1978 1980
1,92 1,84 2293
2152 4402
5900
Arzneiverordnungen der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte
Jahr, jeweils 2. Quartal
verordnete Arzneimittel
je Arzt
Arzneimittel je Rezept Rezepte
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DER KOMMENTAR
Die Angriffe der letzten Monate auf die Politik der Pharmakonzer- ne beinhalten in gleichem Maße einen Angriff auf die Verord- nungsweise der niedergelasse- nen Ärzte. Dabei sind vier Zielrich- tungen der Arzneimittelkritik er- kennbar:
1. Behauptung: Die Ärzte verord- nen zuviel Arzneimittel.
2. Behauptung: Die Ärzte verord- nen zu teure Arzneimittel.
3. Behauptung: Die Verordnun- gen werden fahrlässig getätigt.
4. Behauptung: Die Verordnun- gen sind nicht frei von Risiken für bestimmte Patientengruppen.
Verordnen die Kassenärzte wirklich „zu viel"?
Ein Vergleich der in der Bundes- republik verordneten Arzneimit- telmenge mit anderen Ländern ist aus vielen Gründen nur schwer möglich. Der Vorwurf des „Zuviel"
ist deshalb kaum mit vergleichen- den Untersuchungen zu begrün- den. Die wichtigsten Parameter, welche die international ver- gleichbare Einordnung der ver- ordneten Arzneimittelmenge in der Bundesrepublik nicht zulas- sen, sind:
- die unterschiedlichen Pak- kungsgrößen,
- der unterschiedliche Wirkstoff- gehalt der Präparate,
- die statistische Trennung des Arzneimittelmarktes in einen Krankenhausmarkt und in Arznei- mittel, die von freien Apotheken vertrieben werden,
- die unterschiedliche Beteili- gung des Krankenhauses bei der
Behandlung ambulanter Patien- ten (einschließlich Arzneimittel- therapie) im Ausland.
Dem letzten Punkt kommt des- halb eine besondere Bedeutung zu, weil es eine fach-ärztliche Ver- sorgung durch niedergelassene Ärzte nur in der Bundesrepublik und in einigen wenigen anderen Ländern gibt. Im Gegensatz dazu, in England zum Beispiel, erfolgt die fach-ärztliche Behandlung ausschließlich im Krankenhaus.
Josef Schmitz-Formes
Es liegt die Vermutung nahe, daß deshalb in England ein Teil des Medikamentenkonsums direkt über Krankenhausapotheken ge- deckt wird und daher dort in den Vergleichsstatistiken der Apothe- ken nicht in Erscheinung tritt.
Unbeschadet der Schwierigkeit, einen Mengenvergleich der in der Bundesrepublik konsumierten Arzneimittel mit dem Ausland zu machen, ist es jedoch statistisch nachweisbar, daß die verkauften Arzneimittelpackungen pro Kopf der Bevölkerung zwischen 1970 und 1980 in der Bundesrepublik
kaum gestiegen sind. Die jüng- sten Analysen zeigen für die Arzt- gruppe der Allgemeinärzte/prakti- schen Ärzte, die etwa 70 Prozent aller Verordnungen ausstellen, sogar eine rückläufige Entwick- lung (Tabelle).
Verordnen die Ärzte aber
„zu teure" Arzneimittel?
Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Arznei- mittel sind das Produkt aus Men- ge mal Preis. Wenn die Ausgaben der Krankenversicherung trotz stagnierender bzw. rückläufiger Verordnungstätigkeit der Kassen- ärzte weiter angestiegen sind, so ist dies eine Folge der Preisent- wicklung für pharmazeutische Produkte. Die Preisentwicklung aber ist von niedergelassenen Ärzten grundsätzlich nicht zu ver- treten.
Dennoch ist wegen der Kost4n- entwicklung auf dem Arzneimittel- sektor dem erhobenen Vorwurf ei- ner „zu kostspieligen" Verord- nungsweise auch in diesem Punkt nachzugehen, weil er in der Kon- zertierten Aktion auch vom Bun- desminister für Arbeit und Sozial- ordnung sozusagen von Amts we- gen (aber deshalb noch nicht stichhaltiger) vorgebracht wurde.
Hinter diesem Vorwurf steht der Versuch, die Ärzte auch für den Übergang der Verordnung von bil- ligeren auf teurere Pharmapro- dukte verantwortlich zu machen.
