ÜBERSICHTSAUFSATZ
D
er Begriff „fortgeschrittenes Mammakarzinom" ist keine definierte Entität. Entsprechend werden unter diesem Begriff ver- schiedene lokale und systemische Ausprägungen, aber auch Primär- tumoren und Rezidive, zusam- mengefaßt. Für die Betrachtung der fortgeschrittenen Mammakar- zinomkrankheit werden folgende Begriffsbestimmungen gewählt:1. das lokal fortgeschrittene Mammakarzinom,
2. das ausgedehnte lokale Rezi- div,
3. das systemisch metastasieren- de Mammakarzinom.
Weitere Voraussetzungen für die Diskussion dieser sehr problema- tischen Erkrankung sind:
> Die Theoreme von Halsted und Fisher, die ihre Auffassung einmal als stadienhaft ablaufende Meta- stasierung des Primärtumors, ent- sprechend anderen Karzinomen, erklärten (Halsted), zum anderen eine frühe Metastasierung des Karzinoms annahmen und über die Erkrankungsdauer, mehr oder weniger zufällig, lokale Manifesta- tionen postulierten (Fisher) (siehe auch 9, 10, 12, 15)*).
I> Gemäß diesem tumorbiologi- schen Verhalten wird heute (3) ei-
Die Primärtherapie beim Mamma- karzinom ist immer chirurgisch. Je nach Ausbreitung und Tumorklas- sifikation wird der individuelle Be- handlungsplan festgelegt. Be- strahlung, Zytostase und Hormon- behandlung haben ihren Platz zur Rezidivverhütung oder Therapie ei- ner Tumorprogression. Im Gegen- satz zur Behandlung des kleinen und lokal begrenzten Mammakar- zinoms ist beim fortgeschrittenen Mammakarzinom meist nur eine radikale operative Therapie nütz- lich. Alle Therapien müssen gut aufeinander abgestimmt werden.
ne stadienadaptierte Therapie ge- fordert. Neben Größe, Invasion und lokaler Lymphknotenmetasta- sierung (Staging), der genauen Tumorklassifikation (Grading) le- gen das Rezeptorverhalten (Östro- gen, Progesteron) (siehe hierzu die Übersicht von Wolfgang Rem- mele in diesem Heft, Seite 3359), und Hormonbestimmungen (Pro- laktin) das stadiengerechte thera- peutische Vorgehen fest (5, 14).
Während bei der Therapie des Pri- märtumors und in seltenen Fällen auch noch beim lokalen Rezidiv und beim loco-regionär metasta- sierenden Karzinom die Ausrot-
tung des Tumors im Vordergrund steht, ist beim systemisch meta- stasierenden Karzinom die Le- bensverlängerung Ziel der Bemü- hungen. Um eine tolerable Le- bensqualität für die Patientinnen zu erreichen, sind auch aggressive und, im Falle der loco-regionären Rezidive, teilweise verstümmelnde Operationen im Behandlungsplan berechtigt.
Da viele Faktoren den individuel- len Verlauf der Erkrankung festle- gen — diese Faktoren sind in ihrer Wertigkeit heute teilweise noch nicht vollständig erkannt (1, 4, 7, 13) —, kann der Behandlungsplan nur individuell festgelegt werden.
Die Rolle des Chirurgen im Be- handlungsplan ist primär, ent- sprechend den Regeln der Kar- zinomchirurgie, auf Entfernung des Tumors in toto gerichtet (ist gleich Therapie und Diagnostik — Staging).
Das lokal fortgeschrittene Mammakarzinom
Unter Umständen kann auch beim lokal sehr weit fortgeschrittenen Mammakarzinom das Therapieziel Heilung sein. Lokal ausgedehnte Karzinome finden sich häufig, auch ohne Lymphknotenmetasta- sierung oder invasives Wachstum, in Muskulatur oder Thoraxwand, deshalb ist ein fortgeschrittenes Mammakarzinom nicht gleichbe- deutend mit einem inkurablen Kar- zinom (Abbildung 1). Erstaunli- cherweise finden sich auch heute noch, trotz des erheblichen publi- zistischen Aufwandes in den Mas- senmedien, Frauen, die mit teil- weise seit Jahren exulzerierenden Mammakarzinomen erst sehr spät zur Behandlung kommen. Eine Untersuchung von 100 repräsenta- tiven Fällen von insgesamt 1203 behandelten Mammakarzinomen im eigenen Krankengut ergab, daß gerade in den höheren Altersgrup- pen, hier sind exulzerierende
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Chirurgische Behandlung des Mammakarzinoms
im fortgeschrittenen Stadium
Edgar Ungeheuer, Michael Probst und Markus Heinemann
Aus der Chirurgischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer)
des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt am Main
Das fortgeschrittene Mammakarzinom
Abbildung 1: Lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom
Mammakarzinome häufiger, NO- Stadien relativ häufig sind (Sche- ma 1) (11, 14).
