Archiv "Früherkennung des Prostatakarzinoms" (26.02.1976)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

1970 wurde die Prostatakarzinom- vorsorge auf dem Ärztetag in Stutt- gart programmiert, 1971 wurde sie gesundheitspolitisch realisiert. — Fünf Jahre später scheint eine Analyse der bisherigen Ergebnisse angezeigt, dies um so mehr, als heute generell das Prinzip der Vor- sorgeuntersuchung zur Diskussion steht.

Der Begriff „Vorsorge" im Zusam- menhang mit den zur Zeit bereits laufenden gesundheitspolitischen Programmen ist eigentlich falsch und irreführend. Es handelt sich um die Früherkennung von Krank- heitsbildern, deren Pathogenese unbekannt ist und auf deren Ent- stehung der Träger keinen Einfluß nehmen kann. Neben den malignen Tumoren gilt das zum Beispiel für die kongenitalen Mißbildungen im Untersuchungsprogramm der Neu- geborenen und Kleinkinder. Eine echte Vorsorge wäre dagegen die Vermeidung des Rauchens als einer der bekannten Noxen des Bron- chialkarzinoms, eine gesundheits- bezogene Lebensweise bei Herz- Kreislauf-Gefährdeten oder die Aus- schaltung gesundheitsgefährden- der Umwelteinflüsse. Die Änderung der Nomenklatur, die sich im Schrifttum bereits anbahnt, solle prinzipiell in der gesamten medizi- nischen und gesundheitspoliti- schen Dokumentation eingeführt werden.

Bis vor einigen Jahren bestand auf allen Gebieten der Humanmedizin ohne besondere Akzentuierung die

selbstverständliche Tendenz, die Krankheitsbilder so früh wie mög- lich zu erkennen, weil dann die Be- handlungsergebnisse und damit auch die Prognose wesentlich bes- ser waren als in späteren Stadien.

Auslösender Faktor diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen war das Symptom, das den Patien- ten zum Arzt führte. Bezieht man diesen Parameter auf den mali- gnen Tumor, so ist zu sagen, daß dieser von der mikroskopischen In- itialphase über die ihm zugeordne- te Wachstumstendenz erst eine be- stimmte makroskopische Größen- ordnung erreichen muß, um Symptome auslösen zu können:

sieht- und tastbare Schwellung, Schmerzen durch Kompression von Nerven oder Nachbarorganen, Stauungen im Lymph- oder Gefäß- system, Blutungen. Die Früherken- nung auf Grund eines Symptoms in der Onkologie bedeutet demnach schon eine erhebliche Einschrän- kung der Heilbarkeit, wenn diese von der radikalen Entfernung ei- ner malignen Geschwulst abhängig ist.

Sinn jeder onkologischen Früher- kennung ist es demnach, maligne Prozesse schon in dem Stadium festzustellen, in dem sie bei ihrem Träger zwar noch keine subjektiven Symptome verursachen, wohl aber beim routinemäßigen Screening durch die zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden bereits erfaßt werden können. Dabei bleibt völlig offen, in welcher Wachstums- phase der Tumor sich befindet

Um den medizinischen und gesundheitspolitischen Wert der Früherkennungsuntersu- chungen kritisch beurteilen zu können, sind Langzeitstu- dien in Zusammenarbeit mit Pathologen, Spezialisten und Hausärzten erforderlich. Ob- jektivierbare Parameter einer derartigen Studie sind Über- lebenszeiten und Dauerhei- lungen beim gesicherten Karzinom. Schon jetzt er- kennbare Teilerfolge der Früherkennung sind für das Fachgebiet Urologie die we- sentlichen Verbesserungen der Diagnostik und die Er- weiterung der therapeuti- schen Möglichkeiten beim Prostatakarzinom. Ob die Früherkennung initialer Kar- zinome der Prostata durch Ultraschall verbessert wer- den kann, bleibt abzuwarten.

oder ob bereits eine lymphogene oder hämatogene Metastasierung besteht, die nicht von der Größe des Primärtumors abhängt. In der Regel ist aber die Ausgangssitua- tion für alle therapeutischen Maß- nahmen auch bei klinisch noch stummen Tumor günstiger als in den Fällen, bei denen die Sympto- matik auslösender Faktor des ärzt- lichen Handelns ist.

„Die Vorsorgeuntersuchung" wur- de primär von der Ärzteschaft pro- grammiert und dann von den zu- ständigen Instanzen der Regierung realisiert. Gesundheitspolitisch war sie in dieser Form Neuland.

