Archiv "Prüfvereinbarung Ersatzkassen" (11.10.1990)

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KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG

Prüfvereinbannig Ersatzkassen

Zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Körperschaft des öf- fentlichen Rechts) und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. sowie dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e. V. wird folgende Vereinbarung zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung) geschlossen:

§ 1 Grundsatz

Über die Wirtschaftlichkeit der ver- tragsärztlichen Versorgung entscheiden die Prüfungseinrichtungen nach

§ 2.

§ 2

Kommissionen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit (1) Zur Prüfung der Wirtschaftlich- keit der vertragsärztlichen Versorgung bilden die zuständigen Gliederungen des VdAK/AEV (im folgenden VdAK/

AEV genannt) und die Kassenärztliche Vereinigung in der erforderlichen Zahl Prüfungskommissionen und Beschwer- dekommissionen. Die Geschäfte der Kommissionen führt die Kassenärztli- che Vereinigung. Sie errichtet für die Kommissionen eine Geschäftsstelle (§

5). Die Kosten tragen die Vertragspart- ner gemeinsam. Der Kostenanteil der Ersatzkassen ist mit dem Beitrag nach

§ 25 EKV abgegolten.

(2) Der Priifungskommission und der Beschwerdekommission gehören jeweils zwei, höchstens drei Vertreter der Ärzte und Ersatzkassen in gleicher Zahl an. Es sind Stellvertreter in aus- reichender Zahl zu benennen. Die Vertreter der Ärzte werden von der Kassenärztlichen Vereinigung, die Vertreter der Ersatzkassen vom VdAK/AEV benannt.

(3) Mitglieder der Prüfungskom- mission sind in der Beschwerdekom- mission von der Mitwirkung in demsel- ben Verfahren ausgeschlossen.

§ 3

Kommissionsmitglieder (1) Die Amtsperiode der Mitglie- der der Prüfungs- und Beschwerde- kommissionen stimmt mit derjenigen des Vorstandes der ICassenärztlichen Vereinigung überein.

(2) Die Mitglieder bleiben nach Ablauf der Amtsperiode im Amt, bis ihre Nachfolger eintreten.

(3) Unbeschadet der Absätze (1) und (2) haben die Kassenärztliche Vereinigung und der VdAK/AEV das

Recht, die jeweils von ihnen entsand- ten Mitglieder von ihrem Amt zu ent- binden.

(4) Die Mitglieder der Kommissio- nen sind bei der Ausübung ihres Amtes an Weisungen nicht gebunden. Über den Hergang der Beratungen und die Abstimmung haben alle mit dem Ver- fahren Befaßten auch nach Beendi- gung ihres Amtes Stillschweigen im Rahmen des Sozialgeheimnisses (§ 35 SGB I) zu bewahren. Stellt die Kom- mission klärungsbedürftige Sachverhal- te fest, die nicht die Wirtschaftlichkeit betreffen, hat sie unter Wahrung des Sozialgeheimnisses (§ 35 SGB I) die Kassenärztliche Vereinigung und den VdAK/AEV zu benachrichtigen.

(5) Ein Mitglied darf bei der Prü- fung seiner eigenen ärztlichen Tätig- keit oder der eines Angehörigen im Sinne von § 16 Abs. 5 SGB X nicht mit- wirken.

(6) Die Mitglieder der Konunissio- nen erhalten von der Kassenärztlichen Vereinigung eine einheitliche ange- messene Entschädigung für ihre Tätig- keit.

§ 4

Vorsitz, Beschlußfähigkeit (1) Den Vorsitz in den Kommissio- nen führt jährlich wechselnd zum Jah- resbeginn ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Ersatzkassen.

(2) Die Kommissionen sind be- schlußfähig, wenn mindestens je zwei Vertreter der Ärzte und der Ersatzkas- sen anwesend sind. Fehlt nur auf einer Seite einer von drei Vertretern, so nehmen an der Abstimmung auf der anderen Seite ebenfalls nur zwei Vertreter teil.

(3) Die Kommissionen beschließen mit Stimmenmehrheit. Bei Stimmen- gleichheit entscheidet die Stimme des Vorsitzenden.

§ 5 Geschäftsstelle

(1) Der Vorsitzende der Kommissi- on stimmt die Termine der Kommissi- onssitzungen mit der Geschäftsstelle

ab, die danach die Termine festlegt.

Anzahl und Zeitfolge der Sitzungen sind dabei so festzulegen, daß Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit in angemessener Frist behandelt werden und die Erstellung der Quartalsabrech- nung termingerecht erfolgen kann.

(2) Die Geschäftsstelle lädt die Kommissionsmitglieder im Auftrag des Vorsitzenden zu den Sitzungen ein. Sie übermittelt rechtzeitig die Anträge zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit mit den dazu notwendigen Unterlagen an die Kommissionsmitglieder.

(3) Für die Prüfungsfälle können ärztliche Berichterstatter aus den Mit- gliedern der Kommissionen benannt werden, die den Sachverhalt vortragen und einen Beschlußvorschlag unter- breiten. Mit dieser Aufgabe können auch Sachverständige beauftragt werden. Die damit verbundenen Kosten trägt die Geschäftsstelle. Die Auswahl der Berichterstatter und Sachverstän- digen nimmt der Vorsitzende auf Vor- schlag der Geschäftsstelle vor.