Bereits bei der Primärtherapie können also erhebliche Schwie- rigkeiten bei der Defektdeckung nach radikaler chirurgischer The- rapie auftreten. Zumeist ist jedoch die spannungsfreie Deckung des Defektes nach allseitiger Mobili- sierung und gegebenenfalls nach Schema 1: Korrelation Lymphknotensta- dien — Alter der Patientinnen
partieller Transposition der kon- tralateralen Brust möglich. Die suffiziente Defektdeckung ist auch deshalb wichtig, da bei diesen lo- kal fortgeschrittenen Karzinomen, auch bei NO-Stadien, eine Bestrah- lungstherapie anzuschließen ist.
Sehr wichtig ist die Hormonrezep- torbestimmung, da der Nachweis der Rezeptoren eine Verbesse- rung der Prognose durch die The- rapie mit Antiöstrogenen (Tamoxi- fen, zum Beispiel Novaldex®) ver- spricht.
Auch kann gleichzeitig das An- sprechen der Tumoren auf Zyto- statika, entweder als Mono-, oder
Abbildung 2: Ausgedehntes Mammakar- zinom — Lokalrezidiv
besser als Kombinationstherapie, geprüft werden. Die Zytostati- katherapie hat jedoch die früheren Erwartungen enttäuscht (1, 3, 6, 13). Alle therapeutischen Bemü- hungen haben beim lokal fortge- schrittenen Karzinom keinen Wan- del der Letal itätsraten gebracht. In Sammelstatistiken ist die Wahr- scheinlichkeit für ein loco-regio- näres Rezidiv mit 25 bis 30 Prozent zu beziffern, davon treten 80 Pro- zent in den ersten fünf Jahren nach operativer Primärtherapie auf (13, 18).
Das fortgeschrittene Mammakarzinom
Abbildungen 3a und 3b: Beispiele der plastisch-chirurgischen Deckung großer Hautdefekte
Das ausgedehnte lokale, loco-regionäre Rezidiv
Es ist außerordentlich schwierig für das lokale oder loco-regionäre Rezidiv einen verbindlichen chir- urgischen Behandlungsplan auf- zustellen, da die Rezidive als klein- ste Knötchen oder diffuse Hautin- filtrationen auftreten und der Tho- rax sowie axilläre Strukturen be- teiligt sein können. Darüber hin- aus muß sich die lokale chirurgi- sche Therapie nach der durchge- führten Vorbehandlung richten, wobei heute die Versorgung nach vorheriger Bestrahlungsbehand- lung wegen der erheblich geringe- ren Schäden der Haut weniger problematisch ist als früher (Abbil- dung 2).
Aus den vielfältigen Möglichkeiten der plastisch-chirurgischen Dek-
kung seien exemplarisch nur die Schwenklappen und die gestielten Lappenplastiken, die eventuell in mikrochirurgischer Technik pla- ziert werden, erwähnt (Abbildun- gen 3a + 3b).
Tiefergreifende Rezidive
Bei Destruktion von Rippen oder der Beteiligung von Pleura, also tiefergreifenden Rezidiven, muß der eröffnete Thorax abgedichtet werden. Hierbei hat sich bei uns als Thoraxwandverschluß lyophili- sierte Dura bewährt, es können aber auch Kutislappen und Fas- zienstreifen verwendet werden (16, 17, 18, 19). Defekte an der Thoraxvorderwand lassen sich durch einen thorako-epigastri- schen Lappen, dank der axialen Blutversorgung, gut decken.
Auch die En-bloc-Resektion bei Mitbeteiligung von Sternum, Knor- pel oder Rippen mit Vordringen des Tumors in das vordere Media- stinum ist eine Möglichkeit zur Verbesserung der Lebensqualität der durch das Tumorleiden ge- plagten Patientin.
