Diagnostik und Therapie frischer Verletzungen
des Au Benbandapparates am oberen Sprunggelenk
Peter-Jürgen Meeder, Siegtried Weller, Hans-Joachim Habekost und Kari-Kiaus Dittel
Aus der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen (Direktor: Professor Dr. med. Siegtried Weller)
1877 beklagte Hönigschmied, daß .. sich das Interesse der Untersu- chenden zumeist den Fracturen und Luxationen zuwendetund nicht den möglicherweise vorhandenen Rup- turen der Gelenkbänder".
Diese Situation wurde fast 90 Jahre später von Watson-Jones mit dem klassisch gewordenen Ausspruch: lt is worse to sprain an ankle than to break it, charakterisiert.
ln den beiden letzten Jahrzehnten scheint sich jedoch ein Wandel ab- zuzeichnen, Diagnostik und Thera- pie der frischen Bandläsion des Außenbandapparates am oberen Sprunggelenk stehen im Mittelpunkt des Interesses oft kontrovers geführ- ter Diskussionen.
Pathophysiologie
Die Stabilität des oberen Sprungge- lenkes wird garantiert durch:
~ das intakte Zusammenspiel von Gelenkkapsel und Bandapparat
~ die Kongruenz des Gelenkgabel- schlusses
~ die Unversehrtheil der über das Gelenk hinwegziehenden Musku- latur.
Hierbei ist der Bandapparat des Au- ßenknöchels von überragender Be- deutung, während der Bandapparat des Innenknöchels zweitrangig er- scheint.
Der Mallealus lateralis wird gegen- über der distalen Tibia durch die vordere und hintere Syndesmose und die Membranea interossea sta- bilisiert und gegenüber Talus und Calcaneus durch die Ligamenta fi- bulo-talare anterius, fibulo-calca- neare und fibulo-talare posterius.
Das Ligamentum fibulo-talare ante- rius mit seiner fast horizontalen Ver- laufsrichtung vom Vorderrand des Außenknöchels zur Außenseite des Talushalses ist bei Dorsalextension des oberen Sprunggelenkes ent- spannt und gerät bei einer zuneh- menden Plantarflexion unter Span- nung, während der stabilisierende Effekt des Ligamentum fibulo-calca- neare bei Plantarflexion geringer wird. Dieses Band spannt sich bei zunehmender Supinaliensbewe- gung an.
Das Ligamentum fibulo-talare poste- rius wird bevorzugt belastet bei Eversion, Dorsalflexion und Adduk- tion des Fußes (Piaue, Abbildung 1 ).
Das Supinalienstrauma- eine kom- binierte Zwangsbewegung des Fu-
Eine erfolgreiche Behandlung der Außenbandverletzungen des oberen Sprunggelenkes setzt eine genaue Kenntnis der Anatomie und Pathophy- siologie der Verletzung vor- aus. Neben exakter klinischer Untersuchung und sorgfälti- ger Anamneseerhebung sind StreBaufnahmen des oberen Sprunggelenkes erforderlich, um das Ausmaß der Läsion er- kennen zu können. Bei kli- nisch und röntgenologisch eindeutig nachweisbarer fri- scher Instabilität ist eine ope- rative Wiederherstellung der rupturierten Bänder durch Naht anzustreben.
ßes in Form einer Supination, Ad- duktion und Plantarflexion - führt zunächst zur Ruptur des Ligamen- tum fibulo-talare anterius, bei fort- bestehender Gewalteinwirkung und Inversion zur Verletzung des Liga- mentum fibulo-calcaneare und sel- ten zur Ruptur aller Bänder.
Eine isolierte Verletzung des Liga- mentum fibulo-calcaneare ist bei Umkippbewegung des Fußes in Rechtwinkelstellung des oberen Sprunggelenkes denkbar, sie gilt je- doch als extrem selten (7]*).