Der medizinische Fortschritt, auf den die Gesundheits- und Sozial- politiker_ mit Stolz hinweisen, als ob sie ihn bewirkt hätten, hat auch
Unter der Lupe: Die Arznei-
Verordnungen der Kassenärzte
Sachliche Argumente gegen unsachliche Kritik
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 20 vom 18. Mai 1984 (23) 1603
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Arzneiverordnungen
vor dem Pharmasektor nicht halt- gemacht. Produktinnovationen und Veränderungen der Verord- nungsstruktur als Folge dieser Forschung haben aber ihren Preis und dienen nicht zuletzt auch der Erhaltung der weltweiten Bedeu- tung der deutschen Pharmain- dustrie.
Anhand einiger ausgewählter Indi- kationsgebiete läßt sich der An- stieg in den Kosten der Arzneimit- teltherapie (auf der Basis Tages- dosis) infolge der Innovation ver- deutlichen. Zu berücksichtigen ist aber, daß bei einigen der folgen- den Beispiele eine gesamtwirt- schaftliche Kosten-Nutzen-Be- trachtung Einsparungen an ande- rer Stelle erkennen läßt:
Bei der Ulkus-Therapie kostete die früher übliche Behandlung mit der Rollkur pro Tag 0,96 DM. Der Fortschritt hat uns die H 2-Rezep- toren-Blocker beschert. Für die Behandlung mit dem neuen Wirk- stoff Cimetidin sind pro Tag 2,99 DM zu kalkulieren, dies entspricht einer Steigerung von 211 Prozent.
Diese Steigerungsrate ist aber durch eine gesamtwirtschaftliche Kosten-Nutzen-Betrachtung inso- fern zu relativieren, als auf der an- deren Seite Einsparungen durch Verkürzung der Arbeitsunfähig- keitszeiten und der Krankenhaus- verweildauer — eventuell auch der Verzicht auf die stationäre opera- tive Behandlung — stehen.
Für den rheumatischen Formen- kreis lauten die Zahlen wie folgt:
Die Pyrazolon-Aera, mit einer Ta- gesdosis von 0,87 DM, wurde er- setzt durch Phenyl-Butazon (1,50 DM) und dann durch Pyroxicam mit 2,99 DM pro Tag abgelöst. Hier beträgt die Steigerungsrate 163 Prozent.
Bei den blutdrucksenkenden Mit- teln wurde die Reserpin-Aera (0,44 DM) später von der Beta- Blocker-Aera (0,99 DM) und dann von dem Angiotensic-Blocker (1,30 DM je Tagesdosis) abgelöst.
Das entspricht einer Steigerungs- rate von 195 Prozent.
Die pharmazeutischen Fortschrit- te sind in dem letztgenannten In- dikationsbereich zwar nicht so deutlich in ihren Einsparungsef- fekten nach Mark und Pfennig zu erfassen. Unbestritten aber ist die Tatsache, daß mit jeder neuen Produktgeneration in der Ent- wicklung der Antihypertonika die Arzneimittelsicherheit größer und die Nebenwirkungen geringer wurden. Es sei dies an zwei Bei- spielen in Erinnerung gerufen:
Depressionen bei Reserpin und geringere kardiovaskuläre Neben- wirkungen bei Angiotensic-Blok- kern.
Man kann es den Ärzten nicht zum Vorwurf machen, wenn sie bei ih- ren Verordnungen von neuen und in der Regel besseren, aber teure- ren Produktangeboten der phar- mazeutischen Industrie zum Nut- zen des Patienten Gebrauch ma- chen.
Es muß zwar möglicherweise zu- gegeben werden, daß Ärzte mit der Verordnung neuer Medika- mente grundsätzlich eine verbes- serte Kosten-Nutzen-Erwartung assoziieren. Es ist deshalb ver- stärkt Aufgabe der zuständigen Gremien (z. B. Arzneimittelkom- mission), im Rahmen der an und für sich schon sehr breiten Arznei- mittelinformation solche Vorstel- lungen der Ärzte in dem Sinne zu korrigieren, daß nicht von allen neuen und nicht von allen teure- ren Medikamenten zu erwarten ist, daß sie auch besser sind.
Und verordnen Ärzte tatsächlich „fahrlässig"?
