1 Einleitung
1.5 Technik der Plexusblockaden
1.5.3 Kontraindikationen zur Plexusanästhesie
Vor der Entscheidung zur Aufklärung über eine Plexusblockade müssen einige Vorraussetzungen erfüllt sein. Es muss nach Hinweisen auf Gerinnungstörungen gesucht werden, dies wegen der möglichen Einblutung in den Stichkanal mit Bildung von Thromben und nachfolgender Kompression der Nerven und wegen der in der Literatur beschriebenen hohen Anzahl von versehentlichen Punktionen großer Gefäße (s.Tab. 15, Synopsis).
22 Der Arbeitskreis Regionalanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) hält die Durchführung einer peripheren Nervenblockade für nicht indiziert, wenn folgende Befunde vorliegen (17):
- hämorrhagische Diathese, (Quick < 50%; PTT > 50 sec)
- Thrombozytopenie < 50 000/mm3
- therapeutische Antikoagulation
- Unverträglichkeit von Lokalanästhetika
- bekannte Epilepsien, Einnahme von Antiepileptika
- Infektion im Punktionsbereich
- Ablehnung durch den Patienten
Außerdem kommen, speziell für die vertikal infraclavikuläre Technik, noch folgende Kontraindikationen hinzu:
- Emphysemthorax
- kontralaterale Recurrensparese
- kontralaterale Phrenicusparese
Ein Emphysemthorax wird als relative Kontraindikation genannt, da die Lungenspitzen dabei bis hoch unter die Schlüsselbeine ziehen können und damit, bei infraclavikulärem Zugang, die Gefahr einer versehentlichen Punktion mit Bildung eines Pneumothorax erhöht ist.
Die relative Kontraindikation bei kontralateralen Paresen der Nervi recurrentes und phrenici wird unter der Vorstellung gesehen, dass bei infraclavikulärer Injektion von Lokalanästhetika auch die obengenannten Nerven der ipsilateralen Seite blockiert werden könnten. Die Folgen wären eine beidseitige Stimmbandparese mit Verschluß der Trachea oder bei der beidseitigen Phrenicusparese der Wegfall der Zwerchfellatmung und damit erschwerter Atemarbeit (17,51).
23
1.6 Die vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade nach Kilka (VIB)
Gesucht wurde eine sichere Alternative zur supraclavikulären Blockade nach Kulenkampff, da hier die Stichrichtung auf die Pleurakuppel zu ist und damit ein erhöhtes Risiko für akzidentelle Verletzungen besteht.
Kilka und Mehrkens beschrieben 1995 eine Technik der infraclavikulären Plexusblockade, die sich auf neu definierte, streng anatomische Leitstrukturen bezieht (27). Ausgangspunkt waren Untersuchungen an Leichen, bei denen die Nervenbündel des Plexus brachialis regelmäßig im selben Abstand die Clavikula unterkreuzten. Der Punktionsort wird durch Halbieren der Strecke zwischen Fossa jugularis und der lateralen Kante des Processus acrominalis der Scapula ermittelt (s. Abb.2).
Abb. 2: Messpunkte der VIB nach Kilka; 1 Incisura jugularis sterni, 2 ventrales Acromion, 3 halbierte Strecke = ermittelter Punktionsort, aus: Kilka HG, Geiger P; Die vertikale infraclaviculäre Blockade des Plexus brachialis (27).
Die Punktion erfolgt „lotrecht zur Unterlage“ unter Aufsuchen des Plexus brachialis mittels Elektrostimulation. Der Plexus wird in der Regel in 3 – 3,5 cm Tiefe erreicht.
Vorteile dieser Methode sind die schnelle und ausgedehnte Anästhesie-Ausbreitung. Die Erfolgsquote der infraclavikulären Plexusblockade wird mit bis zu 94,8% angegeben. Allerdings sind Pleuraverletzungen mit Pneumothoraces, auch bei sachgerechter Punktionstechnik, nicht auszuschließen (41).
24
Abb. 3: CT- Thorax in der Schulterregion, Markierung bei infraklavikulärer Blockade, aus: Kilka HG, Geiger P; Die vertikale infraclaviculäre Blockade des Plexus brachialis (27).
