Der Artikel von Herrn Professor Wolfgang Jilg enthält zahlreiche Ar- gumente, die für eine Verbesserung der allgemeinen Hygiene und des Schularzt-Systems sprechen, nicht je- doch Gründe für eine generelle Imp- fung gegen Hepatitis B, wie im Titel angekündigt.
¿ Die Prävalenz der chronischen Hepatitis B beträgt 0,7 Prozent der Be- völkerung; die Hepatitis-C-Virusinfek- tion, vor der die Impfung nicht schützt (wohl jedoch verbesserte Hygienemaß- nahmen), ist ebenso häufig (1).
À Daß unter 8 190 geimpften Personen kein einziger Fall von He- patitis B auftrat, kann auch andere Erklärungen haben:
a. In Kliniken, in denen gegen Hepatitis B geimpft wird, herrschen bessere allgemeinhygienische Zu- stände,
b. Hepatitis-B-geimpfte Perso- nen verzichten auf die Meldung von Nadelstichverletzungen und entspre- chende Antikörperkontrollen.
Á Die starke Abnahme der He- patitis-B-Fälle am Universitätsklini- kum Freiburg von 42 auf zwei kann auch hier an der Verbesserung der all- gemeinen Hygienemaßnahmen liegen:
1976 hat Herr Professor Daschner die Leitung der Klinikhygiene übernom- men (2).
 Grafik 2, Gemeldete Fälle:
Aus Absolutzahlen lassen sich über- haupt keine Schlüsse ziehen, wenn man die Bezugsgröße (Zahl der Voll- arbeitskräfte) nicht kennt.
à Sollte wirklich ein Rückgang der Hepatitis-B-Neuerkrankungsrate im medizinischen Bereich vorliegen, so sind hierfür durchaus auch andere Ursachen zu diskutieren: Zunehmen- de Verbreitung von Schutzhandschuh- en und Durchsetzung des Recapping- Verbots in der alltäglichen Praxis.
Michel Voss (Arzt) Graf-Adolf-Straße 18 51065 Köln
Literatur
1. Kühnl P, Seidl S, Stangel W, Beyer J, Sibrowski W, Flik J: Antibody to hepatitis C virus in German blood donors. Lancet 1989;
2: 324.
2. Daschner F: Antibiotika in der Praxis mit Hygieneratschlägen. 2., überarb. Aufl., Springer, 1995.
Die Wirksamkeit der Hepatitis- B-Impfung wurde in großangeleg- ten Doppelblinduntersuchungen (3,4) und ausgedehnten Feldstudien (1, 6) demonstriert und kann heute ernst- haft nicht mehr bezweifelt werden. In allen Gruppen, in denen diese Imp- fung in größerem Umfang eingesetzt wurde, nahm die Hepatitis-B-Inzi- denz ab. Das gilt selbstverständlich auch für medizinisches Personal, wie
nicht nur in Deutschland, sondern auch in einer Reihe anderer Länder gezeigt werden konnte (2, 5). Natür- lich ist der Einwand von Herrn Kolle- gen Voss, daß in den von mir ange- führten Beispielen die Abnahme der Hepatitis-B-Inzidenz auch auf ver- besserte Hygienemaßnahmen zu- rückzuführen sein könnte, wie er in seinen Punkten 2, 3 und 5 ausführt, durchaus berechtigt; das durch die Einführung der Impfung verstärkte Problembewußsein bezüglich einer beruflich bedingten Hepatitis-B-In- fektion hat sicher bei vielen auch zu erhöhter Vorsicht im Umgang mit po- tentiellen Infektionsquellen geführt.
Daß angesichts der auch heute im Kli- nikalltag leider noch häufigen Stich- und Schnittverletzungen diese Maß- nahmen allein den beobachteten Rückgang der Hepatitis-B-Fälle be- wirkt haben, halte ich für nicht sehr wahrscheinlich.
Allerdings ist der im Beitrag von Herrn Voss ganz in den Vorder- grund gerückte Aspekt des Rück- gangs der Hepatitis-B-Inzidenz im medizinischen Bereich in Deutsch- land nicht das Thema meines Arti- kels; hier wollte ich ja darlegen, war- um wir über die Impfung von Risiko- gruppen wie der des medizinischen Personals hinaus die Impfung der gesamten Bevölkerung anstreben müssen, um die Hepatitis B in Deutschland zu eliminieren. Gerade bei Betrachtung der Hepatitis-B-Si- tuation in der Gesamtbevölkerung zeigt sich ja, daß Hygienemaßnah- men zwar zu einer Reduktion der Neuinfektionen führen, aber die Er- krankung eben nicht zum Ver- schwinden bringen, ja selbst ein Wie- deransteigen der Infektionsfrequenz nicht verhindern können. Das ist der Grund, warum wir auch heute noch etwa 50 000 Fälle von Neuinfektio- nen mit Hepatitis B verzeichnen müssen und warum wir heute noch etwa 500 000 chronische Hepatitis- B-Virusträger in Deutschland ha- ben, von denen ein großer Teil an den Folgen dieser Infektion sterben wird.