(4) Zur Unterstützung der Kom- missionen können Mitarbeiter der Ge- schäftsstelle herangezogen werden, die Auskunft erteilen, Protokoll führen und nach erfolgter Beschlußfassung den Bescheid im Entwurf formulieren.

(5) Die Erstellung der Protokolle und die Ausfertigung der Bescheide erfolgt durch die Geschäftsstelle.

§ 6 Antragsverfahren

(1) Die Prüfungskommission prüft die Wirtschaftlichkeit der vertragsärzt- lichen Versorgung nur auf Antrag.

(2) Antragsberechtigt ist die Kas- senärztliche Vereinigung oder eine Er- satzkasse. Die Ersatzkassen übertragen für die Prüfungsverfahren nach §§ 8 bis 10 und 12 ihre Antragsbefugnis im Rahmen des ihnen jeweils zustehenden Antragsrechts auf den VdAK/AEV, der in ihrem Namen Anträge stellen und Erklärungen entgegennehmen kann.

(3) Der Antrag zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit muß die Prüfungsart (§ 7) und die Gründe, die zur Aufnah- me des Prüfungsverfahrens führen sollen, bezeichnen.

(4) Die Anträge sind der Kassen- ärztlichen Vereinigung und dem VdAK/AEV, soweit sie nicht Antrag- steller sind, sowie dem Arzt bekanntzu- geben. Wird der Arzt bei einem Antrag auf Prüfung der Behandlungsweise nicht gleichzeitig mit der Bekanntgabe des Antrages um Stellungnahme gebe- ten, ist er darauf hinzuweisen, daß er seinen Anspruch auf rechtliches Gehör

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durch Widerspruch gegen den Prüfbe- scheid im Abhilfeverfahren geltend machen kann. Es ist sicherzustellen, daß die Entscheidung der Prüfungs- kommission bei der Festsetzung des Honoraranspruchs durch die Kassen- ärztliche Vereinigung berücksichtigt wird.

§ 7 Prüfungsarten

(1) Die Kommissionen prüfen arzt- bezogen die Wirtschaftlichkeit der ver- tragsärztlichen Versorgung durch:

1. Prüfung ärztlicher Leistungen (Behandlungsweise) und ärztlich ver- ordneter Leistungen (Verordnungswei- se) nach Durchschnittswerten (§§ 8 bis 10),

2. Prüfung bei Überschreitung ver- einbarter Richtgrößen*),

3. Prüfung auf der Grundlage von Stichproben (§ 12),

4. Prüfung in besonderen Fällen (§ 11).

(2) Die Kommissionen entscheiden darüber, ob die ärztliche Behandlungs- oder Verordnungsweise nach den Re- geln der ärztlichen Kunst und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse dem Erfordernis der Notwendigkeit und der Wirtschaft- lichkeit genügt. Die Kommissionen sind an die im Antrag bezeichnete Prü- fungsart nach Abs. 1 gebunden. Sie haben die Prüfung nach den für die jewei- lige Prüfungsart bestimmten nachste- henden Grundsätzen und Maßstäben vorzunehmen.

(3) In den Prüfungsverfahren nach Abs. 1 Nrn. 1 bis 3 ist die Gesamttätig- keit des Arztes zu berücksichtigen.

Hierbei sind die bis zum Zeitpunkt der Eröffnung des Prüfungsverfahrens vorliegenden Daten über veranlaßte und verordnete Leistungen — gegebenen- falls aus Vorquartalen — beizuziehen.

Dies gilt auch für Angaben über die Häufigkeit der Überweisungen, der Krankenhauseinweisungen und der Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit (§ 9 Abs. 6), sobald die Erfassung dieser Daten von den Vertragspartnern durchgeführt wird.

§ 8

Auswahl zur Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise

nach Durchschnittswerten (1) Die Kassenärztliche Vereini- gung legt dem VdAK/AEV folgende Abrechnungsdaten vor:

1. Arztnummer

2. Anzahl der Original-, Überwei- sungs-, der Notfall- und Vertreterfälle, jeweils getrennt nach Mitgliedern, ih-

ren Angehörigen, Rentnern einschließ- lich ihrer Angehörigen und Gesamt

3. Anzahl der Abrechnungsfälle — aufgegliedert nach Leistungsarten (kurativ, ambulant; Sonstige Hilfen, ambulant; kurativ, stationär; Sonstige Hilfen, stationär; Mutterschaftsvorsorge, ambulant und stationär —, jeweils getrennt nach Mitgliedern, ihren Angehörigen und Rentnern einschließlich ihrer An- gehörigen

4. Durchschnittliche Anzahl der Fälle der Vergleichsgruppe in der Auf- gliederung nach den Nrn. 2 und 3

5. Leistungsgruppenübersicht je Arzt und Vergleichsgruppe entsprechend der Anlage zu dieser Vereinba- rung, möglichst in der Aufgliederung nach Nr. 2

6. Häufigkeit der nach der E-GO abgerechneten Leistungen bezogen auf 100 Fälle je Arzt und Vergleichsgruppe 7. Arztnummern der überweisen- den Ärzte in Überweisungsfällen**)

(2) Die Kassenärztliche Vereini- gung und der VdAK/AEV verständi- gen sich unverzüglich nach Vorliegen der Abrechnungsunterlagen der Ver- gleichsgruppe in einem Auswahlge- spräch darüber, bei welchen Ärzten unter Berücksichtigung der Auswahl- kriterien nach Abs. 5, 6 und 8 ein An- trag auf Überprüfung der Wirtschaft- lichkeit der Behandlungsweise nach Durchschnittswerten gestellt wird.