Ihre Organisation und der Start wa- ren durch einen ausgesprochenen Optimismus aller beteiligten Gre- mien gekennzeichnet, da man eine wesentliche Verbesserung der The- rapieerfolge bei den Organkarzino- men erhoffte. Die Massenmedien, insbesondere die Gesundheitsres- sorts der Fernsehanstalten, nahmen das Thema in dankenswerter Wei- se auf und haben damit einen we-

Früherkennung

des Prostatakarzinoms

Eine Zwischenbilanz

Carl Erich Alken

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 9 vom 26. Februar 1976 571

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Prostatakarzinom-Früherkennung

sentlichen Beitrag zur Aufklärung der Öffentlichkeit und zum Erfolg der ganzen Aktion geleistet.

Da bisher weltweit keine derartigen Programme auf breiter Basis durchgeführt worden waren, be- standen keine Erfahrungen über die möglichen Ergebnisse und da- mit ihren praktischen Wert. Es war daher selbstverständlich, daß die zuständigen ärztlichen Organisatio- nen und die Kostenträger nach ei- nem übersehbaren Zeitraum eine analytische Bestandsaufnahme ver- anlaßten. Die am breitesten ange- legte und alle wesentlichen Para- meter erfassende war die von der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) in Auftrag gegebene Studie des Batelle-Instituts Frank- furt*). Im begrenzten Rahmen dieses Beitrages können nur einzelne Ge- sichtspunkte erwähnt werden. Es kann mittlerweile als bekannt vor- ausgesetzt werden, daß im Durch- schnitt nur 27 Prozent aller Frauen und 15 Prozent aller Männer der angesprochenen Altersgruppen die angebotenen Vorsorgeuntersuchun- gen auf Genitalkarzinom in An- spruch nahmen.

Dazu folgender Erklärungsversuch:

Trotz der zunehmenden Propagie- rung einer gesundheitsbezogenen Lebensweise durch die Massenme- dien mit einer gewissen Erfolgs- quote verkauft sich Gesundheit immer noch schlecht. Der gesunde Normalverbraucher rechnet nicht damit, daß er krank werden kann.

Er hat den TÜV oder die regelmä- ßige Inspektion, die ihm bei seinem Wagen selbstverständlich ist, noch nicht in sein gesundheitsbezoge- nes Denken aufgenommen. Hinzu kommt, daß hierfür anscheinend ein gewisses Bildungsniveau vor- ausgesetzt werden muß (Unter- schiede in der Beteiligung der Mit- glieder der verschiedenen Kas- sen).

Die höhere Beteiligungsquote der Frau bei der Vorsorgeuntersu- chung auf Genitalkarzinom ist sehr einfach zu erklären. Die Frau ist durch Geburten sowie durch die Behandlung banaler gynäkologi-

scher Erkrankungen mit dem Un- tersuchungsvorgang in etwa ver- traut. Hinzu kommt, daß viele Frau- en schon immer, gesteuert von ih- rem Haus- oder Frauenarzt, in re- gelmäßigen Abständen zur Unter- suchung kamen. Da der Unterleibs- krebs in weiten Kreisen der Be- völkerung zu einem Begriff gewor- den ist, fand das „Vorsorgepro- gramm" hier vorbereiteten Boden.

Bei den Männern waren die Aus- gangsbedingungen wesentlich un- günstiger. Über die Häufigkeit des Darmkarzinoms waren weite Krei- se der Bevölkerung schon orien- tiert. Dagegen war unbekannt, daß das Prostatakarzinom an dritter Stelle der Krebsmortafttät des Mannes steht. Der Mann, auch mit höherem 10, hat in der Regel keine oder nur geringe Vorstellungen von seiner Prostata. Er weiß nichts Ge- naues über ihre Lage und noch weniger über ihre Funktion. Von der Eröffnung, daß er bei der Un- tersuchung die Hosen herunterlas- sen muß und daß der Arzt in einer ihm neuen und unsympathischen Situation den Finger in den Anus einführen muß, ist er schockiert, zudem befürchtet er schmerzhafte Manipulationen.

Stereotype Reaktion: „Das habe ich mir viel schlimmer vorgestellt.

Wann soll ich wiederkommen?"

Bei den Frauen ist damit zu rech- nen, daß, zum Teil generationsbe- dingt, der Prozentsatz derer, die zur Vorsorge kommen, allmählich weiter ansteigt. Bei der Spezies Mann sind die Prozentzahlen der Frau nur durch systematische, schrittweise Aufklärung und Erzie- hung zu erzielen, wobei der Haus- arzt einen erheblichen Beitrag lei- sten kann.