Es sind dies größte Eingriffe, die aber, meist ohne Stabilisierung der Brustwand, lediglich durch ei- nen plastischen Verschluß, gege- benenfalls mit einer 1972 von Du- pont beschriebenen Omentum- majus-Plastik möglich sind. Das hochgeschlagene Omentum wird nach Einheilung mit Spalthaut ge- deckt.
Bei in den Plexus des Armes lokal einwachsenden Tumormetastasen resultierender Parese, ebenso auch bei massivem Lymphödem
Bestrahlung (falls nicht früher erfolgt)
Lokal fortgeschritten, Lokalrezidiv
radikale Mastektomie, Exzision
Hormonbehandlung + Chemotherapie
Östrogen- rezeptorstatus
1
Tumor
ÖR +
Chemotherapie systemisch-
metastatisch Exzision
Das fortgeschrittene Mammakarzinom
Schema 2: Flußdiagramm der Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms mit unerträglichen Schmerzen
und Funktionslosigkeit der oberen Extremität im Sinne einer leben- den Prothese, die die Patientin mehr behindert als ihr funktionell nützt, kann eine Amputatio inter- thoraco scapularis, obwohl ein ex- trem verstümmelnder Eingriff, die Lebensqualität der Patientinnen verbessern (Abbildung 4).
Ist bei der Primärtherapie keine Bestrahlungsbehandlung erfolgt, kann diese jetzt noch durchge- führt werden. Gleichfalls sollten, abhängig von der neuerlichen Hormonrezeptorbestimmung, die- se Therapie und auch die Chemo- therapie in den Behandlungsplan einbezogen werden (Schema 2).
Zu beachten ist dabei der mög- liche Rezeptorwechsel zwischen Primäroperation und Operation des Rezidivs (7, 8, 13).
Systemisch metastasierendes Mammakarzinom
Besonders die letzte Gruppe, das systemisch metastasierende Mam- makarzinom, verdeutlicht, daß das therapeutische Vorgehen auf eine individualisierte patientenspezifi- sche Behandlung ausgerichtet
sein muß. Das metastasierende Mammakarzinom ist der Prototyp für eine Teamarbeit. Neben der chirurgischen Therapie, die am Metastasierungsort eingreift, ist die systemische medikamentöse Behandlung für das Befinden der Patienten von entscheidender Be- deutung. Die Prognosefaktoren für dieses Stadium sind in der Ta- belle zusammengefaßt.
Abbildung 4: Zustand nach Amputatio in- terthoraco scapularis
Im Gegensatz zum lokaltherapeu- tischen Vorgehen durch operative Maßnahmen und Strahlentherapie ist die Hoffnung auf eine kurative Behandlung beim Vorliegen mani- fester Fernmetastasen auszu- schließen. Alle therapeutischen Versuche haben palliativen Cha- rakter. Entsprechend den Metasta- sierungsmustern der Mammakar- zinome ist ein Mehrfachorganbe- fall die Regel. Dies bestimmt die Indikationsstellung zur Operation beim metastasierenden Karzinom, das heißt jedoch nicht, daß a priori alle therapeutischen operativen Maßnahmen unberechtigt sind.
Neben den Exzisionen von Haut- metastasen und der plastischen Deckung entsprechend den oben angeführten Kriterien steht hier die Behandlung von Knochenme- tastasen, daß heißt pathologi- schen Frakturen im Vordergrund.
Die üblichen Osteosynthesever- fahren, unter Umständen als Ver- bundosteosynthese mit Palacos- plomben, und die in letzter Zeit an- gebotenen Graphitprothesen kön- nen hierbei Verwendung finden.
Die ausgedehnte prothetische Versorgung sollte aber nur dann durchgeführt werden, wenn eine mittlere Überlebenszeit von drei bis sechs Monaten zu erwarten ist.
positiv negativ
1. Lokal, Knochen, Weichteile 2. guter Allgemeinzustand
(< score 2, WHO-Skala) 3. Intervall zwischen Erstein-
griff nach Diagnose der Me- tastasen über 2 Jahre 4. positive Östrogen- und Pro-
gesteronrezeptoren (< 10 fmol/ml)
1. Gehirn, Lunge, Knochen 2. schlechter Allgemeinzu-
stand
(> score 2, WHO-Skala) 3. Intervall zwischen Erstein-
griff nach Diagnose der Me- tastasen über 2 Jahre 4. negative Östrogen- und Pro-
gesteronrezeptoren (> 10 fmol/ml)
Tabelle: Prognosekriterien für das metastasierende Mammakarzinom
FUR SIE GELESEN Das fortgeschrittene Mammakarzinom
Beim metastatischen Kompres- sionssyndrom am Rückenmark kann eine frühzeitige orthopädi- sche oder neurochirurgische Sta- bilisierung Beschwerden lindern und eine weitere Sinterung verhin- dern. Im Abdominalbereich ist, bei Kompression von Darm oder Gal- lenwegen durch endoskopische Tubusimplantation oder Umge- hungsanastomosen die Lebens- qualität ebenfalls zu verbessern.
