Rechnungstellung und Versicherungen
Dr Philippe Otten, Vize-Präsident MFÄF
Themen
• Grundlagen
• Obligatorische Krankenversicherung
• Zusatzversicherungen
• Unfallversicherung
• TARMED
• Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit
• Kantonale paritätische Kommission
Themen
Grundlagen
• Gesetz über die Krankenversicherung KVG
– Obligatorische Krankenversicherung – Ambulanter Bereich
• Tarmed
– Spitalbereich
• DRG
• Gesetz über die Unfallversicherung UVG
– SUVA
– Private Unfallversicherungen – «KVG» Unfalleversicherung
Gesetz über den Versicherungsvertrag VVG
Grundlagen
• Definitionen Akutpflege, Spitalaufenthalte, Mutterschaft, Unfall, Prävention,
Zahnärztliche Behandlungen….(Art. 25 à 31)
• Leistungen aufgrund regelmässig aktualisiertem Katalog
– Aktuell KGV 01.09.00 (ab 1.1.2018) – UVG : 01.08.00 (früheres Tarmed)
Obligatorische Krankenversicherung
• Für den Patienten:
- Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich für Krankenpflege versichern - Freie Wahl des Versicherers unter
denjenigen, die im Kanton tätig sind
- Freie Wahl des Arztes (ausser wenn der
Versicherte sein Wahlrecht beschränkt, z. B.
Managed Care, Call Center, usw.)
Obligatorische Krankenversicherung
• Für den Arzt:
- Vertragszwang der Versicherer mit jedem Arzt, der zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung verrechnen darf - Tiers payant vs tiers garant
Obligatorische Krankenversicherung
• Die Ärztegesellschaft des Kantons Freiburg empfiehlt tiers garant:
- Tiers payant :
- Versand einer Kopie der Rechnung an den Patienten
- Nützlich in einigen Fachgebieten, in denen Patienten oft die Rechnungen nicht bezahlen
- Tiers garant :
- Tiers garant : Abtretung möglich
- Direkte Beziehung Patient – Arzt, der Patient ist für die Bezahlung verantwortlich
- Die Versicherungsgesellschaft kann keinen «Druck» auf die Rechnungen ausüben.
Obligatorische Krankenversicherung
Zusatzversicherungen
• Erweiterung der Deckung der obligatorischen Krankenversicherung (Grundversicherung)
Behandlungen und Komfort beim
Spitalaufenthalt, Komplementärmedizin, Offline-Medikamente
• Verrechnung anhand TARMED
Übernahme der Kosten der Behandlungen
• Liste der Behandlungen im Anhang 1 der KLV (Krankenpflege-Leistungsverordnung)
• Mittel und Gegenständeliste (MiGeL)
Übernahme der Behandlungen
• Vorsicht bei Komplementärmedizin
– Wenn eine Behandlung nicht auf der Negativliste steht, bedeutet das nicht automatisch, dass diese übernommen wird (wirtschaftlich, angemessen, effektiv).
– Derzeit abgedeckte alternative Medizin:
• Anthroposophische Medizin
• Homöopathie
• Neuraltherapie (nur gemäss Hunecke)
• Phytotherapie
• Traditionelle Chinesische Medizin
Übernahme der Behandlungen
• Nicht KVG Therapien
– Im Besitz von Ausbildungsnachweisen sein, die von den Naturmedizinischen Vereinigungen
anerkannt sind (und Mitglied sein).
• ASCA
• APTN
– Gemäss Zusatzversicherung
– Prinzip von zwei Rechnungen
Übernahme der Behandlungen
Spitalaufenthalt
• Spitaltarif laut DRG
– Pauschalleistungen
• Wert = cost weight X baserate
• Arzthonorar inbegriffen
– Variabler Teil zwischen Partnern verhandelt
– Privater Spitalaufenthalt je nach Versicherung
– Alle Spitäler und Kliniken im Kanton übernehmen Patienten in der allgemeinen Abteilung aufgrund des Leistungsauftrags des Kantons
TARMED - Allgemeines
• Tarifsystem für die ambulante Leistungen, ermittelt zwischen die Ärzte- und
Spitälerorganisationen und den
Versichererorganisationen (KVG und andere).