Die bisher von den Kostenträgern und Standesorganisationen durch- geführten Untersuchungen können Aufschluß geben über die Fre- quenz der Beteiligung, über regio- nale Unterschiede, über die Anteile verschiedener Arztgruppen, über die angefallenen Kosten usw. Eine Aussage über die medizinischen Ergebnisse, Besserung der Dauer-

heilungen oder Überlebenszeiten durch die Früherkennung, eventuell durch Vergleich mit dem Kranken- gut zurückliegender Beobach- tungszeiträume, ist bisher noch nicht möglich. Zudem bestehen bisher nur Ansätze organisatori- scher Art, um derartig breit ange- legte Feldstudien durchführen zu können. Die neuen Vordrucke der KBV dienen bereits der Vorberei- tung für eine Verlaufskontrolle der einzelnen Fälle.

Am Rande sei zusätzlich noch be- merkt, daß eine Karzinomstatistik, die hierbei zusätzliche Parameter liefern könnte, bisher nur in Ham- burg und im Saarland existiert.

Beim Genital^-Ca der Frau wurden von der Gynäkologie seit Jahrzehn- ten bereits entsprechende Voraus- setzungen geschaffen und von Schwerpunktskliniken oder Ar- beitsgruppen Erfolgsanalysen mit Vergleichsserien in begrenztem Umfang durchgeführt. Beim Pro- stata-Ca lag, wie bereits erwähnt, ausgesprochenes Neuland vor. Bis- her existierten keine Veröffentli- chungen, was die „Vorsorgeunter- suchung" des Mannes an jetzt be- reits erkennbaren positiven Ergeb- nissen erbracht hat. Dazu einige Vorbemerkungen: Der amerikani- sche Nobelpreisträger Huggins hatte als erster die Hormonabhän- gigkeit des Prostatakarzinoms nach- gewiesen und eine Therapie mit weiblichem Keimdrüsenhormon (biologische Kastration) oder durch chirurgische Kastration ein- geführt. Es lag nahe, daß dieses völlig neue Behandlungsprinzip bei den Spezialisten der USA eine Fül- le von klinischen Arbeiten auslöste und weiteren Anstoß zur Grundla- genforschung gab. Beides führte dazu, daß in der ganzen Welt das Prostatakarzinom nach in den USA aufgestellten Richtlinien be- handelt wurde, mit einer Ausnah- me: der radikalen Prostatektomie.

Sie blieb noch über Jahrzehnte eine Domäne der Amerikaner, da

*) Erschienen in Band I der Schriftenreihe des Zentralinstituts für die kassenärzt- liche Versorgung in der Bundesrepu- blik Deutschland

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die oben skizzierte Entwicklung na- turgemäß eine Fahndung nach operablen Frühfällen auslöste, ein Krankengut, das im europäischen Raum noch nicht zur Verfügung stand.

Bis 1970/71 war die Situation in der Bundesrepublik Deutschland wie folgt: Es war in Vergessenheit ge- raten, daß die rektale Abtastung der Prostata und des Rektums zur Allgemeinuntersuchung des Man- nes im Präsenium und Senium ge- hörte. Ältere Statistiken der Düs- seldorfer und Heidelberger Chirur- gischen Kliniken ergaben zum Bei- spiel, daß 72 Prozent aller eingelie- ferten Rektumkarzinome erstmalig bei der stationären Aufnahme rek- tal untersucht wurden.

An Deutschlands hohen Schulen war das Fach Urologie zwar tole- riert, aber noch nicht praxisbezo- gen im Ausbildungsprogramm, so daß diese für das Fachgebiet haus- übliche Untersuchung nicht syste- matisch gelehrt und geübt wurde.

Prostata-Karzinome kamen fast ausschließlich im fortgeschrittenen Stadium mit Knochenmetastasen, Ischiassymptomen usw. in klini- sche Behandlung. Die Möglichkeit der Therapie war auch weiterhin auf die klassisch gewordene Hor- monbehandlung oder die Orchi- ektomie beschränkte. Radikalopera- tionen konnten praktisch nicht durchgeführt werden, weil die ope- rablen Initialstadien überhaupt nicht oder nur in wenigen Fällen, mehr zufällig entdeckt wurden.

Der praktische Arzt hatte keine oder nur geringe Erfahrung in der Deutung rektaler Tastbefunde der Prostata, insbesondere der kleinen isolierten Konsistenzveränderun- gen, dem Initialstadium. Vom Spe- zialisten und in der Klinik wurde die Diagnose Karzinom häufig nur mit dem Finger auf Grund des Tastbefundes gestellt oder mehr zufällig aus dem Gewebsmaterial der transurethralen Resektion oder des chirurgisch entfernten Ade- noms.

