Archiv "Perspektiven für die kurative Therapie komplexer Herzrhythmusstörungen" (08.09.2006)

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ei Patienten mit Herzrhythmus- störungen kann eine kurative Ka- theterablation indiziert sein. Hier- bei wird ein steuerbarer Ablationska- theter über ein Leistengefäß zum Her- zen vorgeschoben, um dann an der en- dokardialen Stelle des für die Rhyth- musstörung verantwortlichen Substrats über die Katheterspitze hochfrequen- ten Wechselstrom (Radiofrequenz- strom) abzugeben, der durch Wärme- abgabe zu einer lokalen Verödung (Ab- lation) führt und so die Herzrhyth- musstörung heilt. Seit Mitte der 1990er- Jahre stellt die Katheterablation die Therapie der Wahl vor allem für die su- praventrikulären Tachykardien (SVT) dar, die eine anatomisch gut definierte Erregungskreisbahn aufweisen. Hierzu zählen die AV-Knoten-Reentrytachy-

kardie (AVNRT), das Wolff-Parkinson- White-Syndrom (WPW) und die typi- sche Form des Vorhofflatterns. SVT treten in zwei bis drei Prozent der Be- völkerung auf. Das WPW-Syndrom ist nach epidemiologischen Untersuchun- gen bei 0,1 bis 0,3 Prozent zu finden.

Bezüglich der paroxysmalen, das heißt anfallsartig auftretenden SVT ist die AVNRT die häufigste Form (circa 60 Prozent), das WPW-Syndrom mit circa 30 Prozent die zweithäufigste (1). Diese Gruppe von supraventrikulären Herz- rhythmusstörungen kann mit der konventionellen Katheterablation, also unter Röntgendurchleuchtung, effektiv und sicher behandelt werden. Haissa- guerre et al. beschrieben während eines Follow-ups von 14 ± 7 Monaten nach 428 Ablationsprozeduren bei Patienten mit einem WPW-Syndrom eine Er- folgsrate von 97 Prozent (2). In einer anderen Studie wurden 379 konsekuti- ve Patienten, die wegen einer AVNRT

eine „slow pathway“-Ablation erhal- ten hatten, über 40 Monate nachver- folgt. Die unmittelbare Erfolgsrate be- trug 97 Prozent, ein Rezidiv trat im Fol- low-up in 6,9 Prozent der Fälle auf. Als Komplikation nach Ablation wurde bei 0,8 Prozent ein AV-Block beschrieben (3). Ähnliche Ergebnisse liegen über den Langzeitverlauf nach Katheter- ablation von typischem Vorhofflattern vor. So berichteten die Autoren der

„Northeastern Italian Study on atrial flutter ablation“ von einer Erfolgsrate von 95,8 Prozent bei 383 Patienten bei einem Follow-up von durchschnittlich 20,5 Monaten (4). Aufgrund dieser deutlichen und einheitlichen Datenla- ge ist eine medikamentöse Langzeit- therapie bei symptomatischen Patien- ten mit AVNRT, WPW-Syndrom oder typischem Vorhofflattern nur noch in Einzelfällen indiziert.

Im Gegensatz zu den genannten Ar- rhythmien existiert eine zweite Grup-

Perspektiven für die kurative Therapie komplexer Herzrhythmusstörungen

Marc Horlitz, Philipp Schley, Dong-In Shin, Rolf Michael Klein, Hartmut Gülker

Zusammenfassung

Die konventionelle Katheterablation unter Verwendung einer Röntgendurchleuchtungs- anlage konnte sich in den vergangenen Jahren als Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom, AV-Kno- ten-Reentrytachykardie oder typischem Vor- hofflattern etablieren. Im Gegensatz zu diesen Herzrhythmusstörungen kann sich das Map- ping mit konsekutiver Ablation von komple- xen Arrhythmien (ektope atriale Tachykardie, atypisches Vorhofflattern, Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardien) aufgrund eines anatomisch und pathophysiologisch individu- ell unterschiedlichen Substrats als äußerst schwierig erweisen. Große Fortschritte wur- den hier durch die Einführung moderner Map- pingsysteme in den klinischen Alltag erzielt.

