Anschlagszeit T 3

Zuletzt wurde noch die Zeit genommen bis zur Freigabe des Pat. durch den Anästhesisten nach erfolgter Blockade. Diese Zeit wurde als Anschlagszeit T3

bezeichnet. Sie begann mit dem Ende der Injektion und endete nach Feststellen einer ausreichenden Blockade und Freigabe zur Operation.

37 2.6.4 Punktionsversuche

Es wurden die Punktionen gezählt, die für das jeweilige Verfahren benötigt wurden.

Als ein Punktionsversuch galt, wenn die Nadel bis unter die Haut zurückgezogen wurde, dann horizontal verschoben und neu eingegangen werden oder eine neue Punktion erfolgen musste. Die Feinkorrekturen in der Tiefe zum Erreichen der optimalen motorischen Antwort wurden nicht einzeln gewertet.

Die Anzahl der Punktionsversuche wurde in drei Gruppen erfasst. Zuerst waren es die Punktionsversuche, bei denen sich sofort beim ersten vorschieben der Kanüle eine motorische Antwort im distalen Unterarm oder der Hand auslösen ließ.

Anschließend konnte, nach Feinkorrekturen zur Optimierung und nach negativem Aspirationstest, das Lokalanästhetikum injiziert werden. Diesen Ablauf haben wir als einen Punktionsversuch gewertet.

In der zweiten Gruppe wurden die Punktionsversuche aufgezählt, bei denen nach dem ersten Punktionsversuch die Nadel bis unter die Haut zurückgezogen oder neu angesetzt wurde und dann beim zweiten Vorschieben eine befriedigende motorische Antwort auszulösen war, mit anschließender Injektion.

In der dritten Gruppe wurden alle Punktionen mit drei und mehr Versuchen erfasst.

Dies war notwendig, da sonst in den oberen Rängen die Fallzahl zu gering gewesen wäre um eine statistische Aussage machen zu können.

2.6.5 Beurteilung der Blockadequalität

Die sensorischen und motorischen Beurteilungen der Plexusblockaden erfolgten durch Beobachtung der veränderten Wahrnehmungen. Hierbei wurde nach einem festgelegten Protokoll vorgegangen. Geprüft wurden zwei, fünf, sieben, zehn, zwölf und fünfzehn Minuten nach Injektion (s. Anhang, Prüfprotokoll), ab der fünfzehnten Minute im fünfminütigen Abstand.

Ab 30 Minuten ohne erkennbare Wirkung wurde die Blockade als Versager eingestuft, war nach 30 min eine beginnende Wirkung zu verzeichnen, wurde weiter aufgezeichnet bis zur Freigabe.

38 Die Erhebung des Sensibilitätsverlustes in den Versorgungsgebieten der Nerven

erfolgte mit Hilfe der Testung des durch Aδ und C-Fasern vermittelten Kalt- Warmempfindens. Bei beginnender sensibler Blockade äußerten die Pat. bei

Berührung mit einem Kälteakku ein Wärmegefühl in den betroffenen Arealen, jedoch eiskalt ohne Blockade. Zusätzlich wurde mit dem Pin-Prick-Test, unter Verwendung einer Plastikkanüle, der Verlust der Aβ- Fasern vermittelten spitz/stumpf- Unterscheidung getestet.

Die Testung der sensiblen Empfindungsqualitäten erfolgte an den acht Hautarealen der entsprechenden Nerven (s. auch Abb. 11). Eine Blockade wurde als komplett gewertet, wenn an allen acht Prüfpunkten eine Veränderung der Sensibilität festgestellt werden konnte, die den Graden 2 und 3 entsprachen (s. Tab. 3), also wenn eine Analgesie bis Anästhesie festgestellt werden konnte.

1. M. deltoideus - N. suprascapularis C4

2. M. bizeps - N. axillaris C5

3. O’Arm innen - N. intercostobrachialis Th2

4. Tabatière - N. radialis C6/C7

5. Handinnenfläche - N. medianus C₇ 6. Dig V - N. ulnaris C₈ 7. Ulnarer U’Arm - N. cutaneus antebrachii med. Th₁ 8. Radialer U’Arm - N. musculocutaneus C₆

39

Abb. 11: Sensible Versorgung der oberen Extremität, grau die acht Prüfareale;

nach Niesel; Regionalanästhesie (44).

Qualitativ wurde der Sensibilitätsverlust 4 Kategorien zugeordnet. Die Einteilung des Sensibilitätsverlustes ist der Tab. 3 zu entnehmen.

40 Für die entsprechende statistische Auswertung wurde ein Grad von 2, dies entsprach einer kompletten Hypästhesie, für die Beurteilung der Operationsfähigkeit akzeptiert.

Wie die sensible wurde auch die motorische Blockade beurteilt und eingestuft. Es wurde die abnehmende motorische Fähigkeit einer Gradeinteilung unterzogen, wie sie in Tab. 3 zu sehen ist. Die Stufen 2 und 3 entsprachen, analog zur Einteilung der sensiblen Blockade, einer motorischen Blockade.

Grad Analgesiequalität Kriterium Tab. 3: Gradeinteilung der sensiblen Qualität.

Grad Blockadequalität Kriterium

3 Paralyse keine Bewegung möglich

Tab. 4: Gradeinteilung der motorischen Blockadequalität.

41

2.7 Erfolgseinstufung

2.7.1 Blockadeerfolg

Für die Erhebung des Blockadeerfolgs wurden zunächst die Einstufungen aus Tab.

3 und Tab. 4 vorgenommen. Patienten, die nach erfolgter Injektion einer Graduierung > 2 sowohl sensibel als auch motorisch zugeordnet waren, wurden als operabel eingeschätzt und freigegeben. Die Pat. wurden intraoperativ zur Qualität der Anästhesie befragt, bei suffizienter Anästhesie der oberen Extremität wurden keine weiteren Maßnahmen veranlasst. Bei nicht ausreichender oder mangelhafter Anästhesiequalität, wurde nach Einschätzung des Anästhesisten supplementiert.

Als Supplement waren folgende Maßnahmen zugelassen (s.Kap. 2.7.2)

2.7.2 Supplementierung bei inkompletter Blockade

Als einfachster und geringster Eingriff wurde bei lokalen Blockadedefiziten eine Infiltration mit Lokalanästhetikum vorgenommen. Damit konnten entweder kleine Lücken von nicht vollständig blockierten Arealen geschlossen oder bei regional begrenzten Operationen eine schmerzfreie Operation ermöglicht werden. Es wurde von den chirurgischen Kollegen während des Eingriffs angepasst infiltriert, z.B. mit Lidocain 1% (Xylocain 1%^®). Diese Maßnahme wurde als Supplementieren mit Lokalanästhesie (LA) bezeichnet.

Bei regionalen Lücken, das heißt nicht nachweisbare sensorische Blockade im Bereich eines Einzelnerven oder eines Hautastes, wurde versucht, mit peripheren Nervenblockaden eine vollständige Anästhesie des zu operierenden Armes zu erreichen. Dazu wurden periphere Nerven mit Nervenstimulation aufgesucht und getrennt blockiert. Dies war im Bereich der Axilla, des Ellenbogengelenkes und auf Handgelenksebene möglich. Dieses Vorgehen wurde mit peripherer Nervenblockade (PNB) bezeichnet.

42 Bei nicht befriedigender bis mangelhafter Wirkung, d.h. trotz klinisch feststellbarer motorischer und sensibler Blockade äußerten die Pat. Missempfindungen, Schmerzen oder tolerierten das Tourniquet schlecht, konnte mit Analgetika Blockade als Versager bezeichnet. Hier wurde eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, bei Beachtung der Kontraindikationen nach Heck (17) mit einer Kehlkopfmaske (LAMA) oder mit einer endotrachealen Intubation (ITN). Die Narkose wurde als TIVA geführt, zu Dosierungen s. Tab. 5.

Stufen der

Supplementierung Kriterium Maßnahme

komplett 0

keine Schmerzreaktion auf Hautschnitt

und OP- Manipulation keine

lokaler Schmerz, begrenzte kleine Lücke Infiltration mit LA durch Operateur regionale Lücke im Bereich eines Nerven

oder Endastes periphere Nervenblockade (PNB)

inkomplett

1

2

3 schwache Schmerzwahrnehmung Analgosedierung mit max. 25 mg Ketamin (Ketanest S^®) und 2 mg Midazolam (Dormicum^®) bis Schmerzfreiheit, i.v.

Versager 4

bis 30 min nach Injektion ausbleibende Wirkung der Plexusanästhesie oder anhaltende Schmerzen

wechseln auf Allgemeinanästhesie

(LAMA/ITN) mit Propofol 1% (Disoprivan^®) Dauerapplikation 4-8mg/kg/h, Sufenta 0,1-0,3 µg/kg.

Tab. 5: Erhebung des Blockadeerfolges mit Einteilungskriterium und nachfolgenden Maßnahmen.

LA= Lokalanästhesie, PNB= periphere Nervenblockade, LAMA/ITN= Vollnarkose mit Larynxmaske/Intubation.

43

2.8 Patientenzufriedenheit

Am Ende der Behandlung befragten wir die Pat., wie sie mit dem Vorgehen der Plexusanästhesie zufrieden waren. Es konnten Bewertungen abgegeben werden, die sich am bekannten Notensystem der Schule orientierten.

1. sehr gut 2. gut

3. befriedigend 4. ausreichend 5. mangelhaft 6. ungenügend

3 Statistik und graphische Darstellung

Die Fallzahl wurde mit dem Programm „Schätzung von Fallzahl und Power“, welches auf dem Server der Charité zu finden ist, erstellt. Es wurde über den Vergleich der Raten zweier unabhängiger Stichproben eine Fallzahl von 32 Pat. je Gruppe ermittelt, in Absprache mit der Ethikkommission Berlin-Buch wurde eine Erhöhung der Fallzahl vorgenommen, um die Aussagekraft zu erhöhen. Als statistisches Berechnungsprogramm wurde SPSS for Windows, V 11.0 (SPSS Inc., USA) verwendet, die Graphiken wurden mit Microsoft Excel erstellt.

Die Unterschiede zwischen den Verfahren bei den Variablen T₁, T₂ und T₃ und die Anzahl der Versuche, also komplett vs. inkomplett, wurden mit dem Mann- Whitney U- Test durchgeführt.

Die Anzahl der Versuche wurden mit der 2x5 Felder-Tafel untersucht. Da die oberen Felder schwach besetzt waren, wurden alle Fälle mit mehr als drei Versuchen zusammengefasst und eine neue Variable ≥ 3 gebildet, um die Aussagekraft zu erhöhen.

44 Der Test mit den Zeitvariablen wurde mit dem Mann- Whithney- U- Test durchgeführt, ein verteilungsunabhängiger Test, der die Homogenität zweier Verteilungen quantitativer Variablen testet. Es wurden zunächst die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bzgl. der qualitativen Variablen Blockadequalität (sensibel/motorisch) C₄ bis Th₂ und der quantitativen Variablen Zeit C₄ bis Zeit Th₂ getestet. Erstere Tests wurden mit dem Chi- Quadrat- Test durchgeführt (2x4 Tabelle). Getestet wurde die Nullhypothese: die erwarteten Häufigkeiten sind proportional zu den Randsummen. Ist die asymptotische Signifikanz (2seitig) für den Chi- Quadrat- Pearson- Test < 0,05, dann wird die Hypothese abgelehnt, es liegt ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Verteilungen vor. Ist der Wert ≥ 0,05, so kann gegen die Nullhypothese nichts eingewendet werden.

Die Ursache hierfür konnte darin liegen, dass wirklich kein Unterschied bestand (also die Nullhypothese wahr ist) oder dass der Stichprobenumfang zu gering war.

Falls eine erwartete Häufigkeit < 1 war, so waren die Testvoraussetzungen nicht erfüllt. In diesem Fall wurde der exakte Test nach Fisher benutzt (C5, C6/7 und C7).

4 Ergebnisse

Untersucht wurden 45 Männer und 38 Frauen. Hinsichtlich der demographischen Daten Alter, Körpergröße und Gewicht bzw. body mass index unterschieden sich die beiden Gruppen nicht (s.Tab. 6).

VIB MW (min/max) SB MW (min/max) MW gesamt Alter (Jahre) 65,8 (32- 89) 66,4 (43- 86) 66,1

Größe (cm) 167,7 (152- 190) 169,1 (145- 193) 168,4 Gewicht (kg) 75,8 (45- 117) 78,4 (45- 126) 77,2 BMI (kg/m²) 27,0 (18- 45,7) 27,4 (15,4- 46,8) 27,2

Tab. 6: Demographische Daten, dargestellt sind die Mittelwerte (MW), die minimalen und maximalen Werte (min/max); SB= Sulcus deltoideopectoralis Blockade, VIB= vertikal- infraclavikuläre Blockade.

45

4.1 Komplikationen

Blutungskomplikationen (s. Kap. 2.6) waren im Mittelpunkt unserer Betrachtung. In drei von insgesamt 83 Fällen wurde bei der Punktion Blut aspiriert als Zeichen einer stattgehabten Gefäßpunktion. In einem Fall bildete sich nach der Injektion ein im Durchmesser 2 cm großes Hämatom um die Punktionsstelle. Alle vier als Blutungskomplikation gewerteten Fälle waren bei vertikal- infraclavikulären Blockaden gesehen worden (4 von 40 Fällen), während in der Gruppe mit Sulcusblock bei 43 Pat. keine Komplikationen zu sehen waren.

Hinweise auf erhöhte Plasmaspiegel von Lokalanästhetika gab es nicht. Es wurden weder Müdigkeit und metallischer Geschmack als Prodromi, noch Krampfanfälle als Zeichen toxischer Konzentrationen beschrieben.

Es gab in beiden Gruppen keine Hinweise auf eine akzidentelle Pleurapunktion.

Ein Horner- Syndrom als Zeichen einer Ganglion Stellatum Blockade war nicht zu beobachten (s. Tab. 7).

Eine Patientin entgleiste hypertensiv und wurde zum Ausschluss eines Myokardinfarktes auf die Intensivstation gebracht. Die Anlage der Plexusblockade war klinisch unauffällig und wurde auf der Station als komplette Nervenblockade beurteilt. Hinweise auf einen Zusammenhang mit dem Narkoseverfahren gab es nicht. Diese Pat. wurde nicht in die Studie eingeschlossen, da die Operationsfähigkeit bei nicht stattgehabter Operation nicht zu bestimmen war.

1 Pneumothorax 2 Hämatom/

Gefäßpunktion 3 Horner 4 Krampfanfall gesamt

VIB 0 4 (p=0,034) 0 0 40

SB 0 0 0 0 43

gesamt 0 4 0 0 83

Tab. 7: Inzidenzen möglicher Komplikationen.

46 Bezüglich der Merkmale Hämatom/Gefäßpunktion war der Unterschied zwischen beiden Verfahren im Vierfelder- Chiquadrat- Test, Chiquadrat nach Pearson mit p = 0,034 signifikant (s.Tab. 7).

4.2 Anlagedauer

4.2.1 Markierungszeit T1

Zunächst wurde die Markierungszeit T_1, die Zeit für das Auffinden des Punktionsortes in Sekunden (s. Kap. 2.6.1), genommen und verglichen. In der Gruppe 1, der VIB- Gruppe, waren die Zeiten bis zur Festlegung des Punktionsortes zwischen 30 sec und längstens 120 sec, im Mittel dauerte die Markierung 60,5 sec.

In der Gruppe 2, der SB- Gruppe, waren die Zeiten zwischen 1 sec und längstens 60 sec, der MW war hier 17,1 sec. Hier zeigte sich ein deutlicher, mit p<0,0001 statistisch auch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen zugunsten des Sulcusblockes. In Abb. 12 werden die einzelnen Blockaden und die dazugehörige Markierungszeit dargestellt, von links nach rechts, beginnend mit der längsten gemessenen Zeit.

Abb. 12: Markierungszeit T1, dargestellt sind die Zeiten der einzelnen Blockaden, absteigend sortiert, von links nach rechts, beginnend mit der längsten Zeit.

47 4.2.2 Punktionszeit T₂

Die nächste Zeit, die verglichen wurde, war die Punktionszeit T2 (s. Kap. 2.6.2), die Zeit in Sekunden bis zur Injektion des LA. Hier war die Zeitspanne bis zum Auffinden der richtigen Antwort sehr weit.

In der Gruppe1 (VIB) betrug die schnellste Zeitspanne 30 sec, die längste 1320 sec, im Mittel wurden 442,2 sec bis zur Injektion benötigt.

In der Gruppe 2 (SB) war dies im Mittel mit 365,9 sec etwas schneller möglich, wenn auch nicht signifikant (p= 0,231). Die kürzeste Spanne betrug in dieser Gruppe 20 sec, die längste 1260 sec.

4 1

Abb. 13: Punktionszeit T2, die Zeiten der einzelnen Blockaden absteigend dargestellt von links nach rechts, beginnend mit der Langsamsten, nach VIB und SB geordnet.

48 4.2.3 Anschlagszeit T₃

Die Anschlagszeit, d.h. die Zeit vom Ende der Injektion des Lokalanästhetikums bis zur Freigabe bei ausreichender Blockade durch den Anästhesisten dauerte in der VIB- Gruppe zwischen 4 und 35 min, im Mittel waren es 15,4 min.

In der Gruppe 2, beim SB, war die schnellste Blockade nach 4 min komplett, längstens dauerte es 30 min. Der Mittelwert betrug 13,9 min.

Auch hier war der Unterschied mit p = 0,228 nicht signifikant.

Um eine vergleichende Darstellung zu erhalten, wurde die Anzahl der Blockaden zu den jeweiligen Messzeitpunkten bestimmt und graphisch dargestellt (s. Abb. 14).

0 5 10 15

Anzahl (n)

5 7 10 12 15 20 25 30 >30

VIB SB

Zeit (min)

VIB SB

Abb. 14: Anschlagszeit T3, Anzahl der an diesem Zeitpunkt kompletten Blockaden, nach VIB und SB geordnet (vordere Säule VIB, hintere Säule SB).

In der SB- Gruppe ist ein erster Gipfel der Kurve zwischen 7 und 12 min zu sehen, also bei den kurzen Zeiten. Statistisch gesehen ist dies mit p = 0,228 hinsichtlich der so definierten Anschlagszeit allerdings nicht signifikant. Alle Ergebnisse und Signifikanzniveaus sind in Tab. 8 dargestellt.

49

In allen Fällen konnte nach Injektion des Lokalanästhetikums eine sensorische und motorische Blockade nachgewiesen werden, es konnte also bei allen 83 Pat. eine Plexusanästhesie angelegt werden.

Kreuztabelle Anzahl komplett inkomplett gesamt VIB 34 (82,4%) 6 (17,6%) 40 Verfahren

SB 39 (89,8%) 4 (10,2%) 43

gesamt 73 10 83

Zeit Verfahren N MW (min-max) mittlerer Rang Rangsumme asympt.

Signifikanz

Tab. 8: Ergebnisse mit den gemessenen Zeiten im Mittel, der minimalen und maximalen Werte, dem mittleren Rang, den Rangsummen und Signifikanzniveau im Mann- Whithney-Test.

Tab. 9 Darstellung der Erfolgsrate in absoluten Zahlen und in Prozent.

VIB= vertikal- infraclavikuläre Blockade, SB= Sulcusblock .

50 Aus den absoluten Zahlen scheint ein Vorteil hinsichtlich der Erfolgsquote zugunsten des Sulcusblockes (SB) (s.Tab. 9) zu bestehen, dies war jedoch im Vierfelder-Chiquadrat-Test mit p= 0,426 nicht signifikant.

4.3.1 Supplementierung

In zehn Fällen ließen sich Lücken in der sensiblen Blockade feststellen, diese wurden als inkomplett registriert und wie in Kap. 2.7.2 und Tab. 5 beschrieben supplementiert.

Alle Pat. mit inkompletter Blockade konnten mit der beschriebenen Supplementierung operiert werden, ein Verfahrenswechsel auf Vollnarkose war in keinem Fall nötig. Die Tab. 10 zeigt die unterschiedlichen Supplementierungen und die Anzahl bei den jeweiligen Verfahren.

Es zeigt sich eine Diskrepanz zwischen den Ergebnissen für komplett/inkomplett und der Anzahl der mit Supplementierung ausreichenden Blockaden. Es wurden hier Blockaden zunächst als komplett eingestuft, wenn an den acht Testpunkten, die als Endpunkte der Segmente stehen, nach der Gradeinteilung Stufe 2 und 3 erreicht wurde, also eine Anästhesie zu verzeichnen war.

Verfahren VIB SB insgesamt

LA 6 4 10

PNB 1 0 1

i.v. 2 1 3

Supplementierung

LAMA/ITN 0 0 0

insgesamt 9 5 14

Tab. 10: Art und Anzahl der ergänzenden Maßnahmen. LA= Lokalanästhesie, PNB= periphere Nervenblockade, LAMA/ITN= Vollnarkose mit Larynxmaske/Intubation.

51 Dies war im Einzelfall wohl nicht für die geplante oder sekundär erweiterte Operation ausreichend, so dass trotz komplett gewerteter Blockade eine Supplementierung notwendig wurde. In zwei Fällen waren die Pat. trotz kompletter Blockade so unruhig, dass eine intravenöse Sedierung erfolgte. Diese tauchen in Tab. 10 unter i.v. Supplementierung wieder auf. Eine Vollnarkose war in diesen Fällen nicht erforderlich, die Pat. waren mit der Plexusanästhesie zufrieden und hatten während der Operation keine Schmerzen.

In einem Fall wurde vom Operateur bei der Anlage eines Dialyse- Shunts eine Gefäßschlinge bis außerhalb des durch eine infraclavikuläre Plexusanästhesie erreichbaren Bereiches gezogen. Hier war eine Infiltration mit Lokalanästhesie ausreichend, dies wurde als ergänzende LA aufgenommen.

In einem Fall wurde eine Lücke im Verlauf eines ganzen Nervs festgestellt. Es konnte hier eine unbeeinträchtigte Sensibilität im Versorgungsbereich des N. ulnaris festgestellt werden, bei sonst befriedigender Anästhesie der übrigen Segmente.

Hier wurde mit einer Stimulationskanüle unter Nervenstimulation gezielt der N.

ulnaris in der Axilla aufgesucht und mit 5 ml Lidocain 1% (Xylocain^®) erfolgreich blockiert. Die Pat. konnte ohne weitere Maßnahmen schmerzfrei operiert werden.

