Archiv "Herzchirurgie bei Patienten mit terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz" (18.10.2002)

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A2774 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4218. Oktober 2002

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atienten mit einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz (TDNI) sind für den Herzchirur- gen eine inhomogene Population im Hinblick auf die Ätiologie der TDNI, die Dialysedauer vor der Herzopera- tion, die kardiale Grunderkrankung sowie die Begleiterkrankungen. Kar- diovaskuläre Erkrankungen und kardiale Komplikationen sind die Haupt- todesursachen bei TDNI-Patienten (9, 34). Bei Dialysebeginn haben bereits 19 Prozent der Patienten eine schwere linksventrikuläre Hypertrophie, und nur 23 Prozent zeigen eine normale Herzfunktion in der Echokardiogra- phie (28). Das Risiko für einen akuten Myokardinfarkt, eine Angina pectoris oder ein Lungenödem bei akutem Linksherzversagen beträgt bis zu zehn Prozent pro Jahr; die Inzidenz für einen plötzlichen Herztod wird mit neun Prozent, für Herzversagen bei chronischer Herzinsuffizienz mit zehn Pro- zent, die Erstmanifestation einer koronaren Herzerkrankung mit 17 bis

31 Prozent und das Auftreten von komplexen ventrikulären Herzrhyth- musstörungen mit 18 Prozent angegeben (9, 28, 34). Des Weiteren sind chronische Herzinsuffizienz bei dilata- tiver Kardiomyopathie, chronischem arteriellen Hypertonus oder isch- ämischer Herzerkrankung sowie Kal- zifizierung insbesondere der Herz- klappen schwere Komplikationen bei Patienten mit TDNI (27, 30); die ku- mulative 2-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit TDNI und einer chroni- schen Herzinsuffizienz beträgt 33 Pro- zent (27).

Aus diesen Gründen ist die TDNI als wichtiger Risikofaktorenkomplex für Patienten anzusehen, bei denen eine Herzoperation während extrakorpora- ler Zirkulation bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durch- geführt werden muss (15). Insbesonde-

re die mit der extrakorporalen Zirkula- tion assoziierten Probleme wie Flüssig- keits- und Elektrolythomöostase, Hä- modilution, Antikoagulation und Blut- gerinnungsstörungen erfordern ein op- timales perioperatives Management dieser Patienten. Grundlage dieses Bei- trages ist die Analyse der Daten von 100 herzchirurgischen TDNI-Patienten im Hinblick auf deren präoperativen klinischen Status und dessen Einfluss auf das klinische Ergebnis.

Datenerhebung

In die retrospektive Untersuchung wurden alle Patienten mit TDNI ein- geschlossen, die zwischen 1988 und 2000 einer Herzoperation bei Einsatz der HLM an der Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie der Universität zu Köln zugeführt wurden. Die Daten dieser 100 Patienten (32 Frauen und 68 Männer) wurden entweder aus den archivierten Akten

Herzchirurgie bei Patienten

mit terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz

Uwe Mehlhorn, Axel Kröner, Hans-Joachim Geissler, Michael Südkamp, E. Rainer de Vivie

Zusammenfassung

Die Daten von 100 Patienten mit termina- ler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (TDNI), die sich einer Herzoperation unterziehen muss- ten, wurden im Hinblick auf deren präoperati- ven klinischen Status und dessen Einfluss auf das klinische Ergebnis analysiert. Die Resultate dieser retrospektiven Untersuchung zeigen, dass Patienten mit TDNI für den Herzchirurgen eine inhomogene Hochrisikogruppe mit erheb- licher perioperativer Mortalität und Morbidität darstellen. Die extrem schlechte Prognose herzkranker TDNI-Patienten kann jedoch durch herzchirurgische Eingriffe verbessert werden und rechtfertigt daher trotz enttäuschender Langzeitergebnisse die chirurgische Therapie.

