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Bericht und Meinung NACHRICHTEN
Gutachten: Datenträgeraustausch nur begrenzt zulässig
heblichen körperlichen, zeitli- chen und psychischen Belastun- gen des Dauerpatienten). Die Ge- samtkosten des Therapiepro- gramms stiegen von 46 Millionen DM (1970) auf 954 Millionen DM im Jahr 1982. Die Lebenserwar- tung terminal Nierenkranker er- höhte sich in den letzten 12 Jah- ren von viereinhalb Monaten auf 15 Jahre.
Die erfreuliche Steigerung durch- geführter Nierentransplantatio- nen — um rund 20 Prozent seit 1982 — führte Präsident Vilmar vor allem auf den aktiven Einsatz der im Arbeitskreis „Organspende' zusammengeschlossenen Ver- bände zurück. Allein die Bundes- ärztekammer und die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung haben mehr als zwei Millionen Faltpro- spekte mit dem Titel „Leben be- wahren" mit jeweils zwei Organ- spendeausweisen den mehr als 60 000 niedergelassenen Kassen- ärzten zugestellt. Daß gegenwär- tig monatlich mehr als 10 000 Kas- senärzte zusätzlich Ausweise an- fordern, zeugt von dem nachhalti- gen Erfolg des Arbeitskreises.
Dr. Vilmar wies darauf hin, daß der derzeit noch festzustellende Man- gel an Spenderorganen nicht in erster Linie auf die mangelnde Spendebereitschaft und Aufklä- rung der Bevölkerung zurückzu- führen sei, sondern vielmehr auch darauf, daß vor allem kleinere und mittlere Krankenhäuser noch nicht im notwendigen Maße orga- nisatorisch mit den 20 Transplan- tationszentren kooperieren. Dies dürfte auch auf die erhebliche Ar- beitsbelastung infolge der gerade nach rigorosen Wirtschaftlich- keitsprüfungen zu engen Stellen- pläne für Ärzte in kleineren Hospi- tälern zurückzuführen sein. Auch die Kostenerstattung der Explan- tation ist nicht befriedigend ge- löst. Die Krankenkassen sperren sich diese Kosten zu überneh- men. Die Transplantationszentra- len haben jedoch Absprachen mit den Krankenhäusern getroffen.
um die Kosten unbürokratisch zu übernehmen. HC
Die gesetzlichen Krankenkassen haben gegenüber den Kassenärzt- lichen Vereinigungen nur einen eng begrenzten Anspruch auf Her- ausgabe von bei den KVen erfaß- ten Daten im Hinblick auf die Überprüfung des Kosten- und Lei- stungsgeschehens in der kassen- ärztlichen Versorgung. Dabei ist strikt zu unterscheiden zwischen der Übermittlung und dem Aus- tausch von ärztlichen Leistungs- daten an die Krankenkassen in Form von Krankenscheinen oder sogenannten Rohdatenbändern.
Aus den materiell-rechtlichen Zu- ständigkeitsregeln der Reichsver- sicherungsordnung (RVO) und aus den Verfahrensregeln des Kassenarztrechts ergeben sich auch unterschiedliche Kompe- tenzaufteilungen zwischen Kas- senärztlichen Vereinigungen ei- nerseits und den Krankenkassen andererseits im Hinblick auf den neu geschaffenen § 223 RVO (sogenannter Transparenzpara- graph). Je nach Art und Umfang der Datenübermittlung, der Quali- tät und der Erhebungszielrichtung ergeben sich auch unterschiedli- che rechtliche Auflagen und Be- grenzungen, je nachdem, ob die Daten anonymisiert oder patien- ten- oder arztbezogen sind und somit dem Arzt-Patienten-Geheim- nis unterliegen oder nicht.
