M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 67. Februar 2003 AA343
Während die Wirksamkeit von Me- thotrexat bei der Behandlung des Morbus Crohn mittlerweile belegt ist, war der Nutzen bei der Colitis ulcero- sa bislang nicht erwiesen. Wie aber mittlerweile eine retrospektive Studie gezeigt hat, führte die Langzeitbe- handlung mit einmal wöchentlich 20 mg Methotrexat sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa zu hohen Remissionsraten. Allerdings trat bei über der Hälfte der Patienten bereits innerhalb eines Jahres ein Re- zidiv auf.
In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie mit 119 Patienten, die an einer akuten linksseitigen Coli- tis ulcerosa litten, führte die vier- wöchige Behandlung mit oral verab- reichtem Beclometason in Kombinati- on mit 5-Aminosalicylat bei einem si- gnifikant größeren Anteil der Patien- ten zu einer Remission und bewirkte eine wesentlich stärkere Reduktion der Krankheitsaktivität als die Mono- therapie mit 5-Aminosalicylat.
Osteoporose bei
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
Nach einer prospektiven Studie, in der bei Patienten mit Morbus Crohn die Auswirkungen verschiedener Präpara- te auf das Osteoporoserisiko unter- sucht wurden, nahm die Knochendich- te an der Lendenwirbelsäule und am Schenkelhals unter der Langzeitthera- pie mit Budesonid innerhalb von zwei Jahren signifikant ab, wogegen bei den mit Prednison oder nichtsteroidalen Präparaten behandelten Patienten kei- ne Reduktion der Knochendichte fest- gestellt wurde. Darüber hinaus war der Anteil der Patienten, die eine jährliche Abnahme der Knochendichte um mehr als zwei Prozent erfuhren, wäh- rend der Therapie mit Budesonid signi- fikant größer als bei den mit Prednison oder nichtsteroidalen Präparaten be- handelten Patienten.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael Fried Leiter der Abteilung DIM/Gastroenterologie Universitätsspital Zürich
Rämistraße 100 CH-8091 Zürich
Ergänzung
Ergänzend zu dem begrüßenswerten Beitrag von Teich et al. ist anzumerken, dass nicht nur Lipase und Amylase viel zu oft und unindiziert angefordert wer- den. In noch höherem Maß gilt dies für andere Enzyme wie die unspezifischen Organmarker GOT und LDH, deren Messung heute kaum noch Erkenntnis- gewinn bringt. Auch andere Enzyme (alkalische Phosphatase, saure Phos- phatase, ChE, LAP, GIDH et cetera) sind oft in Screeningprogrammen ent- halten, obwohl sie eigentlich speziellen Fragestellungen vorbehalten sein soll- ten oder durch spezifischere Protein- marker ersetzbar wären.
Das Thema ist insofern besonders brisant, als durch die bevorstehende Umstellung der Messtemperatur für Enzyme (37 Grad Celsius in ganz Euro- pa) erhebliche Belastungen auf Labo- ratorien und anfordernde Ärzte zu- kommen (unter anderem neue Normal- werte und Zeilen im Kumulativbefund, Reagenz- und Geräteumstellungen).
Dies sollte zum Anlass genommen wer- den, rechtzeitig vorher alte Ladenhüter aus den „Laborlatten“ zu streichen und Platz für neue, aussagekräftige Tests zu machen – auch ein wichtiger Beitrag zur evidenzbasierten Laboratoriumsmedi- zin (EbLM).
Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Hauptstraße 12b, 82284 Grafrath E-Mail: ghoffmann@trillium.de
Schlusswort
Herr Hoffmann bemerkt völlig zutref- fend, dass neben Lipase und Amylase eine Vielzahl von Routineparametern ohne sinnvolle Indikation bestimmt werden. Über das Thema unseres Übersichtsartikels hinausgehend ist bezüglich der Amylase zu ergänzen, dass aus klinischer Sicht weder Pan- kreaserkrankungen noch jedwede an- dere Erkrankung eine Indikation dar- stellt, die Aktivität der Amylase im Se- rum zu ermitteln.
