Archiv "Ethik im Gesundheitswesen: Behandlungsqualität – oberste Priorität" (10.02.2006)

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A320 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 6⏐⏐10. Februar 2006

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eben der früher überwiegend reli- giös geprägten Fürsorglichkeit der Pflege und dem Arztethos hat in- zwischen die weitgehend dominierende Ökonomie Einzug in das Gesundheitswe- sen gehalten. Infolgedessen kommt es im- mer häufiger zu einem Konflikt zwischen Wirtschaftlichkeit und Ethik im Kran- kenhaus.Tatsächlich handelt es sich dabei aber um das Aufeinanderprallen zweier auseinander liegender Moralvorstellun- gen: die zumeist von den patientennahen Berufsgruppen vertretene deontologi- sche Moralvorstellung und die eher von den patientenfernen Akteuren verkör- perte teleologische beziehungsweise utili- taristische Moralvorstellung. Da die So- zialwissenschaften bislang keine kombi- nierte, substituierende Moraltheorie ent- wickelt haben, sind die beiden Moralvor- stellungen nicht miteinander vereinbar.

Wirtschaftlichkeit und Ethik sind hinge- gen keineswegs unvereinbar. Im Gegen- teil: Sie bedingen einander, will ein Kran- kenhaus im Wettbewerb nachhaltig er- folgreich sein. Denn einerseits ist die Ver- schwendung von Ressourcen unethisch, weil mit diesen Mitteln eine

bessere Behandlung finan- ziert werden könnte. Ande- rerseits muss das Kranken- haus die ethischen Anfor- derungen erfüllen, um eine im Wettbewerb notwendige hohe Behandlungsqualität zu gewährleisten.

Die Deontologie (grie- chisch: todeon, das Erfor-

derliche, die Pflicht) ist ein Theorieansatz, der die strikte Beachtung von Normen, Pflichten und Rechten als Grundlage mo- ralischen Handelns sieht.Aus den norma-

tiven Vorgaben können Gesetze abgelei- tet werden. Immanuel Kant, der bedeu- tendste Vertreter dieses Theorieansatzes, prägte in diesem Zusammenhang den Begriff des kategorischen Imperativs:

„Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde.“ Das so vorgegebene Normverhalten entscheidet also über gut und böse, über richtig und falsch. Je- de Abweichung ist nicht tugendhaft und somit un- moralisch. Im Gegensatz zu anderen Wirtschaftsbe- reichen ist der deontologi- sche Ansatz im Kranken- haus, wenn auch zumeist unbewusst, noch stark ver- treten. Verkörpert wird er vornehmlich von den patientennahen Mitarbeitergruppen.

In der Teleologie liegt der moralische Wert einer Handlung nicht in der Sitt-

lichkeit der Handlung selbst, sondern ergibt sich aus den Folgen der Hand- lung für die Allgemeinheit. Die Teleo- logie liegt dem Utilitarismus zugrunde.

Die Entscheidung darüber, ob eine Handlung moralisch, gut und sittlich ist, hängt mit dem sich daraus ergebenden Nutzen zusammen. Es ist also möglich, dass eine Handlungsentscheidung auf Kosten des Wohlergehens Einzelner und zugunsten des Wohlergehens der Mehrheit getroffen wird. Die typischen Repräsentanten der utilitaristischen Sicht stellen die patientenfernen Grup- pen dar. Dazu gehören die Betriebs- führung im Krankenhaus, die Politik und die Krankenkassen. Für alle drei Gruppen gilt, dass sie Entscheidungen zum Wohl der Gemeinschaft treffen müssen. Sie haben mit knappen Mitteln eine optimale Leistung zu erzeugen.

Dabei werden Entscheidungen nach dem teleologischen Prinzip auf Kosten von Einzelfällen getroffen.

Ethik im Gesundheitswesen

Behandlungsqualität – oberste Priorität

Krankenhäuser sind gezwungen, die Anforderungen von Wirtschaft und Ethik miteinander in Einklang zu bringen.