Kenntnis und Berücksichtigung der involvier- ten Faktoren könnten zu einer Optimierung

des perioperativen Managements und damit potenziell zu einer Verbesserung des klinischen Ergebnisses dieser Patienten beitragen. Dieses erscheint umso wichtiger, als die Zahl der dialy- sepflichtigen Patienten zunimmt und somit auch die Zahl der TDNI-Patienten, die eine Herz- operation benötigen, steigt.

Schlüsselwörter: Kardiochirurgie, Dialysethera- pie, Niereninsuffizienz, Herz-Lungen-Maschine

Summary

Cardiac Surgery in Patients With Dialysis- Dependent End-Stage Renal Failure.

The data of 100 patients with terminal dialysis- dependent renal insufficiency (TDNI) subjected to cardiac surgery are analyzed with respect

to their preoperative status and its impact on clinical outcome. The results show that patients with TDNI comprise an inhomogeneous high- risk group with substantial perioperative mor- tality and morbidity. However, cardiac surgical procedures can improve the extremely poor prognosis of TDNI-Patients with cardiac dis- ease, and thus, surgical therapy appears to be justified despite disappointing long-term results.

Both knowledge and consideration of the factors involved could help to optimize perioperative management and potentially improve clinical outcome of these patients. This appears even more important because of the increasing number of patients requiring dialysis, and hence, a cardiac surgical procedure.

Key words: cardiac surgery, chronic dialysis, renal failure, extracorporeal circulation

Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie (Direk- tor: Prof. Dr. med. E. Rainer de Vivie), Klinikum der Univer- sität zu Köln

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oder (ab 1998) dem elektronischen Patientenmanagementsystem (Sunri- se Critical Care, Version 5.1, Eclipsis) entnommen. Die Ätiologien der TDNI sind in Tabelle 1aufgeführt. Das perioperative Routinemanagement der elektiven Patienten (n=48) umfasste die Dialyse am Tag vor der Operation, alle 100 Patienten wurden an der HLM hämofiltriert. Der Zielwert für den perioperativen Hämoglobingehalt war >10 g/dL.Alle Patienten wurden in moderater Hypothermie (25 – 32°C) operiert und erhielten Bretschneider- Kardioplegie zur Myokardprotektion.

Postoperativ wurde entweder eine ve- novenöse Hämofiltration oder Dialy- se fortgesetzt. Das mittlere Patienten- alter zum Zeitpunkt der Operation war 58,4 ⫾ 10,4 (Standardabwei- chung) Jahre bei einem Bodymass-In- dex von 23,6 ⫾4,1. Präoperativ erhielten 87 Patienten Hämodialyse und 13 Patienten chronisch ambulante Peri- tonealdialyse; die mittlere präoperati- ve Dialysedauer betrug 50 ⫾50 Mona- te; die präoperative Serum-Kreatinin- Konzentration war 7,9 ⫾ 2,7 mg/dL;

die Hämoglobin-Konzentration 10,5

⫾1,7 g/dL.

Erhöhtes Risiko für Komorbiditäten

Bei 50 Patienten wurde eine isolierte koronararterielle Bypassoperation (CABG) mit durchschnittlich 3,3 ± 1,2 Bypässen, davon in 80 Prozent mit Verwendung der A. mammaria, durch- geführt; bei 28 Patienten wurde eine und bei 11 Patienten wurden 2 Herz- klappen ersetzt beziehungsweise re- konstruiert. Bei 11 Patienten wurden kombinierte CABG und Herzklap- penoperationen mit 2,1 ± 1,6 Bypässen durchgeführt, dabei in 36 Prozent mit A. mammaria. Neben 48 elektiven Operationen wurden 34 Patienten dringlich und 18 Patienten notfall- mäßig operiert.

Insgesamt betrug die perioperative Hospital-Mortalität der TDNI-Patien- ten 12 Prozent (12/100); aufgeschlüs- selt nach chirurgischer Prozedur war die Mortalität mit 36,4 Prozent (4/11) für Kombinationseingriffe signifikant höher als mit 15,4 Prozent (6/39) für

isolierte Herzklappenoperationen und mit 4 Prozent (2/50) für isolierte CABG (p = 0,008). Bei 10 der 12 perioperativ verstorbenen Patienten (83 Prozent) war mindestens eine Herz- klappen-Prozedur involviert; 11 der 12 Patienten (92 Prozent) waren in New York Heart Association- (NYHA-) Klassen III und IV, 7/12 Patienten (58 Prozent) hatten eine eingeschränkte linksventrikuläre (LV-) Funktion und 9 der 12 verstorbenen Patienten (75 Pro- zent) waren dringlich oder notfall- mäßig operiert worden.