Ihr Einsatz ermöglicht eine dreidimensionale und farblich kodierte präzise Identifikation des verantwortlichen Arrhythmieursprungs beziehungsweise Reentrykreises sowie deren Beseitigung durch Hochfrequenzstromimpul- se, die zum Teil als kontinuierliche Linien durchgeführt werden. Diese Übersicht präsen-

tiert neue Möglichkeiten in der ablativen The- rapie von komplexen Herzrhythmusstörungen unter Einsatz verschiedener dreidimensionaler Mappingsysteme. Diese basieren auf prospek- tiven, meist nichtrandomisierten Studien so- wie entsprechenden Fallserien, die sich vor al- lem auf symptomatische und medikamentös- therapierefraktäre Patienten beschränken und daher insgesamt eher kleinere Patientenkol- lektive umfassen, und eigener Erfahrungen . Neben den aktuellen Indikationen und Ergeb- nissen wird anhand von Beispielen die unter- schiedliche Nutzung solcher Mappingverfah- ren beschrieben.

Schlüsselwörter: Ablation, dreidimensionales Mappingsystem, Herzrhythmusstörung

Summary

New perspectives for curative treatment of complex arrhythmias

Fluoroscopy guided catheter ablation has been the conventional treatment of choice for Wolff- Parkinson-White syndrome, AV-nodal-re-ent-

rant tachycardia or typical right atrial flutter.

Mapping and ablation of more complex arrhy- thmias (ectopic atrial tachycardia, atypical atri- al flutter, atrial fibrillation, and ventricular tachycardia) is often more difficult and time- consuming, due to the diverse individual ana- tomy and pathophysiology of the underlying tissue. Significant progress has been achieved through the introduction of modern mapping- systems, using, a three-dimensional colour co- ded mapping system to allow for the identifi- cation of the origin of arrhythmias and re-ent- rant circuits, as well as for the effective appli- cation of individual (linear) ablation strategies.

Based on prospective studies and other case se- ries of small numbers of symptomatic and drug-refractory patients, as well as our own experiences, this review presents new approa- ches in the ablative treatment of complex arr- hythmias using different three-dimensional mapping systems. We use clinical examples to illustrate various potential uses of the mapping system, along with their interpretations.

Key words: ablation, three-dimensional map- ping system, arrhythmia

Herzzentrum, Medizinische Klinik 3, Kardiologie (Direk- tor: Prof. Dr. med. Hartmut Gülker), HELIOS Klinikum Wuppertal, Universität Witten-Herdecke

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pe von Rhythmusstörungen mit sehr variabler und primär nicht vorhersehbarer Genese. Voraussetzung für eine erfolgreiche Katheterablation ist ein genaues Mapping, das heißt die Identi- fikation des Arrhythmieursprungs beziehungsweise des verantwortlichen Reentrykreises. Hierzu zählen die ektope atriale Tachykardie (EAT) als dritthäufigste Form aller paroxysmalen SVT (zehn Prozent), das atypische Vorhofflattern, Vorhofflimmern (etwa ein bis zwei Prozent der Bevölke- rung) sowie die Kammertachykardien (1). Versuche, komplexe Arrhythmien durch ein konventionelles Mapping zu abladieren, sind sehr aufwendig und letztlich nicht befriedigend. Die

Untersuchungszeiten, vor allem aber die Durchleuchtungszeiten, können für Patienten wie für Untersucher zu lang sein. Da durch die begrenzte zweidimensionale Sichtweise nur eine geringe räumliche Präzision erreicht werden kann, können zugrunde lie- gende Mechanismen von Rhythmus- störungen häufig nicht erkannt und damit auch nicht behandelt werden.