Diagnostik
Das klinische Bild mit Druckschmerz und Schwellung, zunächst im Be- reich des Außenknöchels und späte- rer Ausbreitung auf das gesamte Fußgelenk und den Fußrücken, ist verhältnismäßig einförmig. Es er- laubt keine sicheren Rückschlüsse auf die Schwere der Bandverlet- zung. Auch der Dehnungsschmerz ist unzuverlässig, da er bei Teilrup- turen heftig und bei kompletten Rupturen oft nur gering ausgeprägt ist. Eine exakte Diagnostik ist nur röntgenologisch durch gehaltene Aufnahmen möglich, da die Stan- dardaufnahme der Knöchelgabel in
•) Das vollständige Literaturverzeichnis ist den Sonderdrucken beigefügt.
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zwei Ebenen allenfalls durch den Nachweis von knöchernen Ausris- sen an der Außenknöchelspitze, dem Sprungbein oder dem Fersen- bein eine Bandläsion vermuten las- sen. Allein die gehaltenen Röntgen- aufnahmen beider oberer Sprungge- lenke können das Ausmaß der Ver- letzung oder auch eine habituelle Subluxation des oberen Sprungge-
Ligamentum fibulo-talare
posterius ··. . ..
·· ...
.
lenkes zuverlässig dokumentieren.
Arthrographie und Arthroskopie spielen bei der frischen Verletzung eine nur untergeordnete Rolle.
Zum Nachweis einer Verletzung des fibularen Bandapparates benutzten wir in den letzten Jahren neben der alleinigen manuellen Aufklappung im Anterior-posterior-Strahlengang
. .
Ligamentum .. · fibulo-talare .. ··· anterius
Ligamentum fibulo-calcaneare
Abbildung 1: Anatomie des lateralen Bandapparatesam oberen Sprunggelenk
Abbildung 2: Seitliche Ansicht des von Seiler und Holzrichter angegebenen symmetrischen Lagerungsgerätes zum Nachweis der Instabilität des Außen- bandapparates unter standardisierten Bedingungen
den von Seiler und Holzrichter ange- gebenen Lagerungsbock. ln· vorge- gebener, leichter Plantarflexion des oberen Sprunggelenkes und 20 Grad Innenrotation gelangen die Ta- lusrollenkanten zur Deckung; eine wesentliche Voraussetzung zur Be- urteilung der gehaltenen Aufnahme im seitlichen Strahlengang. Auf den waagerecht zum Röntgentisch be- findlichen Unterschenkel wird ent- weder durch den Untersucher ma- nuell in vertikaler Richtung Druck ausgeübt, oder der Druck wird durch Gewicht erreicht, um die Strahlenbelastung des Untersuchers zu umgehen. An der hiesigen Klinik verwandte man zwei mit je fünf Kilo- gramm Schrotkugeln gefüllte Säck- chen, die durch einen schmalen Steg miteinander verbunden über den distalen Unterschenkel sprung- gelenksnah gelegt werden (Abbil- dung 2) Bei einer Ruptur kommt es dann zur Subluxation des Talus in der horizontalen Ebene; das soge- nannte Schubladenphänomen ist positiv (Abbildung 3).
Die Breite des Gelenkspaltes - Ab- stand dorso-caudale Tibiakante zu Taluskante,.festgelegt durch eine Li- nie von der Mitte des Talus zur dor- salen Begrenzung der Tibia - gibt Aufschluß über das Ausmaß der Ver-
letzung (Abbildung 4):
~ bis 5 Millimeter, normal
~ bis 10 Millimeter, Ruptur des Li- gamentum fibulo-talare anterius
~ bis 16 Millimeter, Ruptur des Li- gamentum fibulo-talare anterius und des Ligamentum fibulo-calcaneare (nach Noesberger).
Im Anterior-posterior-Strahlengang
läßt sich isoliert in Rechtwinkelstei-
lung des oberen Sprunggelenkes ei- ne Ruptur des Ligamentum fibulo- calcaneare nachweisen durch eine
Aufklappbarkeit des Talus in der
Sprunggelenksgabel lateralwärts.