Vergleichsgruppe ist grundsätzlich eine an den Gebieten der Weiterbildungs- ordnungen orientierte Arztgruppe (Fachgruppe). Die Kassenärztliche Vereinigung stellt über die Bildung anderer Vergleichsgruppen das Beneh- men mit dem VdAK/AEV her.

(3) Bei der Ermittlung der Fallwer- te des Arztes ist die Fallzahl der entsprechenden Leistungsart zugrunde zu legen. Die für den Vergleich der Fall- werte des Arztes mit den Fallwerten seiner Vergleichsgruppe und für die Auswahl zur Prüfung maßgeblichen Abweichungen nach Abs. 5 sind nach der Methode der Gaußschen Normal- verteilung in Prozentsätzen der mittleren Abweichung zu berechnen.

(4) Bei der Errechnung der Ver- gleichswerte kann die Kassenärztliche Vereinigung zusätzlich eine Gewich- tung vornehmen. Dabei ist die gewichtete Abweichung die Differenz zwischen der tatsächlichen Abrechnungs- summe des einzelnen Arztes und der

*) Einzelheiten der Prüfung nach Richtgrößen

— einschließlich der Bildung von Richtgrößen — werden in einer gesonderten Vereinbarung ge- regelt.

**) siehe Übergangsregelung (§ 16)

Abrechnungssumme, die sich ergibt, wenn die Fallzahlen des einzelnen Arz- tes, getrennt nach Versichertengrup- pen (M/F/R) mit dem durchschnittli- chen Aufwand der Vergleichsgruppe multipliziert und diese Ergebnisse addiert werden. Die gewichtete Abwei- chung wird in v. H. ausgewiesen.

(5) In der Regel sollen folgende Abrechnungen in das Auswahlverfah- ren einbezogen werden:

1. Honorarabrechnungen, deren Gesamtfallwert den Fallwert der Ver- gleichsgruppe (Fachgruppendurch- schnitt) um mehr als 150 Prozent der mittleren Abweichung überschreitet.

2. Honorarabrechnungen, bei denen in den einzelnen Leistungsgruppen der Fallwert der Vergleichsgruppe um mehr als 200 Prozent der mittleren Ab- weichung überschritten wird.

3. Honorarabrechnungen, bei denen in einzelnen Leistungen der Fall- wert der Vergleichsgruppe um mehr als 250 Prozent der mittleren Abweichung überschritten wird. Bei Ermittlung dieser statistischen Vergleichszahlen sind nur die Abrechnungen einzubeziehen, in denen die betreffenden Leistungen enthalten sind.

(6) Wird die Methode nach Abs. 3 nicht angewendet, gelten bei arithme- tischer Berechnung der Vergleichswer- te folgende Überschreitungen als Kri- terien für die Einbeziehung in das Aus- wahlverfahren:

Honorarabrechnungen nach Abs. 5 Nr. 1: 30 Prozent

(7) In die Auswahl sind Ärzte nicht einzubeziehen, bei denen die Abwei- chungen nach Abs. 5 und 6 durch Pra- xisbesonderheiten gerechtfertigt sind.

Die Anerkennung von Praxisbesonder- heiten erfolgt im Einvernehmen zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und VdAK/AEV.

(8) Neben der Überschreitung des Vergleichswertes der Fachgruppe ist ein hoher Grad der Homogenität der Leistungsstruktur der nach Abs. 2 ge- bildeten Arztgruppe bei der Auswahl zu berücksichtigen. Damit kann auch die Auswahl von Abrechnungen zur Prüfung erfolgen, welche die nach Abs.

5 Nrn. 1 bis 3 oder Abs. 6 festgelegten Überschreitungen nicht erreichen.

(9) Kommt eine Einigung über eine gemeinsame Antragstellung nicht zu- stande, bleibt das Antragsrecht der Kassenärztlichen Vereinigung und der Ersatzkassen unberührt. Diese Anträ- ge können nur bis zum Ablauf der auf

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das Auswahlgespräch folgenden zwei Arbeitstage von der Kassenärztlichen Vereinigung oder vom VdAK/AEV gestellt werden.

(10) In den Anträgen ist die Über- schreitung des Vergleichsgruppen- durchschnitts insgesamt oder in den einzelnen Leistungsgruppen bezie- hungsweise bei einzelnen Leistungen anzugeben.

9 Prüfung

der ärztlichen Behandlungsweise nach Durchschnittswerten (1) Wird ein Antrag auf Prüfung gestellt, so entscheidet die Prüfungs- kommission darüber, ob die Honorar- abrechnung des Arztes dem Gebot einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis- se wirtschaftlichen Behandlungsweise entspricht. Sie hat hierbei die nachste- henden Maßstäbe und Grundsätze zu beachten.

(2) Die Prüfungskommission hat vorrangig zu prüfen, ob gezielte schriftliche oder mündliche Beratungen des Arztes durch die Prüfungskommission ausreichend sind, um in Zukunft eine wirtschaftliche Behandlungsweise zu sichern. Im Rahmen dieser Beurteilung ist zugunsten des Arztes zu berücksich- tigen, wenn Unwirtschaftlichkeit erstmals nach Aufnahme der vertragsärzt- lichen Tätigkeit festgestellt wird.