Intravasale Fehlpunktionen in die Vena oder Arteria subclavia oder andere umgebende Gefäße mit nachfolgender Hämatombildung werden mit einer Häufigkeit von 10,3% bis 31% der Fälle beobachtet (27,28).
Schwierigkeiten macht die exakte Bestimmung des lateralen Leitpunktes bei Adipösen und bei Traumapatienten mit Beteiligung des proximalen Humerus oder des Humeruskopfes, da es hier durch Hämatom oder Ödembildung nicht immer gelingt, das ventrale Acromion exakt zu identifizieren.
Abb. 4: mögliche Fehlbestimmung des lateralen Punktes bei VIB; Proc. coracoideus, laterales Acromion oder Humeruskopf, aus: Mehrkens; Obere Extremität. Tutorium periphere
Regionalanästhesie (32).
25 Bei nicht sachgerechter Lagerung kann es zur Innenrotation des Humeruskopfes kommen. Hieraus resultiert eine zu kurz gemessene Strecke zwischen Acromion und Incisura jugularis und damit eine falsche Länge der Strecke. Der Punktionsort wird hierdurch zu weit medial gewählt, mit der erhöhten Gefahr von Pleurapunktionen und Pneumothoraces.
Gefährdet durch Pneumothoraces sind vor allem Astheniker. Hier wird bei der Messung nach Kilka der Punktionsort häufig zu weit medial bestimmt. Wobei es sich hier nicht um einen Fehler bei der Messung, sondern um einen systematischen Fehler handelt. Die Anatomie bei asthenischem Konstitutionstyp spiegelt ein anderes Verhältnis der Distanz zum Sternum wider. Dadurch liegt nicht der Plexus unter dem gemessenen Punkt, sondern die Pleurakuppel.
Neuburger (40) schlägt deshalb vor, bei asthenischen Patienten einen Korrekturfaktor zu benutzen, mit dem der Punktionsort nach lateral korrigiert wird.
Es wird die Strecke der Leitpunkte Fossa jugularis sowie Processus ventralis des Akromions mit d bezeichnet. Hieraus ergibt sich für den „Normalfall“ der Punktionsort P als vom Jugulum aus gemessene Strecke p
p = d/2.
Wenn die gemessene Strecke d kürzer als 20 cm ist, wird der Einstichpunkt für jeden Zentimeter kleiner als 20 cm um 0,3 cm nach lateral verschoben. Das ergibt folgende Formel für die Strecke p zum Punktionsort P von der Mitte des Jugulums:
p = d/2 + (20–d) × 0,3.
1.7 Die Sulcus deltoideopektoralis Blockade (SB)
Im Helios Klinikum Berlin-Buch wird seit 2002 eine Modifikation der Technik von Kilka angewandt (13). Ausgehend von Hämatomen und Pneumothoraces als Komplikationen bei Bestimmung des Punktionsortes nach Kilka (27), wurde den Hinweisen nachgegangen, die sich aus den Empfehlungen von Neuburger (40) für asthenische Typen ergaben.
26 Eine Idee, die später von Neuburger als „Fingerpunkt“ aufgegriffen und veröffentlicht wurde (38). Es wurde versucht, den Punktionsort nach lateral zu verschieben und dabei den Plexus brachialis ebenso erfolgreich zu erreichen. Das streng infraclavikuläre Vorgehen von Kilka wurde beibehalten. Dimitrov hatte zunächst bei freiwilligen Probanden den Punktionsort mit Ölkapseln markiert und anschließend eine Schichtaufnahme (MRT) der Schulter angefertigt (13).
Abb. 5: MRT, Schnittführung bei der Schichtaufnahme aus: Dimitrov, Stauß; Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
Es wurde zunächst nach Kilka gemessen und auf den ermittelten Punktionsort eine Kapsel gelegt, anschließend die erste Aufnahme angefertigt (s.Abb.6 links). Danach wurde eine Messung zum Sulcus deltoideopectoralis Block durchgeführt und erneut mit einer Ölkapsel markiert, zweite Aufnahme der Schulter (s. Abb. 6 rechts).
