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derzeit größte Herausforderung besteht demzufolge für je- den Kliniker in einer frühzeitigen Diagnose der kardialen Amyloidose. Allerdings wird diese aufgrund unspezifi- scher klinischer Symptome häufig sehr spät entdeckt, wo- durch die Therapieoptionen eingeschränkt sind, insbeson- dere wenn eine systolische Funktionsstörung vorliegt. Es gilt spezifische Veränderungen zu evaluieren, die frühzei- tig auf eine kardiale Amyloidose hinweisen. Charakteris- tisch sind die Diskrepanz von Niedervoltage bei konzen- trischer Hypertrophie und das „granular sparkling“; beide Befunde finden sich allerdings erst bei fortgeschrittener Erkrankung. Die Endomyokardbiopsie stellt das sensitiv- ste Verfahren dar, in der bereits geringe Amyloidablage- rungen nachgewiesen werden können. Sie weist jedoch eine erhöhte Komplikationsrate auf (1). Die von Dr. Witt- mann angesprochene unverhältnismäßige Dilatation bei- der Vorhöfe zeigt sich in 50 Prozent der Patienten mit kar- dialer Amyloidose (2), möglicherweise bereits vor Auf- treten einer systolischen Funktionseinschränkung. Jedoch ist diese unserer Meinung nach nicht spezifisch für eine Amyloid-Kardiomyopathie, sondern Folge der restrikti- ven Funktionsstörung, einem Spätstadium der diastoli- schen Funktionsstörung. Das frühzeitige Erkennen einer Relaxationsstörung mit neueren Echokardiographiever- fahren, wie zum Beispiel Gewebedoppler, „strain“ und
„strain rate“, scheint diesbezüglich erfolgversprechender für eine Prognoseverbesserung durch frühzeitige Diagnose und Therapiebeginn zu sein (3).
Herr Prof. Schmidt weist im Namen der „Deutschen Gesellschaft für Amyloidkrankheiten“ auf die Indikation zur frühzeitigen Schrittmacher-Implantation hin. Nach unserer Erfahrung ist das klinische Korrelat des plötzli- chen Herztods zumeist eine elektromechanische Ent- kopplung, welche mit einer prophylaktischen Schrittma-
cher- beziehungsweise ICD-Implantation nicht be- herrschbar ist. Die Indikation für diesen Eingriff bleibt daher aktuell eine individuell zu treffende Einzelfallent- scheidung.
Die Makroglossie ist pathognomonisch für die AL- Amyloidose, jedoch nur bei jedem fünftem Patienten bei Erstdiagnose vorhanden (4). Wir danken Herrn Prof.
Schmidt für den Hinweis, dass bei andauernder Heiserkeit auch an eine Amyloidose gedacht werden sollte.
LITERATUR
1. Kristen AV, Dengler TJ, Katus HA: Suspected cardiac amyloidosis: En- domyocardial biopsy remains the diagnostic gold-standard. Am J Hema- tol 2006: Aug 31; [Epub ahead of print].
2. Siqueira Filho AG, Cunha CL, Tajik AJ et al: M-mode and two-dimensio- nal echocardiographic features in cardiac amyloidosis. Circulation 1981;
63: 188–96.
3. Koyama J, Davidoff R, Falk RH: Longitudinal myocardial velocity gradient derived from pulsed Doppler tissue imaging in AL amyloidosis: a sensitive indicator of systolic and diastolic dysfunction. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 36–44.
4. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M: The systemic amyloidoses: N Engl J Med 1997; 337: 898–909.
Dr. med. Reinhard Singer
Arbeitsgemeinschaft für Amyloidose-Krankheiten an der Universität Heidelberg
Dr. med. Arndt Kristen Prof. Dr. med. Thomas Dengler Medizinische Klinik III/Kardiologie
Dr. med. Stefan O. Schönland
Universitätsklinikum Heidelberg, Medizinische Klinik V Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Früherkennung des Prostatakarzinoms
von Dr. med. Christof Börgermann, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Herbert Rübben, in Heft 37/2006
DISKUSSION
Bessere Aufklärung vor PSA-Screening
Die Schlussfolgerung, ab 40 Jahren mit dem PSA-Screen- ing zu beginnen, ist nicht nachvollziehbar. Die Autoren widersprechen ihrer Zusammenfassung, zudem ist das Prostatakarzinom, wie ebenfalls angeben, vor dem 50. Le- bensjahr selten. Aus dem Bayes-Theorem ergibt sich: je niedriger die Vortestwahrscheinlichkeit, umso niedriger die Nachtestwahrscheinlichkeit (1).
