Archiv "Die Thyreoiditiden: Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie" (27.02.1998)

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A-466 (34) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998 ie Bezeichnung Thyreoiditis

stellt einen Sammelbegriff für eine Vielzahl von Erkrankun- gen der Schilddrüse mit variablen klinischen Symptomen dar (21, 54). Die ätiologisch höchst unterschiedlichen Krankheitsbilder lassen sich ent- sprechend ihrem klinischen Verlauf in akute, subakute und chronische Thyreoiditiden (Textkasten: klinischer Verlauf)sowie anhand ihrer Pathoge- nese in Thyreoiditiden mit und ohne primär immunogene Ursachen eintei- len (Textkasten: Ätiologie).Das Spek- trum der Thyreoiditiden umfaßt die akute infektiöse Thyreoiditis (5, 6), die subakute granulomatöse Thy- reoiditis de Quervain (30, 45), die subakut-lymphozytäre Thyreoiditis (29), die chronisch-lymphozytäre Im- munthyreoiditis vom Typ Hashimoto (9) sowie die sehr seltene invasiv-fibrosierende Riedel-Thyreoiditis (21, 70). In den letzten Jahren werden zunehmend medikamentös induzierte Thyreoiditiden nach Applikation von Interferon-a2a (39, 52) und Amioda- ron (20) sowie Pneumocystis-carinii- Thyreoiditiden bei HIV-infizierten Patienten (24) beobachtet. Als klini- sches Leitsymptom tritt bei einigen Thyreoiditisformen ein Druck- oder Spontanschmerz im Schilddrüsenla- ger auf (Textkasten: Differentialdia- gnosen),der Folge der lokalen Ent- zündungsreaktion im Schilddrüsen- gewebe (Kapseldehnungsschmerz) ist.

Im Verlauf von Thyreoiditiden kommt es häufig zu transienten Schilddrüsen-

funktionsstörungen (Hyperthyreose oder Hypothyreose), doch bleibt nach überstandener Thyreoiditis meist eine euthyreote Stoffwechsellage erhalten.

Nur nach ausgedehnter Zerstörung des Schilddrüsenparenchyms tritt eine persistierende, substitutionspflich- tige Hypothyreose auf. In dieser Übersicht stellen wir die neuen immu- nologischen und molekularen Er- kenntnisse zur Pathogenese der ein- zelnen Thyreoiditis-Formen vor und geben praktische Hinweise zu deren Diagnostik und Therapie. Die Im- munthyreopathie vom Typ Morbus Basedow wurde bereits ausführlich dargestellt (25) und ist nicht Gegen- stand dieser Übersicht.

Akute Thyreoiditiden

Infektiöse Thyreoiditis

Infektiöse Thyreoiditiden sind aufgrund der guten Blutversorgung und Lymphdrainage sowie der bakte- rizid wirkenden hohen intrathyreoidalen Jodkonzentration selten. Eine akut eitrige Entzündung der Schild- drüse kann durch hämatogene oder lymphogene Streuung aus einem bak- teriellen Fokus im Halsbereich (zum Beispiel Tonsillitis, Otitis, Parotitis, Pharyngitis, Mastoiditis, odontogene

Infektionen, Fisteln, embryonale Zy- sten, persistierender Ductus thyreo- glossus, penetrierende Verletzungen) (19, 59), bei bakterieller Sepsis (5, 6) oder einer entfernten Infektionsquel- le (Urogenitaltrakt, Darm, Lunge, Haut) (26) resultieren. Eine akut in- fektiöse Thyreoiditis wurde auch bei Patienten mit vorbestehender Er- krankung der Schilddrüse (zum Bei- spiel Hashimoto-Thyreoiditis) (50), bei Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes) (38) sowie Vorliegen prädisponierender Faktoren (Immunsuppression, Öso- phagusfistel, Ösophaguskarzinom) (47) beschrieben. Grampositive Kok- ken wie Streptococcus pyogenes, Sta- phylococcus aureus und Pneumococ- cus pneumoniae bilden die häufigsten Erreger, aber auch Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella enteritidis, Meningokokken, Bactero- ides species und andere Anaerobier, Mykobakterien sowie Pilze, Parasiten und opportunistische Keime werden mitunter als infektionsauslösende Mi- kroorganismen beobachtet (Textka- sten: infektiöse Thyreoiditiden) (5, 6, 50, 59–62, 64). Akute Thyreoiditiden werden mitunter auch in enger zeitli- cher Assoziation zu Virusinfektionen (Herpes-, Masern-, Mumps-, Influen- za-, Adeno- und Echoviren) beobachtet, doch konnte ein direkter Zusam- menhang, beispielsweise durch den Nachweis von Viren oder Ein- schlußkörperchen im Schilddrüsenge- webe, bislang nicht bewiesen werden.

Die Thyreoiditiden

Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie

Armin E. Heufelder Lorenz C. Hofbauer

Stichwörter: Thyreoiditis, Hyperthyreose,

Hypothyreose, Pathogenese, Diagnostik, Therapie Zu den Thyreoiditiden zählen eine Reihe ätiologisch he- terogener Krankheitsbilder mit unterschiedlichen Mani- festationsformen. Eine exakte Differentialdiagnose ist Voraussetzung für die richtige Therapiewahl und progno-

stische Einschätzung. Je nach Thy- reoiditisform umfaßt die individuel-

le Behandlung neben dem Einsatz von anti-thyreoidalen Substanzen und Betablockern oder Levothyroxin eine an- tiphlogistische, immunsuppressive oder antimikrobielle Therapie.

ZUSAMMENFASSUNG

Key words: thyroiditis, hyperthyroidism,

hypothyroidism, pathogenesis, diagnostics, therapy The spectrum of thyroiditis includes various acute, sub- acute and chronic thyroid disorders of infectious, auto- immune or drug-related etiology. A careful differential

diagnosis is needed to guide appropriate treat- ment. While most forms of thyroiditis are self-

limiting, some may require specific therapy with antibio- tics, antiinflammatory drugs, betablockers, thionamides, or levothyroxin.