• Vom Bundesrat genehmigt. Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur
vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können…
TARMED - Allegemeines
• Punkte werden jeder Leistung je nach Zeit, Schwierigkeit und Infrastruktur zugeteilt
• Ärztliche Leistung Vs. Technische Leistung
• Gewichtung praktischer Arzt Vs. Spezialärzte:
ähnlicher Eigenwert für alle Spezialitäten ausser praktische Ärzte (0.985 Vs. 0.93)
• Unterschiedliche Taxpunktwerte (TPW) je nach Kanton
• Details auf der FMH-Webseite
Verwendung TARMED
• Beachten Sie:
– Zeitliche Beschränkungen
• 20 Minuten
• Delegierte Psychotherapie (100 St./Woche)
– Facharzttitel (intrinsischer Wert) – Medizinische Interpretationen – Nicht-kumulierbare Leistungen
• Z. B. Leistung in Abwesenheit des Patienten am Tag der Konsultation
• Browser Tarmed
SOFTWARE
TARMED – auf kantonaler Ebene
• Verträge zwischen MFÄF und Gruppen von Versicherern
• Festlegung des TPW in diesen Verträgen (zurzeit CHF 0.91)
• Die Ärzte, die zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung verrechnen wollen, müssen den Tarifverträgen beitreten, als Mitglied oder individuell
Rahmenvertrag TARMED KVG FMH
Kantonaler Vertrag TARMED KVG MFÄF
Taxpunktwert
• Verhandlungen zwischen Gruppe(n) von Versicherern und Ärztegesellschaft,
Validierung durch den Staatsrat
• Wenn keine Vereinbarung, Festlegung durch den Staatsrat
• Eingriffsmöglichkeit auf Bundesebene (z. B.
Preisüberwacher)
• Unser einziges Mittel
– STATISTIKEN – ROKO-Daten
Kommunikation zwischen
behandelndem Arzt und Vertrauensarzt
• Empfehlung der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) und der
Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) zur
Kommunikation zwischen behandelndem Arzt und Vertrauenarzt
Unfallversicherung
• Tarife gemäss Tarmed
• Aktueller Taxpunktwert CHF 0.92
• Anderes Gesetz: UVG
– Gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung sind alle in der Schwez tätigen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer gegen Unfälle und Berfuskrankheiten obligatorisch versichert.
– Jede Person, deren Arbeitgeber in den
Zuständigkeitsbereich der Suva fällt, muss bei der Suva versichert sein.
– Wer mindestens 8 Stunden pro Woche für den gleichen Arbeitgeber arbeitet, ist auch gegen Nichtberufsunfälle versichert.
SUVA
• Art 66 UVG : Bei der Suva sind die Arbeitnehmer folgender Betriebe und Verwaltungen obligatorisch versichert :
– industrielle Betriebe;
– Betriebe des Bau- und Installationsgewerbes sowie des Leitungsbaus;
– Betriebe, die Bestandteile der Erdrinde gewinnen oder aufbereiten;
– Forstbetriebe;
– Betriebe, die Metall, Holz, Kork, Kunststoffe, Stein oder Glas maschinell bearbeiten, und Giessereien, mit Ausnahme folgender Verkaufsbetriebe, sofern diese nicht selber produzieren, sondern die Produkte nur bearbeiten;
– Usw usw … …
• Die SUVA ist an der Behandlung beteiligt und kann Therapien anordnen oder ablehnen.
• Die Entscheidungen der SUVA haben Vorrang vor der Krankenversicherung
• Die Definition des Unfalls ist in der Schweiz nicht die gleiche wie in anderen Ländern, es sind gesetzliche Definitionen, der Verzeichnis von Berufskrankheiten ist sehr begrenzt
• Die Übernahme von Unfällen ist in der Regel zeitlich begrenzt.
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit
• Art. 32 KVG :
1 Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein.
2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die
Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit
• Festgelegte Grundsätze im KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung)
• «Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.» (art. 56 KVG)
• Prinzip der Retrozession von zu Unrecht erhaltenen Beträgen. Versicherte und
Versicherer sind berechtigt, die Rückerstattung zu verlangen.
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit
• Massnahmen zur Kontrolle der
Wirtschaftlichkeit in den Tarifverträgen
• Handlungen, die nicht unter das KVG fallen
• Fehlende Weiterbildung oder entsprechendes Zertifikat
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit
LABOR
• Jeder Arzt, der Laborleistungen in Rechnung stellt, muss das Ausbildungszertifikat
vorweisen können und sein Labor regelmässig überprüfen lassen.