(3) Die Prüfungskommission kann eine auf einer Schätzung beruhende Kürzung der Honorarforderung vornehmen, wenn die durchschnittliche Honorarforderung eines Arztes je Be- handlungsfall den Durchschnittswert seiner Vergleichsgruppe in einem Um- fang überschreitet, der eine unwirt- schaftliche Behandlungsweise vermuten läßt, ohne daß bereits ein offen- sichtliches Mißverhältnis vorliegt und die Unwirtschaftlichkeit sich durch eine Prüfung anhand einer die Behand- lungsweise des Arztes genügend be- leuchtenden Zahl von Beispielen aus der Abrechnung des Arztes nachwei- sen läßt. Das sich hieraus ergebende Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit bildet die Grundlage der Schätzung für eine Honorarkürzung.

(4) Steht die durchschnittliche Ho- norarforderung eines Arztes je Be- handlungsfall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den Durchschnitts- werten seiner Vergleichsgruppe, kann die Prüfungskommission eine auf einer Schätzung beruhende pauschale Hono- rarkürzung ohne Angabe von Beispie- len vornehmen.

(5) Kürzungen gemäß den Abs. 3 und 4 sind auch dann zulässig, wenn die durchschnittliche Honorarforde- rung eines Arztes je Behandlungsfall nur in einzelnen Leistungsgruppen oder die Abrechnungshäufigkeit ein- zelner in der Vergleichsgruppe übli- cher Leistungen die Durchschnittswer- te der Vergleichsgruppe erheblich übersteigen.

(6) Kürzungen nach den Abs. 3 bis 5 sind insoweit nicht zulässig, als ein Mehraufwand durch Einsparungen bei anderen Leistungen im ursächlichen Zusammenhang ausgeglichen wird.

Entsprechendes gilt, soweit ein Mehr- aufwand gegenüber den Durchschnitts- werten der Vergleichsgruppe des Arz- tes durch Besonderheiten seiner Praxis gerechtfertigt ist. Einsparungen und Praxisbesonderheiten sind nur insoweit zu berücksichtigen, als sie aus der Ab- rechnung des Arztes erkennbar oder in anderer Weise feststellbar sind.

(7) Die Prüfungskommission setzt die Kürzungen unter Würdigung aller ihr bekannten Umstände fest. Die Kür- zungen können sich sowohl auf das Ho- norar in einzelnen Leistungsgruppen als auch auf einzelne Leistungen, in Ausnahmefällen auch auf das Gesamt- honorar des Arztes, beziehen.

(8) Entscheidungen der Prüfgre- mien, insbesondere Honorarkürzungen auf der Grundlage von Schätzungen, sind zu begründen.

§ 10

Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten (1) Auf Antrag des VdAK/AEV prüft die Prüfungskommission die Wirtschaftlichkeit der Verordnungs- weise bei Arzneimitteln, Verbandmit- teln, Heilmitteln und beim Sprechstun- denbedarf.

(2) Für die Prüfung der Verord- nungsweise nach Durchschnittswerten erfolgt die Bildung der Vergleichsgrup- pen und die Berechnung der Uber- schreitungssätze grundsätzlich entsprechend der in § 8 getroffenen Regelung.

Die Vergleichswerte sind getrennt nach Mitgliedern (M), Familienange- hörigen (F) und Rentnern einschl. Fa- milienangehörigen (R) zu bilden, wo- bei zusätzlich eine Gewichtung vorzunehmen ist. Dabei ist die gewichtete Abweichung die Differenz zwischen der tatsächlichen Verordnungskosten- summe des einzelnen Arztes und der Verordnungskostensumme, die sich ergibt, wenn die Fallzahlen des einzelnen Arztes, getrennt nach Versicherten- gruppen (M, F, R), mit dem durch-

schnittlichen Aufwand der Vergleichs- gruppe je Versichertengruppe multipliziert und diese Ergebnisse addiert werden. Die gewichtete Abweichung wird in v. H. ausgewiesen.

(3) Bevor der VdAK/AEV eine Entscheidung über einen Antrag auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der Verordnungsweise nach Durch- schnittswerten trifft, kann er unter Vorlage der hierfür benötigten Unter- lagen der Kassenärztlichen Vereini- gung Gelegenheit geben, innerhalb eines Monats hierzu Stellung zu nehmen, ob statistische Abweichungen durch Praxisbesonderheiten begründet sind oder ob sie es als sinnvoll ansieht, den Arzt über die Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit der Verordnungswei- se außerhalb des Prüfungsverfahrens zu beraten. Die Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigung kann in einer Besprechung mit dem VdAK/

AEV erfolgen.

(4) Ein Antrag soll nicht gestellt werden bei Ärzten, deren gewichteter Fallwert den entsprechenden Fallwert der Vergleichsgruppe erstmals um 20 bis 30 Prozent überschreitet und die von der Kassenärztlichen Vereinigung durch schriftliche Information auf diesen Sachverhalt gezielt hingewiesen und entsprechend beraten werden.

Ärzte, deren gewichteter Fallwert den entsprechenden Fallwert der Ver- gleichsgruppe um mehr als 20 Prozent überschreitet, werden hierüber von der Kassenärztlichen Vereinigung regel- mäßig informiert, sofern die Über- schreitung nicht durch eine anerkann- te Praxisbesonderheit hervorgerufen wird.