Carsten Krüger, Boris Rapp

„Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde.“

Die Ökonomie hat heute weitgehend das Arztethos und die Fürsorglichkeit der Pflege verdrängt.

Foto:Peter Wirtz

Genau darin liegt der Grundkonflikt der deontologischen und utilitaristischen Theorieansätze. Aus der deontologischen Sicht ist eine Entscheidung, bei der je- mand zu Schaden kommt, unmoralisch.

Sie betrachtet nur die Einzelbeziehungen und sieht das moralische Handeln in ihr als oberste Pflicht. Daraus ergibt sich ein Dilemma, denn die Absichten der Nor- men im Gesundheitswesen sind heute uti- litaristisch geprägt. Der Wille zu deonto- logisch moralischem Handeln wird durch gesetzliche Vorgaben eingeschränkt.

Steigerung der Konkurrenzsituation

Der Grundkonflikt lässt sich im Kranken- haus in zahlreichen Situationen erken- nen, besonders aber bei Rationierung und Rationalisierung. Eine Form der Rationierung sind die Budgets und das DRG-Fallpauschalensystem. Um seine Gewinne zu maximieren, muss das Kran- kenhaus die Kosten senken oder zusätzli- che Einnahmen in anderen Bereichen er- wirtschaften. Durch DRG-Fallpauscha- len ist das Krankenhaus zur Rationalisie- rung und zur Verschlankung der Kosten- strukturen gezwungen, denn der vormals gewinntreibende Faktor langer Liegezei- ten hat sich ins Gegenteil verkehrt. Die Behandlung ist jetzt umso rentabler, je kürzer die Verweildauer des Patienten ist.

Die wirtschaftliche Anforderung des Krankenhauses besteht infolgedessen darin, die Effizienz

und Produktivität der Behandlung zu steigern und die Prozesse der Be- handlung zu opti- mieren. Durch die

Verkürzung der Verweildauer ohne eine Fallzahlensteigerung entstehen Über- kapazitäten. Diese verursachen einen verschärften Konkurrenzkampf um den Kunden zwischen den Krankenhäu- sern. Wegen dieses Wettbewerbs ist es das oberste wirtschaftliche Ziel des Ma- nagements, den Bestand des Kranken- hauses zu sichern.

Solange es den Sozialwissenschaften nicht gelingt, aus den beiden im Kran- kenhaus existierenden Moralvorstellun- gen eine gemischte Theorie der Pflichten im Sinne des Substitutionsprinzips zu

entwickeln, sollte das Krankenhaus ei- nen bestmöglichen Konsens schaffen, der beide Moralvorstellungen gleicher- maßen erfüllt. Das bedeutet, dass es die Aufgabe der Krankenhausleitung ist, Be- dingungen zu schaffen, unter denen die zweckrationalen, utilitaristischen Ent- scheidungen nicht mit dem Moralver- ständnis der patientennahen Mitarbeiter kollidieren. Übertragen auf die Praxis bedeutet das, dass die Behandlungsqua- lität Priorität besitzen muss. Nur wenn die Behandlungsqualität optimal ist, stellt sich für die Pflegeberufe und die Ärzteschaft nicht die Frage nach der moralischen Entscheidung zwischen Wirtschaftlichkeit und Ethik. Das Fällen solch moralischer Entscheidungen er- zeugt bei der Belegschaft das Gefühl, dass die Probleme des Gesundheitswe- sens auf ihrem Rücken ausgetragen würden. Diese wahrgenommene Macht- losigkeit kann zu Demotivation und ho- her Fluktuation führen und ist für die Behandlungsqualität kontraproduktiv.

Die Steigerung der Konkurrenzsitua- tion unter den Krankenhäusern erhöht die Notwendigkeit von wirtschaftlicher Kompetenz und zweckrationalem Den- ken. Das birgt zweifellos die Gefahr der Vergrößerung der Kluft zwischen den Vertretern der unterschiedlichen Moral- vorstellungen. Deshalb ist es wichtig, ne- ben den ökonomischen Anforderungen auch die ethischen zu erfüllen, denn ohne das Mitwirken der patientennahen Grup- pen ist Behandlungsqualität und damit ein hohes Anse- hen des Kranken- hauses nicht zu er- reichen.