SUMMARY

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Medizinische Klinik, Klinikum Innenstadt (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter C. Scri- ba), Ludwig-Maximilians-Universität, München

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Neben ausgeprägten Allgemeinsym- ptomen wie Fieber, Schweißaus- brüchen, Tachykardie und generali- siertem schweren Krankheitsgefühl imponiert als Lokalbefund eine akut- schmerzhafte, umschriebene oder diffuse, fluktuierende Raumforderung im Schilddrüsenlager mit Hautrötung, Überwärmung, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, zum Unterkiefer, Ohr oder Hinterkopf ausstrahlenden Schmerzen und zervikaler Lymph- knotenschwellung. Bei tuberkulöser oder syphilitischer Beteiligung sowie Pilzinfektionen der Schilddrüse ist der Verlauf eher chronisch und weniger schmerzhaft. Die Schilddrüsenfunkti- on bleibt während und nach Aushei- len der Infektion nahezu immer eu- thyreot. Die thyreoidale Radiojodauf- nahme ist meist normal und nur bei ausgedehnter und diffuser Organbe- teiligung vermindert. Die selten indi- zierte Schilddrüsenszintigraphie zeigt typischerweise einen Speicherdefekt (kaltes Areal) im betroffenen Gewebe- bezirk. Differentialdiagnostisch kommen eine subakute granulomatöse Thyreoiditis, die Einblutung in ein Adenom oder eine Zyste, eine rasch auftretende Schilddrüsenvergröße- rung bei Immunthyreoiditiden (Ha- shimoto-Thyreoiditis, Morbus Base- dow) sowie ein rasch wachsendes Ma- lignom in Betracht (Textkasten: Diffe- rentialdiagnosen). Nach der Feinna- delpunktion zur Identifikation des Er- regers und Resistenztestung bildet die hochdosierte intravenöse Antibioti- kagabe, gegebenenfalls in Kombinati- on mit chirurgischer Inzision und Drainage, die Therapie der Wahl. Ei- ne Substitution von Schilddrüsenhor- mon ist nur sehr selten erforderlich.

Perineoplastische Thyreoiditis Schilddrüsentumoren und Meta- stasen im Schilddrüsenlager können zu einer reaktiven lymphozytären Entzündungsreaktion im benachbar- ten Schilddrüsengewebe führen, das sich bei der Palpation als schmerzhaft erweisen und zu Fehlinterpretationen führen kann (Textkasten: Differential- diagnosen)(37), zumal Patienten mit perineoplastischer Thyreoiditis häu- fig auch niedrige Titer schilddrü- senspezifischer Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-Ak) und Schild-

drüsenperoxidase (TPO-Ak) aufwei- sen. Da Klinik und Laborbefunde bei der Differentialdiagnostik kaum wei- terhelfen, bildet die Feinnadelaspira- tion den wichtigsten Schritt zur Ent- scheidungs- und Therapiefindung.

Bleiben bei der mitunter schwierigen zytologischen Differenzierung reaktiv veränderter, atypischer und maligner

Zellbefunde oder bei der Unterschei- dung zwischen lymphozytärer Thy- reoiditis und Lymphom Zweifel an der Einordnung eines Befundes, sollte eine histologische Klärung erfolgen.

Störungen der Schilddrüsenfunktion im Rahmen einer perineoplastischen Thyreoiditis sind selten und gewöhn- lich nicht behandlungsbedürftig (37).

Iatrogene Thyreoiditis

Gelegentlich ist nach Radio- jodtherapie oder Feinnadelaspiration der Schilddrüse sowie nach Strah- lentherapie im Halsbereich (Karzino- me und Lymphome im HNO-Be- reich) eine akute Thyreoiditis zu be- obachten (35), die sich mit Druck- empfindlichkeit, Spontanschmerz,

Schwellung im Schilddrüsenlager und einer passageren Hyperthyreose manifestieren kann. Aufgrund der selbst- limitierenden Beschwerden (Tage bis Wochen) sind therapeutische Maß- nahmen (Antiphlogistika, Glukokor- tikoide) meist entbehrlich. Auch nach allzu intensiver palpatorischer Befund- erhebung sowie nach operativen Ein- griffen an Nachbarorganen (Neben- schilddrüsen, Hypopharynxtumoren) kann passager eine durch Mikrotrau- men verursachte Thyreoiditis auftreten, die sich histologisch als lympho- plasmazelluläre Entzündung mit Mi- krohämorrhagien im Schilddrüsenge- webe darstellt (36).

Subakute Thyreoiditiden

Subakute granulomatöse Thyreoiditis

Die subakute granulomatöse Thyreoiditis de Quervain stellt einen transienten, meist spontan ausheilen- den Entzündungsprozeß der Schild- drüse dar. Frauen in der dritten bis fünften Lebensdekade sind häufiger betroffen (21, 30, 56, 58, 61). Pathoge- netisch wird eine virale Triggerung des thyreoidalen Entzündungsprozes- ses durch Infektionen der oberen Atemwege bei genetisch prädispo- nierten Individuen (HLA-Bw35, HLA-B67) angenommen. Das Vor- liegen des HLA-Bw35-Haplotyps scheint die Immunantwort auf ein in- fektiöses Agens zu verstärken, so daß bei Trägern ein bis zu 50fach erhöhtes Risiko für eine subakute granulo- matöse Thyreoiditis besteht. Sie tritt häufig im Zusammenhang mit Virus- infektionen (Coxsackie-, Mumps-, In- fluenza-, Echo-, Adenoviren) auf, doch ist ein direkter Virusnachweis im Schilddrüsengewebe bislang nur vereinzelt gelungen (42, 67). Das klinische Spektrum der subakuten Thy- reoiditis ist variabel und kann von asymptomatischen Verlaufsformen über vage Beschwerden im Schilddrü- senlager bis hin zu ausgeprägtem Lo- kalschmerz in der Halsregion mit schwerem allgemeinen Krankheits- gefühl reichen und von Myalgien, Ar- thralgien und sepsisartigem Fieber begleitet sein (30, 45, 56, 69). Klinisch imponiert typischerweise eine spon- Klassifikation der Thyreoiditiden

aufgrund ihres zeitlichen klinischen Verlaufs akute Thyreoiditis (Tage bis Wochen) c infektiöse Thyreoiditis c perineoplastische Thyreoiditis

subakute Thyreoiditis (Wochen bis Monate)

c granulomatöse Thyreoiditis de Quervain

c lymphozytäre (stumme) Thyreoiditis

c Postpartum-Thyreoiditis c Amiodaron-induzierte

Thyreoiditis

c Interferon-a2a-induzierte Thyreoiditis

chronische Thyreoiditis (Monate bis Jahre)

c chronisch-lymphozytäre Thy- reoiditis vom Typ Hashimoto c chronisch-fibrosierende Thy- reoiditis (Riedel-Thyreoiditis)

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tan oder auf Druck schmerzhafte, leicht vergrößerte und konsistenzver- mehrte Schilddrüse mit Ausstrahlung der Beschwerden in die umgeben- den Halsweichteile sowie die Kiefer- und Ohrregion. Das symptomatische Krankheitsstadium variiert von weni- gen Wochen bis zu mehreren Mona- ten, wobei die Beschwerden im Schilddrüsenlager wandern und auch auf den kontralateralen Lappen über- wechseln können.

Mitunter wird ein äußerst hart- näckiger Verlauf der Thyreoiditis de Quervain beobachtet, Rezidive treten in bis zu 20 Prozent der Fälle auf.