Der Vorwurf der fahrlässigen Ver- ordnung durch niedergelassene Ärzte wurde jüngst, insbesondere durch einen „Report" in dem Ma- gazin „Stern", vorgebracht. Dabei wurden Verordnungen von Beru- higungsmitteln für Kinder kriti- siert, die von niedergelassenen Ärzten nur aufgrund der Tatsache ausgestellt worden sind, weil eine angebliche „Mutter" unter Vor- spiegelung falscher Tatsachen
dies forderte, ohne daß der Arzt sich ein Bild von dem Zustand des Kindes hätte machen können. So- weit man den Wahrheitsgehalt dieses Berichtes als richtig unter- stellt, ist festzustellen, daß die Verschreibung eines stark wirken- den Beruhigungsmittels ohne Überprüfung des Krankheitsbil- des durch den Arzt im allgemei- nen falsch und gegebenenfalls durch entsprechende Maßnah- men zu ahnden ist. Daran ändert auch nichts der Umstand, daß ei- ne einmalige Verschreibung we- der nachhaltige gesundheitliche Schäden hat noch eine Sucht aus- lösen kann.
Schließlich: Welche Risiken sind im Einzelfall abzuwägen?
Der vierte öffentlich diskutierte Vorwurf bezieht sich auf die an- gebliche Verordnung von Arznei- mitteln für bestimmte Patienten- kollektive, bei denen eine Verord- nung wegen vorliegender Gegen- indikationen mit ungewöhnlichen Risiken verbunden sein könnte.
Im Vordergrund dieser Kritik steht die Arzneimittelverordnung für Schwangere. Größte Zurückhal- tung ist tatsächlich bei jedem Arz- neimittel für Schwangere gebo- ten. Es gibt kein Arzneimittelver- zeichnis und keinen Beipackzet- tel ohne diesbezügliche Hinweise, die in der Regel nicht nur für das Vorliegen einer Schwangerschaft, sondern auch für deren eventuel- le Möglichkeit formuliert sind.
Wenn dennoch im Schwanger- schaftsstadium nach vorausge- gangener Untersuchung und Be- handlung und entsprechender Abwägung Arzneimittel verwen- det werden, so geschieht dies zur Abwendung von Gefahren für Mutter und Kind. Dies gilt auch für die Anwendung von Sexualhor- monen, z. B. Gestagenen zur Sub- stitution im ersten Trimenon bei drohendem Abort. Auch Diuretika können bei bedrohlichen, auf an- dere Mittel nicht ansprechenden Blutdruckwerten eingesetzt wer- den. Dies sind nur zwei Beispiele 1604 (24) Heft 20 vom 18. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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Arzneiverordnungen KURZBERICHT
neben anderen hier nicht genann- ten, in denen die Arzneimittel- therapie auch im Stadium der Schwangerschaft notwendig ist.
Zu den in der Öffentlichkeit ge- nannten Zahlen über die Häufig- keit derartiger Verordnungen kann nicht Stellung genommen werden, weil nicht bekannt ist, auf wie viele Frauen sich die genann- ten Zahlen ausgestellter Rezepte überhaupt beziehen. (Die Rezep- tezahl ist schließlich nicht simpel mit der Patientenanzahl gleichzu- setzen!) Gleiches gilt auch für ein anderes Patientenkollektiv, an dem sich die Kritik entzündet:
nämlich für Säuglinge und Klein- kinder, denen angeblich Beruhi- gungsmittel in zu großer Zahl ver- schrieben würden.
Die Zahl der Kinder, die an neuro- tischen Störungen leiden, wird auf elf Prozent geschätzt. Dabei wer- den unter der Diagnose „Neuro- se" Verhaltensstörungen, Trotz- phasen, Anorexie sowie viele psy- chosomatische Störungen subsu- miert. Nach Angaben des Präsi- denten des Kinderschutzbundes — Professor Walter Barsch — im April dieses Jahres leidet jedes dritte Kind in der Bundesrepublik an seelisch verursachten körper- lichen Störungen.
Wenn unter diesen Voraussetzun- gen 927 000mal bei 8,1 Millionen Kindern für eine unbekannte Zahl von kleinen Patienten Beruhi- gungsmittel verordnet wurden, ist dies gewiß eine große absolute Zahl. Aber angesichts der Umwelt- schäden, die auf die Kinder ein- wirken und über deren Ausmaß und Intensität die Ärzte die beste Kenntnis haben, ist dies, gemes- sen an der Tatsache, daß die Ver- antwortlichen die Welt des Kindes nicht anders gestalten, eine thera- peutisch vertretbare relative Größe.