Auf dem Boden dieser Problematik sind in jüngster Vergangenheit Map- pingsysteme entstanden, die trotz un- terschiedlicher Techniken das Ziel haben, durch die automatische Analyse vieler intrakardialer Elektrogramme und daraus abgeleiteter dreidimensionaler visueller Darstellung das thera-

peutische Spektrum der Katheterabla- tion komplexer Herzrhythmusstörun- gen zu erweitern.

Solche modernen 3D-Mappingsy- steme werden vor allem in elektrophy- siologischen Schwerpunktzentren eingesetzt, weil erst durch die Erfahrung von hohen jährlichen Fallzahlen von konventionellen Katheterablationen und durch einen überdurchschnittlich intensiven Umgang mit 3D-Mapping- systemen ein entsprechendes Qua- litätsniveau erreicht werden kann. Ak- tuell existieren kaum kontrollierte und randomisierte Studien mit hoher Fallzahl, in denen die Katheterablati- on von komplexen Herzrhythmus- störungen unter vergleichendem Ein- satz von 3D-Mappingsystemen untersucht wurde. Stattdessen stehen pro- spektive, nichtrandomisierte klinische Studien sowie Fallserien, die sich vor allem auf symptomatische und medi- kamentös-therapierefraktäre Patien- ten beschränken und daher kleinere Kollektive umfassen, sowie die klinische Erfahrung der einzelnen Anwen- der zur Verfügung.

Mappingsysteme

In der modernen Elektrophysiologie werden unterschiedliche dreidimensionale Mappingsysteme eingesetzt.

Das CARTO-System basiert auf elek- tromagnetischen Prinzipien und er- möglicht durch Abtasten der endo- kardialen Kontur mit einem speziellen Mappingkatheter, der in der Spitze mit einem Sensor versehen wurde, die Darstellung der Anatomie einer Herzkammer (3-D-Geometrie) sowie gleichzeitig die farblich kodierte Iden- tifikation des Ursprungsortes einer fokalen Tachykardie (beispielsweise ektope atriale Tachykardie, ventri- kuläre Ausflusstrakt-Arrhythmie) oder des Erregungsablaufs einer Makrore- entrytachykardie (beispielsweise aty- pisches Vorhofflattern in Abbildung 1, Kammertachykardie nach Myokard- infarkt). Ähnlich funktioniert das RPM-System (RPM, „real positioning management“), das auf einem ultra- schallgesteuerten Verfahren basiert (Abbildung 2). Beide Systeme sind aufgrund der sequenziellen Daten- Abbildung 1: Elektroanatomisches Aktivierungsmap (CARTO) des linken Vorhofs während aty-

pischen Vorhofflatterns in der leicht modifizierten anteroposterioren Projektion

Drei orange gekennzeichnete Punkte markieren den Bereich des Mitralklappenanulus mit rotem Ring.

Vier Pulmonalvenen (PV) mit Mündung in den linken Vorhof sind als Röhrenstrukturen farbig dargestellt (rechte obere PV grau, rechte untere PV gelb, linke obere PV rot, linke untere PV violett). Der Makroreen- trykreis verläuft entsprechend der farblichen Aktivierungssequenz im Uhrzeigersinn um einen großen Be- reich mit elektrischer Inaktivität („silent area“ als grau dargestellt) herum. Nach Applikation von Ablati- onsimpulsen (4 rote Punkte) zwischen „silent area“ und Mitralklappenanulus terminierte die Tachykar- die dauerhaft.

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erfassung („Punkt nach Punkt“) im We- sentlichen auf eine stabil anhaltende oder reproduzierbar induzierbare Rhy- thmusstörung angewiesen. Neben der 3D-Mappingtechnik durch „endokar- diales Abtasten“ (Abbildung 3) bietet das EnSite/NavX-System die Möglich- keit der Erfassung von intrakardialen Elektrogrammen ohne direkten Kon- takt zum Endokard („non-contact mapping“). Nach Platzierung eines speziellen Ballonkatheters in die Herzhöhle wird durch mathematische Analysen die simultane, räumliche Erfassung der myokardialen Depolarisation durch ein virtuelles Isopotenzial-Mapping er- möglicht (Abbildung 4). Die dreidimen- sionale Analyse von fokalen Einzel- schlägen oder instabilen Arrhythmien ist hiermit möglich. Darüber hinaus kann der multipolare „Basketkatheter“