Während des aktiven Erkrankungs- stadiums finden sich meist eine starke Senkungsbeschleunigung (über 50 mm in der ersten Stunde), ein erhöh- ter Interleukin-6-Serumspiegel sowie ein erhöhtes C-reaktives Protein bei normaler oder gering erhöhter Leu- kozytenzahl (47, 71). Schilddrüsen- spezifische Antikörper (Tg-Ak häu- figer als TPO-Ak, selten TSH-Re- zeptor-Ak) lassen sich im aktiven Krankheitsstadium bei 10 bis 20 Pro- zent der Patienten vorübergehend nachweisen. Sie reflektieren lediglich die Immunantwort auf entzündungs- bedingt freigesetzte Schilddrüsenanti- gene, helfen aber differentialdiagnostisch kaum weiter und sind ohne pro- gnostische Relevanz, so daß sich Ver- laufskontrollen erübrigen (69). Sono- graphisch ist meist ein inhomogenes, fokal echoarmes Schallmuster nach- zuweisen (Abbildung 1a)(7).

Die Radiojodaufnahme in die ge- samte Schilddrüse ist aufgrund des ge- störten thyreoidalen Jodtransportes, der geringen oder supprimierten TSH- Stimulation und des erhöhten Jod- pools im Serum meist stark reduziert (< ein Prozent in 24 Stunden). Bei typi- scher Klinik ist die quantitative Schild- drüsenszintigraphie nicht erforderlich, sie kann jedoch im Einzelfall differentialdiagnostisch nützlich sein. Bei aty- pischen Verläufen sichert der zytologi- sche Befund nach Feinnadelaspiration (mehrkernige histiozytäre Riesenzel- len) die Diagnose. Die Schilddrüsen- funktionsparameter folgen häufig einem dreiphasigen Verlauf. Zunächst kann es durch die Zerstörung von Schilddrüsenfollikeln und Thyreoglo- bulin-Proteolyse zur Freisetzung von präformierten Schilddrüsenhormonen

(T₄>T₃) und Thyreoglobulin in den Blutkreislauf kommen, so daß klinisch und laborchemisch eine transiente Hy- perthyreose auftritt, die jedoch im allgemeinen keine spezifischen Therapie- maßnahmen erfordert. Thyreostatika sind nicht indiziert, weil sie keinen Ein- fluß auf das Hormonleck nehmen und nur das Risiko einer Hypothyreose

verstärken. Zur Kontrolle der transienten hyperthyreosebedingten Be- schwerden (Tachykardie, Nervosität) kann ein Betarezeptorenblocker (zum Beispiel Propranolol) verabreicht werden. Mit Abklingen der Thyreoiditis ist auch die Hyperthyreose rückläufig, die Schilddrüsenparameter normalisieren sich, und die Fähigkeit zur thyreoidalen Radiojodaufnahme kehrt zurück, wobei ein unregelmäßiges Speiche- rungsmuster bestehen bleiben kann.

Je nach Umfang und Schweregrad der entzündungsbedingten Zerstörung von Schilddrüsengewebe kann eine passagere, meist asymptomatische Hy- pothyreose auftreten, die jedoch selten substitutionspflichtig ist. Nur zwei bis fünf Prozent der Patienten bedürfen wegen einer persistierenden Schild- drüsenunterfunktion auf Dauer einer L-Thyroxinsubstitution (34, 69). Bei der Mehrzahl der Patienten heilt der

thyreoidale Entzündungsprozeß fol- genlos aus. Bei geringer entzündlicher Aktivität der Thyreoiditis genügt die Gabe von Salicylaten (1 bis 3 g/d) oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogi- stika (zum Beispiel Ibuprofen 1 bis 2 g/Tag). Bei ungenügendem Anspre- chen und schwereren Verlaufsformen sind Glukokortikoide indiziert, die den Entzündungsprozeß und die Hyper- thyreose rascher und effektiver kontrollieren als nichtsteroidale Anti- rheumatika (NSAR). Eine Therapie mit Prednison in einer täglichen Dosis von 40 bis 60 mg/d über zwei Wochen, gefolgt von einer schrittweisen Dosis- reduktion (5 bis 10 mg/Woche), führt meist zu einer zügigen Besserung der Lokal- und Allgemeinbeschwerden (69). Tritt eine deutliche Besserung der Beschwerden nicht binnen 48 bis 72 Stunden ein, sollte die Richtigkeit der Diagnose überprüft werden. Eine langsame Reduktion der Steroiddosis im niedrigeren Dosisbereich (2,5 mg pro Woche bei Dosierung unter 15 bis 20 mg/Tag) kann dazu beitragen, das Auftreten von Rezidiven zu verhin- dern.

Granulomatöse Thyreoiditis Infiltrative Prozesse wie die Sar- koidose oder das eosinophile Granu- lom können sich auch im Schilddrü- sengewebe manifestieren und dort zu nicht verkäsenden Granulomen mit reaktiver lymphozytärer Thyreoiditis führen. Bei entsprechender Grunder- krankung ist an die Möglichkeit einer thyreoidalen Mitbeteiligung zu denken. Der meist zufällige Nachweis eines einschlägigen histologischen Be- fundes in einem Schilddrüsenresektat sollte zur Suche nach anderen Manife- stationen dieser Systemerkrankungen veranlassen.

Subakute lymphozytäre Thyreoiditis

Zwischen fünf und 25 Prozent aller subakuten Thyreoiditiden verlaufen klinisch stumm (schmerzlose „si- lent“ Thyreoiditis) und zeigen histologisch nicht die typischen Merkmale einer granulomatösen Entzündung, son- dern ein der Hashimoto-Thyreoiditis ähnliches Bild mit überwiegend lym- phozytärer Infiltration, Zeichen der

A-470 (38) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998

Klassifikation der Thyreoiditiden nach ihrer Ätiologie Thyreoiditiden mit immuno- gener Pathogenese

c chronisch-lymphozytäre Thy- reoiditis vom Typ Hashimoto c lymphozytäre Thyreoiditis,

Sonderform: Postpartum- Thyreoiditis

c Amiodaron-induzierte Thyreoiditis (Typ I) c Interferon-a2a-induzierte

Thyreoiditis

c chronisch-fibrosierende Thy- reoiditis (Riedel-Thyreoiditis) Thyreoiditiden ohne primär immunogene Pathogenese c infektiöse Thyreoiditis c granulomatöse Thyreoiditis de

Quervain

c Amiodaron-induzierte Thyreoiditis (Typ II)

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Follikeldestruktion und Ausbildung von Lymphfollikeln (12, 29). Der HLA-DR3-Haplotyp sowie Trigger- faktoren (Lithium, IL-2, Interferon-a) begünstigen das Auftreten einer subakuten lymphozytären Thyreoiditis, die zudem eine Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen (Mor- bus Basedow, systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklero- dermie, rheumatoide Arthritis und andere) aufweist. Die subakute lympho- zytäre Thyreoiditis verläuft im allgemeinen symptomarm und ohne systemische Entzündungszeichen, was sie bereits klinisch von der subakuten gra- nulomatösen Thyreoiditis abgrenzt.