Insgesamt mussten bei der infraclavikulären Plexusblockade nach Kilka häufiger ergänzende Maßnahmen getroffen werden, und zwar neunmal vs. fünfmal in der Sulcusblockgruppe. Ein signifikanter Vorteil für ein Verfahren ergab sich aus diesen Zahlen hinsichtlich Supplementierung nicht (Chiquadrat-Test mit p = 0,169).

4.3.2 Punktionsversuche

Die Definition des Punktes Punktionsversuche ist in Kap. 2.6.4 ausführlich erläutert.

Es wurde die Anzahl der Versuche in drei Gruppen erfasst (s. Tab.11).

52

Versuche gesamt 1 2 ≥3 MW

VIB _{40 23 9 8 1,8}

Verfahren

SB _{43 25 7 11 1,7}

insgesamt _{83 48 16 19 1,7}

Wenn man die absoluten Zahlen der Tabelle betrachtet, sind in der SB Gruppe bei einem Versuch und bei drei oder mehr Versuchen eine geringe Anzahl mehr zu finden. In der VIB- Gruppe findet man mehr Patienten mit mehr als zwei Versuche.

Vergleicht man die Mittelwerte ist eine geringe Tendenz zugunsten des SB zu sehen. Auch hier zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Verfahren (Chi-Quadrat n. Pearson p=0.755).

4.4 Segmentale Ausbreitung

Zu untersuchen waren auch die Unterschiede hinsichtlich der segmentalen Ausbreitung, also ob bei den einzelnen Verfahren Segmente bevorzugt blockiert werden oder spezifische Lücken nachweisbar sind. Es wurde nach Unterschieden an acht Prüfpunkten gesucht, die den acht getesteten Segmenten zuzuordnen waren.

In Abb. 15 ist die Verteilung bei der VIB dargestellt. Es gab an allen Segmenten sowohl schnelle Anschlagszeiten von zwei min, als auch verzögerte Wirkungseintritte von über 30 min, auch die Mittelwerte zeigten keine deutlichen Unterschiede. Typische Lücken oder bevorzugte Segmente sind nicht zu erkennen.

Tab. 11: Anzahl der Punktionsversuche. VIB= vertikal- infraclavikuläre Blockade, SB= Sulcusblock, MW= Mittelwert.

53

Abb. 15: Maximale, minimale und mittlere Anschlagszeit T3 an den acht segmentalen Prüfpunkten bei der VIB.

Auch beim SB waren keine deutlichen Unterschiede entlang der acht Segmente zu erkennen (s.Abb.16). Das maximale Niveau der Anschlagszeit an den mittleren Segmenten, also in den Segmenten C₄, C₆, C_6/7 und C_8, scheint geringer zu sein.

Bei der VIB war dies bis 40 min, beim SB nur höchstens 20 min, d.h. die Wirkung scheint an diesen Segmenten beim SB etwas schneller einzusetzen, als bei der VIB. Hier sind tendentiell schnellere Anschlagszeiten, aber ohne statistisch relevante Unterschiede.

2 2 2 2 2 2 2 2

13,57

11,39 12,15 12,53 13,18 13,20 12,17 12,93 40

54

Abb. 16: Maximale, minimale und mittlere Anschlagszeit T3 an den acht Prüfpunkten beim SB.

Betrachtet man nur die Mittelwerte, so ergeben sich Hinweise auf Unterschiede bei den jeweiligen Verfahren. Es ist zu sehen, dass der SB in den Segmenten C₆ bis Th₂ im Durchschnitt zwei min schneller war als die VIB, statistisch waren die Unterschiede jedoch nicht signifikant (s. Tab.12).

MW

Tab. 12: Segmentale Unterschiede bei den Zeiten und Signifikanzniveau;

VIB= vertikal- infraclavikuläre Blockade, SB= Sulcusblock.