Bei der akuten Pankreatitis ist die Lipase der Amylase diagnostisch deut- lich überlegen. Andere Erkrankun- gen, die mit einer Erhöhung der Amy- lase-Aktivität im Serum einhergehen können (zum Beispiel die akute Paro- titis) werden durch Anamnese, klini- sche Untersuchung und gegebenen- falls mittels bildgebender Verfahren diagnostiziert. Das Wissen um die Höhe der Amylase ist darüber hinaus ohne jede diagnostische und therapeu- tische Konsequenz.
Herr Hoffmann nennt weitere häu- fig angeforderte Laborparameter, die ebenfalls als Screeningparameter fal- len gelassen werden können, und wei- terhin regt er an, einer evidenzbasier- ten Diagnostik mehr Beachtung zu ge- ben. Dieses Problem existiert nicht nur bei In-vitro-Untersuchungen, son- dern es besteht auch hinsichtlich ande- rer diagnostischer, insbesondere bild- gebender und interventioneller Ver- fahren.
In einem labormedizinischem Zu- sammenhang kritisch zu sehen sind insbesondere veraltete „Laborprofi- le“. Eine Zusammenstellung dieser Profile ist häufig von den vorhan- denen technischen Möglichkeiten der vergangenen Jahrzehnte geprägt („La- denhüter“) und nicht von der evidenz- basierten labormedizinischen Wertig- keit der einzelnen Untersuchungen.
Diese Profile enthalten daher häu- fig sinnlose (zum Beispiel Amylase), speziellen Fragestellungen vorbehal- tene (zum Beispiel Lipase), redun- dante (zum Beispiel CK-MB gemein- sam mit Troponin [1]) oder obsolete (wie zum Beispiel Fructosamine [2], Prostata-Phosphatase [3]) Untersu- chungen.
zu dem Beitrag
Diagnostik von
Pankreaserkrankungen
Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar
von
Dr. med. Niels Teich Dr. med. Matthias Orth Prof. Dr. med. Volker Keim Prof. Dr. med. Joachim Mössner in Heft 41/2002
DISKUSSION
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Zudem wird durch das Angebot und die Anforderung veralteter Laborpro- file die unselektierte Bestimmung von vielen und von nicht indizierten Se- rumparametern gefördert. Liegen die gemessenen Werte dann nicht im Re- ferenzbereich, sind Patient und Arzt häufig ungerechtfertigt verunsichert und es entstehen Kosten zur Ab- klärung dieser Laborergebnisse. An- dererseits kann auch bei unauffälligen Laborwerten eine ernste Erkrankung bestehen wie beispielsweise ein Pan- kreaskarzinom trotz trügerisch unauf- fälligem „Leber-Pankreas-Profil“. Das gilt besonders dann, wenn das Pan- kreaskarzinom klein und somit poten- ziell therapierbar ist.
Wir plädieren daher dafür, die An- forderung von Laboruntersuchungen stärker am klinischen Bild des Patien- ten zu orientieren. Durch eine evi- denzbasierte Laboratoriumsmedizin werden unsinnige Laboruntersuchun- gen vermieden und es werden dem Pa- tienten unnötige Abklärungsuntersu- chungen erspart.
Literatur
1. Myocardial infarction redefined – a consensus docu- ment of The Joint European Society of Cardiology/
American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Car- diol 2000; 36: 959–969.
2. Kennedy DM, Johnson AB, Hill PG: A comparison of automated fructosamine and HbA1c methods for monitoring diabetes in pregnancy. Ann Clin Biochem 1998; 35: 283–289.
3. Strohmaier WL, Keller T, Bichler KG: Follow-up in prostate cancer patients: which parameters are necessary? Eur Urol 1999; 35: 21–25.
Dr. med. Niels Teich
Prof. Dr. med. Joachim Mössner Medizinische Klinik und Poliklinik II Dr. med. Matthias Orth Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik Universitätsklinikum Leipzig A.ö.R.