(5) Wird ein Antrag durch den VdAK/AEV gestellt, so stellt die Prü- fungskommission fest, ob nach dem Maßstab des § 7 Abs. 2 Uhwirtschaft- lichkeit vorliegt, und entscheidet über die gebotene Maßnahme. Grundlage dieser Bewertung ist eine Übersicht über Art, Menge und Kosten der ver- ordneten Arznei oder Heilmittel, sobald die Voraussetzungen zur Erhe- bung dieser Daten geschaffen sind.

(6) Die Prüfungskommission kann 1. eine Beratung des Arztes durch- führen oder veranlassen und/oder

2. einen Regreß beschließen.

Dabei soll nach Maßgabe des Abs. 8 die gezielte Beratung im Regelfall dem Regreß vorgehen.

(7) Die Anträge des VdAK/AEV auf Prüfung der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten haben die statistischen Durchschnittswerte gern.

Abs. 2 zu enthalten und sind zu be- gründen.

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(4)

Der VdAK/AEV hat dem Antrag die Behandlungsausweise und Verord- nungsblätter beizufügen; in mindestens 1/3 der Fälle — jedoch fiir mindestens 100 Fälle —, die eine für die Praxis des Arztes repräsentative Auswahl nach Versichertengruppen darstellen müs- sen, sind die Verordnungsblätter den Behandlungsausweisen unmittelbar zu- zuordnen. Bei weniger als 100 Behand- lungsfällen sind alle Verordnungsblät- ter den Behandlungsausweisen zuzu- ordnen.

Anträge auf Prüfung der Wirt- schaftlichkeit der Verordnungsweise können nur innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach Abschluß des zu prüfenden Verordnungsquartals gestellt werden.

(8) Die Prüfungskommission soll eine möglichst umgehende persönliche Beratung des Arztes beschließen, wenn der Arzt erstmalig die Verordnungsko- sten seiner Vergleichsgruppe in größe- rem Ausmaß überschreitet, es sei denn, ein besonders hohes Maß an Unwirt- schaftlichkeit läßt eine Beratung nicht als angemessen erscheinen. Im Rah- men dieser Beurteilung ist zugunsten des Arztes zu berücksichtigen, wenn Unwirtschaftlichkeit erstmals nach Aufnahme der vertragsärztlichen Tä- tigkeit festgestellt wird.

Sie soll in anderen Fällen eine Bera- tung vor einem Regreß als Prüfungs- maßnahme beschließen, wenn die durchschnittliche Höhe der Verord- nungskosten des Arztes je Behand- lungsfall unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten nicht in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den entsprechenden Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe steht und die Umstände des Einzelfalles erwarten lassen, daß eine Beratung für die Si- cherung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise in Zukunft erfolg- versprechend ist.

(9) Hält die Prüfungskommission einen Regreß für erforderlich, so hat sie nach folgenden Grundsätzen zu verfahren-

1. Sie setzt einen auf einer Schät- zung beruhenden Regreß fest, wenn die durchschnittliche Höhe der Ver- ordnungskosten des Arztes je Behand- lungsfall den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in einem Umfang überschreitet, der Unwirtschaftlichkeit vermuten läßt, ohne daß bereits ein of- fensichtliches Mißverhältnis vorliegt, und die Unwirtschaftlichkeit sich durch eine Prüfung anhand einer die Verord- nungsweise des Arztes genügend be- leuchtenden Zahl von Beispielen nach- weisen läßt. Das sich hieraus ergeben-

de Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit bildet die Grundlage der Schätzung für den Regreß.

2. Steht die durchschnittliche Höhe der Verordnungskosten des Arztes je Behandlungsfall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den entsprechenden Durchschnittswerten der Ver- gleichsgruppe, setzt die Prüfungskom- mission einen auf einer Schätzung beruhenden Regreß fest.

3. Regresse nach den Nrn. 1 und 2 sind nicht zulässig, soweit ein Mehrauf- wand durch Einsparungen bei anderen Leistungen im ursächlichen Zusam- menhang ausgeglichen wird. Entspre- chendes gilt, soweit ein Mehraufwand gegenüber den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe des Arztes durch Besonderheiten seiner Praxis gerechtfertigt ist. Einsparungen und Praxisbe- sonderheiten sind nur insoweit zu be- rücksichtigen, als sie aus den der Prü- fungskommission vorliegenden Unter- lagen erkennbar oder in anderer Weise feststellbar sind.

4. Ergibt die Prüfung nur eine Un- wirtschaftlichkeit in einzelnen Behand- lungsfällen, beschränkt sich die Höhe des Regresses auf den tatsächlich fest- gestellten Mehraufwand in diesen Be- handlungsfällen.

(10) Für einen Regreß gilt § 9 Abs.

8 entsprechend. Die Annahme eines offensichtlichen Mißverhältnisses ist über die Angabe des prozentualen Überschreitungswertes hinaus zu be- gründen.

§ 11

Prüfung in besonderen Fällen (1) Auf begründeten Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung und des VdAKJAEV prüft die Prüfungskom- mission auch, ob der Vertragsarzt durch Veranlassung von Auftragslei- stungen, Verordnung von Kranken- hausbehandlung oder bei der Beurtei- lung von Arbeitsunfähigkeit im Ein- zelfall gegen das Wirtschaftlichkeitsge- bot verstoßen hat.

(2) Die Prüfungskommission entscheidet auf begründeten Antrag des VdAK/AEV im Einzelfall über einen Anspruch auf Schadenersatz wegen Verordnung von Leistungen, die nicht zu Lasten der ICrankenkassen verord- net werden dürfen, oder wegen schuld- haft fehlerhafter Ausstellung von Be- scheinigungen.