Zu diesem Ergebnis kommt ein soeben fertiggestelltes Kurzgut- achten zum Thema „Problem der Übermittlung von Leistungsdaten an Krankenkassen", das Prof. Dr.
jur. Wolfgang Kilian, der Leiter des Instituts für Rechtsinformatik der Universität Hannover, im Auftrag des Zentralinstituts für die kassen- ärztliche Versorgung (ZI), Köln, aus Anlaß und auf dem Hinter- grund einer konkreten daten- schutzrechtlichen Auseinander- setzung im Bereich der Kassen- ärztlichen Vereinigung Nordrhein mit dem Verband der Ortskranken-
kassen Rheinland erstellt hat. Das Gutachten versucht zugleich eine Konkretisierung und erste Rechts- interpretation des im „Kranken- versicherungs-Kostendämpfungs- gesetz" am 1. Juli 1977 neugefaß- ten Transparenzparagraphen 223 RVO, zu dessen konkreter Anwen- dungsmöglichkeit das Bundesar- beitsministerium einen bis Ende dieses Jahres befristeten empiri- schen Forschungsauftrag bei ver- schiedenen Krankenkassen des Bundesgebietes vergeben hat.
Bei der Frage, ob die Krankenkas- sen gegenüber einer Kassenärztli- chen Vereinigung einen verbrief- ten Anspruch auf Herausgabe der Rohdatenbänder hat, kommt Pro- fessor Kilian unter Berücksichti- gung der datenschutzrechtlichen Gesichtspunkte und unter Wer- tung der möglichen qualitativen Veränderungen in der Kompetenz- verteilung zwischen KV und Kas- sen zu folgenden Ergebnissen:
1. Die Datenübermittlung per Krankenschein und eine eventuel- le Datenübermittlung per Rohda- tenband sind nicht identisch, weil das Rohdatenband (die KV über- nimmt die Leistungsabrechnungs- daten der Krankenscheine auf Da- tenbänder zum Zwecke der elek- tronischen Datenverarbeitung) sämtliche auf den Kassenarzt be- ziehbare Krankenscheine unab- hängig von der Mitgliedschaft des Versicherten zu einer bestimmten Krankenkasse enthält. Die Kran- kenscheine dagegen enthalten nur den begrenzten Sektor kas- senarztbeziehbarer Informatio- nen, die zugleich den Versicherten einer bestimmten Krankenkasse zuzuordnen sind. Die Übermitt- lung der Leistungsdaten in der jet- zigen Form der Speicherung auf den Rohdatenbändern ist durch den gültigen Gesamtvertrag zwi- schen der Kassenärztlichen Ver- einigung Nordrhein und dem die 20 Heft 42 vorn 21. Oktober 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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„Nur ein Kurzschluß, der Doktor braucht die Patienten nicht nach Hause zu schicken" Wolter in: „Ersatzkassen-Report"
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Bericht und Meinung Datenträgeraustausch
Rohdatenbänder begehrenden Verband der Ortskrankenkassen im Rheinland nicht gedeckt. Die KVen und die Krankenkassen ver- fügen deshalb über unterschiedli- che qualitative Informationen, was aber ihrer jeweiligen Hauptzustän- digkeit entsprechen dürfte, kom- mentiert Kilian. Bei der Übergabe der Rohdatenbänder sind daher Veränderungen im Gewährlei- stungs- und Prüfungsverfahren
nicht auszuschließen.