Meine Schlussfolgerung lautet: die Effektivität des PSA-Screenings ist, wie die Autoren richtig schreiben, nicht bewiesen; daher müssen Männer gründlich aufge- klärt werden. Dieser Artikel erlaubt es nicht, Schlüsse über die Vor- und Nachteile zu ziehen. Es wird nicht angeben,
dass 12 000 an Prostatakrebs Versterbende circa drei Pro- zent der jährlich sterbenden Männer sind. Um die Zahl einordnen zu können, wäre das Durchschnittsalter, in dem sie versterben, wichtig.
Angaben zur Sensitivität und Spezifität, um die Anzahl der falschpositiven Befunde abzuschätzen zu können, feh- len. Die Früherkennung an sich hat keinen Wert. Es wird angegeben, dass radikal prostatektomierte Männer nach zehn Jahren im Vergleich zu Untherapierten nur 15 Pro- zent statt 25 Prozent Fernmetastasen haben. Das ergibt ei- ne NNT („number needed to treat“) von 10, das heißt, nur einer von zehn Operierten profitiert in Bezug auf den End- punkt. Neben dem Nutzen muss auch der Schaden be- trachtet werden, daher sollten nicht nur Komplikation der Prostatabiopsie sondern auch die Folgen der radikalen Prostatektomie und anderer Behandlungen berücksichtigt werden. In einer Studie waren 24 Monate nach radikaler Prostatektomie anstatt 78 Prozent nur noch 32 Prozent kontinent, und die Zahl der Männer mit sexuellen Funkti-
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onsstörungen stieg von 18 auf 42 Prozent (2). Das PSA- Screening erfüllt nicht die etablierten WHO-Kriterien und wird nicht ausreichend kritisch dargestellt (3).
LITERATUR
1. Kadane JB: Bayesian methods for health-related decision making. Stat Med 2005; 24: 563–7.
2. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS et al.: Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283: 354–60.
3. Wilson JMG, Jungner G: Principles and practice of screening for disease.
Public Health Papers 34. Geneva: World Health Organisation, 1968.
Dr. med. Jean-François Chenot, MPH Abteilung Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Humboldtallee 38, 37073 Göttingen E-Mail: jchenot@gwdg.de
Hohe diagnostische Bedeutung von PET/CT
Die Ausführungen im oben genannten Beitrag zur bildge- benden Diagnostik können so nicht unwidersprochen blei- ben. Es wird den Verfassern zugestanden, dass zum Bei- spiel die artifizielle neuronale Netzwerk-Analyse, das so- genannte ANNA-Verfahren (1), die in sie gesetzten Er- wartungen nicht immer erfüllen kann. Mithilfe der Nukle- armedizin wurden jedoch in den letzten Jahren in vielen Zweifelsfällen bei>PSA-Werten von weit über 4,0 ng/mL, zum Beispiel 10 bis 20 ng/mL
>mehrfachen negativen Stanzbiopsien
>durchgeführtem ANNA-Verfahren
in kürzester Zeit durch die Cholin-PET/CT verborgene kleine bis mittelgroße, aber hochgradig maligne Prosta- takarzinome festgestellt.
Die in diesem Zusammenhang vorzunehmende genaue Ortung des hell leuchtenden Ca und die anzustrebende Treffsicherheit im Zuge der nachfolgenden meist lateralen Stanzbiopsie bedürfen keiner besonderen Erwähnung. In- soweit ist aber die PET/CT als die Methode der Früher- kennung nachrangig. Bei Zweifelsfällen der geschilderten Art ist jedoch die PET/CT vorbehaltlos die erste Wahl. Es besteht nun die nicht unbegründete Sorge, dass die Aus- führungen im Abschnitt „Bildgebung“ in drei Sätzen die derzeit erfolgreiche Arbeit der Nuklearmedizin an diesem Gerät unberechtigt in Zweifel ziehen.