27
Abb. 6: MRT der Schulter, Markierung auf der Situation nach Kilka links und am Sulcus deltoideopectoralis rechts, aus: Dimitrov, Stauß; Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
In Abb. 6 ist zu sehen, dass der Punktionsort ca. 1 cm weiter von der Pleurakuppel entfernt liegt, wenn man die Messung nach Dimitrov vornimmt und sich auch der Abstand zu den Gefäßen vergrößert (s. schwarze Markierung).
Abb. 7: Anatomische Situation am Sulcus deltoideopectoralis, Pfeil am Punktionsort für SB aus:
Mehrkens; Obere Extremität. Tutorium periphere Regionalanästhesie (32).
28 Der Patient liegt auf dem Rücken, der zu blockierende Arm liegt neben dem Körper, die Hand auf dem Bauch. Zum Aufsuchen des Punktionsortes wird der Zeigefinger des Untersuchers in den Sulcus deltoideopectoralis gelegt, die Fingerspitze berührt die Klavikula. In der Tiefe unter der Klavikula wird der Proc.
coracoideus palpiert (s.Abb. 8).
Abb. 8: Bestimmung des Punktionsortes beim SB, Finger im Sulcus deltoideopectoralis, die Fingerspitze am Proc. coracoideus, eingezeichnete Linie ist die Clavikula, aus: Dimitrov, Stauß;
Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
29
Abb. 9: Aufsuchen des Punktionsortes im Sulcus deltoideopectoralis, Situation nach Abrollen des Fingers nach medial, Pfeil an der ermittelten Punktionsstelle, aus: Dimitrov, Stauß; Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis (13).
Der Finger wird bis etwa 1 cm nach medial abgerollt (s.Abb. 9). Dort direkt infraclavikulär wird die Punktionsstelle markiert. Der Plexus brachialis wird mit einer Stimulationskanüle in 3 – 3,5 cm Tiefe erreicht.
30
Abb. 10: Markierung der Leitpunkte und der Punktionsorte bei Vertikal- infraclavikulärer Blockade (VIB) und Sulcusblock (SB) an einem Probanden.
1= Incisura jugularis sterni 2= Acromion
3= Punktionsort VIB
4= Sulcus deltoideopectoralis 5= Punktionsort SB
2 Material und Methode 2.1 Studiendesign
Das Studienprotokoll zu dieser Untersuchung wurde der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Charité am Campus Berlin-Buch vorgelegt und genehmigt.
Die Studie wurde prospektiv und randomisiert angelegt. Die Teilnahme an der Studie erfolgte konsekutiv für alle Patienten, die elektiv an der oberen Extremität operiert wurden.
31 Die Randomisierung in die beiden Gruppen “infraclavikulärer Plexus” (VIB) bzw.
“Sulcus Block” (SB) erfolgte durch Zuordnung zu einer Gruppe nach Tagen. Es wurde an den ungeraden Tagen allen Patienten, die eine Plexusanästhesie erhalten sollten und ihre Zustimmung gegeben hatten, eine vertikal- infraclavikuläre Plexusblockade nach Kilka, an geraden Tagen eine Sulcus deltoideopectoralis Blockade angelegt. Alle Blockaden wurden durch den Autor selbst durchgeführt.
2.2 Patientenauswahl
Es wurden nur Patienten eingeschlossen, welche elektiv an der oberen Extremität operiert werden mussten. Diese wurden in der Prämedikationsvisite über die Art, den Ablauf und die Risiken des Narkoseverfahrens aufgeklärt. Gaben die Pat. zu einer der beiden infraclavikulären Techniken ihr Einverständnis, wurde die Untersuchung und deren Ablauf besprochen sowie die schriftliche Einwilligung zur Datenverarbeitung eingeholt.