Ein modernes Krankenhaus ist gezwungen, die Anforderungen von Wirtschaftlichkeit und Ethik in Einklang zu bringen, um ei- nen nachhaltigen Erfolg zu sichern. Eini- ge Konzepte erfüllen diese Prämissen. Im Bereich des Personalwesens lässt sich der ethisch-wirtschaftliche Konflikt verdeut- lichen. Die Gesundheitsdienstleistung ist ein personalintensiver Bereich. Die Per- sonalkosten stellen mit durchschnittlich 70 Prozent den größten Kostenanteil im Krankenhaus dar. Das ist auch die Ursa- che dafür, dass bei Rationalisierung oft- mals zuerst ein Personalabbau erwogen wird. Mit der Personalstärke hängt aber

auch die Behandlungsqualität zusam- men. Deshalb ist eine Professionalisie- rung im Personalmanagement notwen- dig. Die wichtigsten Aufgaben sind die Erstellung einer Personalbedarfspla- nung und die Neuorganisation von Ar- beitsabläufen. Bei einer Prozessoptimie- rung müssen die Stellenbeschreibungen den Umständen angepasst beziehungs- weise neue Berufsfelder geschaffen wer- den. Die Anstellung von Hotelfachkräf- ten könnte eine Verbesserung des Servi- cegedankens im Sinne einer Kundenori- entierung mit sich bringen. Die wirt- schaftlichen Anforderungen machen die Stelle eines Controllers unumgänglich und lassen die Konzepte von Kodierfach- kräften höchst sinnvoll erscheinen.

Case-Manager sorgen für optimierte Arbeitsabläufe

Case-Manager können die reibungslose und schnelle Terminplanung gewährlei- sten, dazu gehört auch die Klärung der Entlassungs- oder Verlegungsbedingun- gen (Übergangspflege, Reha-Platz, am- bulante Pflege, Unterbringung in Pflege- einrichtungen). Die Qualität wird durch den Fallbegleiter also indirekt verbessert.

Die Medizintechnik fordert zudem eine ständige Weiterbildung des Fachperso- nals. Eine weitere Verbesserung kann durch eine systematische Personalbeur- teilung erzielt werden, wodurch die Mit- arbeiter ihren Kompetenzen nach an den richtigen Stellen eingesetzt werden kön- nen. Außerdem stellt eine Karrierepla- nung einen Leistungsanreiz für die Be- schäftigten dar. Eine attraktive beruf- liche Zukunftsperspektive könnte den Ausstieg ambitionierter Mitarbeiter ver- hindern. Deshalb sollten neue Berufsbil- der geschaffen werden, die sich vom Niveau der Tätigkeit dem Ausbildungs- niveau anpassen. Diesbezüglich fordern Klinikleitungen eine Reform der starren Tarifverträge im öffentlichen Dienst.

Diese verhindern eine leistungsgerechte und -fördernde Bezahlung sowie den Aufbau neuer Organisationsstrukturen, die bessere Aufstiegschancen ermögli- chen. Gerade die neuen Berufsfelder führen zu Problemen. Das derzeitige Ta- rifsystem macht das öffentliche Kran- kenhaus beispielsweise für Controller und Computerspezialisten finanziell we- T H E M E N D E R Z E I T

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Der „gute Ruf“ und die Behand-

lungsqualität werden in der

starken Konkurrenzsituation zu

wichtigen Wettbewerbsfaktoren.

nig attraktiv. Der Zwiespalt ist deutlich erkennbar. Einerseits braucht ein moder- nes Krankenhaus eine hohe Behand- lungsqualität, um wettbewerbsfähig zu bleiben, was aufgrund der erforderlichen Anstellung und Weiterbildung von quali- fiziertem Personal eine Erhöhung des Personalaufwands bedeutet. Anderer- seits zwingen die Rahmenbedingungen durch den Wettbewerbsdruck zur Ko- stenreduzierung.

