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Zudem wird durch das Angebot und die Anforderung veralteter Laborpro- file die unselektierte Bestimmung von vielen und von nicht indizierten Se- rumparametern gefördert. Liegen die gemessenen Werte dann nicht im Re- ferenzbereich, sind Patient und Arzt häufig ungerechtfertigt verunsichert und es entstehen Kosten zur Ab- klärung dieser Laborergebnisse. An- dererseits kann auch bei unauffälligen Laborwerten eine ernste Erkrankung bestehen wie beispielsweise ein Pan- kreaskarzinom trotz trügerisch unauf- fälligem „Leber-Pankreas-Profil“. Das gilt besonders dann, wenn das Pan- kreaskarzinom klein und somit poten- ziell therapierbar ist.
Wir plädieren daher dafür, die An- forderung von Laboruntersuchungen stärker am klinischen Bild des Patien- ten zu orientieren. Durch eine evi- denzbasierte Laboratoriumsmedizin werden unsinnige Laboruntersuchun- gen vermieden und es werden dem Pa- tienten unnötige Abklärungsuntersu- chungen erspart.
Literatur
1. Myocardial infarction redefined – a consensus docu- ment of The Joint European Society of Cardiology/
American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Car- diol 2000; 36: 959–969.
2. Kennedy DM, Johnson AB, Hill PG: A comparison of automated fructosamine and HbA1c methods for monitoring diabetes in pregnancy. Ann Clin Biochem 1998; 35: 283–289.
3. Strohmaier WL, Keller T, Bichler KG: Follow-up in prostate cancer patients: which parameters are necessary? Eur Urol 1999; 35: 21–25.
Dr. med. Niels Teich
Prof. Dr. med. Joachim Mössner Medizinische Klinik und Poliklinik II Dr. med. Matthias Orth Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik Universitätsklinikum Leipzig A.ö.R.
Philipp-Rosenthal-Straße 27 04103 Leipzig
E-Mail: teichn@medizin.uni-leipzig.de
Unfundierte Forderungen
Nach Ansicht der Autoren kann die
„extrem schlechte Prognose herzkran- ker terminal dialysepflichtiger nieren- insuffizienter (TDNI) Patienten durch herzchirurgische Eingriffe verbessert werden und rechtfertigt daher trotz enttäuschender Langzeitergebnisse die chirurgische Therapie“. Es wurde aufgrund von verschiedenen unter- schiedlichen Studien eine 3- und 5- Jahres-Überlebensrate bei herzope- rierten dialysepflichtigen Patienten von 64 beziehungsweise 51 Prozent er- mittelt und einer Patientengruppe aus völlig anderen Studien, die nicht ope- riert wurden, gegenübergestellt: Bei einer dieser „Kontrollstudien“ war die Datenerhebung 1987 (1) abgeschlos- sen, die andere wurde 1984 (3) veröf- fentlicht. Der Einfluss des medizini- schen Fortschrittes mag sich auf vie- lerlei Weise auswirken, und muss auch nicht der Intention der Autoren wider- sprechen. Aber die von den Autoren in dieser Weise aufbereiteten Daten soll- ten mit mehr Vorsicht interpretiert werden.
Des Weiteren werden von den Au- toren nichtinvasive Screeninguntersu- chungen, wie Echokardiographien
„gefordert“, um zwei Sätze später zu
fragen, ob sich dadurch Verbesserun- gen für die Patienten ergeben (!).
Screening bedeutet ein kostengünsti- ges Verfahren, um schwerwiegende Erkrankungen im zum Beispiel prä- morbiden Status feststellen zu kön- nen. Eine dialysepflichtige Nierenin- suffizienz allein betrachtet, ist kein Grund für ein Screening im Sinne echokardiographischer Untersuchun- gen und auch ohne weitere Anhalts- punkte nicht als periodisch durchge- führte Verlaufsuntersuchung gerecht- fertigt (2). Unfundiert propagierte Screeninguntersuchungen stellen eine nicht zu rechtfertigende Belastung des Gesundheitssystems dar.
Literatur
1. Byme C, Vernon P, Cohen JJ: Effect of age and diag- nosis on survival of older patients beginning chronic dialysis. JAMA 1994; 271: 34–36.
2. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF et al.:
ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task For- ce on practice guidelines: Circulation 1997; 95:
1686–744.
3. Hellerstedt WL, Johnson WJ, Ascher N, Kjellstrand CM, Knutson R, Sharpiro FL, Sterioff S: Survival rates of 2 728 patients with end-stage renal disease.
Mayo Clin Proc 1984; 59: 776–783.
Dr. med. Joachim Gießer
Klinik für Anästhesie- und Intensivtherapie Bachstraße 18
07743 Jena
Schlusswort
Herr Kollege Gießer führt zu Recht aus, dass „der Einfluss des medizinischen Fortschrittes sich auf vielerlei Weise auswirken mag“. So ist es zutreffend, dass aktuellere Studien zur Prognose dialysepflichtiger Patienten, die bei bekannter Herzerkrankung nicht ope- riert wurden, leider nicht vorliegen. In Anbetracht fehlender Daten möchten die Autoren aber keine Spekulationen darüber anstellen, wie diese denn in aktuelleren Erhebungen aussehen könnten. Auf der Basis der vorliegen- den Studien erscheinen uns jedoch die gezogenen Schlussfolgerungen als ge- rechtfertigt.