Insgesamt sind 83 Patienten beiderlei Geschlechts untersucht worden. Die gesundheitliche Einstufung erfolgte nach der in der Anästhesie gebräuchlichen Einteilung nach Empfehlung der American Society of Anesthesiologists, der so genannten ASA- Klassifikation (s.Tab.2). Dabei wird anhand der Vorerkrankungen der Pat. eine Risikobewertung vorgenommen. Es wurden Patienten in die Studie aufgenommen, die einer Einstufung ASA Ι- ΙΙΙ entsprachen.
Patienten ohne Einverständniserklärung, Noteingriffe und Kinder sind nicht zugelassen worden.
32
2.3 Vorbereitung zur Plexusanästhesie
Eine Stunde vor Anlage der Plexusanästhesie erfolgte die Prämedikation aller Patienten mit Midazolam (Dormicum®) in einer Dosierung von 0,1 mg pro kg Körpergewicht per os.
Nach Rückenlagerung im Einleitungsraum erfolgte die Überprüfung der Vitalfunktionen der Patienten mittels EKG, nicht- invasiver Blutdruckmessung und peripherer Pulsoxymetrie.
In die nicht zu anästhesierende Extremität wurde eine Venenverweilkanüle gelegt und darüber 500 ml einer Vollelektrolyt- Lösung (Jonosteril 1/1E®) infundiert.
Die weitere Durchführung der beiden unterschiedlichen Anästhesietechniken wird in folgenden eigenen Abschnitten dargestellt.
Tab. 2: Risikoabschätzung nach Klassifizierung der American Society of Anesthesiologists (ASA) aus:
Heck M, Fresenius M; Repetitorium Anästhesiologie (17).
ASA
I normaler gesunder Pat.
II Pat. mit leichter Systemerkrankung
III Pat. mit schwerer Systemerkrankung und Leistungsminderung
IV Pat. mit schwerster Systemerkrankung und konstanter Lebensbedrohung V moribunder Pat., der mit oder ohne Operation die nächsten 24 Stunden
nicht überlebt
VI für hirntot erklärter Pat. im Rahmen einer Organentnahme
33
2.4 Material
Es wurde die Technik der immobilen Nadel eingesetzt. Dabei verbindet ein Kabel die Nadel mit einem Nervenstimulator, über eine Zuspritzleine kann von einem Assistenten das Lokalanästhetikum injiziert werden. Als Nervenstimulator wurde der Stimuplex® HNS 11 (Fa. Braun, Melsungen) benutzt. Dieser lässt nicht nur eine Stimulation mit 2 Hz zu, sondern ermöglicht eine Herabsetzung der Impulsdauer auf 0,1 ms, was eine schmerzarme Stimulation durch ausschließliche Reizung der motorischen Fasern ermöglicht. Die Reizstromstärke ist bei diesem Gerät stufenlos zu wählen. Außerdem misst der Stimuplex® HNS 11 den Hautwiderstand und passt den ausgehenden Strom diesem an (42).
Es wurden in allen Fällen Stimuplex®- Kanülen (Fa. Braun, Melsungen) mit einer Länge von 50 mm, 15° Schliff und 22 G Durchmesser e ingesetzt. Diese Kanülen sind isoliert und lassen nur die Spitze zur Stimulation frei. Die stumpfe Spitze soll Verletzungen der Nerven bei direktem Kontakt verhindern.
Die Zeiten wurden mit einer handelsüblichen Stoppuhr (Fa. TCM) erfasst.
2.4.1 Durchführung der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade (VIB) Die Anlage der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade folgte dem Vorgehen nach Kilka (27). Der Pat. lag auf dem Rücken, der zu blockierende Arm lag seitlich am Körper, die Hand wurde sichtbar auf dem Bauch abgelegt. Es wurde zunächst die Fossa jugularis am oberen Sternalrand identifiziert und mit einem Stift die Mitte markiert. Anschließend wurde das ventrale Acromion gesucht und ebenfalls markiert. Mit einem Lineal wurden beide Punkte verbunden, diese Strecke ausgemessen, halbiert und an dieser Stelle markiert. Jetzt wurde das Areal insgesamt zweimal desinfiziert (um die Markierung nicht zu verwischen wurde eine Sprühdesinfektion vorgenommen), danach mit einem sterilen Lochtuch abgedeckt.