Fließende Übergänge bestehen jedoch zu den klassischen Immunthyreoiditi- den (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) und zur Postpartum-Thy- reoiditis, die heute als Sonderform der subakuten lymphozytären Thyreoiditis gilt (12, 29, 40, 68). Im Unterschied zur Hashimoto-Thyreoiditis finden sich bei der subakuten lymphozytären Thy- reoiditis jedoch niedrige Titer an schilddrüsenspezifischen Antikörpern (TPO-Ak häufiger als Tg-Ak, selten TSH-Rezeptor-Ak), die Schilddrüsen- funktion bleibt meist ohne Einschrän- kung erhalten. Die subakute lympho- zytäre Thyreoiditis präsentiert sich klinisch stumm oder mit gering ausge- prägter Hyperthyreose bei normal großer oder leicht vergrößerter, konsi- stenzvermehrter, schmerzloser Schild- drüse. Sie kann ähnlich wie die subakute granulomatöse Thyreoiditis in mehreren Phasen (leichte Hyperthyreose über zwei bis acht Wochen, gefolgt von einer Hypothyreose über vier bis zehn Wochen, dann Euthyreose) verlaufen.

Sonographisch findet sich eine mäßig- gradige, diffuse Echoarmut. Die quantitative Schilddrüsenszintigraphie zeigt einen erniedrigten Gesamt-Uptake.

Therapiemaßnahmen sind in der Re- gel nicht erforderlich. Die Symptome einer milden und transienten Hyper- thyreose lassen sich durch Betablocker gut kontrollieren. Während der hypo- thyreoten Phase ist selten eine passagere Substitution von L-Thyroxin erforderlich. Da bei einem Teil der Pati- enten mit subakuter lymphozytärer Thyreoiditis langfristig eine Hypothy- reose auftreten kann, sind Kontrollen des basalen TSH-Spiegels in jährlichen Abständen zu empfehlen.

Postpartale lymphozytäre Thyreoiditis

Etwa zehn Prozent der subakuten lymphozytären Thyreoiditiden treten postpartal auf. Neueren Be- funden zufolge ist postpartal bei etwa drei bis 16 Prozent aller Schwangeren mit einer lymphozytären Thyreoiditis

zu rechnen, die zu einer vorüberge- henden, häufig nur biochemisch nachweisbaren Schilddrüsenfunkti- onsstörung führt (1, 13, 14). TPO-An- tikörper sind bei bis zu zehn Prozent der Wöchnerinnen nachweisbar. Bei Nachweis signifikanter TPO-Anti- körpertiter vor oder während einer Schwangerschaft (16. Schwanger- schaftswoche) liegt das Risiko einer postpartalen Thyreoiditis bei bis zu 40 Prozent (9). Es besteht eine Asso- ziation mit anderen Autoimmuner- krankungen (zum Beispiel Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Addison, systemische Skle-

rodermie, Lupus erythematodes).

Die Pathogenese der postpartalen lymphozytären Thyreoiditis ist noch ungeklärt. Die Assoziation mit be- stimmten HLA-Antigenen, Verände- rungen der T-Zell-Subpopulationen und der Nachweis relevanter Titer schilddrüsenspezifischer Antikörper machen jedoch eine immunogene Ursache wahrscheinlich (27, 32, 41, 43, 57, 63). Einen charakteristischen Befund bei der postpartalen Thyreoi- ditis, der die destruktive Komponen- te dieser Thyreoiditisform erklären kann, bildet die Aktivierung der Komplementkaskade durch Kom- plement-fixierende TPO-Antikörper mit Ablagerungen von IgG sowie von Komplementkomponenten (C1q, C3, C9 sowie C5-9 MAC) (44). Histolo- gisch zeigt sich das Bild einer ausge- prägten mononukleären Zellinfiltra- tion mit Follikeldestruktion. Sono- graphisch fällt wie bei anderen Im- munthyreopathien eine diffuse Echo- armut auf.

Bei erheblicher klinischer Sym- ptomatik und diagnostischer Unklar- heit kann bei nicht stillenden Frauen die quantitative Schilddrüsenszinti- graphie hilfreich sein: als Ausdruck der destruktiven Komponente dieser Thyreoiditisform ist der Technetium- Uptake typischerweise niedrig. Mit- unter wird initial (zwei bis vier Mona- te postpartal) eine vorübergehende Hyperthyreose beobachtet, die durch ein kurzzeitiges Schilddrüsenhor- monleck zustande kommt und nach zwei bis sechs Wochen spontan ab- klingt (1). Durch vorübergehende Gabe eines Betablockers (zum Bei- spiel Propranolol dreimal 20 bis 40 mg/d) lassen sich die Symptome der Hyperthyreose befriedigend kontrollieren. Antithyreoidale Substanzen sind unwirksam und nicht indiziert.

Eine passagere Hypothyreose tritt im allgemeinen drei bis neun Monate postpartal auf und ist meist binnen zwei bis sechs Wochen spontan reversibel. Ob langfristig eine Substitution mit L-Thyroxin erforderlich wird, hängt vom Ausmaß der Follikelde- struktion ab. In Einzelfällen kann bis zur kompletten Erholung der Schild- drüsenfunktion eine passagere Sub- stitution mit L-Thyroxin indiziert sein. Die Wahrscheinlichkeit einer definitiven substitutionspflichtigen Differentialdiagnosen

bei schmerzhaftem Schilddrüsenlager 1 Subakute Thyreoiditis de

Quervain

1 Akute Einblutung in Schild- drüsenzyste oder Adenomkno- ten (zum Beispiel unter Anti- koagulation, nach Radio- jodtherapie oder spontan) 1 Rasch wachsendes Schilddrü-

senkarzinom/-lymphom mit oder ohne Einblutung oder perineoplastischer Entzündung 1 Akute infektiöse Thyreoiditis 1 Schmerzhafter Verlauf bei

chronisch-lymphozytärer Thy- reoiditis Hashimoto (selten) 1 Schmerzhafter Verlauf bei sub-

akuter lymphozytärer Thyreo- iditis (selten)

1 Infizierte Ductus-thyreoglos- sus- oder Kiemengang-Zyste 1 Entzündungsprozesse, Throm-

bosen und Tumoren in benach- barten Halsorganen (zum Bei- spiel Kutis, Subkutis, Muskeln, Gefäße, Lymphknoten, Schild- knorpel)

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Hypothyreose korreliert mit der Per- sistenz signifikanter TPO-Antikör- pertiter.

Eine langfristige L-Thyroxinsub- stitution sollte nur bei nachgewiese- ner persistierender Hypothyreose erfolgen. Da bis zu 25 Prozent der Pati- entinnen mit postpartaler Thyreoidi- tis nach zwei bis vier Jahren eine Hy- pothyreose entwickeln, sind langfristige Funktionskontrollen erforderlich.

Chronische Thyreoiditiden

Chronische lymphozytäre Thyreoiditis

Neben der Immunthyreopathie vom Typ Morbus Basedow bildet die von Hashimoto beschriebene chronische lymphozytäre Thyreoiditis die häufigste immunogene Schilddrüsen- erkrankung (9, 11, 49). Sie ist die häu- figste Ursache einer Hypothyreose und kann in allen Altersgruppen auftreten, betrifft jedoch typischerweise Frauen im mittleren Lebensalter. In ihrer klassischen Form führt die Ha- shimoto-Thyreoiditis zu einer diffu- sen, schmerzlosen Vergrößerung und Konsistenzvermehrung der Schilddrü- se mit fortschreitender Funktionsein- buße (hypothyreote Struma). Demge- genüber führt die atrophische Varian- te der Hashimoto-Thyreoiditis zu einer progredienten Zerstörung von Schilddrüsengewebe mit Organver- kleinerung und allmählich nachlas- sender Schilddrüsenhormonsynthese („primäres Myxödem“). Neben einer genetischen Prädisposition (Assoziati- on mit HLA-DR5, bei atrophischer Hashimoto-Thyreoiditis mit HLA- DR3, ferner HLA-B8 und HLA-DR4 [3]) dürften Alter, Geschlecht, Um- weltfaktoren wie Jodid- und Virusex- position sowie Dysregulationen im zellulären Immunsystem, bei der Anti- genpräsentation sowie im Thyreo- zytenmetabolismus eine Rolle spielen (9, 11, 49, 67). An der Pathogenese der Hashimoto-Thyreoiditis sind sowohl zelluläre als auch humorale Mechanis- men beteiligt (Suppressor-T-Zellde- fekt, dadurch unkontrollierte Helfer- T-Zellaktivität mit Zytokinfreisetzung und Stimulation von B-Zellen und Plasmazellen zur Antikörperprodukti-

on, Komplement-fixierende Antikör- per). Neuesten Befunden zufolge könnte auch eine von infiltrierenden Lymphozyten über das Fas-Molekül vermittelte, gesteigerte Apoptose von Schilddrüsenfollikelzellen von Bedeu- tung sein (15). Charakteristischerwei- se finden sich bei der Hashimoto-Thy- reoiditis im Serum hohe Titer an

schilddrüsenspezifischen Antikörpern (>90 Prozent TPO-Ak, 20 bis 50 Pro- zent Tg-Ak). Seltener lassen sich auch TSH-Rezeptor-Antikörper nachweisen (9, 11, 49, 58).

Der Einfluß dieser unterschiedlichen Antikörperpopulationen auf die Schilddrüsenfunktion von Patienten

mit Hashimoto-Thyreoiditis ist strit- tig: Im Gegensatz zu Patienten mit klassischer Form (hypothyreote Stru- ma) postulieren einige Autoren bei Patienten mit atrophischer Variante blockierende Antikörper, die den TSH-Rezeptor auf Schilddrüsenfolli- kelzellen blockieren und so die von der cAMP-Bildung abhängige Schild- drüsenhormonsynthese hemmen. Un- geklärt ist ferner, ob TPO-Antikörper lediglich Folge des intrathyreoidalen Immunprozesses sind oder durch Blockade des Enzyms TPO zur Hypo- thyreose beitragen können. Histolo- gisch zeigt sich eine ausgeprägte poly- klonale lympho-plasmazelluläre Infil- tration des Schilddrüsengewebes mit Follikeldestruktion, Fibrose, Kolloid- depletion, eosinophilen Epithelzellen („Hürthle“- oder „Askanazy“-Zel- len) und Ausbildung von Germinal- zentren (9, 11).

Die diffuse Echoarmut des Schilddrüsenparenchyms im Ultra- schallbild ist in den meisten Fällen diagnostisch wegweisend und bezüg- lich Sensitivität dem Antikörpernach- weis mindestens gleichwertig (Abbil- dung 1b) (18).

Die Schilddrüsenszintigraphie, die bei der Hashimoto-Thyreoiditis ein fleckiges Speicherungsmuster bei erniedrigtem Gesamt-Uptake zeigt, hat diagnostisch keine Bedeutung.

Gelegentlich findet man im aktiven Initialstadium der lymphozytären Im- munthyreoiditis eine passagere hy- perthyreote Phase. Pathophysiolo- gisch sind hierfür eine akute, immun- vermittelte Zerstörung von Schild- drüsenfollikeln mit Freisetzung prä- formierter Schilddrüsenhormone, die Produktion lokaler Schilddrüsensti- mulatoren (Zytokine, Prostaglandi- ne) sowie die Bildung TSH-Rezeptor- stimulierender Immunglobuline verantwortlich (9). Differentialdiagno- stisch kann in diesem Stadium die Ab- grenzung eines Morbus Basedow oder anderer lokal infiltrierender Prozesse (Beispiel: schmerzloser Verlauf einer subakuten granulomatösen Thyreo- iditis) Probleme bereiten.

Die Symptome einer vorüber- gehenden Hyperthyreose sind meist gering und können gegebenenfalls durch Betarezeptorenblockade (zum Beispiel Propranolol) behandelt wer-

den. !

A-472 (40) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998

Ursachen, Erregerspektrum und Häufigkeitsverteilung bei

infektiösen Thyreoiditiden Bakterielle Erreger (68 %) c Staphylococcus aureus c Streptococcus pyogenes c Streptococcus pneumoniae c Streptococcus mitis c Brucella species c Clostridium septicum c Haemophilus influenzae c Pseudomonas aeruginosa c Escherichia coli

c Salmonella enteritidis Mycobakterien (9 %) c Mycobacterium tuberculosis c Mycobacterium avium-intra-

cellulare

Spirochäten (3 %) c Treponema pallidum

Pilze (5 %)

c Pneumocystis carinii c Cryptococcus neoformans c Aspergillus fumigatus c Coccidioides immitis c Candida albicans c Actinomyces naeslundi c Histoplasma capsulatum c Allescheria boydii

Parasiten (15 %) c Echinococcus species c Strongyloides species c Taenia solium

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Ganz überwiegend wird jedoch, von einer euthyreoten Schilddrüsen- funktion ausgehend, ein schleichen- der, progredienter Auflösungspro- zeß der Schilddrüse beobachtet, der zunächst als subklinische Hypothy- reose (nur TSH im Serum erhöht, fT₄ und fT₃ normal) noch asymptoma- tisch bleiben kann, später aber in eine klinisch manifeste Hypothy- reose (TSH erhöht, fT₄und/oder fT₃ erniedrigt) mündet. Frauen mit po- sitivem Antikörpernachweis gegen Schilddrüsenperoxidase zeigen eine Hypothyreose-Inzidenz von fünf Prozent pro Jahr. Mit fortschrei- tendem Verlust an funktionsfähi- gen Schilddrüsenfollikeln kommt es nach und nach zur Strumaschrump- fung und schließlich zur Schilddrüse- natrophie. Andere autoimmun be- dingte Endokrinopathien und nicht- endokrine Autoimmunerkrankun- gen (Morbus Addison, Diabetes mellitus, Hypogonadismus, Hypopa- rathyreoidismus, perniziöse An- ämie, Morbus Werlhof, Myasthenia gravis, Vitiligo, Candidose) treten in Verbindung mit der Hashimoto-Thy- reoiditis gehäuft auf (9). Auch eine erhöhte Inzidienz primärer Schild- drüsenlymphome sowie die Möglich- keit der Koexistenz eines Schilddrü- senkarzinoms mit einer Hashimoto- Thyreoiditis ist zu berücksichtigen.

Bei gesicherter Diagnose sollten Pa- tienten bereits im subklinischen, das heißt noch asymptomatischen Stadi- um einer Hypothyreose mit L-Thy- roxin (25 bis 50 µg/Tag) substituiert werden. Neuere Erkenntnisse lassen die möglichen nachteiligen Folgen eines auch nur geringfügigen Schild- drüsenhormonmangels auf die kar- diale Muskelproteinexpression sowie den Lipoproteinstoffwechsel er- kennen. Vor Beginn einer Substituti- onsbehandlung ist eine Nebennie- reninsuffizienz auszuschließen oder hinreichend zu behandeln. Die L-Thyroxin-Substitutionsdosis sollte so titriert werden, daß die TSH- Serumkonzentration im mittleren Normbereich angesiedelt ist. Mit fortschreitender Erkrankung steigt im allgemeinen auch der individuell erforderliche L-Thyroxinbedarf, bis schließlich die volle, lebenslang erforderliche Substitutionsdosis (100 bis 150 µg/Tag) erreicht ist. Gele-

gentlich ist die Hypothyreose spontan reversibel, beispielsweise durch das Verschwinden blockierender TSH-Rezeptor-Antikörper. Die Sub- stitutionsbehandlung von Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis sollte deshalb nie pauschal erfolgen und erfordert eine regelmäßige Überwa- chung der Schilddrüsenfunktion

(65). Bei jüngeren Patientinnen mit Hashimoto-Thyreoiditis ist zu be- rücksichtigen, daß der Bedarf an Schilddrüsenhormon während einer Schwangerschaft um zirka 50 Pro- zent ansteigt. Eine Jodid-Substituti-

on bei Hashimoto-Thyreoiditis ist außer bei Schwangeren (200 µg Jo- did/Tag) nicht sinnvoll.

Invasiv-fibrosierende Riedelsche Thyreoiditis

Die invasiv-fibrosierende und lokal destruierende Riedel-Thyreo-

iditis (eisenharte Struma) ist eine klinische Rarität (16, 21, 70). Sie betrifft überwiegend Frauen (Frauen:Män- ner = 3:1) mittleren Alters (im Mittel 51 Jahre) und führt regelmäßig zu einer kompletten Zerstörung des Abbildungen 1a, 1b: Typische sonographische Befunde bei subakuter Thyreoiditis de Quervain (a: inhomogenes Schallmuster mit fokaler Echoarmut des rechten Schilddrüsenlappens) und bei atrophischer Hashimoto- Thyreoiditis (b: diffuse Echoarmut des beidseits kleinvolumigen Schilddrüsenparenchyms)

a

b

(7)

Schilddrüsengewebes mit fibrosie- render Proliferation in die umliegen- den Halsweichteile (21, 54). Typi- scherweise präsentiert sich die Rie- del-Thyreoiditis unter dem Bild eines kontinuierlich und häufig asymme- trisch wachsenden, derben Kropfes mit zunehmender lokaler Kompres- sionssymptomatik und Gewebefixie-

rung in der Halsregion. Druckemp- findlichkeit oder Schmerzen sind selten, doch können Schluckstörungen und Heiserkeit auftreten. Es besteht eine Assoziation mit extrazervikalen Fibroseprozessen (Mediastinum, Re- troperitoneum, hepatobiliäres Sy- stem, Orbita). Pathogenetisch läßt die Präsenz relevanter Schilddrüsen- autoantikörper-Titer bei knapp der Hälfte der Patienten und die jüngst dokumentierte Assoziation mit dem Morbus Basedow auf einen vorange- henden Autoimmunprozeß mit über- schießender, Zytokin-induzierter Fi- brosereaktion schließen (23). Diffe- rentialdiagnostisch sind in erster Li- nie maligne Prozesse der Schilddrüse (anaplastisches Karzinom, Lym- phom, Sarkom) sowie die fibröse Va- riante der chronisch lymphozytären Hashimoto-Thyreoiditis abzugren- zen, wozu in aller Regel eine offene

Gewebebiopsie erforderlich ist (21, 54, 70). Die Behandlung der invasiv- fibrosierenden Thyreoiditis erfolgt primär chirurgisch durch partielle Resektion der Fibrosemassen. Ein aggressives operatives Vorgehen ist wegen der schwierigen anatomischen Verhältnisse und der damit verbun- denen intra- und postoperativen Ri-

siken nicht zu empfehlen. Peri- und postoperativ kann die Gabe von Glu- kokortikoiden in therapeutischen Dosen (zum Beispiel initial 60 mg/die Prednison, nachfolgend schrittweise Dosisreduktion und niedrigdosierte Erhaltungstherapie) Drucksympto- me lindern und eine Größenabnah- me des proliferierenden Gewebes er- reichen. Vereinzelt sind in der Litera- tur beeindruckende klinische Remis- sionen unter Glukokortikoidgabe dokumentiert (21, 23). Zu rasches Ausschleichen oder Absetzen der Steroidmedikation kann zum Rezi- div oder zu einer vorher nicht be- kannten extrazervikalen Fibrosema- nifestation führen. Der Zerstörungs- prozeß des Schilddrüsengewebes verläuft im allgemeinen chronisch progredient und kommt nur selten spontan zum Stillstand. Letale Ver- laufsformen sind vor allem auf eine

lokale Kompression der großen Ge- fäße (Thromboembolien) und der Trachea (rezidivierende Pneumoni- en) zurückzuführen (16). Je nach Umfang des noch verbleibenden funktionstüchtigen Schilddrüsenge- webes wird meist eine Substitutions- behandlung mit L-Thyroxin erforderlich. In seltenen Fällen kann, insbesondere postoperativ, ein substitu- tionspflichtiger Hypoparathyreoidis- mus resultieren.

Sonderformen

Zytokin-induzierte Thyreoiditis Exogene Einflüsse wie eine Jod- kontamination durch Nahrungsmittel, Röntgenkontrastmittel und Medika- mente sowie bestimmte immunmodu- latorische Therapieverfahren können eine Thyreoiditis hervorrufen. Durch den zunehmenden therapeutischen Einsatz von Zytokinen (Interferon- a2a, Interleukin-2), hämatopoeti- schen Wachstumsfaktoren (Granulo- zyten-Makrophagen colony stimula- ting factor) und Lymphokin-aktivier- ten Killerzellen bei diversen viralen und malignen Erkrankungen (Hepati- tis B und C, Morbus Hodgkin, Non- Hodgkin-Lymphom, Nierenzellkarzi- nom) hat das Problem der Zytokin-induzierten Thyreoiditis an Bedeutung gewonnen (22, 46, 55). Insbesondere bei Frauen mit latenter Immunthy- reopathie und erhöhten Schilddrüsen- autoantikörpern kann sich eine Thy- reoiditis unter Interferontherapie manifestieren (39). In einer prospektiven Studie an 32 Patienten (26 Männer, sechs Frauen) mit chronischer Hepa- titis-C-Infektion entwickelten unter Interferon-a2a (mittlere Dosis 14 Mil- lionen U/Woche über sechs Monate) vier Patienten eine klinisch relevante, therapiepflichtige Hyperthyreose, bei einem Patienten mit erhöhten mi- krosomalen Antikörpern kam es unter der Interferontherapie zu einer andauernden substitutionspflichtigen Hypothyreose (52). Die pathogeneti- schen Mechanismen der Entstehung Zytokin-induzierter Thyreoiditiden sind erst unzureichend bekannt, dürf- ten jedoch auf Zytokin-induzierte Veränderungen der zellulären Immun- regulation zurückzuführen sein. Un-

A-474 (42) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998 Tabelle 1

Klassifikation und Charakteristika der Amiodaron-induzierten Thyreoiditiden (AIT) vom Typ I und Typ II (nach Bartalena et al., 1996)

AIT I AIT II

Alter 30 bis 70 Jahre 30 bis 70 Jahre

Frauen/Männer 1:2–5 1:2–5

Schilddrüsen- Morbus Basedow keine

vorerkrankungen Knotenstruma

Sonographie echoarme/echoreiche Areale normal mit oder ohne Knoten

Dauer der

Amiodarontherapie 51 Monate 24 Monate

Interleukin-6 (Serum) normal/leicht erhöht deutlich erhöht (150 bis 200 fmol/l) (>250 fmol/I)

Radiojod-Uptake normal/erhöht erniedrigt/

supprimiert

Therapie Kaliumperchlorat Gluko-

Thionamide kortikoide

(8)

geklärt ist, ob bestimmte Zytokine eine Thyreoiditis bei zuvor völlig normaler Schilddrüse auslösen kön- nen oder ob dies nur bei latenter Immunthyreopathie beziehungsweise bei genetischer Prädisposition der Fall ist (46, 55). Bei Auftreten einer Hyperthyreose unter Gabe von Inter- feron-a2a ist meist eine Beendigung der Therapie erforderlich, bei Hypo- thyreose kann die Behandlung unter L-Thyroxinsubstitution fortgesetzt werden.

Amiodaron-induzierte Thyreoiditis

Neben Veränderungen der Schilddrüsenfunktion werden unter Behandlung mit dem Antiarrhythmi- kum Amiodaron, welches zu 37 Pro- zent Gewichtanteilen aus organi- schem Jod besteht, Thyreoiditis-ähn- liche Phänomene beobachtet, die histologisch das Bild einer zellulären thyreoidalen Entzündungsreaktion mit thyreozytotoxischen Effekten zeigen (20, 28, 31). Etwa die Hälfte aller langfristig mit Amiodaron be- handelten Patienten entwickelt unter Therapie abnorme Schilddrüsen- funktionsparameter. Mit einer Amio- daron-induzierten Hyperthyreose ist bei bis zu 23 Prozent, mit einer Hypo- thyreose bei bis zu 32 Prozent der be- handelten Patienten zu rechnen (20).

Zu den wahrscheinlichen Entste- hungsmechanismen zählen die mit der Amiodarongabe verbundene ex- zessive Jodbelastung, die die Autore- gulationsmechanismen der Schild- drüse überfordert, die Hemmung des Enzyms Typ-I-Iodothyronin-5’-De- iodase sowie direkte zytotoxische Ef- fekte von Amiodaron (20). Schwere Amiodaron-induzierte Hyperthyreo- sen erweisen sich mitunter als weit- gehend therapierefraktär, so daß in Einzelfällen eine Thyreoidektomie erforderlich werden kann. Neueren Befunden zufolge lassen sich zwei Typen der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose unterscheiden (Ta- belle 1). Für den Typ I, bei dem be- reits vor der Applikation von Am- iodaron eine latente Autonomie der Schilddrüse oder eine Immunthyreo- pathie vom Typ Morbus Basedow vorliegt, wird therapeutisch die Gabe von Methimazol in Verbindung mit

Kaliumperchlorat empfohlen, wäh- rend beim Typ II ohne vorbestehender Schilddrüsenerkrankung eine Therapie mit Glukokortikoiden favo- risiert wird (4). Differentialdiagno- stisch kann die quantitative Schild- drüsenszintigraphie hilfreich sein, die bei der Amiodaron-induzierten Hy- perthyreose Typ I eine normale oder

erhöhte, beim Typ II eine erniedrigte oder supprimierte Radiojodaufnah- me zeigt.

Thyreoiditis bei Kindern und Jugendlichen

Die häufigste Thyreoiditisform bei Adoleszenten ist die Hashimoto- Thyreoiditis, die in Regionen ohne endemischen Jodmangel für 40 Pro- zent aller Strumen bei Jugendlichen verantwortlich ist (51). Hinsichtlich Diagnose und Therapie empfiehlt sich ein Vorgehen wie bei erwachsenen Patienten mit Hashimoto-Thyreoidi- tis. Bei früher Manifestation einer Hashimoto-Thyreoiditis sollte durch sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und gezielte Laborun- tersuchungen nach assoziierten Er- krankungen wie einem Diabetes mellitus Typ I sowie einer latenten Ne- bennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) gefahndet werden (9). Ein Turner-Syndrom, insbesondere mit X- Isochromosom, kann in bis zu 50 Pro- zent der Fälle mit einer Hashimoto- Thyreoiditis assoziiert sein. Auch Pa-

tienten mit Down-Syndrom weisen eine erhöhte Inzidenz für eine Hashi- moto-Thyreoiditis auf (9).

Infizierte, persistierende em- bryologische Fisteln (Ductus thyreo- glossus, Sinus-piriformis-Fistel) und Zysten (der dritten und vierten Kie- mentasche) sowie lokale Infektionen im HNO-Bereich (Otitis, Parotitis,

Mastoiditis, Tonsillitis, Pharyngitis) sind für die Häufung akutinfektiöser Thyreoiditiden bei Kindern unter fünf Jahren verantwortlich (5, 19, 51).

Wird die der Infektion zugrundelie- gende anatomische Struktur nicht er- kannt (in 90 Prozent der Fälle eine linksseitige Fistel des Sinus piriformis), sind Thyreoiditisrezidive häufig.

Erst die operative Sanierung gewähr- leistet in diesen Fällen eine dauerhaf- te Heilung (19).