– Liste der Analysen
– Externe Qualitätskontrollen (QUALAB) – Kantonale Bewilligung
– Ausbildungsbestätigung: www.kollegium.ch
• Kollegium für Hausarztmedizin, mit Kursdatum, und Anforderungen
RADIOLOGIE
• Jede Praxis, die Röntgendienstleistungen in Rechnung stellt, muss über einen Arzt mit einer Ausbildungsbestätigung für
Strahlenschutz und, je nach aufgenommener Röntgenaufnahme, einer Bestätigung für
dosisintensives Röntgen verfügen.
– www.radioprotection.ch – www.kollegium.ch
• Kollegium für Hausarztmedizin, mit Kursdatum, und Anforderungen
Paritätische Kommission
• Die paritätische Kommission ist eine Vermittlungs-
kommission, sie besteht aus 3 SMCF-Mitgliedern, 3 Vertretern der Versicherungen (santésuisse, Helsana, Groupe Mutuel) und einem neutralen Präsidenten unterstützt durch eine Sekretärin.
• Anhang der Beitrittskonvention
• Die Kommission prüft die Anträge von santésuisse oder einem Mitglied der Tarifkonvention
– Je nach unterbreiteten Statistiken – Besonderheiten der Praxis
– Der LAMAL und des TARMED
• Im Falle eines begründeten Antrags schlägt die Kommission eine Verhandlung über den zu erstattenden Betrag vor.
• Im Falle des Scheiterns des Vergleichs kann eine der Parteien das Verwaltungsgericht anrufen
Paritätische Kommission
• Rolle der SMCF
– 3 Ärzte delegieren
– Interessenvertretung der Mitglieder
– Das kollektive Interesse hat Vorrang gegenüber dem Einzelinteresse
• Ein SMCF-Mitglied gegenüber missbräuchliche Gesuche verteidigen, seine besondere Lage Verstehen
• Keine Verteidigung von missbräuchlicher Abrechnung!
(z. B. 36 Abrechnungsstunden an einem einzigen Tag)
Paritätische Kommission
• Überprüft die Wirtschaftlichkeit der Tätigkeit
• Alle Dossiers mit einem Abrechnungsvolumen von 130% im Vergleich zum Durchschnitt der Gruppe der Spezialärzte werden geprüft
(Achtung Standard 120%)
• Detaillierte Analyse möglich
– Analyse von % der Positionen
– Anonymisierte Analyse von Standardrechnungen
Prüfung des Dossiers
• Statistiken RSS / Anova / Regressionsziffer
– RSS : einfacher Mittelwert der Fachgruppe im Kanton
– Anova : Gewichtung auf verschiedenen Faktoren (Alter, Geschlecht, Region), Vergleich auf
Schweizer Ebene
– Regressionsziffer für Vergleich Schweiz, verhandelt mit FMH. Vorteilhaft für den Arzt, von den
Gerichten als Berechnungsgrundlage akzeptiert zu werden
• Im Moment wird der günstigste Index verwendet
WIRTSCHAFTLICHKEIT
• Neue Regeln
– Neuer Art 56 Abs. 6 KGV :
• Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
– FMH und Versicherer haben einen externen
Berater gewählt, um die neue Analysemethode festzulegen (Ersatz ANOVA)
– Unterschriebener Vertrag FMH, Curafutura und santésuisse
– August 2018
– Konsequenzen :
– Anzahl Praxen halbiert (screening)
REGRESSIONSZIFFER
• Erweiterung der Methode mit Morbiditätsfaktoren
– Alter und Geschlecht der Patienten – Gewählte Franchise
– Hospitalisierung oder Aufenthalt im Pflegeheim im Laufe des vergangenen Jahres
– Pharmaceutical Cost Group
– (Unsicherheitsfaktor: interne Variationen)
PHARMACEUTICAL COST GROUP
• Morbiditätsfaktoren
– Verschriebene Medikamente für
• Asthma
• COPD
• Cholesterin
• Crohn, RCUH
• Diabetes
• Epilepsie
• Glaukom
• Kardiovaskuläre Erkrankung
• HIV
• Krebstherapien
• Nierenerkrankungen etc etc
• 24 Kategorien an Wirkstoffen
– Bei Einnahme von 180 Tagen
In FREIBURG
• 2013
– 707 Ärzte
• 118 gefiltert (Anova)
• 2017
– 832 Ärzte
• 41 gefiltert
• 2020 mehrere hunderttausend Franken zurückerstattet
• RSS > 130 und Regressionsziffer < 130 : 48
• RSS < 130 und Regressionsziffer > 130 : 16
Prüfung des Dossiers
• Regressionsziffer « günstiger » und
berücksichtigt die Besonderheiten der Patienten besser
• Einzig die statistische Methode wird
wahrscheinlich von den Gerichten anerkannt werden.
