Insgesamt ist die am Sulcus deltoideopectoralis orientierte Plexusblockade eine Modifikation der vertikal- infraclavikulären Blockade nach Kilka.
Der Sulcusblock ist schneller in der Anwendung. Da die Anlage einer Regionalanästhesie im Routinebetrieb einer Klinik oft unter Zeitdruck steht, ist der Faktor Zeitersparnis von der Anlage bis zur Freigabe, auch unter ökomnomischen Gesichtspunkten, wichtig. Hier hatte der SB eindeutige Vorteile zu bieten. Es hat sich auch zeigen lassen, dass die am Sulcus deltoideopectoralis orientierte vertikal infraclavikuläre Blockade eine bessere Ausbreitung der Blockade, auch in die Randsegmente, bewirkt und das die zentralen Segmente mit den Hauptnerven zur Hand schneller blockiert waren. In unserer Klinik bevorzugen wir dieses Vorgehen, in den Leitlinien empfehlen wir das Vorgehen nach Dimitrov (13).
Betrachtet man den Ausgangspunkt unserer Arbeit, nämlich die Blutungskomplikationen, so wird durch Anwenden der SB das Risiko einer versehentlichen Gefäßpunktion vermindert, der Einsatz des Sulcusblockes erhöht also die Sicherheit für die Patienten.
65 Neuere Entwicklungen im Bereich der Nervenblockaden folgten während der von uns durchgeführten Untersuchung. Der Einsatz von Ultraschall durch Sandhu, Chan und Kapral sind in der Diskussion. Allerdings ist die Anschaffung von Sonographiegeräten eine Investition, deren Effizienz sich noch zeigen muss und das Budget von kleineren und mittleren Krankenhäusern übersteigt. Außerdem muss man zuerst Training und Erfahrung mit diesen Verfahren gewinnen. Die meisten Kliniken werden zunächst noch mit Elektrostimulation arbeiten, da dies etabliert und mit akzeptablem Kostenaufwand durchzuführen ist. Für diese Kliniken ist der Einsatz des Sulcusblockes aufgrund der gezeigten Vorteile eine gute Alternative zur VIB.
Zukünftig wird die von Sandhu und Capan (48) propagierte ultraschallgestützte Technik weiter entwickelt werden müssen, da Anästhesisten zum ersten Mal die Strukturen sehen, die sie blockieren wollen. Damit ist eine gezielte Punktion unter Sicht möglich, die verletzlichen Strukturen können gezielt umgangen werden, anatomische Leitpunkte werden nicht mehr im Zentrum der Betrachtung stehen.
Dies wird, so ist zu hoffen, die Patientensicherheit weiter erhöhen.
66 Literaturverzeichnis
1. Adam H, Hänsel B: Vertikale infraklavikuläre Technik zur Plexus-brachialis Blockade. AINS. 2004, 39, S.728-734.
2. Babitzky: Ein neuer Weg zum Plexus brachialis zwecks Anästhesierung.
Zentralblatt für Chirurgie. 1918, 13, S.215-217.
3. Balog A: Leitungsanästhesie an dem infraclavikulären Teil des Plexus brachialis.
Zentralblatt für Chirurgie. 1924, 29, S.1563-1564.
4. Bazy L: Hrsg.: Pauchet, V.: L'Anesthesie regionale. Paris, GP Doin et Cie, 1917 S.222-225.
5. Borgeat A: An Evaluation of the infraclavicular Block via a modified Approach of the Raj technique. Anesth Analg. 2001, 93, S.436-441.
6. Büttner J, Kemmer A: Axilläre Blockade des Plexus brachialis. Regional Anaesthesie. 1988, 11, S.7-11.
7. Büttner J, Meier G: Kontinuierliche periphere Techniken zur Regionalanästhesie und Schmerztherapie- Obere und untere Extremität. Bremen, UNI-MED, 1999.