(3) Die Anträge auf Prüfung kön- nen nur innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach Abschluß des Quartals gestellt werden, in dem der Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ver- mutet wird.

Bei Anträgen nach Abs. 2 beginnt die Frist sechs Monate nach Eingang der Verordnungen oder Bescheinigun- gen bei der Ersatzkasse, bei fehlerhaf- ten Bescheinigungen über das Vor- liegen von Arbeitsunfähigkeit jedoch drei Monate nach Kenntnisnahme der Fehlerhaftigkeit durch die Ersatzkas- se.

§ 12 Prüfung der

Wirtschaftlichkeit auf der Grundlage von Stichproben

(1) Die Auswahl der in die Stich- probenprüfung einzubeziehenden Ärz- te erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Kassenärztliche Vereini- gung.

(2) Nach Auswahl der Ärzte ver- ständigen sich die Kassenärztliche Ver- einigung und der VdAK/AEV für be- gründete Fälle in einer Besprechung über den Austausch der notwendigen Unterlagen sowie darüber, ob und ggf.

mit welchem Ziel sie bei welchen Ärz- ten Anträge auf Prüfung der Wirt- schaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall stellen wol- len. Für Ärzte, für die hinsichtlich des- selben Prüfquartals ein Antrag auf Prü- fung der Behandlungs- oder Verord- nungsweise gestellt worden ist, entfällt die Stichprobenprüfung.

§ 13 Verfahren vor der Priifungskommission (1) Das Verfahren vor der Prü- fungskommission ist schriftlich. Die Sitzungen sind nicht öffentlich. An den Sitzungen nehmen die Kommissions- mitglieder und Mitarbeiter der Ge- schäftsstelle (§ 5 Abs. 4) teil, letztere führen Protokoll über die Sitzung. Die Prüfungskommission kann — mit Aus- nahme der Prüfung der Behandlungs- weise nach Durchschnittswerten — die Teilnahme der Verfahrensbeteiligten, insbesondere die persönliche Anhö- rung des Arztes, beschließen.

(2) Die Verfahrensbeteiligten, insbesondere der Arzt, können ihre per- sönliche Anhörung — bei Prüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise nach Durchschnittswerten im Wider- spruchsverfahren — beantragen. Bei Nichterscheinen des Geladenen kann ohne seine Anwesenheit entschieden werden, wenn in der Ladung darauf hingewiesen wurde. Eine Vertretung in der persönlichen Anhörung des Arztes ist ausgeschlossen; der Arzt darf jedoch einen Berater hinzuziehen.

(3) Die Prüfungskommission kann Sachverständige anhören.

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(5)

(4) Die Mitglieder der Prüfungs- kommission entscheiden durch Be- schluß. Der Beschluß ist zu begründen und mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen und vom Vorsitzenden zu unterzeichnen. Der Beschluß soll innerhalb von zwei Monaten nach Be- schlußfassung den Verfahrensbeteilig- ten bekanntgegeben werden. Abschrif- ten des Beschlusses erhalten:

—der betroffene Arzt,

—der VdAK/AEV in dreifacher Ausfertigung,

—die zuständige KV-Abrechnungs- stelle.

(5) Über jede Sitzung der Prü- fungskommissionen ist eine Nieder- schrift anzufertigen. Sachvorträge von Kommissionsmitgliedern sind auf deren Verlangen in diese Niederschrift aufzunehmen.

§ 14 Widerspruch

und Abhilfe

(1) Gegen die Entscheidung der Prüfungskommission können innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Prüfbescheides sowohl der betroffene Arzt, die Kassenärztliche Vereinigung, die Verbände der Ersatzkassen als auch die betroffene Ersatzkasse schriftlich oder zur Niederschrift bei der Geschäftsstelle der Prüfungskom- mission Widerspruch einlegen. Ein Ab- hilfeverfahren vor der Prüfungskom- mission kann nur stattfinden, wenn eine der Parteien Widerspruch eingelegt hat. Legt mehr als eine Partei Wider- spruch ein, wird der Vorgang an die Beschwerdekommission weitergeleitet.

Die Prüfungskommission gibt dem Arzt, der Kassenärztlichen Vereini- gung, dem VdAK/AEV und über den VdAK/AEV ggf. der Ersatzkasse von dem Widerspruch Kenntnis, soweit sie nicht selbst Widerspruchsführer sind.

Soweit der Widerspruch für begründet erachtet wird, hat ihm die Prüfungs- kommission abzuhelfen. Im übrigen entscheidet die Beschwerdekommissi- on über den Widerspruch, sofern der Widerspruchsführer diesen aufrecht erhält.

(2) Die Prüfungskommission entscheidet innerhalb von vier Monaten nach Eingang des Widerspruchs bei der Geschäftsstelle.

§ 15 Verfahren vor der Beschwerde-

kommission

(1) Für das Verfahren vor der Be- schwerdekommission gilt § 13 entsprechend.

(2) Im sozialgerichtlichen Verfah- ren wird die Beschwerdekommission durch ihren Vorsitzenden vertreten.

Für die Wahrnehmung von Gerichts- terminen kann dieser in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Vereinigung und dem VdAK/AEV Vollmacht erteilen.