• CAVE Ctésias-Index
– Keine Rechtsverbindlichkeit – Warnindex
– Mit santésuisse-Abonnement prüfen: onlineshop
Beispiel
Beispiel
Beispiel
Paritätische Kommission
• Betroffene Massnahmen :
– Dossierabbruch – Bitte um Erklärung – Gespräch
– Bitte um Verbesserung (oft eine Warnung) – Statusbrief
• Mögliche Sanktionen :
– Warnung
– Verhandelte Rückerstattungsanfrage (Schlichtung)
• Wenn kein Überinstimmen :
– Kantonales Schiedsgericht auf Antrag einer der Parteien (Art. 89 KVG)
– Möglicher Einspruch gegen Entscheid des kantonalen Schiedsgericht beim Bundesgericht (Art. 91 KVG)
Rückerstattung
• Index wird auf den Gesamtleistungen berechnet
• Rückerstattung auf den direkten Kosten
• Ein schlechter Deal ist besser als ein Prozess
• Seit 5 Jahren mehrere hunderttausend Franken rückerstattet
Prävention
• Zeit beachten
• Achten Sie auf Ihren Eigenwert
• Obligatorischer Trustcenter-Beitritt
– Achtung: Die Statistiken der Trustcenter sind indikativ, haben aber keinen rechtlichen Wert und sind oft um ca. 20% niedriger als diejenigen der Versicherer
• Praxisspiegel
• Statistiken von Santésuisse (CHF 80.-/Jahr)
• Hüten Sie sich vor Softwareanbietern, die Ihnen erklären, wie Sie Ihre Abrechnung optimieren
können!
Nützliche Links
• Trustcenters :
– Ctesias (Trustcenter der westschweizerischen kantonalen Ärztegesellschaften) www.ctesias.ch – Weitere trustcenters :
http://www.newindex.ch/Partenaires-72
• Santésuisse
– http://www.santesuisse.ch/de/tarife- leistungen/ambulante-leistungen/
Klicken Sie auf: onlineshop
Gut zu wissen
• TrustCenter
– MFÄF kauft Ihnen die Daten !
• ROKO-Umfrage (MFÄF kauft Ihnen die Daten)
– Ermöglicht, die Strukturen und Kosten der Praxen zu kennen und zu analysieren. Unsere eigenen Statistiken erweisen sich als sehr nützlich bei Tarifverhandlungen mit Versicherungsgesellschaften
• MAS Umfrage (obligatorisch)
– Analyse der Kosten und Einnahmen der Praxen durch das BFS und zur Verfügungstellung der Statistiken an das BAG
– (Die Teilnahme an ROKO ermöglicht eine einfache Übermittlung der Daten)
Beispiel der Verrechnung
Konsultation 12 Minuten
00.0010 + 00.0020+ 00.0030 unter 6 und über 75 : 00.0025
jede angebrochene 5. Minute wird in Rechnung gestellt
Zuschlag für Familienmedizin 00.0015
Medizinischer Bericht
00.2285 11-35 Zeilen + 00.2295 +35 Zeilen Telefonische Konsultation
00.0110, 00.0120, 00.0130
Aktenstudium in Abwesenheit des Patienten (grundsätzlich nicht am selben Tag wie die Konsultation)
00.0131 pro Minute!
Beispiel der Verrechnung
Konsultation durch Fachärzte: Behandlungen
z.B. Rheumatologe, Nephrologe, Manuelle Medizin, etc., max X / 6 Monate
Untersuchung durch den Hausarzt (Allgemeine Innere Medizin!)
Kleine Untersuchung: 00,0415 pro 5 Minuten (Mindestanforderung)
Große Untersuchung: 00.0425
Spezifische Konsultation: 00.0510
alle Hausärzte max. 6/3 Monate (Ernährung, Ratschläge zur Rückenhygiene usw.)
Facharztprüfung
Rheumatologe
Beispiel der Verrechnung
Beispiel der Verrechnung
Andere:
Eilige oder dringende Konsultation:
Dringend: alles fallen lassen
Eilig: innerhalb von zwei Stunden (gilt nicht für Konsultationen ohne Termin)
Medikamentenausgabe, Überwachung in der Praxis, Bluttests, etc.
Beispiel der Verrechnung
Praktischer Arzt:
NUR LEISTUNGEN MIT ALLEN EIGENWERTEN (+
00,0015)
Und Faktor 0,93
ANPASSUNG der Software entsprechend dem qual.
Eigenwert