Philipp-Rosenthal-Straße 27 04103 Leipzig
E-Mail: teichn@medizin.uni-leipzig.de
Unfundierte Forderungen
Nach Ansicht der Autoren kann die
„extrem schlechte Prognose herzkran- ker terminal dialysepflichtiger nieren- insuffizienter (TDNI) Patienten durch herzchirurgische Eingriffe verbessert werden und rechtfertigt daher trotz enttäuschender Langzeitergebnisse die chirurgische Therapie“. Es wurde aufgrund von verschiedenen unter- schiedlichen Studien eine 3- und 5- Jahres-Überlebensrate bei herzope- rierten dialysepflichtigen Patienten von 64 beziehungsweise 51 Prozent er- mittelt und einer Patientengruppe aus völlig anderen Studien, die nicht ope- riert wurden, gegenübergestellt: Bei einer dieser „Kontrollstudien“ war die Datenerhebung 1987 (1) abgeschlos- sen, die andere wurde 1984 (3) veröf- fentlicht. Der Einfluss des medizini- schen Fortschrittes mag sich auf vie- lerlei Weise auswirken, und muss auch nicht der Intention der Autoren wider- sprechen. Aber die von den Autoren in dieser Weise aufbereiteten Daten soll- ten mit mehr Vorsicht interpretiert werden.
Des Weiteren werden von den Au- toren nichtinvasive Screeninguntersu- chungen, wie Echokardiographien
„gefordert“, um zwei Sätze später zu
fragen, ob sich dadurch Verbesserun- gen für die Patienten ergeben (!).
Screening bedeutet ein kostengünsti- ges Verfahren, um schwerwiegende Erkrankungen im zum Beispiel prä- morbiden Status feststellen zu kön- nen. Eine dialysepflichtige Nierenin- suffizienz allein betrachtet, ist kein Grund für ein Screening im Sinne echokardiographischer Untersuchun- gen und auch ohne weitere Anhalts- punkte nicht als periodisch durchge- führte Verlaufsuntersuchung gerecht- fertigt (2). Unfundiert propagierte Screeninguntersuchungen stellen eine nicht zu rechtfertigende Belastung des Gesundheitssystems dar.
Literatur
1. Byme C, Vernon P, Cohen JJ: Effect of age and diag- nosis on survival of older patients beginning chronic dialysis. JAMA 1994; 271: 34–36.
2. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF et al.:
ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task For- ce on practice guidelines: Circulation 1997; 95:
1686–744.
3. Hellerstedt WL, Johnson WJ, Ascher N, Kjellstrand CM, Knutson R, Sharpiro FL, Sterioff S: Survival rates of 2 728 patients with end-stage renal disease.
Mayo Clin Proc 1984; 59: 776–783.
Dr. med. Joachim Gießer
Klinik für Anästhesie- und Intensivtherapie Bachstraße 18
07743 Jena
Schlusswort
Herr Kollege Gießer führt zu Recht aus, dass „der Einfluss des medizinischen Fortschrittes sich auf vielerlei Weise auswirken mag“. So ist es zutreffend, dass aktuellere Studien zur Prognose dialysepflichtiger Patienten, die bei bekannter Herzerkrankung nicht ope- riert wurden, leider nicht vorliegen. In Anbetracht fehlender Daten möchten die Autoren aber keine Spekulationen darüber anstellen, wie diese denn in aktuelleren Erhebungen aussehen könnten. Auf der Basis der vorliegen- den Studien erscheinen uns jedoch die gezogenen Schlussfolgerungen als ge- rechtfertigt.
Die Notwendigkeit engmaschiger Echokardiographieuntersuchungen er- gibt sich für diejenigen Dialysepatien- ten, bei denen bereits die Diagnose zu dem Beitrag
Herzchirurgie bei
Patienten mit terminaler dialysepflichtiger
Niereninsuffizienz
von
Prof. Dr. med. Uwe Mehlhorn Dr. med. Axel Kröner
Priv.-Doz. Dr. med. Hans- Joachim Geissler
Dr. med. Michael Südkamp Prof. Dr. med.
E. Rainer de Vivie in Heft 42/2002
