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ein, davon lässt sich ein Staatsan- walt seines Kalibers nicht bein- drucken: Es sei zwar schön, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) einheitliche Verfahrensgrundsätze für Plausibilitätsprüfungen ärztlicher Ab- rechnungen erarbeitet habe (DÄ, Heft 16/2001), aber dadurch ändere sich an sei- ner Arbeitsweise „überhaupt nichts“, sagte Klaus Puderbach dem Deutschen Ärzteblatt. Für den Mainzer Oberstaats- anwalt – bekannt für seine harte Gang- hart gegenüber den Ärzten in Rheinhes- sen (DÄ, Heft 5/2001) – zählt nur das tatsächliche Abrechnungsverhalten der Ärzte. Ob sich das ändert, müsse erst mal abgewartet werden. Seine Behörde wer- de jedenfalls weiterhin immer dann aktiv, wenn ein begründeter Anfangsverdacht vorliege, zum Beispiel aufgrund anony- mer Hinweise.Diese Einstellung des leitenden Mainzer Oberstaatsanwaltes überrascht Dr. jur. Rainer Hess nicht: „Solche Staatsanwälte wie Puderbach können sie mit den neuen Verfahrensgrundsät- zen natürlich nicht bremsen“, sagte der KBV-Hauptgeschäftsführer dem Deut- schen Ärzteblatt. Das einheitliche Ver- fahren sei vielmehr als eine Art „Rüst- zeug“ für die Kassenärztlichen Vereini- gungen (KVen) zu verstehen, welches die Vorstände und Geschäftsführungen weniger angreifbar für eifrige Ermittler mache. Die Trennung von Ermittlung und Entscheidung, eine sorgfältige Do- kumentation und klar definierte Auf- greifkriterien seien die wichtigsten Grundsätze bei den Prüfverfahren.
Hess empfiehlt den KVen generell, auf regionaler Ebene mit den Staatsanwalt- schaften zu kooperieren, um Miss-
verständnisse frühzeitig klären zu kön- nen. Er betonte, dass es bei den ein- zelnen KVen immer schon Verfah- rensgrundsätze für die Durchführung von Plausibilitätsprüfungen gegeben habe. Neu sei lediglich, dass jetzt für al- le KVen die gleichen gelten sollten.
Dies habe der Länderausschuss der KBV am 20. Mai in Ludwigshafen be- schlossen.
Wo ist die Grenze zwischen irrtümli- cher Falschabrechnung und betrügeri- scher Manipulation, und von welchem Zeitpunkt an ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, die Staatsan- waltschaft einzuschalten? Diesen Streit- punkt hatten Vertreter der Kranken- kassen, der Ärzte, der Justiz und Exper- ten der Polizei am 6./7. September 2000 auf einer Tagung beim Bundeskriminal- amt (BKA) in Wiesbaden erstmals ge- meinsam diskutiert (DÄ, Heft 37/2000).
Gemeinsame Indikatorenliste
Am 23. April einigten sie sich auf eine
„Indikatorenliste“ für die Prüfung der Erstattung von Strafanzeigen durch die KVen, die deutlich macht, dass die Strafverfolgungsbehörden mittlerweile über ein beachtliches Detailwissen zu kassenärztlichen Abrechnungen bezie- hungsweise deren Manipulationsmög- lichkeiten verfügen.
Als Indikatoren für den systemati- schen Abrechnungsbetrug eines Kas- senarztes nennt die gemeinsam erarbei- tete Liste die Abrechnung nicht er- brachter Leistungen (auch Mehrfach- abrechnungen), die Abrechnung nicht nebeneinander abrechenbarer Leistun-
gen (zum Beispiel Leistungssplitting), die Abrechnung anderer als der er- brachten Leistungen und die Abrech- nung von Teilleistungen, die bereits in der Gesamtleistung enthalten sind. Ei- ne Plausibilitätsprüfungsei insbesonde- re dann angebracht, wenn ein Arzt im Durchschnitt eines Quartals arbeitstäg- lich mehr als 16 Stunden Arzt-Patien- ten-Kontakte nach bundeseinheitlicher Zeitvorgabe abgerechnet habe, wenn an drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden zeitbewertete EBM-Leistun- gen (zum Beispiel Gesprächsleistun- gen) aufgeführt wurden oder wenn ein implausibler individueller Statistikver- lauf vorliege.
Bei erkennbarem Leistungsziffern- splitting, bei auffälligen handabgerech- neten Scheinen (zum Beispiel gehäufter Ziffernnachtrag), bei oftmaligem Auf- treten von identischen Abrechnungs- ketten, beim Fehlen der für Spezial- leistungen notwendigen Geräte, beim Überschreiten der Fachgruppenge- samtanforderung um mehr als 500 Pro- zent oder bei systematischer Über- schreitung des Definitionsauftrages (zum Beispiel „Scheinveredelung“) be- trachtet die Expertenrunde eine Wirt- schaftlichkeitsprüfung als angebracht.
Ein Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungerbringung liege vor beim Einsatz von nicht genehmig- ten Assistenten, beim Einsatz von
„Strohärzten“ beziehungsweise „schein- selbstständigen Ärzten“ – dies war dem Augsburger Laborarzt Dr. med. Bernd Schottdorf vorgeworfen worden – und bei der Durchführung ärztlicher Lei- stungen ohne die notwendige Qualifi- kation. Zu verfolgen sei auch das Vor- täuschen des Nichtbestehens einer GKV-Leistungspflicht, um privat liqui- dieren zu können.
Ob die Reaktion der ärztlichen Selbstverwaltung auf die Intervention des BKA zum „Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen“ ausreichend sei, könne erst die Erfahrung zeigen, sagte ein Sprecher des BKA, Dirk Büchner, dem Deutschen Ärzteblatt. Seine Behörde werde sich vorerst zurückhal- ten und abwarten, was geschehe. Aller- dings seien die Staatsanwaltschaften in ihren Ermittlungen autonom, laufende Verfahren würden selbstverständlich weiter betrieben. Jens Flintrop P O L I T I K
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A1520 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 23½½½½8. Juni 2001