Diese Untersuchungsmöglichkeit ist klinisch jedoch von geringem Inter- esse, da diese Verletzung extrem selten auftritt Wichtiger ist die Prü- fung der Spitzfußstellung, 20 Grad Innenrotation mit entweder direkter
Abbildung 3: Schematische Darstellung des Schubla- denphänomens des Talus A: bei isolierter Ruptur des Ligamentum fibulo-talare anterius. B: kombinierte Schä- digung des Ligamentum fibulo-talare anterius und fibu- lo-calcaneare (nach Seiler und Holzrichter)
Abbildung 4: Schema der Meßtechnik zur Bestimmung der Breite des Gelenkspaltes bei positivem Schubladen- phänomen (nach Noesberger)
Adduktion des Rückfußes durch Hal- ten am Rückfuß selbst oder indirek- ter Adduktion durch Ergreifen des Vorfußes.
Ein Aufklappwinkel von mehr als fünf Grad im Anterior-posterior- Strahlengang bei fehlender Auf- klappbarkeit der nicht betroffenen Seite, ein adäquates Trauma und ty- pische klinische Symptomatik spre- chen für eine Ruptur des Ligamen- tum fibulo-talare anterius.
Ein Winkel von zehn Grad und mehr läßt eine Kombinationsverletzung des Ligamentum fibulo-talare ante- rius und des Ligamentum fibulo-cal- caneare als wahrscheinlich erschei- nen. Extreme Winkel von mehr als 20 Grad und 30' Grad gelten als ty- pisch für eine Ruptur aller Bänder.
In neuester Zeit verwenden wir das von Scheuba angegebene Haltege- rät. Mit diesem Halteapparat sind auf einfache Weise, unter exakt repro- duzierbaren Bedingungen, gehalte- ne Aufnahmen des oberen Sprung- gelenkes in zwei Ebenen möglich, ohne daß der Untersucher einer Röntgenstrahlenbelastung ausge- setzt ist. (Abbildungen 5 und 6).
Damit ist es auch möglich, Kontroll- aufnahmen nach Abschluß der Be- handlung in identischer Weise anzu- fertigen, um therapeutische Erfolge oder Mißerfolge belegen zu können.
Lokal-, Leitungs-, Spinalanästhesie oder Allgemeinnarkose sind zur Durchführung der Untersuchung nicht erforderlich. Wichtig er- scheint, daß Anamnese, klinische Befunderhebung, Vornahme`der ge-
haltenen Aufnahme und Interpreta- tion in einer Hand verbleiben oder zumindest gut koordiniert werden (Abbildungen 7 und 8).
Therapie
Ziel der Behandlung frischer Band- läsionen des oberen Sprunggelen- kes ist — analog der Behandlung von Verrenkungsbrüchen der Knöchel- gabel — die Wiederherstellung eines stabilen, voll belastbaren und schmerzfreien Gelenkes durch ei- nen voll funktionstüchtigen Außen- bandapparat.
Eine funktionelle Behandlung oder eine kurzfristige Ruhigstellung durch Pflaster- oder Zink- leimverbände erreichen dieses Ziel
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Abbildungen 5 und 6 (oben und unten): Lagerung des Unter- schenkels in dem von Scheuba angegebenen Halteapparat zur Prüfung der Aufklappbarkeit im Anterior-posterior-Strahlengang und zur Feststellung des Schubladenphänomens des Talus Abbildungen 7 und 8 (rechts oben und rechts unten): Gehaltene Aufnahmen im Anterior-posterior- und seitlichen Strahlengang bei einem 21 jährigen Sportstudenten mit intraoperativ bestätig- ter Ruptur des Ligamentum fibulo-talare anterius und Ligamen- tum fibulo-calcaneare links. Der Aufklappwinkel im Anterior- posterior-Strahlengang beträgt 18 Grad. die Breite des Gelenk- spaltes 14 Millimeter in der Meßtechnik (nach Noesberger) nicht. Am Ende einer solchen Thera-
pie steht die chronische Umknick- neigung (giving way ankle) und gele- gentlich die posttraumatische Ar- throse des oberen Sprunggelenkes.
Die konservative Therapie erfordert eine mindest sechswöchige Gipsru-
higstellung. Eine Ausheilung der Verletzung läßt sich auch bei korrek- ter Gipsbehandlung in nur etwa der Hälfte der Fälle erwarten (Russe, Ruth und andere).