(„constellation“) für ein dreidimensionales hoch auflösendes Mapping eingesetzt werden. Dieser Katheter hat einen maximalen Durchmesser von 31 oder 38 mm und besteht aus acht flexiblen, selbstexpandierenden so genannten Splines aus Nitinol mit acht Elektroden pro Spline (Abbildung 5). Mit 64 Elek- troden kann die Erregung einer Ar- rhythmie simultan registriert werden (Abbildung 6).

Der Vollständigkeit halber sei das

„Loca-Lisa-System“ erwähnt, mit dem über sechs Oberflächenelektroden die Katheterposition sowie gesetzte Mar- kierungspunkte in einem dreidimensionalen Gitter dargestellt werden.

Das System ist daher nicht als ein Mappingsystem im engeren Sinne, sondern als ein Navigationssystem zu verstehen.

Dreidimensionale Mappingsysteme

Ektope atriale Tachykardien (EAT) sind seltene Formen supraventrikulä- rer Herzrhythmusstörungen (5), die durch die Existenz von arrhythmogenen Foci gekennzeichnet sind. Den- noch verursachen sie durch ausge- prägte Beschwerden ein häufiges kli- nisches Problem, sodass in diesen Fäl- len die Katheterablation die Therapie der Wahl ist. Konventionelles Map- ping einer EAT kann sich aufgrund ih-

Abbildung 2: Spannungs-Map (RPM-System) des linken Ventrikels während Sinusrhythmus.

a) RAO-Projektion (RAO, „right anterior oblique); b) Posteroanteriore (PA) Projektion bei einem Patienten nach Hinterwandinfarkt mit rezidivierenden ICD-Schockabgaben wegen schneller VTs, bei denen ein Map- ping nicht möglich ist. Rot stellt die Bereiche mit der niedrigsten Amplitudenspannung, violett die Areale mit der höchsten Amplitudenspannung dar. Der Farbbalken am oberen Rand zeigt die lokalen, farblich unter- schiedlich kodierten Amplitudenspannungen. In der basalen Hinterwand an den posterioren Anteil der Mit- ralklappe (schwarze Linie) grenzend präsentiert sich grau umrandet das durch den Infarkt elektrisch schwer geschädigte Areal („low voltage area“ mit Signalamplituden < 0,5 mV). Nach Identifikation dieser für die VT verantwortlichen Zone erfolgte mittels Applikation von gekühlten HF-Impulsen eine lineare Ablation durch die „low voltage area“ („Transsektion“) sowie eine Verbindungslinie zum Mitralklappenanulus.

Durch diese „Substratmodifikation“ wurde eine dauerhafte Suppression der klinischen VT erreicht.

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Abbildung 3: 3D-Map (EnSite/NaviX) des linken Vorhofs in der modifizierten posterioren Pro- jektion nach einer zirkumferentiellen Pulmonalvenenablation

In grauer Farbe sind 5 verschiedene Lungenvenen als kugelförmige Strukturen dargestellt. Zirkumferentiel- le Ablationslinien, bestehend aus benachbarten fokalen Läsionen (dunkelrote Punkte), wurden um die linken wie rechten Lungenvenenmündungen erstellt. Eine zusätzliche Ablationslinie verbindet die Mitralklap- pe mit dem linksseitigen „encircling“.