Die oft schwierige Deutung histolo- gischer Befunde von karzinomver- dächtigen Geweben der Prostata war nicht optimal, da die deutschen Pathologen im Vergleich zu ihren amerikanischen Kollegen relativ selten Material aus den Kliniken erhielten und ebenso wie bei den Klinikern spezielle Erfahrungen an großen Untersuchungsserien fehl- ten. Dies war die Ausgangssitua- tion.

Der Senat für ärztliche Fortbildung reagierte sehr schnell. An allen Fortbildungskongressen der Bun- desärztekammer wurden urologi- sche Seminare programmiert mit Schwerpunkt Prostatakarzinom.

Dabei erfreute sich „Kunibert", das Phantom für die rektalen Tastkurse, einer ganz besonderen Resonanz bei den Teilnehmern. Synchron wurde das Thema auch bei allen anderen Fortbildungsveranstaltun- gen berücksichtigt und in den me- dizinischen Zeitschriften behandelt.

Auf dem klinischen Sektor ent- stand eine Arbeitsgemeinschaft der Pathologen und Urologen, die in einer programmierten Teamarbeit auf Bundesebene zur Einrichtung eines zentralen histologischen Re- gisters führte. Es verfügt zur Zeit über ein Material, das in der Welt einmalig und nur mit dem zahlen- mäßig kleineren Register des Ar- med Forces Institute of Pathology (AFIP) in Washington vergleichbar ist.

Stanz- und Saugbiopsien verdäch- tiger Tastbefunde zur histologi- schen Sicherung der Verdachtsdia- gnose wurden in Klinik und Praxis eingeführt und sind inzwischen eine Routineuntersuchung gewor- den. Die radikale Prostatektomie mit oder ohne Lymphdrüsenaus- räumung ist 1975 im Operations- programm aller urologischen Schwerpunktskliniken, mit einer guten regionalen Streuung für eventuell erforderliche Verlegun- gen aus kleineren Fachabteilun- gen. Die Palette der therapeuti- schen Möglichkeiten wurde im gleichen Zeitraum vervollständigt.

Sie umfaßt heute:

O die radikale Prostatektomie mit Lymphdrüsenausräumung

• Hochvolt-Bestrahlung O Orchiektoi-nie

O hormonelle antiandrogene Lang- zeittherapie

O Kombination der Behandlungs- formen 0 bis 0 je nach Lage des Falles.

Ausgelöst durch die „Vorsorgeun- tersuchung", hat damit ein Teilge- biet der deutschen Medizin ein Ni- veau erreicht, das in Europa rich- tungweisend ist und einen Ver- gleich mit den USA gelassen antre- ten kann.

In der Allgemeinpraxis ist das Krankheitsbild nicht nur in bezug auf das Wissen und die Diagnostik, sondern auch gemessen an der In- formation über die derzeitigen the- rapeutischen Möglichkeiten ein Be- griff geworden. Mit der Umkehr der Alterspyramide ist im nächsten Jahrzehnt mit einer relativen Zu- nahme des Prostatakarzinoms zu rechnen. Klinik, Praxis und die Pa- thologie sind in der Lage, dieser Entwicklung in vollem Umfang ge- recht zu werden.

Im Herbst 1975 informierte das Bundesforschungsministerium über ein bereits laufendes Forschungs- vorhaben zur Früherkennung des Prostatakarzinoms durch Ultra- schall. In einem ersten Bericht über die Ergebnisse einer kleineren Vor- studie wurde mitgeteilt, daß „Ver- dichtungsbezirke" von zwei Milli- meter Durchmesser im Ultraschall- bild der Prostata nachweisbar sei- en. Die Idee, den Finger zur rekta- len Untersuchung der Prostata durch den Ultraschallkopf auf den Unterbauch zu ersetzen, war beste- chend. Sie löste in den gesund- heitspolitisch interessierten Krei- sen der Ärzteschaft, bei den ei- gentlichen Trägern der Untersu- chung, praktischen Ärzten und Spezialisten und vor allem bei der betroffenen Bevölkerungsgruppe (8,5 Millionen Männer über 45) eine Welle von Überlegungen, Spekula- tionen und Hoffnungen aus. Letzte DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 9 vom 26. Februar 1976 573

Gemischte Kost verhindert Herzinfarkt

Netto- Lebens.

mittelversorgung je Einwohner und Tag in Gramm Sterbefälle an Herz-

krankheiten je 100000 Einwohner

355 Schweden

USA 352

300 Bundesrepubl.

Italien 258 Schweiz 234

192 Frankreich

372

686

Fett

123 IM 56 689

Nm

Nm

180 1.11 59 618

am

630 13

Quelle: Statistisches Jahrbuch1973

594 506

180 242 219

Die Wissenschaftler sind sich darin einig, daß falsche Ernährungsweise ei- nen entscheidenden Einfluß auf die Zunahme von Herzkrankheiten hat. Ein Blick in die internationale Ernährungsstatistik lehrt, daß nicht nur eine zu reichliche, sondern auch einseitige Ernährung dem Herzen schaden kann.