8. Chelly J, Casati A, Fanelli G: Continuous peripheral Nerve Block Techniques.
London, Mosby International, 2001, S.29-37 ,47-59.
9. De Jong RH: Axillary block of the plexus brachialis. Anesthesiology. 1961, 22, S.215-225.
10. De Jong RH: Adverse Effects. Hrsg.: Thomas Springfield: Local Anaesthetics.
1977 s.Kap. 14.
11. Deleuze A.: Description de deux techniques de bloc du plexus brachial par voie infraclaviculaire. Anesthésie- Réanimation. 2004, 23, S.82-84.
12. Desroches J: The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective: an observational study of 150 patients. Canadian Journal of Anaesthesia. 2003, 50, S.253-257.
13. Dimitrov G, Strauß J: Eine modifizierte Methode zur vertikalen infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis. Deutscher Anästhesiekongress 2003, Abstracts.
München, 2003
14. Dullenkopf A, Borgeat A: Lokalanästhetika. Der Anaesthesist.2003, 52, 329-340.
15. Graf BM, Martin E: Toxikologie der Lokalanästhetika. AINS 2001, 36: S.170-174.
16. Hahn M, McQuillian P: Regionale Anästhesie. Wiesbaden, Ullstein Medical, 1999, S. 95-116.
17. Heck M, Fresenius M: Repetitorium Anästhesiologie. 4. Aufl., Berlin,Springer,2004, S. 123-156.
18. Heid FM, Jage J: Efficacy of vertical infraclavicular plexus block vs. modified axillary plexus block: a prospective, randomized, observer-blinded study. Acta Anaesthesiol Scand. 2005, 49: 677-682.
19. Hempel V: Hrsg.: Niesel HC: Regionalanästhesie-Lokalanästhesie-Schmerztherapie. Stuttgart, Thieme, 1994, S. 34-149, 186-206,379-401.
20. Hempel V: Anästhesie des Plexus brachialis. Der Anaesthesist. 1999, 48, S.341-355.
21. Hempel V: Stand und Perspektiven von peripheren Leitungsanästhesien. Hrsg.:
Dieter Stratmann: Regionalanästhesiologische Aspekte. Band 9. Arcis,1994, S.23-28.
67 22. Hempel V: Anästhesie an der oberen Extremität. Hrsg.: Deutsche Akademie für
Anästhesiologische Fortbildung: Refresher Course, Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Springer Verlag, 1997,S.69-90.
23. Hirschel G: Die Anästhesierung des Plexus brachialis bei Operationen an der oberen Extremität. Münchener med Wochenschrift. 1911, 29, S.1555.
24. Ilfeld BM, Enneking FK: Brachial plexus infraclavicular block success rate and appropriate endpoints. Anesth Analg. 2002, 95, S.784.
25. Jage J, Tryba M, van Aken H: Postoperative Schmerztherapie- eine interdisziplinäre Notwendigkeit. Deutsches Ärzteblatt. 2005, 6, S.361-366.
26. Kaiser H, Niesel H: Grundlagen und Anforderungen der peripheren Nervenstimulation. Reg Anaesth. 1990, 13, S.143-147.
27. Kilka HG, Geiger P: Die vertikale infraclaviculäre Blockade des Plexus brachialis.
Der Anaesthesist. 1995, 44, S.339-344.
28. Kühnast B: Die Einführung der vertikalen infraklavikulären Blockade zur Anästhesierung des Plexus brachialis im Krankenhaus Paul-Gerhard-Stiftung, Krankenhaus Apollensdorf Nord. Hrsg.: Freie Universität Berlin: Diss. Berlin, 1999 29. Labat G: Regional Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders Company, 1930 30. Lorenz S. T.: Entlang der linea anaesthetica: Ein neuer Zugang zum Plexus brachialis- die subcoracoidale retrograde Plexuspunktion. AINS. 2004, 39, S.714-727.