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res unterschiedlichen atrialen Ur- sprungs als schwierig erweisen. Selten liegen solche Foci auch innerhalb der Pulmonalvenen (6) oder entspringen sogar den Muskelfasern des Koronar- sinus. Dies erklärt, dass die meisten konventionellen Ablationsversuche unter ausschließlicher Verwendung einer biplanen Röntgendurchleuchtung lediglich in durchschnittlich 70 bis 85 Prozent erfolgreich sind (7). Die Ef- fektivität der ablativen Behandlungs- form hängt in erster Linie von der Kenntnis über die Lokalisation der frühesten Aktivierung während der Tachykardie ab. Aus diesem Grund ist

das 3D-Mapping ein sehr nützliches Verfahren, mit dem der Untersucher in der Lage ist, den Ursprungsort mit hoher Präzision zu identifizieren (Ab- bildung 4).

Unter Verwendung unterschiedli- cher 3D-Mappingsysteme mit eher ge- ringer Patientenzahl wurde in einigen Studien von unmittelbaren Erfolgsra- ten von bis zu 100 Prozent sowie über sehr beeindruckende Langzeitverläu- fe berichtet. So beschrieben March- linski et al. in keinem von neun abladierten Foci ein erneutes Wiederauf- treten der EAT (6), Natale et al. das Auftreten eines Rezidivs bei 24 Pati- enten (7) und Weiss et al. eine bei zwei von 15 behandelten Patienten erneut aufgetretene EAT (8). Darüber hinaus

berichten Wetzel et al. von einem Re- zidiv bei 29 Patienten (9) und in der Studie von Hoffmann et al. wurden jeweils zwei Rezidive von zuvor 23 rechts-atrial sowie neun links-atrial erfolgreich abladierten Foci doku- mentiert (5). Im Patientenkollektiv der Autoren erwies sich die Behand- lung bei allen 17 Patienten als unmittelbar erfolgreich. Im Follow-up ent- wickelte sich ein Rezidiv (7).

Das atypische Vorhofflattern ist durch einen Reentrykreis mit variabler und primär nicht vorhersehbarer Genese gekennzeichnet (Abbildung 1). Voraussetzung für eine erfolgrei-

che Katheterablation ist hier ein präzi- ses Mapping mit Identifikation eines Erregungskreises, der individuell ver- schieden ist und im Gegensatz zur ty- pischen Form nicht einer gleichen, fest zuzuordnenden anatomischen Struk- tur entspricht (10).

Unter kombiniertem Einsatz von 3D-Mappingsystemen mit konventionellen Stimulationsmethoden („entrainment“) ist sowohl die Identifikati- on der unterschiedlichen Formen des Vorhofflatterns als auch deren konse- kutive Ablation rechts- wie links-atrial sicher und effektiv durchführbar.

Beim atypischen Vorhofflattern kann die Katheterablation durch Erstellen linearer Läsionen im Bereich eines individuell unterschiedlichen Isthmuses

zwischen benachbarten Barrieren mit anatomischem Leitungsblock erreicht werden.

Fast alle Vorhöfe sind hierbei durch eine atriale Myopathie (Vorhoferkran- kung unklaren Ursprungs), durch ope- rative Eingriffe oder andere Defekte auf Vorhofebene strukturell verändert und stellen damit die Voraussetzung für das Entstehen von stabilen Re- entrykreisen dar. Das Ausmaß dieser Veränderungen bestimmt letztlich die Durchführbarkeit und den Langzeiter- folg dieser Methode. Sie sollte vor allem auf Patienten mit ausgeprägter atrialer Myopathie, die in über 80

Prozent der Fälle bei Patienten mit struktureller Grunderkrankung besteht, und auf symptomatische und the- rapierefraktäre Patienten beschränkt bleiben.