Gerade bei diesen fortgeschritte- nen Karzinomerkrankungen ist ei- ne adjuvante Therapie angezeigt.
Dazu ist die Entnahme von Tumor- material aus den betroffenen Or- gansystemen erforderlich. Bei po- sitivem Hormonrezeptornachweis und Responderverhalten kann die gleichzeitige Applikation hormo- neller und zytostatischer Thera- peutika deutliche Remissionsra- ten und bei Knochenschmerzen eine erhebliche Linderung brin- gen.
Schlußbetrachtung
Wie sehr es bei der Behandlung von Tumorleiden auf die Erfah- rung der behandelnden Ärzte an- kommt, ist besonders beim fortge- schrittenen Mammakarzinom zu bemerken. Hier wurde mittlerweile ein Kenntnisstand erreicht, der die früher angenommene Möglichkeit der radikalen lokalen Therapie
doch sehr relativiert hat und damit eine sinnvolle menschenwürdige Therapie zur Aufgabe eines Ärzte- teams macht. Solange es jedoch noch keine zuverlässigen Verfah- ren gibt, Rezidive und Metastasen so früh wie möglich zu erkennen oder gar vorherzusagen, wird die Unsicherheit bei Arzt und Patient, besonders beim fortgeschrittenen Karzinom oder bei Rezidiven be- stehenbleiben.
Oft sind hier die menschliche Zu- wendung und die Führung des Pa- tienten durch den Arzt und die An- gehörigen wichtiger als jede medi- zinisch zwar mögliche eingreifen- de Therapie.
Speziell die fortgeschrittene Mam- makarzinomkrankheit fordert die fachübergreifende Zusammenar- beit heraus und wirft die Frage auf, ob nicht besonders erfahrene Ärzte und entsprechende Kliniken dafür allein zuständig sein sollten.
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Edgar Ungeheuer Chirurgische Klinik Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt (Main) 90
Balneologische Rehabilitation
verbessert Blutrheologie nach Schlaganfall
Nicht nur in der Akut-, sondern auch in der Rehabilitationsphase des ischämischen Insults liegen hämorheologische Veränderun- gen vor. Dies zeigt eine kontrol- lierte Längsschnittuntersuchung an 20 Schlaganfall-Patienten, bei denen hämorheologische Parame- ter zu Beginn und am Ende einer sechswöchigen Rehabilitation ge- messen wurden.
Neben der internistisch medika- mentösen Therapie kamen auch balneotherapeutische, physikali- sche und krankengymnastische Anwendungen zum Einsatz.
Gegenüber einem gesunden Kon- trollkollektiv lagen bei den Insult- Patienten die Ausgangswerte für Blut- und Plasmaviskositäten so- wie für Blutkörperchensenkungs- reaktion signifikant höher. Nach sechs Wochen jedoch wichen die Werte nicht mehr signifikant von denen der Kontrollgruppe ab.
Damit liegen Hinweise dafür vor, daß auch unspezifische, balneolo- gisch physikalische Rehabilita- tionsmaßnahmen über eine Nor- malisierung der Blutfließeigen- schaften zu einer zerebralen Lei- stungsverbeserung führen kön- nen. Dies bedarf allerdings weite- rer klinischer Überprüfungen.
Darüber hinaus liefern die Ery- throzytenaggregation, der kolloid- osmotische Druck sowie die Plasma- und Blutviskosität aber auch entscheidende Hinweise da- für, daß bei Insult-Patienten eine Störung im kolloidalen Milieu vor- liegt. jv
Ernst, E.; Matrai, A.; Schönhaber, H.; Paulsen, H. F.; Magyarosy, I.: Schlaganfallrehabilitation im Spiegel hämorheologischer Meßgrößen.
Herz Kreislauf 1 (1986), 30-34.
PD Dr. habil. E. Ernst, Klinik für Physikalische Medizin der Universität München, Ziemssen- straße 1,8000 München 2.