Vorbedingungen für eine Aushei- lung durch konservative Maßnah-
men ist eine spontane Adaptation der Bandstümpfe mit Ausbildung ei- ner belastungsfähigen Narbe.
Als Methode der Wahl wird zuneh- mend die operative Therapie der fri- schen Bandverletzung des oberen Sprunggelenkes angewendet, so-
300_ 286
200_ 189
Anzahl
307 279
211
173 157
133
100_
59
9 .1 15 62 95 70 84 491
1971 72 Juli-Dez.
73 74 75 76 77 78 79
Jan-Juni
Abbildung 10: Anzahl der frischen Verletzungen des fibularen Bandapparates
❑ Konservative Behandlung ■ Operative Behandlung Abbildung 9: Zugänge zur operati-
ven Versorgung ligamentärer Ver- letzungen des Außenbandappa- rates
fern keine lokalen Kontraindikatio- nen wie Ulcera cruris, arterielle Ver- schlußkrankheit, erheblicher Weich- teilschaden mit Spannungsblasen oder allgemeine Operationsrisiken vorliegen.
Zur Revision des Außenbandappara- tes kann entweder ein bogenförmi- ger, von der Außenknöchelspitze zum Sinus tarsi ziehender Schnitt benutzt werden, oder besser eine ventral vor der Fibula längsverlau- fende Inzision (Abbildung 9).
Die Rolle des Talus muß intraopera- tiv auf mögliche Knorpel-Abscher- frakturen untersucht werden, der Hämarthros wird ausgespült und die Bandenden dargestellt.
In Rechtwinkelstellung und leichter Eversion sollten die Bandenden und die Gelenkkapsel durch atraumati- sches Nahtmaterial (zum Beispiel 2 x 0 Mersilene, Dexon) adaptiert und nicht gerafft werden.
Ossäre oder periostale Bandausris- se kann man durch Zweimillimeter- Bohrkanäle wieder inserieren, selten sind die Fragmente so groß, daß Kirschnerdrahtspickung oder Ver- schraubung notwendig werden.
Ist eine primäre Bandnaht nicht möglich, sei es daß die Bandstümpfe zu sehr zerschlissen sind oder daß der Außenbandapparat durch vor- ausgegangene Distorsionen aufge- braucht ist, so ist eine Bandplastik durchzuführen.
Die postoperative Ruhigstellung er- folgt durch einen gut gepolsterten Unterschenkelliegegipsverband, der am zweiten postoperativen Tag durch Aussägen eines Fensters des oberen Sprunggelenkes volar in ei- nen Bewegungsgips umgewandelt wird.
Unter krankengymnastischer Anlei- tung sind dem Patienten Dorsalex- tension und Plantarflexion im Ge- samtausmaß von 20 bis 30 Grad er- laubt. Supination oder Pronation verhindert der gefensterte Gipsver- band. Nach abgeschlossener Wund- heilung wird der postoperative Gips durch einen Unterschenkelgehgips- verband ersetzt.
Sechs Wochen nach der Operation entfernt man den Gipsverband, bis- weilen sind kurzfristige ambulante krankengymnastische Übungen und eine passagere Einlagenversorgung der Schuhe vonnöten.
Eigene Ergebnisse
Vom 1. 7. 1971 bis zum 30. 6. 1979 wurden an der Berufsgenossen- schaftlichen Unfallklinik Tübingen 1794 Patienten wegen eines Supina- tions-Distorsionstraumas behandelt.
Bei 399 Patienten erfolgte eine pri- märe Bandnaht oder, wenn dies nicht möglich war, eine Bandplastik.
Somit wurden 22,2 Prozent des Ge- samtkontingentes aller in diesem Zeitraum wegen einer derartigen Verletzung behandelten Patienten operiert (Abbildung 10). Hierbei han- delte es sich um 237 Männer (59,4 Prozent und um 162 Frauen (40,6 Prozent).
Ursache der fibularen Bandruptur waren bei 208 Patienten (52,1 Pro- zent) Sportunfälle, 42mal (10,5 Pro- zent) entstand die Verletzung bei der Arbeit, bei 149 Patienten (37,4 Pro- zent) lagen die verschiedenartigsten Ursachen vor. Die Altersverteilung der 399 operativ behandelten Pa- tienten zeigt einen Häufigkeitsgipfel im zweiten und dritten Lebensjahr- zehnt mit 83,7 Prozent (Tabelle 1).