Um sich den Luxus des gut ausgebil- deten Personals leisten zu können, ist es erforderlich, die Leistungsprozesse zu optimieren, und dadurch Kosten zu spa- ren. Eine Möglichkeit ist die Standardi- sierung von patientenorientierten Be- handlungsabläufen. Im Ergebnis bedeu- tet dies eine noch kürzere Verweildauer bei einer qualitativ hochwertigen Versor- gung. Der Informationszuwachs gibt dem Patienten Sicherheit und Vertrauen und macht den Ablauf für ihn kontrol- lierbar und qualitativ einschätzbarer.Auf diese Weise wird der Patient mit in das Behandlungsteam integriert. Ziel ist die Steigerung der Patienten-, aber auch der Mitarbeiterzufriedenheit. Die Zufrieden- heit der Mitarbeiter ergibt sich zum Bei- spiel aus der Qualität der Behandlung, dem reibungslosen Ablauf und nicht zu- letzt aus der Zufriedenheit der Patienten.

Ersparnisse ergeben sich aus der Verkür- zung der Verweildauer, der Vermeidung von Doppeluntersuchungen und der Ressourcenreduzierung auf den notwen- digen Bedarf. Die aufgezeigten Konzepte und Rationalisierungsmöglichkeiten be- weisen, dass es möglich ist, ethische und wirtschaftliche Anforderungen gewinn- bringend zu kombinieren.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2006; 103(6): A 320–2.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit0606

Anschriften der Verfasser:

Carsten Krüger Suhrenkamp 22 b 22335 Hamburg

E-Mail: carsten.krueger@mediclin.de Dr. Boris Rapp

MediClin AG, Stab Strategische Planung Okenstraße 27

77652 Offenburg

E-Mail: boris.rapp@mediclin.de

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rotz Verbesserung von Patienten- aufklärung und Vorsorgeuntersu- chung und stetig erweiterter Be- handlungsmöglichkeiten in der Krebs- erkennung und -behandlung wird die Diagnose Krebs auch heute noch von den meisten gleichgesetzt mit einer Ver- urteilung – letztlich mit dem Todesur- teil. Im Zuge der immer größeren Machbarkeit in der Medizin wachsen auf der anderen Seite Ängste vor ei- nem Verlust an Menschlichkeit. Die unleugbare Tatsache

von Vergänglichkeit und Tod – trotz aller medizinischen Fort- schritte – erzeugt Ohnmachtserleben bei Ärzten und Pati- enten. Mit der zu- nehmenden Forde- rung ganzheitlicher Behandlung gerade

in der Behandlung von Krebspatienten kommt der psychoonkologischen Be- gleitung und Behandlung eine wichtige Bedeutung zu.

Die Psychoonkologie richtet ihren Blick auf die Befindlichkeit des krebs- kranken Patienten in seiner jeweiligen Lebenssituation und auf seine Bezüge innerhalb des sozialen Umfelds. Daraus kann sie ein Verständnis entwickeln für die individuelle Reaktion auf Diagnose, Behandlung und Krankheitsverlauf so- wie die möglichen Probleme. Als Teil- gebiet der Psychosomatik beschäftigt sie sich mit dem kranken Menschen im Gegensatz zur Behandlung kranker Or- gane. Längst überholt ist die Idee von der Krebspersönlichkeit, die an Krebs erkrankte Menschen vor allem als ag- gressionsgehemmte und emotional un- befriedigte Persönlichkeiten beschrieb.

Allerdings ist die Vorstellung von Schuld und Verschulden immer noch

verbreitet bei Patienten und teilweise auch bei Ärzten – vermutlich als (unbe- wusster) Schutz gegen die eigene Ohn- macht.