So kommt in den Ländern mit den meisten Sterbefällen durch Herzerkran- kungen der Verzehr von Brot, Obst und Gemüse zu kurz. Lebensmitteln also, die neben Fleisch, Milch und Eiern unbedingt zu einer Mischkost ge- hören sollten

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Teilinformationen lassen jedoch vermuten, daß eine Früherkennung des Prostatakarzinoms bezie- hungsweise ein Screening auf ver- dächtige Initialbefunde durch Ul- traschall zur Zeit nicht realisierbar ist. Ob eine breitangelegte Feld- studie mit bioptischen und histolo- gischen Korttrollen an vergleichba- rem Krankengut zu einer praktika- blen Anwendung der Ultraschall- methode auf diesem Gebiet führen kann, bleibt abzuwarten. Auch bei einem positiven Ergebnis müssen verdächtige Befunde in jedem Fall durch rektale Untersuchung und Biopsie histologisch gesichert wer- den. Bis auf weiteres bleibt der Tastbefund des Fingers das einzige Kriterium der Verdachtsdiagnose auf Prostatakarzinom.

Die bereits erwähnte Langzeitstu- die zu einer kritischen Analyse des Wertes der Früherkennung ist in Vorbereitung. Objektivierbare Pa- rameter sind beim gesicherten Kar- zinom Überlebenszeiten und Dauer- heilungen. Dabei ist geplant, das vorhandene, bereits datenmäßig aufgearbeitete Material des Pro- statakarzinomregisters zugrunde zu legen. Die Durchführung der lang- fristigen Verlaufskontrolle soll in Zusammenarbeit mit dem Patholo- gen, dem Urologen, der den Thera- pieplan aufgestellt und eingeleitet hat, sowie dem unmittelbaren Be- treuer des Patienten, dem prakti- schen Arzt, erfolgen. Dem Erfahre- nen wird es selbstverständlich sein, daß für ein derartiges Pro- gramm mehrjährige Beobachtungs- zeiten erforderlich sind. Es ist aber die einzige Möglichkeit, den medi- zinischen und gesundheitspoliti- schen Wert der Karzinom-Früher- kennungsuntersuchung für dieses spezielle Teilgebiet kritisch zu be- urteilen. Prinzipiell gilt dieses Mo- dell mit Variationen für alle bereits laufenden Früherkennungspro- gramme.

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Dr. h. c.

Carl Erich Alken Deutscher Ärzte-Verlag Dieselstraße 2

5000 Köln 40

NOTIZEN

„Schnüffeln", das heißt die Inhala- tion von organischen Lösungsmit- teln zur Rauscherzeugung, ist un- ter vielen Kindern und Jugendli- chen verbreitet. In West-Berlin wird seit etwa 1969 Pattex-Verdünner geschnüffelt. Als bisher unbekann- te, sehr ernst zu nehmende Kom- plikation wurden ab Oktober 1975 bei 13 Jugendlichen schwere toxische Polyneuropathien beob- achtet. In allen Fällen kam es nach diskreten sensiblen Prodromi zu plötzlich einsetzenden, rasch fort- schreitenden schlaffen Lähmungen.

Auch nach Absetzen des Mittels nahmen die Lähmungen noch zu, zum Teil bis zur Tetraplegie. Ange-

sichts der großen Dunkelziffer von schnüffelnden Kindern und Ju- gendlichen ist zu befürchten, daß es zu weiteren Erkrankungen kommt. Die neurotoxische Wirkung ist auf eine im Februar 1975 vom Hersteller vorgenommene Ände- rung der Zusammensetzung des Dattex-Verdünners zurückzuführen.

Dr. H. Altenkirch Dr. Jörg Mager

Neurologische Klinik und Poliklinik im Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin

Hindenburgdamm 30 1000 Berlin 45

Polyneuropathien nach Schnüffeln von Pattexverdünner

574 Heft 9 vom 26. Februar 1976 DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT