antwort war im Bereich der Hand zu suchen, idealerweise im Versorgungsgebiet des N. radialis. Nach negativer Aspiration wurde das Lokalanästhetikum injiziert und der Blockadeerfolg als Verlust des Kälteempfindens kontrolliert und mittels Pin-Prick-Test mit einer Plastikkanüle ermittelt.
2.5 Lokalanästhetika und Mischungen
Es wurden zwei verschiedene Lokalanästhetika verwendet. Ein mittellang wirkendes Lokalanästhetikum mit einem schnellen Wirkbeginn, Prilocain 1%
35 (Xylonest®), wurde mit einem lang wirkenden, nämlich Ropivacain 0,75%
(Naropin®), kombiniert. Die Kombination bringt Vorteile, ein rascher Wirkungseintritt durch Prilocain und eine länger anhaltende Blockade durch Ropivacain. Das erforderliche Volumen wird erreicht mit einem großen Sicherheitsabstand zur Maximaldosis beider Medikamente.
2.6 Untersuchungsparameter
Der Untersucher führte je nach Kalendertag das jeweilige Verfahren durch, an ungeraden Tagen die Plexusblockade nach Kilka (im Prüfprotokoll die Ziffer 1), an geraden Tagen den Sulcusblock (im Prüfprotokoll die Ziffer 2).
Die demographischen Daten wurden aufgenommen, zusätzlich wurde der Body- Mass- Index (BMI) berechnet.
Die Zielgröße war die Frage nach Komplikationen, insbesondere nach akzidentellen Gefäßpunktionen mit nachfolgenden Hämatomen. Es wurde als positiv gewertet, wenn während der Punktion Blut zu aspirieren war. Ebenfall positiv gewertet wurde, wenn sich nach erfolgter Injektion oder im Aufwachraum im Bereich der Punktion ein Hämatom gebildet hatte.
Außer der Frage nach Blutungskomplikationen sollte die Dauer der Punktion verglichen werden. Der gesamte Ablauf wurde in drei Zeitabschnitte unterteilt, diese sollten den drei Arbeitsschritten zur Anlage einer Nervenblockade entsprechen, um zu sehen, ob es bei den Verfahren spezifische Unterschiede während des Ablaufs gab. Dies sollte hinsichtlich der Schnelligkeit für das Auffinden des Punktionsortes , im weiteren Markierungszeit genannt (s. Kap. 2.6.1), für das Auffinden des richtigen Nervenbündels, dies wurde Punktionszeit genannt (s. Kap. 2.6.2), und hinsichtlich der Zeit zwischen Ende der Injektion und ausreichender Blockade, dies wurde als Anschlagszeit bezeichnet (s. Kap. 2.6.3), gezeigt werden.
36 2.6.1 Markierungszeit T1
Der erste Arbeitsschritt zur Anlage einer Nervenblockade war die Festlegung des Punktionsortes. Die dabei gemessene Zeit vom Beginn bis zum Ende des Messvorgangs, mit der Identifizierung der anatomischen Leitstrukturen auf der Haut beginnend und mit der Festlegung und Markierung der eigentlichen Puntionsstelle endend, wurde im folgenden als Markierungszeit T1 bezeichnet.
Bei der VIB nach Kilka war dies das Auffinden der Incisura jugularis am oberen Sternalrand, das Markieren des medialen Punktes, das Auffinden des ventralen Acromions, die Markierung dieser Stelle mit einem Marker, das Ausmessen mit einem Lineal, das Halbieren der gemessenen Strecke und die Festlegung der Mitte der Strecke als Punktionsort.
Bei der SB wurde das Einlegen des Zeigefingers in den Sulcus deltoideopectoralis, das Abrollen des Fingers nach medial und die Festlegung und Markierung des ermittelten Punktionsortes als Messzeit T1 genommen.
2.6.2 Punktionszeit T2
Der zweite Schritt ist die eigentliche Anlage der Blockade. Hier wurde die Dauer vom Einführen der Nadel bis zum Erreichen einer adäquaten Reizantwort gemessen, um zu sehen, ob sich hinsichtlich der Zeit bis zum erreichen der Nervenbündel die beiden Gruppen unterscheiden. Diese Zeit wurde als Punktionszeit T2 erfasst. Definiert von Beginn der Punktion mit Stimulationskanüle, Finden des gewünschten Nervenbündels mit distaler Reizantwort, bis zum Beginn der Injektion des Lokalanästhetikums.
2.6.3 Anschlagszeit T3
Zuletzt wurde noch die Zeit genommen bis zur Freigabe des Pat. durch den Anästhesisten nach erfolgter Blockade. Diese Zeit wurde als Anschlagszeit T3
bezeichnet. Sie begann mit dem Ende der Injektion und endete nach Feststellen einer ausreichenden Blockade und Freigabe zur Operation.
37 2.6.4 Punktionsversuche
Es wurden die Punktionen gezählt, die für das jeweilige Verfahren benötigt wurden.
Als ein Punktionsversuch galt, wenn die Nadel bis unter die Haut zurückgezogen wurde, dann horizontal verschoben und neu eingegangen werden oder eine neue Punktion erfolgen musste. Die Feinkorrekturen in der Tiefe zum Erreichen der optimalen motorischen Antwort wurden nicht einzeln gewertet.
Die Anzahl der Punktionsversuche wurde in drei Gruppen erfasst. Zuerst waren es die Punktionsversuche, bei denen sich sofort beim ersten vorschieben der Kanüle eine motorische Antwort im distalen Unterarm oder der Hand auslösen ließ.
Anschließend konnte, nach Feinkorrekturen zur Optimierung und nach negativem Aspirationstest, das Lokalanästhetikum injiziert werden. Diesen Ablauf haben wir als einen Punktionsversuch gewertet.
In der zweiten Gruppe wurden die Punktionsversuche aufgezählt, bei denen nach dem ersten Punktionsversuch die Nadel bis unter die Haut zurückgezogen oder neu angesetzt wurde und dann beim zweiten Vorschieben eine befriedigende motorische Antwort auszulösen war, mit anschließender Injektion.
In der dritten Gruppe wurden alle Punktionen mit drei und mehr Versuchen erfasst.
Dies war notwendig, da sonst in den oberen Rängen die Fallzahl zu gering gewesen wäre um eine statistische Aussage machen zu können.
2.6.5 Beurteilung der Blockadequalität
Die sensorischen und motorischen Beurteilungen der Plexusblockaden erfolgten durch Beobachtung der veränderten Wahrnehmungen. Hierbei wurde nach einem festgelegten Protokoll vorgegangen. Geprüft wurden zwei, fünf, sieben, zehn, zwölf und fünfzehn Minuten nach Injektion (s. Anhang, Prüfprotokoll), ab der fünfzehnten Minute im fünfminütigen Abstand.
Ab 30 Minuten ohne erkennbare Wirkung wurde die Blockade als Versager eingestuft, war nach 30 min eine beginnende Wirkung zu verzeichnen, wurde weiter aufgezeichnet bis zur Freigabe.
38 Die Erhebung des Sensibilitätsverlustes in den Versorgungsgebieten der Nerven
erfolgte mit Hilfe der Testung des durch Aδ und C-Fasern vermittelten Kalt- Warmempfindens. Bei beginnender sensibler Blockade äußerten die Pat. bei
Berührung mit einem Kälteakku ein Wärmegefühl in den betroffenen Arealen, jedoch eiskalt ohne Blockade. Zusätzlich wurde mit dem Pin-Prick-Test, unter Verwendung einer Plastikkanüle, der Verlust der Aβ- Fasern vermittelten spitz/stumpf- Unterscheidung getestet.
Die Testung der sensiblen Empfindungsqualitäten erfolgte an den acht Hautarealen der entsprechenden Nerven (s. auch Abb. 11). Eine Blockade wurde als komplett gewertet, wenn an allen acht Prüfpunkten eine Veränderung der Sensibilität festgestellt werden konnte, die den Graden 2 und 3 entsprachen (s. Tab. 3), also wenn eine Analgesie bis Anästhesie festgestellt werden konnte.
1. M. deltoideus - N. suprascapularis C4
2. M. bizeps - N. axillaris C5
3. O’Arm innen - N. intercostobrachialis Th2
4. Tabatière - N. radialis C6/C7
5. Handinnenfläche - N. medianus C7 6. Dig V - N. ulnaris C8 7. Ulnarer U’Arm - N. cutaneus antebrachii med. Th1 8. Radialer U’Arm - N. musculocutaneus C6
39
Abb. 11: Sensible Versorgung der oberen Extremität, grau die acht Prüfareale;
nach Niesel; Regionalanästhesie (44).
Qualitativ wurde der Sensibilitätsverlust 4 Kategorien zugeordnet. Die Einteilung des Sensibilitätsverlustes ist der Tab. 3 zu entnehmen.
40 Für die entsprechende statistische Auswertung wurde ein Grad von 2, dies entsprach einer kompletten Hypästhesie, für die Beurteilung der Operationsfähigkeit akzeptiert.
Wie die sensible wurde auch die motorische Blockade beurteilt und eingestuft. Es wurde die abnehmende motorische Fähigkeit einer Gradeinteilung unterzogen, wie sie in Tab. 3 zu sehen ist. Die Stufen 2 und 3 entsprachen, analog zur Einteilung der sensiblen Blockade, einer motorischen Blockade.
Grad Analgesiequalität Kriterium
0 kein Effekt keine Wirkung
nicht operabel
1 angehende Hypästhesie
beginnender Verlust der Kalt- Warmempfindung
2 komplette Hypästhesie
fehlende
Kalt- Warmempfindung, keine Differenzierung spitz/stumpf
operabel
3 Anästhesie kompletter
Sensibilitätsverlust Tab. 3: Gradeinteilung der sensiblen Qualität.
Grad Blockadequalität Kriterium
0 kein Effekt Bewegung
maximal möglich
nicht ausreichend
1 beginnende Parese
Bewegung abgeschwächt gegen Widerstand möglich 2 ausgeprägte
Parese
Bewegung gegen Widerstand nicht möglich
ausreichend
3 Paralyse keine Bewegung möglich
Tab. 4: Gradeinteilung der motorischen Blockadequalität.
41
2.7 Erfolgseinstufung
2.7.1 Blockadeerfolg
Für die Erhebung des Blockadeerfolgs wurden zunächst die Einstufungen aus Tab.
3 und Tab. 4 vorgenommen. Patienten, die nach erfolgter Injektion einer Graduierung > 2 sowohl sensibel als auch motorisch zugeordnet waren, wurden als operabel eingeschätzt und freigegeben. Die Pat. wurden intraoperativ zur Qualität der Anästhesie befragt, bei suffizienter Anästhesie der oberen Extremität wurden keine weiteren Maßnahmen veranlasst. Bei nicht ausreichender oder mangelhafter Anästhesiequalität, wurde nach Einschätzung des Anästhesisten supplementiert.
Als Supplement waren folgende Maßnahmen zugelassen (s.Kap. 2.7.2)
2.7.2 Supplementierung bei inkompletter Blockade
Als einfachster und geringster Eingriff wurde bei lokalen Blockadedefiziten eine Infiltration mit Lokalanästhetikum vorgenommen. Damit konnten entweder kleine Lücken von nicht vollständig blockierten Arealen geschlossen oder bei regional begrenzten Operationen eine schmerzfreie Operation ermöglicht werden. Es wurde von den chirurgischen Kollegen während des Eingriffs angepasst infiltriert, z.B. mit Lidocain 1% (Xylocain 1%®). Diese Maßnahme wurde als Supplementieren mit Lokalanästhesie (LA) bezeichnet.
Bei regionalen Lücken, das heißt nicht nachweisbare sensorische Blockade im Bereich eines Einzelnerven oder eines Hautastes, wurde versucht, mit peripheren Nervenblockaden eine vollständige Anästhesie des zu operierenden Armes zu erreichen. Dazu wurden periphere Nerven mit Nervenstimulation aufgesucht und getrennt blockiert. Dies war im Bereich der Axilla, des Ellenbogengelenkes und auf Handgelenksebene möglich. Dieses Vorgehen wurde mit peripherer Nervenblockade (PNB) bezeichnet.
42 Bei nicht befriedigender bis mangelhafter Wirkung, d.h. trotz klinisch feststellbarer motorischer und sensibler Blockade äußerten die Pat. Missempfindungen, Schmerzen oder tolerierten das Tourniquet schlecht, konnte mit Analgetika intravenös supplementiert werden.
Zur Anwendung kamen Ketamin (Ketanest S®; 0,25-0,5 mg/kgKG i.v.) in Kombination mit Midazolam (Dormicum®; 0,05 mg/kgKG i.v.) oder Alfentanil (Rapifen®) einmalig bis 1,0 mg i.v.. Dieses wurde als „i.v.“ bezeichnet und in die Liste aufgenommen.
Wenn 30 Minuten nach Injektion keine Wirkung nachweisbar war (alle Fälle mit sensibler Graduierung 0 bis 1 und negativem Pin- Prick- Test), so wurde diese Blockade als Versager bezeichnet. Hier wurde eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, bei Beachtung der Kontraindikationen nach Heck (17) mit einer Kehlkopfmaske (LAMA) oder mit einer endotrachealen Intubation (ITN). Die Narkose wurde als TIVA geführt, zu Dosierungen s. Tab. 5.
Stufen der
Supplementierung Kriterium Maßnahme
komplett 0
keine Schmerzreaktion auf Hautschnitt
und OP- Manipulation keine
lokaler Schmerz, begrenzte kleine Lücke Infiltration mit LA durch Operateur regionale Lücke im Bereich eines Nerven
oder Endastes periphere Nervenblockade (PNB)
inkomplett
1
2
3 schwache Schmerzwahrnehmung Analgosedierung mit max. 25 mg Ketamin (Ketanest S®) und 2 mg Midazolam (Dormicum®) bis Schmerzfreiheit, i.v.
Versager 4
bis 30 min nach Injektion ausbleibende Wirkung der Plexusanästhesie oder anhaltende Schmerzen
wechseln auf Allgemeinanästhesie
(LAMA/ITN) mit Propofol 1% (Disoprivan®) Dauerapplikation 4-8mg/kg/h, Sufenta 0,1- 0,3 µg/kg.
Tab. 5: Erhebung des Blockadeerfolges mit Einteilungskriterium und nachfolgenden Maßnahmen.
LA= Lokalanästhesie, PNB= periphere Nervenblockade, LAMA/ITN= Vollnarkose mit Larynxmaske/Intubation.
43
2.8 Patientenzufriedenheit
Am Ende der Behandlung befragten wir die Pat., wie sie mit dem Vorgehen der Plexusanästhesie zufrieden waren. Es konnten Bewertungen abgegeben werden, die sich am bekannten Notensystem der Schule orientierten.
1. sehr gut 2. gut
3. befriedigend 4. ausreichend 5. mangelhaft 6. ungenügend
3 Statistik und graphische Darstellung
Die Fallzahl wurde mit dem Programm „Schätzung von Fallzahl und Power“, welches auf dem Server der Charité zu finden ist, erstellt. Es wurde über den Vergleich der Raten zweier unabhängiger Stichproben eine Fallzahl von 32 Pat. je Gruppe ermittelt, in Absprache mit der Ethikkommission Berlin-Buch wurde eine Erhöhung der Fallzahl vorgenommen, um die Aussagekraft zu erhöhen. Als statistisches Berechnungsprogramm wurde SPSS for Windows, V 11.0 (SPSS Inc., USA) verwendet, die Graphiken wurden mit Microsoft Excel erstellt.
Die Unterschiede zwischen den Verfahren bei den Variablen T1, T2 und T3 und die Anzahl der Versuche, also komplett vs. inkomplett, wurden mit dem Mann- Whitney U- Test durchgeführt.
Die Anzahl der Versuche wurden mit der 2x5 Felder-Tafel untersucht. Da die oberen Felder schwach besetzt waren, wurden alle Fälle mit mehr als drei Versuchen zusammengefasst und eine neue Variable ≥ 3 gebildet, um die Aussagekraft zu erhöhen.