Die Zahl der untersuchten Patien- ten in den bisher veröffentlichten klinischen Studien ist insgesamt zwar eher klein, dennoch wird deutlich, dass das dreidimensionale Mapping mit konsekutiver Ablation sowohl für links als auch rechts gelegene Reentrykreise ein geeignetes Verfahren zur kurati- ven Therapie bei symptomatischen und medikamentös-therapierefraktä- ren Patienten darstellt. Bezüglich des links-atrialen Vorhofflatterns berichteten Jaïs et al. von einer Heilung in 73 Prozent von insgesamt 22 untersuch- Abbildung 4: Dreidimensionale Darstellung des rechten Vorhofs während einer ektopen atrialen Tachykardie in der modifizierten posterioren Projektion mit dem Ensite-System und die korrespondierenden EKG-Ableitungen

Der verantwortliche arrhythmogene Fokus wurde im mittleren Anteil der Crista terminalis identifiziert und dort mittels Applikation von 2 gekühlten HF-Impulsen dauerhaft terminiert. CSO, Ostium des Koronarsinus; SN, Sinusknoten; TV, Trikuspidalklappe; IVC, Vena cava inferior.

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ten Patienten (11). Ouyang et al. konn- ten in 89 Prozent von 26 untersuchten Patienten unter Vorhofflattern einen links-atrialen Isthmus identifizieren, der unter entsprechender Ablations- strategie in allen Fällen zur Termi- nierung der Tachykardie führte. Drei Rezidive wurden im Rahmen einer zweiten Untersuchung dauerhaft be- seitigt (12). In einer weiteren Stu- die wurden konsekutiv elf Patienten mit atypischem Vorhofflattern mit elektroanatomischem Mapping untersucht. Bis auf eine Ausnahme gelang die unmittelbare ablative Terminie- rung der Tachykardie. Nach einem Fol- low-up von 8 ± 3 Monaten wurde bei einem Patienten ein Rezidiv diagno- stiziert. Komplikationen traten nicht auf (10).

Die kurative Ablation von Vor- hofflimmern ist unter Einsatz von 3D- Mappingsystemen und mittels Erstel- len von links-atrialen Läsionslinien um die Mündung von Lungenvenen (Pul- monalvenen) möglich (Abbildung 3).

Dieses Verfahren ist in erster Linie für Patienten geeignet, deren Rhythmus- störung durch Vorhandensein von arrhythmogenen Foci mit Ursprung in den Lungenvenen bedingt ist. Durch kontinuierliche Ablationslinien sollen die Lungenvenen elektrisch isoliert und damit die Initiierung von Vor- hofflimmern unterdrückt werden.

Da Vorhofflimmern überwiegend durch Trigger in den Pulmonalvenen ausgelöst und unterhalten wird, stellt das hoch auflösende Mapping (Abbil- dung 6) unter Verwendung eines Bas- ketkatheters eine geeignete Methode dar, die verantwortlichen Venen sowie die elektrische „Durchbruchstelle“

zwischen Lungenvene und linkem Vorhof zu identifizieren.

Unter Einsatz von verschiedenen 3D-Mappingsystemen, die bei dieser Methode der zirkumferentiellen Pulmo- nalvenenablation eingesetzt wurden, wurden hohe klinische Erfolgsraten in der Behandlung von symptomatischen Patienten mit Vorhofflimmern erreicht. Bereits 2001 berichteten Pap- pone et al. von 251 konsekutiven Fäl- len. Nach einem Follow-up von 10 ± 4 Monaten waren 85 Prozent der Pa- tienten mit paroxysmalem Vorhofflim- mern und 68 Prozent der Patienten mit

permanentem Vorhofflimmern in einem stabilen Sinusrhythmus. Pulmo- nalvenenstenosen wurden nicht beob- achtet, zwei Patienten entwickelten eine Herzbeuteltamponade (13). In

einem von den Autoren untersuchten Kollektiv von 52 Patienten befanden sich 81 Prozent nach sechs Monaten in einem stabilen Sinusrhyth- mus. (14).