Thyreoiditis beim HIV-infizierten Patienten Thyreoiditiden werden bei HIV- Patienten in fortgeschrittenen Stadien der HIV-Erkrankung beobachtet und sind meist Folge einer Mitbeteiligung der Schilddrüse im Rahmen disse- minierter opportunistischer Infektio- nen. Aufgrund der hohen Prävalenz von Pneumocystis-carinii-Infektionen bei HIV-Patienten ist dieser Erreger für die Mehrzahl der infektiösen Thy- reoiditiden verantwortlich (24). Eine Pneumocystis-carinii-Thyreoiditis prä- sentiert sich als rasch progrediente Tabelle 2

Differentialtherapie der Thyreoiditiden

Hypothyreose L-Thyroxin (50 bis 150 µg/Tag)

Hyperthyreose Betablocker (zum Beispiel Propranolol 3x 20 bis 40 mg/Tag)

(antithyreoidale Substanzen meist ineffektiv) Entzündungshemmung Acetylsalicylsäure (1 bis 3 g/Tag) oder

nichtsteroidale Antiphlogistika (zum Beispiel Diclofenac 2 bis 3x 50 mg/Tag, Ibuprofen 1 bis 2 g/Tag)

Glukokortikoide (zum Beispiel Prednison 40 bis 60 mg/Tag oral

initial über 1 bis 2 Wochen, dann langsame Dosis- reduktion über 4 bis 6 Wochen)

Infektion (diverse Erreger) Antibiose nach Erregernachweis und Resistenz- testung, gegebenenfalls Abszeßdrainage

(9)

A-476 (44) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998 Struma oder Raumforderung mit lo-

kalem Spontanschmerz sowie den Symptomen einer Hyperthyreose (Freisetzungshyperthyreose) beziehungsweise Hypothyreose (bei ausgedehnter Gewebsdestruktion) (5, 24).

Die Diagnose läßt sich durch eine Feinnadelaspiration mit anschließen- der Methenamin-Silber-Färbung des Aspirats nach Gomorri sichern. Die prophylaktische Behandlung mit to- pisch wirksamem Pentamidin-Aero- sol bietet zwar einen ausreichen- den Schutz gegenüber einer P.-carinii- Pneumonie, kann jedoch extrapulmo- nale Manifestationen nicht verhin- dern (24). Sonstige bei HIV-infizierten Patienten nachgewiesene, seltene Erreger einer Thyreoiditis umfassen Salmonella enteritidis (33), Mykobak- terien und Pilze (5, 24). Bei HIV-infizierten Patienten mit schmerzhafter, rasch an Größe zunehmender Schild- drüse ist differentialdiagnostisch auch an ein Kaposi-Sarkom oder Lym- phom der Schilddrüse oder benach- barter Organe zu denken (17, 24).

Verbesserungen in Diagnostik und Therapie

Die Sonographie der Schilddrüse (diffuse oder fokale Echoarmut) und die Bestimmung von Antikörpern gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO), Thyreoglobulin und den TSH-Rezep- tor haben initial bei der Abklärung einer Thyreoiditis differentialdiagnosti- sche Bedeutung und reflektieren bis zu einem gewissen Grad die Aktivität des destruktiven oder autoimmunen Schilddrüsenprozesses. Routinemäßi- ge Verlaufskontrollen der schilddrü-

senspezifischen Antikörper sind jedoch nicht indiziert, da ihre prognosti- sche Relevanz gering ist und ihr häu- fig schwankender Verlauf nur zur Ver- unsicherung führt.

Dank hochsensitiver TSH (Thy- reotropin)-Assays läßt sich die Schild- drüsenfunktion im Verlauf akuter und chronischer Thyreoiditiden heute we- sentlich genauer erfassen und über- wachen. Tritt im Verlauf einer Thy- reoiditis eine persistierende Hypothy- reose auf, sollte die L-Thyroxin-Sub- stitutionsdosis so titriert werden, daß ein normaler TSH-Wert resultiert. In Abhängigkeit von der Körpermasse und anderen individuellen Gegeben- heiten (Begleitmedikation, gastroin- testinale Operationen) liegt die erforderliche tägliche L-Thyroxin-Substi- tutionsdosis je nach Funktionsreserve der Schilddrüse zwischen 50 und 150 µg. Bei normalem Körpergewicht kann die Substitution mit einer An- fangsdosis von 50 bis 75 µg pro Tag be- gonnen werden. Liegt der TSH-Wert nach etwa vier bis sechs Wochen noch oberhalb des Normbereichs, sollte die L-Thyroxin-Dosis schrittweise erhöht werden, bis der TSH-Spiegel im mittleren Normbereich zu liegen kommt.

Von älteren Patienten mit kardiovas- kulären Risikofaktoren und Begleit- erkrankungen werden L-Thyroxin- Substitutionsdosen besser toleriert, die den TSH-Spiegel lediglich in den oberen Normbereich (3 bis 5 U/l) ab- senken. Eine chronische Übersubsti- tution, die zu ungünstigen Effekten auf den Knochenstoffwechsel, das Herz-Kreislauf-System und neurolo- gische Funktionen führt, läßt sich durch periodische Kontrollen des basalen TSH-Spiegels ebenso leicht ver-

meiden wie das Persistieren einer Hy- pothyreose unter L-Thyroxinsubstitu- tion (beispielsweise durch Unterdo- sierung bei progredienter immunoge- ner Destruktion der Schilddrüse).

Eine im Initialstadium von Thy- reoiditiden selten auftretende, transiente Hyperthyreose läßt sich durch vorübergehende Gabe eines Beta- rezeptorenblockers (zum Beispiel Propranolol dreimal 20 bis 40 mg/Tag) kontrollieren. Antithyreoidale Sub- stanzen sind bei Thyreoiditiden meist unwirksam und selten indiziert (Aus- nahme: Amiodaron-induzierte Thy- reoiditis Typ I) (Tabelle 2). Der Ein- satz von Natriumipodat zur Hem- mung der Konversion von T₄ zu T₃ war in kleineren Untersuchungen zur Kontrolle der hyperthyreoten Phase bei destruktiven Thyreoiditiden un- terschiedlicher Ätiologie erfolgreich (2, 8), kann jedoch aufgrund fehlen- der gesicherter Erkenntnisse noch nicht pauschal empfohlen werden.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1998; 95: A-466–476 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser Priv.-Doz. Dr. med.

Armin E. Heufelder Medizinische Klinik Klinikum Innenstadt

Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1

80336 München

Eine akute Polyarthralgie ist bei fünf Patienten unter der Einnahme des Protonenpumpenblockers Ome- prazol beobachtet worden.

Bei diesen Patienten lagen weder eine rheumatoide Arthritis noch konkurrierende Infektionskrankhei- ten oder Cholanginosen vor, und ihre Symptome verschwanden nach Ab- setzen der Medikation. Die Autoren führten eine Fallkontrollanalyse in

Großbritannien durch und analysier- ten die Daten von 80 000 Patienten, die insgesamt 90 000 Rezepte für Omeprazol, 170 000 für Ranitidin und 120 000 für Cimetidin erhalten hatten.

Weder unter dem Protonenpum- penblocker Omeprazol noch unter den H₂-Blockern Ranitidin und Ci- metidin fand sich ein erhöhtes Risiko einer Polyarthralgie.

Allerdings kann aufgrund dieser Studie nicht ausgeschlossen werden, daß es in Einzelfällen unter der Ein- nahme antisekretorisch aktiver Phar- maka zu unerwünschten Wirkungen im Bereich des Skelettsystems kom-

men kann. w

Meier ChR, Jick H: Omeprazole, H₂ blockers, and polyarthralgia: case-con- trol study. Brit Med J 1997; 315: 1283.

Boston Collaborative Drug Program, Boston University Medical Center, 11 Muzzey Street, Lexington MA, 02173, USA.