31. Matas Rudolph: In memoriam Wilhelm Stuart Halsted. John Hopkins Med J.
1925, 36.
32. Mehrkens HH: Obere Extremität. Tutorium periphere Regionalanästhesie.2.Aufl.
Rehabilitationskrankenhaus, Ulm, 2000.
33. Meier G: Interskalenäre Plexusblockade. Der Anaesthesist. 2001, 50, S.333-341.
34. Meier G, Büttner J: Atlas der peripheren Regionalanästhesie.1.Aufl. Stuttgart, Thieme, 2004
35. Meier G., Büttner J.: Kompendium der peripheren Blockaden. 4.Aufl. München, Arcis Verlag, 2004, S.2-23.
36. Minville V.: A modified Coracoid Approach to Infraclavicular Brachial Plexus Blocks using a Double-Stimulation Technique in 300 Patients. Anesth& Analg. 2005, 100, S.263-265.
37. Munteanu S, Atug S: Die transpectorale Blockade des Plexus brachialis.
Reg Anesth. 1982, 5, S.34-38.
38. Neuburger M, Kaiser H: Vertikale infraklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade.
Der Anaesthesist. 2003, 52, S.619-624.
39. Neuburger M, Kaiser H, Remboldt-Schuster I: Vertikale infraklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade. Der Anaesthesist. 1998, 47, S.595-599.
40. Neuburger M, Kaiser H, Uhl M: Biometrische Daten zum Pneumothoraxrisiko bei der vertikalen infraklavikulären Plexus-brachialis-Blockade. Der Anaesthesist. 2001, 50, S.511-516.
41. Neuburger M, Landes H, Kaiser H: Pneumothorax bei der Vertikalen
infraklavikulären Blockade des Plexus brachialis. Der Anaesthesist. 2000, 49, S.901-904.
68 42. Neuburger M, Rotzinger M, Kaiser H: Elektrische Nervenstimulation in
Abhängigkeit zur benutzten Impulsbreite- eine quantitative Untersuchung zur
Annäherung der Nadelspitze an den Nerven. Der Anaesthesist. 2001, 50, S.181-186.
43. Neuburger M, Lang D, Büttner J, Meier G: Plexus brachialis. Der Anaesthesist.
2003, 53, S.91-93.
44. Niesel HC, Hsg.: Regionalanästhesie, Lokalanästhesie, regionale Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag 1994.
45. Osswald PM, Koch T: Regionalanästhesie-Pharmakologie-Neurophysiologie-Klinische Schwerpunkte. AINS. 2001, 36, S.167-170.
46. Peterson MK: Ultrasound-guided nerve blocks. Brit. J. Anaesthesia. 2002, 88, S.621-623.
47. Raj PP, Montgomery: Infraclavicular brachial plexus block- a new approach.
Anesth Analg. 1973, 52, S.897-904.
48.Sandhu NS, Capan LM: Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.
BJA. 2002, 89, S.254-9.
49.Schulz-Stübner S: Plexus brachialis. Der Anaesthesist. 2003, 52, S.643-652.
50.Schüpfer G, Jöhr M: Infraclavicular plexus blockade-a safe alternative to the axillar approach? Anesth Analg. 1997, 84, S.233.
51.Sims JK: A Modification of landmarks for infraclavicular Approach to brachial plexus. Anesth Analg. 1977, 56, S.554-555.
52. Stadlmeyer W, Neubauer J: Unilaterale Phrenicusparese bei vertikaler infraklavikulärer Plexusblockade. Der Anaesthesist. 2000, 49, S.1030-1033.
53. Thompson G: Functional anatomy of brachial plexus sheats. Anesthesiology.
1983, 59, S.117-122.
54.Thompson M D: Vergleich zwischen axillärer Plexusanästhesie und
infraklavikulärer Plexusanästhesie bei Operationen an Arm, Hand oder Ellenbogen.
Hrsg.: Ruhr- Universität Bochum: Diss. Bochum, 2001.