Nach zirkumferentieller Ablation der Pulmonalvenen von 40 Patienten mit Vorhof- flimmern unter zusätzlicher Verwendung von zwei dia- gnostischen Spiralkathetern, die während der Erstellung von Ablationslinien in den ipsilateralen Pulmonalvenen gelegen waren („Double- Lasso-Technik“), berichteten Ouyang et al. sogar von Er- folgsraten von bis zu 95 Pro- zent (15). Die zirkumferenti- elle Pulmonalvenenablation ist jüngst in einer randomi- sierten Studie unter vergleichendem Einsatz von zwei verschiedenen 3D- Mappingsystemen untersucht worden (CARTO versus EnSite/NavX), wobei Liu et al. keine signifikanten Unter- Abbildung 5: Transseptale Position eines Basketkathe-

ters in der rechten oberen Lungenvene

Abbildung 6: Oberflächen-EKG-Ableitungen (II, aVL) und 56 bipolare Ableitungen mit einem Basketkatheter, der in einer Pulmonalvene (PV) positioniert ist

Nachweis der frühesten elektrischen Aktivierung zwischen den Polen G1 und G2 und somit Identifikation der untersuchten PV als verantwortlicher arrhythmogener Trigger. Durch eine anschließende gezielte ostiale HF- Katheterablation kann nun eine elektrische Isolierung der PV erfolgen.

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schiede bezüglich Effektivität und Sicherheit festgestellt haben (16).

Arentz et al. demonstrierten bei 65 symptomatischen Patienten mit Vor- hofflimmern unter Verwendung eines Basketkatheters, dass eine komplette ostiale elektrische Isolierung von 187 Pulmonalvenen in 190 Fällen möglich war (17).

Atrioösophageale Fisteln haben sich weltweit nach intraoperativer sowie perkutaner Ablation bei 18 Pa- tienten entwickelt und führten bei circa 70 Prozent der Fälle zum Tod (18). Darüber hinaus können durch die Ablation proarrhythmogene links- atriale Tachykardien induziert werden (19). Die unerwünschten Wir- kungen sowie die weiterhin sehr aufwendigen und langen Prozeduren limitieren derzeit noch eine großzügi- ge Indikationsstellung, sodass die Ab- lation von Vorhofflimmern noch als ein klinisch-experimentelles Verfah-

ren zu betrachten ist, das vorerst nur für hoch symptomatische und medika- mentös-therapierefraktäre Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung geeignet ist.

Die Behandlung von Kammertachy- kardien (ventrikuläre Tachykardien, VT) kann sich als problematisch erweisen, wenn implantierbare Cardiover- ter Defibrillatoren (ICD) ventrikuläre Tachyarrhythmien zwar terminieren, jedoch bei häufigem Auftreten die Be- schwerden vor Therapieabgabe und die oft schmerzhaften ICD-Entladun- gen nicht verhindern können. In diesen Fällen ist die konventionelle Kathe- terablation bei Patienten mit ausge- prägter struktureller Herzerkrankung und der damit einhergehenden komplexen dreidimensionalen Natur der zugrunde liegenden Reentrykreise er- heblich limitiert.

Weiterhin ist bei Patienten mit schnellen, hämodynamisch nicht tole-

rierbaren oder nicht induzierbaren ventrikulären Tachykardien ein konventionelles Mapping unmöglich. De- tailliertes Mapping stellt eine sehr nützliche und effektive Methode dar, bei Patienten mit erlittenem Myo- kardinfarkt und nicht supprimierbaren ICD-Schockabgaben das verantwortliche Narbenareal mit dem verantwortlichen „central common pathway“ prä- zise und dreidimensional zu rekonstruieren (20). Anschließend kann mittels individueller Ablationslinien das verantwortliche Gewebe modifiziert und die elektrische Vulnerabilität suppri- miert werden (Abbildung 2).

Die Ergebnisse der Autoren weisen auf einen hohen prozeduralen Erfolg hin (unmittelbar in 15 von 17 Fällen), ohne bedeutsame periinterventionelle Komplikationen und einer niedrigen Rezidivrate der klinischen VT (13 Pro- zent aller Fälle). Diese Ergebnisse (21) sind vergleichbar mit denen ande- rer Arbeitsgruppen, die eine Ablati- onstechnik unter kombiniertem Ein- satz mit einem elektroanatomischen Mappingsystem angewandt haben.