Die präoperative Dialysedauer war mit 79 ± 72 Monaten bei den verstorbenen 12 Patienten signifikant länger als die der Überlebenden mit 46 ± 45 Monaten (p=0,030).

Zum Zeitpunkt der Herzoperation hatten 46 Prozent der Patienten eine eingeschränkte LV-Funktion, 66 Pro- zent litten unter Ruhedyspnoe und 58 Prozent hatten Angina pectoris. 85 Prozent der Patienten waren in NYHA-Klassen III (n=53) oder IV (n=32), 52 Prozent mussten notfall- mäßig (n=18) oder dringlich (n=34) operiert werden und 10 Prozent waren Reoperationen bei Zustand nach früherer Herzoperation. Des Weiteren boten die Patienten erhebliche kardiale und nichtkardiale Komorbiditäten und Risikofaktoren, insbesondere den Zustand nach früherem Myokardin- farkt oder kardialer Dekompensation (40 Prozent), arteriellen (81 Prozent) beziehungsweise pulmonalarteriellen Hypertonus (18 Prozent), Hyperlipo- proteinämie (31 Prozent), Diabetes mellitus (26 Prozent), peripheres arte- rielles Gefäßleiden (38 Prozent), chronisch obstruktive Lungenerkrankung (26 Prozent), gastrointestinale ein- schließlich hepatischer Erkrankungen (38 Prozent) und neurologische Er- krankungen (20 Prozent).

Eine Dialysedauer von mehr als 100 Monaten, Alter über 70 Jahre, Ruhe- dyspnoe und kombinierter Eingriff (Koronar- und Klappenchirurgie) waren mit signifikant erhöhten Odds Ratios für perioperative Mortalität assoziiert. Hingegen waren die Odds Ratios für perioperative Mortalität bei isolierter Herzklappenchirurgie und isolierter Koronarchirurgie nicht erhöht.

Hohe perioperative Mortalität

Die Daten dieser retrospektiven Ana- lyse zeigen, dass die 100 herzchirurgischen Patienten mit TDNI ein erhebli- ches Risikoprofil in Bezug auf kardiale und nichtkardiale Komorbidität boten. Die perioperative Mortalität der TDNI-Patienten war mit 36,4 Prozent am höchsten für kombinierte Koro- nar- und Klappenchirurgie, gefolgt von 15,4 Prozent für isolierte Herz- klappeneingriffe und mit vier Prozent am niedrigsten für isolierte koronar- chirurgische Operationen. Das relati- ve Risiko für perioperative Mortalität war insbesondere für eine Dialysedau- er von mehr als 100 Monaten, Alter über 70 Jahre, Ruhedyspnoe und kom- biniertem Eingriff (Koronar- und Klappenchirurgie) signifikant erhöht.

Vergleich mit internationalen Erfahrungen

Die Erfahrungen der Autoren mit TDNI-Patienten sind vergleichbar mit der internationalen Literatur;Tabelle 2 gibt einen Überblick über die ver- fügbaren Publikationen mit jeweils mehr als 20 herzchirurgischen TDNI- Patienten. Bei insgesamt 707 Patien- ten (inklusive der 100 Patienten dieser Studie) beträgt die perioperative Mor- talität 9,6 Prozent; dabei ist sie mit 24,6 Prozent am höchsten für kombinierte Koronar- und Klappenchirur- gie, gefolgt von 13,1 Prozent für isolierte Klappeneingriffe und mit 6,5 Prozent am niedrigsten für isolierte Koronarchirurgie (p<0,0005). Vergli- chen mit dieser durchschnittlichen Mortalität von 9,6 Prozent wird in Pu- blikationen mit jeweils weniger als 20 herzchirurgischen TDNI-Patienten die perioperative Mortalität insgesamt sogar mit 23,7 Prozent (28/118) angegeben (15). Diese Daten zeigen, dass die perioperative Mortalität von TDNI- Patienten selbst in herzchirurgischen Zentren, die über viel Erfahrung mit diesen Patienten verfügen, deutlich höher als für Patienten mit normaler Nierenfunktion ist.