2. Die Berechtigung der Kranken- kassen, die Rohdatenbänder be- reits zum Auffinden geeigneter Felder im Vorfeld der Wirtschaft- lichkeitsprüfung nach Maßgabe der RVO zu erhalten, wird vom Gutachter eindeutig verneint. Der
§ 223 RVO habe nicht das Initiativ- recht für Prüfungen einseitig auf die Krankenkassen verlagern wol- len. Insgesamt ließen sich die Vor- schriften zur Wirtschaftlichkeits- prüfung in der RVO, des Mantel- sowie des Gesamtvertrages und der Prüfvereinbarung der KV Nordrhein nur dann in Einklang bringen, wenn § 223 RVO so inter- pretiert würde, daß er die Überprü- fung von Einzelfällen auch hin- sichtlich der kassenärztlichen Ab- rechnung ermöglichte, aber nicht dazu dienen könnte, letztlich den gesamten detail iert geregelten Ab- rechnungsverkehr einer Kassen- ärztlichen Vereinigung einer zu- sätzlichen Kontrolle durch die Krankenkassen unter dem Ge- sichtspunkt der Kostentranspa- renz oder wie auch immer gelager- ter „Forschungsvorhaben" zu un- terwerfen. Eine so weitreichende Kompetenz widerspräche nicht nur der jetzigen Selbstverwal- tungsorganisation und Arbeitstei- lung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Es würden auch ohne ersichtlichen Grund die Zuständigkeiten zwischen KVen, Krankenkassen, Prüfungsaus- schüssen sowie die dafür entwik- kelten Regeln unterhalb der Ge- setzesebene weitgehend über- spült.
3. § 223 RVO sei nicht als „Super- norm" aufzufassen, sondern le-
diglich als eine Möglichkeit, zu- sätzliche Einzelfallprüfungen ein- vernehmlich mit den Kassenärzten und den KVen zu veranlassen, um mehr Kostentransparenz zu schaf- fen. Anderenfalls würden viele Re- gelungen im komplexen Fünfeck- system der kassenärztlichen Ver- sorgung einschließlich des zuge- hörigen Prüfungs- und Beschwer- desystems leerlaufen. Letztlich seien die Partner der Gesamtver- träge aufgerufen, durch Verein- barungen eine effektive Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der kassen- ärztlichen Versorgung sicherzu- stellen. Die Entstehungsgeschich- te und amtliche Begründung des
§ 223 RVO (zu dem es bisher noch keine BSG-Entscheidungen gibt) stünden im übrigen dieser Inter- pretation nicht entgegen. In jedem Fall dürfe der § 223 nicht so hoch- stilisiert werden, daß er etwa als Generalklausel das Kassenarzt- recht überspielt und das Fünfeck der Leistungsbeziehungen von ei- ner Ecke her „aufrollt". Soweit bisher konkrete Erweiterungen von Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen im Zusammen- hang der Kostendämpfung im Ge- sundheitswesen für sinnvoll ange- sehen wurden, beziehen sie sich nach Interpretationen Kilians hauptsächlich auf die Ausgestal- tung und Dokumentation der Mit- gliederverzeichnisse (§ 319 RVO), dienen also mehr der Kontrolle der
Versicherten als der Kontrolle der Kassenärzte.
4. Dagegen kommt das Gutachten zu dem Ergebnis, daß der Landes- verband der Ortskrankenkassen Rheinland von der KV Nordrhein die Übermittlung der Gebühren- ordnungspositionen auf dem Krankenschein verlangen könne, weil der Krankenschein (Vordruck Muster 5 der Vordrucksvereinba- rung) diese Angaben einschließt.
5. Hinsichtlich der Art der Daten- übermittlung — insbesondere für den Abrechnungsteil — auf dem Krankenschein an die Kranken- kasse kommt das Gutachten zu folgendem Schluß: Zur Berech- nung der Gesamtvergütung nach dem Festbetrags- und Kopfpau- schalesystem ist die Weitergabe des Abrechnungsteils von Kran- kenscheinen seitens der Kassen- ärztlichen Vereinigungen an die Krankenkassen überhaupt nicht erforderlich.
Bei der Wahl des Fallpauschalesy- stems ist lediglich die Zahl der an- gefallenen Behandlungsausweise Voraussetzung, nicht jedoch ihr Inhalt. Nur beim Einzelleistungssy- stem müssen die KVen die Lei- stungen inhaltlich den Kranken- kassen mitteilen; also auch den Abrechnungsteil des Kranken- scheins weitergeben. AS/EB Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 42 vom 21. Oktober 1983 21