Nach Anlegen einer Hautquaddel zur Lokalanästhesie mit 2 ml Lidocain 2%
(Xylocitin®) wurde die Haut mit einer Lanzette oder spitzen Kanüle inzidiert, da die zur Punktion der Plexusscheide verwendete Kanüle stumpf ist.
34 Mit der Stimulationskanüle wurde nun unter Aspiration lotrecht zur Unterlage eingegangen, bis eine motorische Antwort im Bereich der Thenarmuskulatur und radialseitigen Fingermuskulatur, die durch den N. radialis bzw. N. medianus versorgt wird, zu erkennen war. Der Reizstrom sollte sich bei 2 Hz und 0,1 ms bis 0,3 mA reduzieren lassen. Nach negativer Aspiration wurde die erforderliche Menge an Lokalanästhetikum injiziert. Der Blockadeerfolg wurde als Verlust des Kälteempfindens mit einem Kühlelement und mittels Pin- Prick- Test mit einer Plastikkanüle ermittelt.
2.4.2 Durchführung des Sulcusblockes (SB)
Auch hier wurde der Arm seitlich neben dem Körper gelagert, die Hand sichtbar auf den Bauch gelegt. Zur Bestimmung des Punktionsortes wurden nur der Finger des Untersuchers und ein Stift benötigt. Der Zeigefinger wurde in den Sulcus deltoideo- pectoralis gelegt, mit der Fingerspitze am unteren Clavikularand. In der Tiefe kann dort unter dem Schlüsselbein der Proc. coracoideus palpiert werden (s. Kap. 1.7, Abb. 8). Jetzt wurde der Zeigefinger nach medial (medial des Pat.) abgerollt, hier wurde der Punktionsort markiert (s. Kap 1.7, Abb. 9).
Die Vorbereitungen hinsichtlich Desinfektion, Nervenstimulator und Kanüle entsprachen der vertikal- infraclavikulären Technik. Es wurde ebenfalls eine cutane Quaddel zur Lokalanästhesie gesetzt. Nach Inzision wurde mit der Stimulationskanüle unter Aspiration in streng vertikaler Richtung vorgegangen. Die motorische Antwort war im Bereich der Hand zu suchen, idealerweise im Versorgungsgebiet des N. radialis. Nach negativer Aspiration wurde das Lokalanästhetikum injiziert und der Blockadeerfolg als Verlust des Kälteempfindens kontrolliert und mittels Pin-Prick-Test mit einer Plastikkanüle ermittelt.
2.5 Lokalanästhetika und Mischungen
Es wurden zwei verschiedene Lokalanästhetika verwendet. Ein mittellang wirkendes Lokalanästhetikum mit einem schnellen Wirkbeginn, Prilocain 1%
35 (Xylonest®), wurde mit einem lang wirkenden, nämlich Ropivacain 0,75%
(Naropin®), kombiniert. Die Kombination bringt Vorteile, ein rascher Wirkungseintritt durch Prilocain und eine länger anhaltende Blockade durch Ropivacain. Das erforderliche Volumen wird erreicht mit einem großen Sicherheitsabstand zur Maximaldosis beider Medikamente.
2.6 Untersuchungsparameter
Der Untersucher führte je nach Kalendertag das jeweilige Verfahren durch, an ungeraden Tagen die Plexusblockade nach Kilka (im Prüfprotokoll die Ziffer 1), an geraden Tagen den Sulcusblock (im Prüfprotokoll die Ziffer 2).
Die demographischen Daten wurden aufgenommen, zusätzlich wurde der Body- Mass- Index (BMI) berechnet.
Die Zielgröße war die Frage nach Komplikationen, insbesondere nach akzidentellen Gefäßpunktionen mit nachfolgenden Hämatomen. Es wurde als positiv gewertet, wenn während der Punktion Blut zu aspirieren war. Ebenfall positiv gewertet wurde, wenn sich nach erfolgter Injektion oder im Aufwachraum im Bereich der Punktion ein Hämatom gebildet hatte.