Als Gründe für die hohe perioperative Mortalität sind einerseits die hohe M E D I Z I N

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Komorbidität bei TDNI zu sehen (1, 9, 12, 14, 16, 21, 28) andererseits deuten die vorliegenden Daten darauf hin, dass die Indikation für und die Über- weisung zur Herzoperation bei TDNI- Patienten zeitlich verzögert erfolgt.

Die hierdurch provozierte Progressi- on der entsprechenden Herzerkran- kung in Zusammenhang mit der er- heblichen Komorbidität machen den TDNI-Patienten zum Hochrisikopati- enten für herzchirurgische Eingriffe.

Dies wird unterstützt durch die Tatsa- che, dass mehr als die Hälfte der Pati- enten der Autoren dringlich oder not- fallmäßig operiert wurden und 75 Pro- zent der Patienten, die perioperativ verstarben, dringlich oder notfall- mäßig operiert worden waren. Die bei den 12 perioperativen Todesfällen signifikant längere präoperative Dialyse- dauer spricht möglicherweise eben- falls für einen zu späten Operations- zeitpunkt.

Daher sind für TDNI-Patienten engmaschige Screeninguntersuchun- gen mit nichtinvasiven Methoden wie Ultraschall-Doppler und Echokardio- graphie zu fordern, um die Progressi- on der entsprechenden Herzerkran- kung vor der Dekompensation zu dia- gnostizieren. Hierdurch könnte eine notwendige herzchirurgische Proze- dur frühzeitiger durchgeführt werden und möglicherweise die perioperative Mortalität und Morbidität dieser Pati-

enten gesenkt werden (6, 15, 18, 19).

Ob aggressiveres Screening und frühe- re Überweisung zur Herzoperation die perioperative Mortalität von TDNI- Patienten jedoch tatsächlich senken können, muss in prospektiven Stu- dien in enger Kooperation zwischen Nephrologen, Kardiologen und Herz- chirurgen geprüft werden.

Langzeitergebnisse

Die durchschnittlichen Überlebensra- ten nach Herzoperation werden mit 64 Prozent nach 3 Jahren beziehungsweise 51 Prozent nach 5 Jahren für insgesamt 276 TDNI-Patienten angegeben (10, 18, 23, 26, 31, 33, 35); in einer aktuellen Untersuchung wird die Sterbera- te für die Subgruppe der TDNI-Pati- enten mit Diabetes mellitus und/oder peripherem Gefäßleiden sogar mit 23 Prozent pro Jahr angegeben (7). Diese Daten sind vergleichbar mit den Über- lebensraten nach Herzchirurgie für die Hochrisikogruppen der Patienten mit hochgradig eingeschränkter LV-

Ejektionsfraktion < 30 Prozent oder Herzinsuffizienz und somit deutlich schlechter als die 5-Jahres-Überle- bensraten von 80 bis 83 Prozent für herzchirurgische Patienten mit ande- ren Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, arteriellem Hypertonus oder Zu- stand nach Myokardinfarkt (4). Die Tatsache, dass die Überlebensraten für TDNI-Patienten, die bei bekannter Herzerkrankung nicht operiert wurden mit 52 Prozent nach 3 Jahren und 33 Prozent nach 5 Jahren noch niedriger sind (5, 13), scheint jedoch die chirurgische Therapie trotz der insgesamt schlechten Langzeitergebnisse zu rechtfertigen.