Marchlinski et al. ermittelten eine Re- zidivrate von 25 Prozent nach Ablati- on bei VT bei Patienten, bei denen ein Mapping nicht möglich war (22). Kott- kamp et al. erreichten sogar bei 79 Prozent der Patienten eine komplette Nicht-Induzierbarkeit aller VT nach Ablation mit einer Rezidivrate von nur 27 Prozent (23).

Zusammenfassung und Ausblick

Die Ergebnisse der Katheterablation von komplexen Herzrhythmusstörun- gen unter dem Einsatz von dreidimensionalen Mappingsystemen sind ein- drucksvoll. Der Untersucher ist mit den Systemen in der Lage, auch komplexe anatomische Verhältnisse dreidimensional und nicht fluoroskopisch schnell zu rekonstruieren. Mittels Spannungs- maps können bereits im Sinusrhythmus durch kardiale Grunderkrankungen modifizierte Substrate (wie Narben, Fi- brose) identifiziert und vom gesunden Gewebe abgegrenzt werden. Es kann als Positionierungsmap dienen, indem nach Darstellung der anatomischen Abbildung 7: Elektrische Isolierung der linken Pulmonalvenen unter Einsatz von „image inte-

gration“ (CARTO-Merge). Die Ablationsorte sind als rote Punkte dargestellt.

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Verhältnisse spezielle Ablationsstrate- gien, meist in Form von linearen Läsio- nen, erfolgen. Darüber hinaus erlauben Aktivierungsmaps die Differenzierung und die Lokalisation von fokalen Ar- rhythmien und Makro-Reentrykreisen.

Die Anwendung des 3D-Mappings hilft, die zugrunde liegenden Mechanis- men zu verstehen, um dann gezielt eine meist individuelle Ablationsstrategie zur Beeinflussung des arrhythmogenen Substrats umzusetzen. Außerdem er- laubt das System die farbliche Markie- rung von bestimmten Orten (beispielsweise Ablationsorte, Bereiche mit de- tektierten Potenzialen), die leicht wie- der gefunden und mit anderen Berei- chen problemlos verglichen werden können. Der primäre Vorteil liegt aber in der dreidimensionalen Rekonstrukti- on von Herzhöhlen und einer Echtzeit- darstellung von Katheterspitze sowie deren Navigation. Dadurch können zu- sätzlich Durchleuchtungs- und Unter- suchungszeiten bedeutsam reduziert werden (24).

In Zukunft wird die Integration von Computertomographie- oder Magnet- resonanztomographie-Bildern in die er- stellten dreidimensionalen Maps (Ab- bildung 7) ein noch genauer konturier- tes Bild der individuellen Anatomie des Patienten ermöglichen, dies bezeichnet man als „image integration“. Hierdurch werden noch leistungsfähigere Map- ping- und Ablationsstrategien von komplexen Herzrhythmusstörungen zu er- warten sein.

Die Ideallösung eines 3D-Mapping- systems könnte eine weitere Kombina- tion aus „image integration“ und ma- gnetischer Navigation darstellen. Über eine computerisierte Magnetfeld- Steuerung könnten dann, eingebettet in vorhandene CT- oder MRT-Bilder, 3D- Maps erstellt werden, indem der Map- ping- und Ablationskatheter per Joy- stick und Fernbedienung durch den Elektrophysiologen exakt und schnell an die gewünschte Position gesteuert wird. Solche ferngelenkten digitalen Steuerungen wurden bereits entwickelt und befinden sich derzeit in einer Eva- luierungsphase (25). Die Kombination aus „image integration“ und magneti- scher Navigation könnte eine neue Ära in der interventionellen Elektrophysio- logie einleiten.

Manuskript eingereicht: 26. 8. 2005, revidierte Fassung an- genommen: 17. 1. 2006

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2006; 103(36): A 2319–25.

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Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Marc Horlitz Abteilung für klinische Elektrophysiologie und Rhythmologie

Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH Urbacher Weg 19

51149 Köln

E-Mail: mhorlitz@khporz.de