Die operative Revision des Außen- bandapparates ließ erkennen, daß
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bei 51 Patienten (12,8 Prozent) eine isolierte Ruptur des Ligamentum fi- bulo-talare anterius vorlag, bei 309 Patienten (77,4 Prozent) eine Ruptur des Ligamentum fibulo-talare ante- rius und eine Ruptur des Ligamen- tum fibulo-calcaneare, bei 39 Patien- ten (9,8 Prozent) fand sich eine Ver- letzung aller drei Ligamenta.
Von den in den Jahren 1971 bis 1976 operierten Patienten konnten 100 aus Tübingen und der näheren Um- gebung nachuntersucht werden. 75 Prozent waren völlig beschwerde- frei, 19 Prozent klagten über gele- gentlich leichtere Beschwerden in Form von Wetterfühligkeit, Schwall- neigung oder Belastungsschmerzen nach schwerer körperlicher Arbeit oder längerer sportlicher Betäti- gung.
Fünf Patienten beklagten eine Schwallneigung nach einer gerin- gen Belastung und eine endgradige Bewegungseinschränkung im obe- ren Sprunggelenk. Einer gab eine häufige Umknickneigung des Fußes an. 49 der 50 röntgenologisch nachuntersuchten Patienten boten sechsmal eine Bandlockerung der gesunden Seite, während die ope- rierte Seite keine vermehrte Talus- kippung aufwies. Nur in einem Fall war eine um sechs Grad vermehrte Aufklappbarkeit des operierten Bandapparates des oberen Sprung- gelenkes gegenüber der gesunden Seite zu erkennen.
Faßt man die subjektiven und objek- tiven Untersuchungsergebnisse zu- sammen, so waren insgesamt weni-
ger als fünf Prozent der Patienten mit der durchgeführten operativen Behandlung nicht zufrieden.
Zusammenfassung
ln Übereinstimmung mit anderen Autoren (Anderson, Holz, Rocken- stein, Reichen, Ruth, Seiler, Staples, Weber und andere) sehen auch wir in der primären Bandnaht die beste Möglichkeit einer vollen Wiederher- stellung des Außenbandapparates am Sprunggelenk. Nur so läßt sich die Ausbildung eines langstrecki- gen, dehnungsanfälligen Narbenge- webes verhindern.
Weitere Vorzüge sind:
..,. die Möglichkeit der Entfernung des Gelenkhämatoms als Wegberei- ter einer Knorpelschädigung mit nachfolgender Arthrose
..,. das Erkennen und Entfernen rei- ner Knorpelabsprengungen ..,. die Fixation osteochondraler Kan- tenfrakturen (Fiake fractures) des Talus.
Wegen der guten Erfolge der tech- nisch einfachen Bandnaht am Sprunggelenk sollte die Indikation zur operativen Behandlung der Au- ßenbandverletzungen - insbesonde- re bei jüngeren, sportlich aktiven Pa- tienten- weit gestellt werden.
Die Behandlung einer frischen Lä- sion des lateralen Bandapparates am oberen Sprunggelenk muß kon-
Tabelle 1: Altersverteilung operativ versorgter Patienten mit frischer Verletzung des fibularen Bandapparates (1971/1979)
Jahre Anzahl Prozent
15 bis 24 260 65,2
25 bis 34 74 18,5
35 bis 54 65 16,3
399 100%
sequent und zielstrebig sein um - sei es auf konservativem Wege durch Ruhigstellung im Gipsver- band oder operativ durch Naht des Bandapparates- die chronisch rezi- divierenden Distorsionen und den giving way ankle als Wegbereiter ei- ner posttraumatischen Arthrose zu verhindern.
Literatur
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Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Peter-Jürgen Meeder Professor Dr. med. Siegtried Weller Dr. med. Hans-Joachim Habekost Dr. med Kari-Kiaus Dittel
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen Rosenauer Weg 95 7400 Tübingen