Mechanische versus biologische

Herzklappenprothesen

Der klassischen herzchirurgischen Lehre zufolge sollen TDNI-Patienten, die einen Klappenersatz benötigen, eine mechanische Prothese erhalten, da die Langlebigkeit biologischer Herz- M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4218. Oktober 2002 AA2777

´ Tabelle 1^C^´

Ätiologie der Niereninsuffizienz

n Chronische Glomerulonephritis 35 Diabetische Nephropathie 13

Pyelonephritis 8

Vaskuläre Nephropathie 7

IgA-Nephritis 6

Polyzystische Nierenerkrankung 5 Rapid progressive Glomerulonephritis 3

M. Wegener 2

Hypernephrom 2

Amyloidose 1

Systemischer Lupus erythematosus 1

Alport Syndrom 1

Analgetika-Nephropathie 1

Unbekannt 15

´ Tabelle 2^C^´

Herzoperationen bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz

Referenz CABG HK CABG + HK andere Mortalität

(isoliert) (isoliert) (gesamt)

(n) † (n) (n) † (n) (n) † (n) (n) † (n) (n) (%)

Zipfel et al., 1988 (36) 27 2 14 5 – – – – 7/41 17,1

Grabensee et al., 1990 (11) 49 4 19 5 5 2 4 0 11/77 14,3

Schmid et al., 1992 (32) 20 1 8 0 2 0 1 0 1/31 3,2

Kaul et al., 1994 (18) 29 2 8 1 3 1 – – 4/40 10,0

Owen et al., 1994 (26) 21 2 – – – – – – 2/21 9,5

Blum et al., 1994 (2) 20 3 12 1 2 2 3 0 6/37 16,2

Koyanagi et al., 1994 (20) 23 – – – – – – – 0/23 0

Deleuze et al., 1995 (8) 29 3 16 3 5 3 – – 9/50 18,0

Rinehart et al., 1995 (29) 60 2 – – – – – – 2/60 3,3

Suehiro et al., 1999 (33) 21 2 4 0 3 – – – 2/28 7,1

Frenken & Krian, 1999 (10) 30 1 11 0 2 1 – – 2/43 4,7

Kaplon et al., 2000 (17) 0 0 24 0 18 0 0 0 0/42 0

Nakayama et al., 2001 (25) 86 6 13 1 10 2 5 1 10/114 8,8

Eigene Daten 50 2 39 6 11 4 – – 12/100 12,0

Summe (n) 465 30 168 22 61 15 13 1 68/707

Perioperative 6,5 13,1 24,6 7,7 9,6

Mortalität (%) Vergleich der Publikationen mit mehr als 20 Patienten CABG, coronary artery bypass grafting; HK: Herzklappenoperation

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klappen wegen der verstärkten Kalzifi- zierung bei Dialysepflichtigkeit deutlich herabgesetzt ist (24). Aktuelle Stu- dien legen jedoch nahe, dass biologische Herzklappen die Prothesen der Wahl für Patienten mit einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizi- enz sind, da bei der niedrigen Lebens- erwartung dieser Patienten mechanische Prothesen mit signifikant höhe- rem Risiko für schwere, antikoagulati- onsbedingte Blutungen behaftet sind (3, 17, 23).

Lucke et al. (23) zeigten, dass die In- zidenz für postoperative zerebrovas- kuläre Zwischenfälle oder Blutungen 100 Prozent (10/10) für mechanische gegenüber 0 Prozent (0/9) für biologische Prothesen (p<0.001) betrug.

Brinkmann et al. (3) fanden in ihrer aktuellen 15-Jahre dauernden Follow- up-Studie eine 6-fach höhere Inzidenz für Blutungen oder Schlaganfall nach Herzklappenersatz mit mechanischer (50 Prozent) versus biologischer Pro- these (8,3 Prozent; p=0,015).

Obwohl der Kalzifizierungsprozess zumindest in rekonstruierten Herz- klappen bei TDNI-Patienten gegen- über Patienten mit normaler Nieren- funktion beschleunigt zu sein scheint (22), legen diese Daten nahe, dass TDNI-Patienten, die einen Klappen- ersatz benötigen, eine biologische Pro- these erhalten sollten. Bei der niedrigen Lebenserwartung dieser Patien- ten ist die Wahrscheinlichkeit des strukturellen Versagens einer biologi- schen Prothese weit geringer als das Risiko für Blutungen beziehungsweise Schlaganfall bei mechanischen Pro- thesen (3, 17, 23).