2 2 2 2 2 2 2

55 Ferner sollte noch geklärt werden, ob es einen Unterschied hinsichtlich der Intensität der Blockade an einzelnen Segmenten oder Nerven gibt. Dazu wurden an den Prüfpunkten der Segmente alle Intensitäten, die größer als 2 eingestuft wurden, erfasst, d.h. alle für ausreichend definierten sensiblen Blockaden.

Zählt man nur die kompletten Blockaden an den acht Segmenten und stellt dies graphisch dar, sind Unterschiede in der Häufigkeit zu erkennen (s. Abb.17). In den hohen Segmenten C₄ und C₅ sind bis zu einem Drittel weniger VIB komplett. Auch hier gab es Tendenzen zugunsten des Sulcusblockes, auch diese Unterschiede waren ohne Signifikanz (s.Tab. 13).

C4 C5 C6 C6/7 C7 C8 Th1 Th2

VIB 20 30 38 38 35 33 34 29

SB 35 42 42 42 42 41 42 40

p 0,361 0,72 0,126 0,244 0,54 0,52 0,467 0,524

Abb. 17: Anzahl der kompletten Blockaden an den segmentalen Prüfpunkten (vordere Säule VIB=

vertikal- infraclavikuläre Blockade, hintere Säule SB= Sulcusblock).

Tab. 13: Anzahl der Graduierung > 2 an den segmentalen Prüfpunkten und Signifikanz, nach Verfahren. VIB= vertikal- infraclavikuläre Blockade, SB= Sulcusblock.

C

4

C

5

56

4.5 Patientenzufriedenheit

Zuletzt wurde die Zufriedenheit der Pat. untersucht (s.Kap.2.8).

1. sehr gut 2. gut

3. befriedigend 4. ausreichend 5. mangelhaft 6. ungenügend

Insgesamt wurden 82 Wertungen abgegeben. Es wurden 77 Blockaden mit „gut“

bewertet, 5-mal wurde ein „befriedigend“ ausgesprochen. Es gab keine schlechteren oder besseren Bewertungen. Eine Pat. hat keine Wertung abgegeben.

Alle „befriedigend“ waren in der Gruppe mit den Vertikal-infraclavikulären Blockaden zu finden. Dies war im Chi-Quadrat Test und dem wegen der erwarteten Häufigkeit kleiner 5% durchgeführten exakten Test nach Fischer, mit p= 0,021, signifikant.

Damit waren die Pat. mit dem Sulcusblock zufriedener als die Patienten mit der vertikal- infraclavikulären Plexusblockade nach Kilka.

sehr

gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend Anzahl

VIB 0 35 5 0 0 0 40

SB 0 42 0 0 0 0 42

gesamt 0 77 5 0 0 0 82

Tab. 14: Bewertung der Blockadequalität

57

5 Diskussion

Die Blockade des Plexus brachialis hat eine lange Tradition. Halsted (31) führte 1884 zum ersten Mal eine Betäubung am freigelegten Plexus brachialis mit Cocain-getränkten Tupfern durch. Seit Hirschel (23) 1911 die erste transkutane Betäubung des Plexus über den axillären Zugangsweg publiziert hat, sind mehr als 25 Techniken zu seiner Blockade beschrieben worden (19). Von einer optimalen Plexusblockadetechnik wurde gefordert, dass mit einer Punktion der gesamte Arm

Die Blockade des Plexus brachialis hat eine lange Tradition. Halsted (31) führte 1884 zum ersten Mal eine Betäubung am freigelegten Plexus brachialis mit Cocain-getränkten Tupfern durch. Seit Hirschel (23) 1911 die erste transkutane Betäubung des Plexus über den axillären Zugangsweg publiziert hat, sind mehr als 25 Techniken zu seiner Blockade beschrieben worden (19). Von einer optimalen Plexusblockadetechnik wurde gefordert, dass mit einer Punktion der gesamte Arm

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