55. Vester-Andersen T, Broby-Johansen U: Perivascular axillary block VI: the distribution of gelatine solution injected into the axillary neurovascular sheath of cadavers. Acta Anaesthesiol Scand. 1986, 30, S.18-22.
56. Waldeyer A: Anatomie des Menschen. 16. Aufl., Berlin New York, Walter De Gruiter, 1993, S.490-497.
57. Whiffler K: Coracoid block- a safe and easy technique. Br J Anaesth. 1981, 53, S.845-848.
69 Anhang
Prüfprotokoll Vergleich zw. Sulcus- Block (SB) und vertikal- infraklavikulärer Blockade (VIB)
Initialen:_______________________ Alter:___
Größe:______ cm Gewicht:____ kg BMI ____ Geschlecht:____
OP-Datum:__________ Pat.Nr:____
Plexusart:_____________________ Uhrzeit Punktion:____
Messzeit(T1) ____
Punktionszeit (T2)____
Zeit bis Freigabe (T3)____ Punktionsversuche:_____
Sedierung:____________________Effekt:_________ Komplikationen______________
70 Danksagung
Bedanken möchte ich mich zuerst bei meiner Familie, Mitja, Anouk und Susanne Karwowski (sie haben oft auf mich verzichten müssen) für ihre Geduld und Nachsicht.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. J. Strauß bei der Betreuung des Themas und die Durchsicht der Niederschrift, für seine Hilfe und unerbittliche Strenge.
Herrn Dr. Georgi Dimitrov als unermüdlichen Ideengeber und Herrn Dr. Roland Georgieff, der mir als Bereichsleiter seine Patienten zur Verfügung gestellt hat und mir eine große Hilfe bei Planung und Ausführung der Untersuchung war, meinen herzlichen Dank.
Insbesondere möchte ich Frau Katja Bretting danken, die mir während der Anfertigung der Arbeit bei der Datensammlung und für technische Fragen stets mit Rat und Hilfe zur Seite gestanden hat.
Und zuletzt möchte ich auch Herrn Jörg Fischer, Informatiker der Charité Campus Berlin- Buch, danken, der mir bei Fragen der Statistik ein nicht wegzudenkender Fels in der mathematischen Brandung war.
71 Lebenslauf
1968 - 72 Grundschule Schwäbisch- Gmünd/ Herlikofen 1972 - 82 Scheffold- Gymnasium, Schwäbisch- Gmünd
1982 - 86 Rettungssanitäter (RS II), DRK Schwäbisch- Gmünd 1986 - 93 Medizinstudium an der Freien Universität Berlin 25.11.1993 3. Staatsexamen FU Berlin
1995 - 96 Arzt im Praktikum, Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin, Krankenhaus am Urban, Berlin- Kreuzberg 1996 - 98 Assistenzarzt, Abteilung für Anästhesie, operative
Intensivmedizin und Zentrum für Brandverletzte, Krankenhaus am Urban, Berlin- Kreuzberg
1999 - 2000 Abteilung für Kardioanästhesie und Intensivmedizin, Herzzentrum Brandenburg, Bernau/ Brandenburg
13.11.2000 Facharztprüfung: Ärztekammer Berlin
seit 15.5.2000 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Berlin- Buch
Seit 2001 Helios Klinikum Berlin-Buch
Berlin, den 27. Juni 2006
...
(Unterschrift)
72 Eidestattliche Erklärung
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel
„Vergleich zwischen der Vertikal- Infraklavikulären Plexusblockade und der am Sulkus deltoideopektoralis orientierten Vertikal- Infraclaviculären Blockade des Plexus brachialis“
in der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin des Helios Klinikum Berlin unter Betreuung von Herrn Prof. Strauß, mit der Unterstützung durch Dr. Georgieff, ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen, als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht.
Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe.
Berlin, den 27. Juni 2006
...
(Unterschrift)