Resümee

Die extrem schlechte Prognose herzkranker TDNI-Patienten kann durch herzchirurgische Eingriffe verbessert werden und rechtfertigt daher trotz insgesamt enttäuschender Langzeiter- gebnisse die chirurgische Therapie.

Für den Herzchirurgen stellen Patien- ten mit TDNI eine Hochrisikogruppe mit erheblicher perioperativer Morta- lität und Morbidität dar.

Einschränkend muss jedoch betont werden, dass die Determinanten der

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perioperativen Mortalität aufgrund der mit 100 Patienten relativ kleinen Fallzahl sowie der retrospektiven Na- tur der vorliegenden Arbeit nur be- dingt zu definieren sind. Um diese Fra- gestellung mit jeweils einem prospektiven und retrospektiven Arm diffe- renzierter untersuchen zu können, be- findet sich daher eine nationale, multi- zentrische Studie auf Initiative der Klinik für Herzchirurgie der Univer- sität Lübeck in Planung.

Die Kenntnis und Berücksichtigung der aufgeführten Faktoren könnte zu einer Optimierung des perioperativen Managements und damit potenziell zu einer Verbesserung des klinischen Ergebnisses dieser Patienten beitragen. Dieses erscheint umso wichtiger, als die Anzahl der dialysepflichtigen Patienten weltweit zunimmt und somit auch die Anzahl der TDNI-Pa- tienten, die eine Herzoperation benöti-

gen (18). Bei derzeit circa 50 000 Dia- lysepatienten allein in Deutschland und einer geschätzten Prävalenz von acht Prozent pro Jahr (26) ist mit einer deutlichen Zunahme der TDNI-Pati- enten zu rechnen, die einer Herzopera- tion bedürfen.

Manuskript eingereicht: 4. 3. 2002, revidierte Fassung an- genommen: 20. 6. 2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2774–2778 [Heft 42]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Uwe Mehlhorn Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie

Klinikum der Universität zu Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln

E-Mail: uwe.mehlhorn@medizin.uni-koeln.de

Im Rahmen einer Pilotstudie wurde 267 Mitarbeitern des Volkswagenkon- zerns, die über chronisch dyspeptische Beschwerden klagten, jedoch noch nicht einer gezielten Diagnostik zu- geführt worden waren, die Teilnahme an einer Studie angeboten. Bei allen Teilnehmern wurde der Helicobacter- pylori-Status evaluiert. 111 (42 Pro- zent) waren Helicobacter-pylori-posi- tiv im ¹³C-Harnstoff-Atemtest. Diesen Personen wurde eine einwöchige Era- dikationstherapie mit zweimal 20 mg Omeprazol, zweimal 250 mg Clari- thromycin und zweimal 400 mg Metro- nidazol angeboten.

Die Eradikationsrate lag bei 90,4 Prozent. Der Dyspepsie-Score verbes- serte sich signifikant bei den sanierten Patienten im Vergleich zum Ausgangs- wert und zu H.-p.-negativen Patienten:

42,3 Prozent waren zwei Monate nach Therapieende beschwerdefrei, in der

Kontrollgruppe nur 9,2 Prozent. Ar- beitsunfähigkeitstage, Hausarztbesu- che und Antazidaverbrauch lagen bei den erfolgreich behandelten Proban- den signifikant niedriger als in der Ver-

gleichsgruppe. w

Madisch A, Hotz J, Gabrowski G et al.: Efficacy of Heli- cobacter pylori eradication in uninvestigated chronic dyspeptic staff members of a large factory: a prospec- tive, long-term, follow-up, workplace outcome study.

Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 61–66.

Prof. Dr. J. Hotz, Abteilung für Gastroenterologie, Allge- meines Krankenhaus, Siemensplatz 4, 29223 Celle.

Helicobacter-pylori-Eradikation bei chronischer Dyspepsie

Referiert