§ 16

Inkrafttreten, Übergangsregelung, Kündigung

(1) Diese Vereinbarung tritt am 1. 10. 1990 in Kraft; sie gilt für die Ab- rechnungsquartale ab dem 4. Quartal 1990.

(2) § 8 Abs. 1 Nr. 7 tritt, abwei- chend von Abs. 1, zu einem späteren Zeitpunkt nach Absprache der Partner dieser Vereinbarung in Kraft.

(3) Die Prüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise der Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen für Abrechnungsquartale bis einschließlich des 3. Quartals 1990 erfolgt nach Maß- gabe der Ubergangsregelung vom 9. 12.

1988 sowie der dazu abgeschlossenen Ergänzungsvereinbarungen vom 1. 4.

1989 und 8. 9. 1989.

(4) Diese Vereinbarung kann von der KBV oder den Verbänden der Er- satzkassen gemeinsam mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. ❑

Protokollnotiz zur Vereinbarung

zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung)

Zu § 10

1) Die Verbände der Ersatzkassen werden alsbald die technischen Vor- aussetzungen für die Gewichtung nach

§ 10 Abs. 2 schaffen.

2) Unterlagen zur Prüfung der Wirt- schaftlichkeit der Verordnungsweise (§

10 Abs. 7):

Die quartalsweise Zuordnung von Verordnungsblättern zu Prüfungsan- trägen für die Verordnungsweise be- zieht sich grundsätzlich auf den Tag der Ausstellung des Verordnungsblat- tes. Dies schließt nicht aus, daß Ver- ordnungsblätter, die verspätet mit den Vertragskassen abgerechnet wurden, statt für das Ausstellungsquartal für ein späteres Quartal in die zur Prüfung eingereichten Unterlagen einbezogen sind. 111

Anlage zu § 8 Abs. 1 Nr. 5

Leistungsübersicht

Die Leistungsgruppenübersicht ist — getrennt nach ambulant und stationär — zur Durchführung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- weise wie folgt aufzugliedern:

Ambulante Behandlung

—Beratungen und Visiten (Ab- schnitt B I)

—Besuche (ohne Wegepauschalen) (Nrn. 25 bis 33)

—Eingehende Untersuchungen (Abschnitt B IV)

—Allgemeine Leistungen (Ab- schnitte B III, B V, B VI, B VII)

—Sonderleistungen (Abschnitte B VIII, C bis D, F bis N, P)

—Physikalisch-medizinische Lei- stungen (Abschnitt E)

—Labor-Basisuntersuchungen (Ab- schnitt 0 I und 0 II)

—Labor-Spezialuntersuchungen (Abschnitt 0 III)

—Strahlendiagnostik und -thera- pie/NMR (Abschnitt Q, R, S, T)

—Summe ärztlicher Leistungen ohne Kosten/ohne Wegepauschalen

—Wegepauschalen (Nrn. 34 bis 39)

—Kostenerstattung, Sonstiges (Ab- schnitt U, Telefonkosten [A I, Nr. 4], Dialysesachkostenpauschalen, Sonstige Erstattungen, Schutzimpfungen, zu- sätzliche onkologische Leistungen)

—Mutterschaftsvorsorge (Abschnitt B IX, Nr. 1)

— Sonstige Hilfen (Abschnitt B X)

Stationäre Behandlung

—Beratungen und Visiten (Ab- schnitt B I)

—Besuche (ohne Wegepauschalen) (Nrn. 25 bis 33)

—Eingehende Untersuchungen (Abschnitt B IV)

—Allgemeine Leistungen (Ab- schnitte B III, B V, B VI, B VII)

—Sonderleistungen (Abschnitte B VIII, C bis D, F bis N, P)

—Physikalisch-medizinische Lei- stungen (Abschnitt E)

—Labor-Basisuntersuchungen (Ab- schnitt 0 I und 0 II)

—Labor-Spezialuntersuchungen (Abschnitt 0 III)

—Strahlendiagnostik und -thera- pie/NMR (Abschnitt Q, R, S, T)

—Summe ärztlicher Leistungen ohne Kosten/ohne Wegepauschalen

—Wegepauschalen (Nrn. 34 bis 39)

—Kostenerstattung, Sonstiges (Ab- schnitt U, Telefonkosten [A I, Nr. 4], Dialysesachkostenpauschalen, Sonstige

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(6)

BUNDESÄRZTEKAMMER

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft informiert:

Das Bundesgesundheitsamt ordnet vorläufigen Vertriebsstopp für Arzneimittel

mit niedrigem L-Tryptophan-Gehalt an

Erstattungen, Schutzimpfungen, zu- sätzliche onkologische Leistungen)

— Mutterschaftsvorsorge (Abschnitt B IX, Nr. 1)

— Sonstige Hilfen (Abschnitt B X) ❑

Protokollnotiz zur Vereinbarung

zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln, einerseits und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Siegburg, sowie dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e. V., Sieg- burg, andererseits über die ver- tragsärztliche Behandlung von Krebskranken vom 12. November 1984

Die Vertragspartner stimmen unter Zugrundelegung der Nr. 8 der Verein- barung über die vertragsärztliche Be- handlung von Krebskranken vom 12.

November 1984 darin überein, den Mo- dellversuch über den 30. Juni 1990 hinaus nochmals um 1 Jahr bis zum 30. Ju- ni 1991 weiterzuführen mit dem Ziel, die onkologische Versorgung unter Einbeziehung der onkologischen Nach- sorge in umfassenderer Weise als Anla- ge zum Arzt/Ersatzkassenvertrag zu vereinbaren.