Die Psychoonkologie als psychothe- rapeutische Disziplin interessiert sich vor allem für das subjektive Erleben des Patienten mit einer Krebserkran- kung, dafür, welche Bedeutung er der Krankheit verleiht (subjektive Krank- heitstheorie) und von welchen Fakto- ren das Krankheitserleben beeinflusst wird. Ihr Ziel ist es, eine wirksame Hilfe zu geben zur mög- lichst weitgehenden Erhaltung oder Wie- derherstellung der Lebensqualität.Hier- bei spielen Verände- rungen und Störun- gen im Körperbild und Köpererleben sowie im Selbstbild und Selbsterleben, die einer Neuorientierung und Reinte- gration bedürfen, eine große Rolle. Ne- ben der Angst vor Sterben und Tod und den Belastungen durch die Verletzung der körperlichen Integrität leiden die Patienten vor allem unter Angst vor Au- tonomieverlust, sozialer Isolierung und der Bedrohung der sozialen Identität.

Kein psychotherapeutisches Verfah- ren kann Krebs heilen, wie gelegentlich enthusiastisch verkündet wurde, aber das Erleben der Krankheit und der Le- benszeit mit der Krankheit kann we- sentlich beeinflusst und verbessert wer- den. Das wichtigste Instrument der Psy- choonkologie ist, wie überhaupt in der Psychotherapie, die Beziehung zum Pa- tienten. Unabdingbar ist die Bereit- schaft des Therapeuten, sich mit seinen Konzepten von Krankheit und Tod aus- einander zu setzen und die eigenen, durch den Patienten und dessen Krank-

Psychoonkologie

Halten und Aushalten

Psychoonkologische Begleitung kann Krebs nicht heilen, aber das Leben mit der Erkrankung leichter machen. Die Bedeutung dieses ganzheitlichen Behandlungsansatzes nimmt zu.

„Warum können die Ärzte nicht erkennen, dass gerade der Augenblick, in dem sie sonst nichts mehr

zu bieten haben, der Augenblick ist, in dem man

sie am nötigsten hat?“

Irvin D. Yalom

Literatur

Damkowski, Wulf; Meyer-Pannwitt, Ulrich; Precht, Claus:

Das Krankenhaus im Wandel: Konzepte Strategien, Lö- sungen, Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln 2000 Dibelius, Olivia; Arndt, Marianne (Hrsg.) u. a., Pflegema- nagement zwischen Ethik und Ökonomie: Eine europäi- sche Perspektive, Schlütersche Verlag, Hannover 2003 Korff, Wilhelm, u. a.: Handbuch der Wirtschaftsethik, Band 1: Verhältnisbestimmung von Wirtschaft und Ethik, Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh 1999

Korff, Wilhelm, u. a.: Handbuch der Wirtschaftsethik, Band 4: Ethik wirtschaftlichen Handelns, Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh 1999

Lohmann, Heinz; Wehkamp, Karl-Heinz (Hrsg.): Vision Gesundheit, Band 1: Gesundheit unternehmen: Das LBK- Modell, WIKOM-Verlag, Wegscheid, 2002

Pföhler, Wolfgang: Zwang zu ökonomischem Handeln und Humanität im Krankenhaus: ein unüberwindbarer Gegensatz?, in: Das Krankenhaus, Kohlhammer, 90. Jahr- gang, Nummer 12, 1998

Wehkamp, Karl-Heinz: Die Ethik der Heilberufe und die Herausforderungen der Ökonomie, 1. Aufl., Humanitas- Verlag, Dortmund 2004

Wilken, Udo (Hrsg.), Soziale Arbeit zwischen Ethik und Ökonomie, Lambertus-Verlag, Freiburg im Breisgau 2000

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Literaturverzeichnis Heft 6/2006

Ethik im Gesundheitswesen

Behandlungsqualität – oberste Priorität

Krankenhäuser sind gezwungen, die Anforderungen von Wirtschaft und Ethik miteinander in Einklang zu bringen.

Carsten Krüger, Boris Rapp