Außer der Frage nach Blutungskomplikationen sollte die Dauer der Punktion verglichen werden. Der gesamte Ablauf wurde in drei Zeitabschnitte unterteilt, diese sollten den drei Arbeitsschritten zur Anlage einer Nervenblockade entsprechen, um zu sehen, ob es bei den Verfahren spezifische Unterschiede während des Ablaufs gab. Dies sollte hinsichtlich der Schnelligkeit für das Auffinden des Punktionsortes , im weiteren Markierungszeit genannt (s. Kap. 2.6.1), für das Auffinden des richtigen Nervenbündels, dies wurde Punktionszeit genannt (s. Kap. 2.6.2), und hinsichtlich der Zeit zwischen Ende der Injektion und ausreichender Blockade, dies wurde als Anschlagszeit bezeichnet (s. Kap. 2.6.3), gezeigt werden.
36 2.6.1 Markierungszeit T1
Der erste Arbeitsschritt zur Anlage einer Nervenblockade war die Festlegung des Punktionsortes. Die dabei gemessene Zeit vom Beginn bis zum Ende des Messvorgangs, mit der Identifizierung der anatomischen Leitstrukturen auf der Haut beginnend und mit der Festlegung und Markierung der eigentlichen Puntionsstelle endend, wurde im folgenden als Markierungszeit T1 bezeichnet.
Bei der VIB nach Kilka war dies das Auffinden der Incisura jugularis am oberen Sternalrand, das Markieren des medialen Punktes, das Auffinden des ventralen Acromions, die Markierung dieser Stelle mit einem Marker, das Ausmessen mit einem Lineal, das Halbieren der gemessenen Strecke und die Festlegung der Mitte der Strecke als Punktionsort.
Bei der SB wurde das Einlegen des Zeigefingers in den Sulcus deltoideopectoralis, das Abrollen des Fingers nach medial und die Festlegung und Markierung des ermittelten Punktionsortes als Messzeit T1 genommen.
2.6.2 Punktionszeit T2
Der zweite Schritt ist die eigentliche Anlage der Blockade. Hier wurde die Dauer vom Einführen der Nadel bis zum Erreichen einer adäquaten Reizantwort gemessen, um zu sehen, ob sich hinsichtlich der Zeit bis zum erreichen der Nervenbündel die beiden Gruppen unterscheiden. Diese Zeit wurde als Punktionszeit T2 erfasst. Definiert von Beginn der Punktion mit Stimulationskanüle, Finden des gewünschten Nervenbündels mit distaler Reizantwort, bis zum Beginn der Injektion des Lokalanästhetikums.
2.6.3 Anschlagszeit T3
Zuletzt wurde noch die Zeit genommen bis zur Freigabe des Pat. durch den Anästhesisten nach erfolgter Blockade. Diese Zeit wurde als Anschlagszeit T3
bezeichnet. Sie begann mit dem Ende der Injektion und endete nach Feststellen einer ausreichenden Blockade und Freigabe zur Operation.
37 2.6.4 Punktionsversuche
Es wurden die Punktionen gezählt, die für das jeweilige Verfahren benötigt wurden.
Als ein Punktionsversuch galt, wenn die Nadel bis unter die Haut zurückgezogen wurde, dann horizontal verschoben und neu eingegangen werden oder eine neue Punktion erfolgen musste. Die Feinkorrekturen in der Tiefe zum Erreichen der optimalen motorischen Antwort wurden nicht einzeln gewertet.
Die Anzahl der Punktionsversuche wurde in drei Gruppen erfasst. Zuerst waren es die Punktionsversuche, bei denen sich sofort beim ersten vorschieben der Kanüle eine motorische Antwort im distalen Unterarm oder der Hand auslösen ließ.
Anschließend konnte, nach Feinkorrekturen zur Optimierung und nach negativem Aspirationstest, das Lokalanästhetikum injiziert werden. Diesen Ablauf haben wir als einen Punktionsversuch gewertet.
In der zweiten Gruppe wurden die Punktionsversuche aufgezählt, bei denen nach dem ersten Punktionsversuch die Nadel bis unter die Haut zurückgezogen oder neu angesetzt wurde und dann beim zweiten Vorschieben eine befriedigende motorische Antwort auszulösen war, mit anschließender Injektion.