Die Notwendigkeit engmaschiger Echokardiographieuntersuchungen er- gibt sich für diejenigen Dialysepatien- ten, bei denen bereits die Diagnose zu dem Beitrag
Herzchirurgie bei
Patienten mit terminaler dialysepflichtiger
Niereninsuffizienz
von
Prof. Dr. med. Uwe Mehlhorn Dr. med. Axel Kröner
Priv.-Doz. Dr. med. Hans- Joachim Geissler
Dr. med. Michael Südkamp Prof. Dr. med.
E. Rainer de Vivie in Heft 42/2002
DISKUSSION
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eines (noch) nicht operationswürdi- gen Klappenvitiums gestellt wurde (zum Beispiel Mitralklappeninsuffizi- enz ersten bis zweiten Grades). Bei diesen Patienten scheint bei einer Pro- gression des Vitiums, die Erfassung des optimalen, dass heißt nicht zu spä- ten, Operationszeitpunktes von erheb- licher Bedeutung für das Operations- risiko zu sein.
Da kardiovaskuläre Erkrankungen und kardiale Komplikationen zu den Haupttodesursachen bei Dialysepati- enten zählen, muss die unverzügliche Abklärung kardiovaskulärer Sympto- me integraler Bestandteil der Betreu- ung dieser Patienten sein. Ob eine frühzeitigere Operation das periope- rative Risiko senken und die Langzeit- ergebnisse herzchirurgischer Patien- ten mit terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz verbessern kann, werden Untersuchungen zeigen müs- sen.
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Uwe Mehlhorn
Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie Klinikum der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln
Die chronisch atrophische Gastritis mit intestinaler Metaplasie gilt als präkanzeröse Kondition. Da Ursache der chronischen Gastritis in mehr als 90 Prozent der Fälle eine Infektion mit Helicobacter pylori ist, war bislang un- klar, ob es einen Zeitpunkt im Krank- heitsverlauf gibt, bei dem eine Era- dikationstherapie nicht mehr zu einer Normalisierung der Magenschleimhaut führt.
Die japanischen Autoren berichten über eine Studie, an der 26 Patien- ten mit mittelgradiger bis schwerer Atrophie teilnahmen. Die Studienteil- nehmer wurden fünf Jahre nach einer
Sanierung der Helicobacter-pylori-In- fektion nachbeobachtet.
Die Autoren konnten zeigen, dass es zumindest bei einem Teil der unter- suchten Patienten zu einer Normali- sierung der atrophischen Verände- rungen der Corpus- und der Antrum- schleimhaut kommt. Während die Hö- he des Parietalzell-Antikörpertiters sich nicht änderte, fiel der Pepsinogen- spiegel deutlich ab.
Als Vergleichsgruppe dienten zehn Patienten, die nicht auf die Helicobac- ter-pylori-Therapie ansprachen sowie 22 Kontrollpatienten ohne H.-p.-The- rapie. Allerdings ist die Graduierung
von Magenschleimhautatrophie und intestinaler Metaplasie in verschiede- ne Schweregrade in Deutschland nicht üblich, darüber hinaus wurde eine voll- ständige Normalisierung der Schleim- haut offensichtlich nicht beobachtet.w Ito M, Haruma K, Kamada T et al.: Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and in- testinal metaplasia: a 5-year prospective study of pa- tients with atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1449–1456.
Dr. M. Ito, Department of Medicine and Molecular Science, Graduate School of Biomedical Science, Hiroshi- ma University, 1-2-3 Kasumi Minami-ku, Hiroshima 734-8551, Japan, E-Mail: maito@hiroshima-u.ac.jp
H.-p.-Therapie bei atrophischer
Gastritis und intestinaler Metaplasie
Referiert
Kleiner Fehler
Endothelin-1 (ET-1) ist kein „wichti- ger Vasodilator“ im Lungenkreislauf, sondern ein ausgesprochen starker Va- sokonstriktor. Deshalb finden ET-1- Antagonisten wie Bosentan auch Ver- wendung in der Therapie der pulmo- nalen Hypertonie.
Priv.-Doz. Dr. med. Mathias M. Borst Abteilung Innere Medizin III
Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Straße 58, 69115 Heidelberg
Schlusswort
Die Anmerkung des Herrn Kollegen Borst ist richtig. Endothelin-1 wirkt im Lungenkreislauf vasokonstriktorisch.
Seine Rolle in der Pathogenese des hepatopulmonalen Syndroms (HPS) kommt, wie von uns beschrieben, wahrscheinlich durch die gesteigerte Expression der endothelialen Stick- stoffmonoxid-Synthetase zustande.
Somit vermittelt (nach der von uns zi- tierten Modellvorstellung des HPS) Endothelin-1 als Vasokonstriktor pa- radoxer Weise über eine pathologisch gesteigerte NO-Synthese die pulmo- nale Vasodilatation. Dies geht aus dem Kontext unserer Arbeit eindeutig her- vor. Leider wurde bei der Abfassung des Textes ein Erratum übersehen. Es muss „Vasokonstriktor“ heißen, nicht, wie von uns fälschlich geschrieben,
„Vasodilator“.
Für die Verfasser:
Dr. med. Stefan Krüger Medizinische Klinik II Zentrum der Inneren Medizin
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt
zu dem Beitrag
Das hepatopulmonale Syndrom
von
Dr. med. Stefan Krüger Dr. med. Gerlinde Teuber Prof. Dr. med. Thomas O. F. Wagner
in Heft 22/2002