LITERATUR
1. Loch T, Leuschner I, Genberg C et al.: Improvement of transrectal ultrasound. Artificial neural network analysis (ANNA) in detection and staging of prostatic carcinoma: Urologe A 2000; 39: 341–7.
Herbert Alber
Hölderlinstraße 96, 72461 Albstadt
Rechtzeitige radikale Prostatektomie
Nachdem im näheren Bekanntenkreis mehrere Todesfälle aufgrund eines Prostatakarzinoms zu beklagen waren, bin ich als ehemaliger Allgemein- und Thoraxchirurg zu der Überzeugung gelangt, dass die Prostatakrebserkrankung nicht sozusagen statistisch bagatellisiert werden darf.
Natürlich müssen alte Herren mit PSA-Werten von cir- ca 2 ng/ml nicht ständig PSA und anderweitig kontrolliert
werden, andererseits bin ich äußerst skeptisch bezüglich der propagierten „aktiven Beobachtung“ bei Patienten mit bioptisch gesichertem Prostatakarzinom, weil hieraus un- ter anderem die Gefahr einer erhöhten Metastasierungs- frequenz droht. Letztere liegt – wie die Autoren darlegen – selbst beim radikal operierten Prostatakarzinom innerhalb von zehn Jahren postoperativ bei 15 Prozent. Die Haupt- problematik beim Prostatakrebs liegt aus meiner Sicht darin, dass äußerst agressive Karzinome zurzeit nicht mit ausreichender Sicherheit von langsam wachsenden „harm- loseren“ Prostatakarzinomen differenziert werden können – auch nicht durch Beobachtung des PSA-Anstiegs. Sind
„harmlosere“ Karzinome – mit Blick auf die genannte Metastasierung – wirklich harmlos? Aufgrund der sehr guten Spätergebnisse großer europäischer und amerikani- scher Urologie-Zentren bin ich ein Verfechter der recht- zeitigen radikalen Prostatektomie.
Prof. Dr. med. Dieter Krumhaar Gärtnereiring 74, 13593 Berlin
PSA-Screening nicht ab 40 Jahren
Das Prostatakarzinom ist in Deutschland mit 22,3 Prozent die häufigste bösartige Neubildung beim Mann, bei den zum Tode führenden Krebserkrankungen steht es mit 10,4 Prozent an dritter Stelle. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwas über 70 Jahren, Erkrankungen vor dem 50. Lebensjahr treten kaum auf (1).
Fakt ist, dass in Deutschland eine rektale Palpation der Prostata für alle Männer ab 45 Jahre einmal jährlich als Regelleistung von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) finanziert wird (§25 SGB V). Ein oberes Alters- limit gibt es hierbei nicht. Die Bestimmung des PSA-Wer- tes ist eine IGeL-Leistung, die nicht in der gesetzlichen Früherkennung verankert ist und nicht von der GKV ge- tragen wird. Der PSA-Test gehört nicht zu den Regelleis- tungen der gesetzlichen Krebsfrüherkennung (2). Ein ak- tueller Cochrane Review kommt zu dem Schluss, dass ge- genwärtig keine hinreichende Evidenz vorliegt, dass ein Screening, weder mit der rektalen Palpation noch mit dem PSA-Test, zu einer Reduktion der Mortalität des Prosta- takarzinoms führt (3).
Weil ein bevölkerungsbezogener Nutzen der Früh- erkennung mit dem PSA-Test bisher nicht nachgewie- sen ist, sondern dieser Test, wie auch in dem Artikel dargestellt, erhebliche Probleme birgt, ist die Schluss- folgerung der Autoren in Zukunft bereits im Alter von 40 Jahren mit dem PSA-Test zu beginnen, nicht nach- zuvollziehen.
LITERATUR
1. Krebs in Deutschland – Häufigkeiten und Trends, Gesellschaft der epide- miologischen Krebsregister in Deutschland e.V., 5. Ausgabe, 2006.
2. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung: Saarbrücken, http://www.bmg.bund.de
3. Ilic D et al.: Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3: 1–25.
Dr. rer. nat. Stefanie Klug, MPH
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI) Klinikum der Universität Mainz
Obere Zahlbacher Str. 69, 55101 Mainz