In der dritten Gruppe wurden alle Punktionen mit drei und mehr Versuchen erfasst.
Dies war notwendig, da sonst in den oberen Rängen die Fallzahl zu gering gewesen wäre um eine statistische Aussage machen zu können.
2.6.5 Beurteilung der Blockadequalität
Die sensorischen und motorischen Beurteilungen der Plexusblockaden erfolgten durch Beobachtung der veränderten Wahrnehmungen. Hierbei wurde nach einem festgelegten Protokoll vorgegangen. Geprüft wurden zwei, fünf, sieben, zehn, zwölf und fünfzehn Minuten nach Injektion (s. Anhang, Prüfprotokoll), ab der fünfzehnten Minute im fünfminütigen Abstand.
Ab 30 Minuten ohne erkennbare Wirkung wurde die Blockade als Versager eingestuft, war nach 30 min eine beginnende Wirkung zu verzeichnen, wurde weiter aufgezeichnet bis zur Freigabe.
38 Die Erhebung des Sensibilitätsverlustes in den Versorgungsgebieten der Nerven
erfolgte mit Hilfe der Testung des durch Aδ und C-Fasern vermittelten Kalt- Warmempfindens. Bei beginnender sensibler Blockade äußerten die Pat. bei
Berührung mit einem Kälteakku ein Wärmegefühl in den betroffenen Arealen, jedoch eiskalt ohne Blockade. Zusätzlich wurde mit dem Pin-Prick-Test, unter Verwendung einer Plastikkanüle, der Verlust der Aβ- Fasern vermittelten spitz/stumpf- Unterscheidung getestet.
Die Testung der sensiblen Empfindungsqualitäten erfolgte an den acht Hautarealen der entsprechenden Nerven (s. auch Abb. 11). Eine Blockade wurde als komplett gewertet, wenn an allen acht Prüfpunkten eine Veränderung der Sensibilität festgestellt werden konnte, die den Graden 2 und 3 entsprachen (s. Tab. 3), also wenn eine Analgesie bis Anästhesie festgestellt werden konnte.
1. M. deltoideus - N. suprascapularis C4
2. M. bizeps - N. axillaris C5
3. O’Arm innen - N. intercostobrachialis Th2
4. Tabatière - N. radialis C6/C7
5. Handinnenfläche - N. medianus C7 6. Dig V - N. ulnaris C8 7. Ulnarer U’Arm - N. cutaneus antebrachii med. Th1 8. Radialer U’Arm - N. musculocutaneus C6
39
Abb. 11: Sensible Versorgung der oberen Extremität, grau die acht Prüfareale;
nach Niesel; Regionalanästhesie (44).
Qualitativ wurde der Sensibilitätsverlust 4 Kategorien zugeordnet. Die Einteilung des Sensibilitätsverlustes ist der Tab. 3 zu entnehmen.
40 Für die entsprechende statistische Auswertung wurde ein Grad von 2, dies entsprach einer kompletten Hypästhesie, für die Beurteilung der Operationsfähigkeit akzeptiert.
Wie die sensible wurde auch die motorische Blockade beurteilt und eingestuft. Es wurde die abnehmende motorische Fähigkeit einer Gradeinteilung unterzogen, wie sie in Tab. 3 zu sehen ist. Die Stufen 2 und 3 entsprachen, analog zur Einteilung der sensiblen Blockade, einer motorischen Blockade.
Grad Analgesiequalität Kriterium Tab. 3: Gradeinteilung der sensiblen Qualität.
Grad Blockadequalität Kriterium
3 Paralyse keine Bewegung möglich
Tab. 4: Gradeinteilung der motorischen Blockadequalität.
41
2.7 Erfolgseinstufung
2.7.1 Blockadeerfolg
Für die Erhebung des Blockadeerfolgs wurden zunächst die Einstufungen aus Tab.
Für die Erhebung des Blockadeerfolgs wurden zunächst die Einstufungen aus Tab.