Bei der Überarbeitung der Verein- barung sollen die Ergebnisse des Ar- beitskreises „Regionale onkologische Zusammenarbeit" des Modellpro- gramms zur besseren Versorgung von Krebspatienten beim Bundesministeri- um für Arbeit und Sozialordnung be- rücksichtigt werden. ❑

Fehlerberichtigung

zur Bekanntgabe der Änderungen des Kinderuntersuchungshefts in Heft 38 des Deutschen Ärzteblatts vom 20.

September 1990

Auf dem Dokumentationsblatt für die Neugeborenen-Erstuntersu- chung (U 1) wurde aufgrund eines technischen Versehens eine fehlerhaf- te Vorlage abgedruckt. In der Rubrik

„Kindslage" muß es statt des abge- druckten Begriffs „Steißlage" richtig heißen: „Schädellage". ^❑

Bereits Ende 1989 hatte das Bun- desgesundheitsamt (BGA) einen befri- steten Vertriebsstopp für höher dosier- te L-Tryptophan-haltige Arzneimittel (Schlafmittel und Antidepressiva) angeordnet und inzwischen bis in das Jahr 1991 hinein verlängert, nachdem vor allem aus den USA, dann aber auch aus der Bundesrepublik Deutschland schwere unerwünschte Wirkungen („Eosinophilie-Myalgie-Syndrom" — EMS) gemeldet worden waren (1, 2).

Wie das BGA jetzt mitteilt (1), hat es mit Bescheid vom 27. September 1990 auch für 15 orale Darreichungs- formen von Arzneimitteln mit niedrigem L-Tryptophan-Gehalt das Ruhen der Zulassung bis zum 31. März 1991 und damit einen vorläufigen Vertriebs- stopp angeordnet. Das BGA stellt dazu folgendes fest: „Die Arzneimittel waren vor allem dazu bestimmt, Patienten mit schweren Nierenerkrankungen . essentielle Aminosäuren zuzuführen.

Es handelt sich um folgende Präparate:

BSD 1800 Pfrimmer (Fa. Pfrimmer Ka- bi); Essentielle Aminosäuren-EAS Perlen (Fa. Pfrimmer Kabi); Essentiel- le Aminosäuren oral-Tabletten und Granulat (Fa. Fresenius); Ketosteril- Tabletten und Granulat (Fa. Freseni- us); Membravit Membran-Aktivator Tabletten (Fa. Engelhard); Remedium Antidepressivum EKF (Marien-Apo- theke, Prien); Roborans-Elixier (Fa.

Merz); Ultramin (Fa. Pfrimmer Kabi);

Vivasorb / fünf verschiedene Ge- schmacksrichtungen (Fa. Pfrimmer Kabi)."

Wie das BGA mitteilt, ist die Aus- dehnung der Maßnahmen jetzt not- wendig geworden, weil in den letzten Tagen aus Frankreich erstmals zwei Fälle von EMS bei Patienten mit chro- nischer Niereninsuffizienz nach lang- fristiger Einnahme eines Präparates zur Aminosäurensubstitution mit niedrigem L-Tryptophan-Gehalt berichtet.

Danach hält das BGA es für erforderlich, das befristete Ruhen der Zulas- sung auf alle oralen Tryptophan-haltigen Arzneimittel unabhängig von Kom- binationswirkstoffen, Indikation und Dosierung zu erweitern.

Unklar sind immer noch die Ursa- chen für die unerwünschten Wirkun- gen von L-Tryptophan-haltigen Arz- neimitteln. Neben der Möglichkeit von Verunreinigungen im Herstellungspro- zeß werden eine Reihe anderer Ursa- chen diskutiert, wie zum Beispiel eine besondere Empfindlichkeit speziell dis- ponierter Patienten.

Nach Ansicht des BGA kommt als Alternative zur Zufuhr der Aminosäu- ren durch Arzneimittel eine im Eiweiß- gehalt ausgewogene Ernährung in Fra- ge (1).

(1) BGA-Pressedienst 41/1990 vom 28. Sep- tember 1990

(2) Bekanntgaben der Arzneimittelkommissi- on der deutschen Ärzteschaft, Dt. Ärztebl.

Heft 51-52/1989 und Heft 1-2/1990

Durchsicht des

Ärztemusterbestandes

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker informierte die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft über Mitteilungen pharma- zeutischer Hersteller, die Rückrufe und andere wichtige Änderungen von Fertigarzneimitteln betreffen. Der Be- stand an Ärztemustern ist entsprechend durchzusehen, und erforderli- chenfalls sind die nicht mehr verkehrs- fähigen Fertigarzneimittel bzw. deren genannte Chargen auszusondern und zu vernichten.

Rückruf von Hekbilin

Die Firma Hek Pharma GmbH teilt mit: „Noch vorhandene Vorräte des Präparates Hekbilin in der bisherigen Zusammensetzung werden aus dem Handel zurückgerufen. Das Warenzei- chen Hekbilin wird zukünftig für ein neues Präparat genutzt werden".

Rückruf von Neda Kräutertabletten N Die Firma Neda Arzneimittel GmbH & Co. teilt mit: „Das Fertigarz- neimittel Neda Kräutertabletten N kann Rißbildungen an den Tabletten aufweisen." AkdÄ

Dt. Ärztebl. 87, Heft 41, 11. Oktober 1990 (85) A-3149