Anschrift des Verfassers:
Sanitätsrat Dr. J. Schmitz-Formes Zweiter Vorsitzender der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung Haedenkampstraße 3
5000 Köln 41 (Lindenthal)
Berufspolitik und Psychiatrie- geschichten
Die Arztzahlenentwicklung und ih- re Folgen standen im Mittelpunkt des berufspolitischen Kolloqui- ums beim XVI. Fortbildungskon- greß der Bundesärztekammer um Ostern in Meran. Dr. Jörg D. Hop- pe, Vizepräsident der Ärztekam- mer Nordrhein und Vorsitzender des Marburger Bundes, wies dar- auf hin, daß im Augenblick, also kurz vor Ende des Semesters, die Hälfte der Absolventen des vorhe- rigen Semesters noch nicht in Weiterbildungsstellen vermittelt sei; die Zahl der arbeitssuchen- den Ärzte dürfte zur Zeit bei etwa 6000 liegen. Die Stellenangebote wiesen in der Regel den ein- schränkenden Hinweis auf: „Kei- ne Berufsanfänger". Planstellen stehen also für die neuapprobier- ten Ärzte kaum zur Verfügung. In einigen Fächern sei eine Weiter- bildung überhaupt kaum noch möglich, weil die Planstellen durchweg von fertigen Gebiets- ärzten besetzt gehalten würden —
„das System der berufsbegleiten- den Weiterbildung führt sich so von selbst ad absurdum", sagte Dr. Hoppe wörtlich. Aus diesem Grunde sei die Idee, den „Arzt im Praktikum" einzuführen, zu be- grüßen: Sie verschaffe den Hoch- schulabsolventen Chancengleich- heit auf dem Arbeitsmarkt, denn nach dem Praktikum hätten sie die von den Arbeitgebern verlang- te Berufserfahrung.
Dr. Hoppe warnte vor der Ten- denz, „Gastärzte" ohne Bezah- lung und ohne Planstelle aufzu- nehmen. Dies könne zu gefähr- lichen Spannungen zwischen Weiterbilder, Gastarzt und Kran- kenhausträger führen, und die Rechtsposition des Gastarztes auch gegenüber den Patienten sei höchst unsicher. Dr. Hoppe meint, daß mehr Absolventen des Medizinstudiums als früher an ei- ner ärztlichen Tätigkeit gar nicht
interessiert seien, sie betrachte- ten das Studium als eine Bil- dungsphase. Andererseits: Die In- dustrie stelle mehr Ärzte ein als bisher anstelle von Biologen, Che- mikern und anderen Naturwissen- schaftlern; allerdings seien die Gehälter auch geringer als zuvor und würden an die der anderen Wissenschaftler im Dienst der In- dustrie angeglichen.
Professor Volrad Deneke, Haupt- geschäftsführer der Bundesärzte- kammer, ergänzte dieses Hinwei- se: Das Problem der Arbeitslosig- keit komme auf die Ärzte lediglich später zu als auf die anderen aka- demischen Berufe; die 6000 ar- beitsuchenden Ärzte gehören zu der großen Schar von 100 000 ar- beitsuchenden Akademikern. De- neke plädierte für ein grundsätz- liches Überdenken des Bildungs- begriffes: In der Schule sei das Ni- veau der Allgemeinbildung zu Gunsten frühzeitiger Spezialisie- rung abgesenkt worden, das Uni- versitätsstudium sei unter den Pri- mat der Berufsausbildung gestellt worden. Dies führe dazu, daß zu- nehmend unterqualifizierte Arbeit angenommen werden müsse und daß die Mobilität der Akademiker eingeschränkt sei.
Professor Dr. Horst Bourmer, Vor- sitzender des Hartmannbundes und Präsident der Ärztekammer Nordrhein, begab sich in die aktu- elle politische Arena: Die „Bonner Wende" habe der Ärzteschaft zwar den Rücken von sozialisti- schen Experimenten freigemacht, aber „der administrative Wind weht uns nach wie vor ins Ge- sicht"; Sozialisten und Admini- stratoren seien letzten Endes see- lenverwandt — auch die Pläne zur Investitionslenkung bei medizini- schen Großgeräten seien hierfür ein Beweis.
Als weiteres Beispiel nannte Bourmer die Gebührenordnung:
Von der sozialliberalen Regierung entworfen, sei sie von der christ- lich-liberalen Regierung noch ver- schärft in Kraft gesetzt worden, weil bei beiden Administrationen Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 20 vom 18. Mai 1984 (271 1605