Die Kritik von Herrn Kollegen Voss an der Grafik 2, die die absolu- ten Zahlen der an die Berufsgenos- senschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) gemelde- ten berufsbedingten Hepatitisfälle zeigt, ist richtig; es lassen sich ohne Kenntnis der Gesamtzahl der Versi- cherten hier keine Schlüsse ziehen.
Die Zahl der bei der BGW Versicher- ten (Vollarbeiter) hat im Zeitraum von 1984 bis 1994, den die Grafik an- gibt, von 1,64 Millionen kontinuier- lich auf über 2,2 Millionen zugenom- men; der Rückgang der gemeldeten Fälle ist also tatsächlich noch wesent- lich deutlicher, als die Grafik vermu- ten läßt. Was allerdings die Notwen- digkeit einer generellen Hepatitis-B- Impfung mit der Tatsache zu tun hat, daß, wie Herr Voss in seinem ersten Punkt anführt, der Prozentsatz der Hepatitis-C-Infizierten in der Bevöl- A-1731
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 25, 20. Juni 1997 (55)
Gründe für eine generelle Impfung gegen Hepatitis B
Generelle Gründe fehlen
Schlußwort
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Wolfgang Jilg
in Heft 47/1996
kerung ebenso groß ist wie der der chronischen Hepatitis-B-Virus-Trä- ger, nämlich 0,7 Prozent (nach neue- ren eigenen Untersuchungen [Pa- litzsch et al, unveröffentlicht] dürfte er etwas niedriger, bei 0,5 bis 0,6 Pro- zent liegen), leuchtet mir trotz der ähnlichen Übertragungsweise für beide Infektionen nicht ein; ungefähr gleiche Durchseuchungsraten mit beiden Viren bedeuten ja noch nicht, daß beide Infektionen durch die glei- chen, zum Beispiel hygienischen, Maßnahmen gleich gut zu bekämpfen sind.
Literatur:
1. Coursaget P, Leboulleux D, Soumare M et al.: Twelve-year follow up study of hepatitis B immunization of Senegalese infants. J Hepatology 1994; 21: 250–254.
2. Grob PJ, Joller HI, Steffen R, Gutzwiller F:
Acute viral hepatitis five years after start of vaccination campaign in Zurich. Lancet 1988; ii, 402.
3. Hadler SC, Coleman PJ, O’Malley P et al.:
Evaluation of long-term-protection by he- patitis B vaccine for seven to nine years in homosexual men. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H, eds.: Viral hepatitis and li- ver disease. Baltimore: Williams and Wil- kins, 1991; 766–768.
4. Szmuness W, Stevens CE, Zang EA et al.: A controlled clinical trial of the efficacy of the hepatitis B vaccine (Heptavax B): a final re- port. Hepatology 1981; 5: 377–385.
5. Van Damme P, Tormans G, Van Doorslaer E, Meheus A: A European risk model for hepatitis B among health care workers. Eur J Publ Health (im Druck).
6. Wainwright RB, McMahon BJ, Bulkow LR et al.: Duration of immunogenicity and effi- cacy of hepatitis B vaccine in a Yupik eski- mo population – preliminay results of an 8- year study. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H, eds.: Viral hepatitis and liver disease. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991; 762–766.
Prof. Dr. med. Wolfgang Jilg Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universität Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg
A-1732
M E D I Z I N DISKUSSION
(56) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 25, 20. Juni 1997
Entgegen den einleitenden Wor- ten wurden in Deutschland „Fumara- te zur Therapie von schweren Psoria- sisformen“ vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte so nicht zugelassen. Nach Vorgaben des Arzneimittelgesetzes werden nicht Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen, sondern nur Fertigarzneimittel zuge- lassen. Es ist richtig, daß zwei zusam- mengehörende Fertigarzneimittel ei-
nes Herstellers zugelassen wurden, die aufgrund ihrer Zusammensetzung leider nicht firmenneutral als „Fuma- rate“ dargestellt werden können. Bei dieser Art der Darstellung wird zwangsläufig der jahrzehntelangen
„Ideologie“ einer Fumarsäurethera- pie das Wort geredet. Kein Arzt käme auf die Idee, sich bei der Verordnung von Isosorbiddinitrat über die Phar- makologie von Salpetersäure oder bei der Rezeptur von Hydrocortisonace- tat über die Daten zur Toxizität von Essigsäure zu unterrichten. Genau das wird jedoch bei der Verordnung der Gemische oder bei der Diskussion über die Wirksamkeit und Verträg- lichkeit von „Fumaraten“ getan.
Weiterhin sollte bedacht werden, daß zum Beisiel bei einer Verordnung von „Eisen“ fast grundsätzlich Eisen- fumarat appliziert wird, ohne daß man das Anion überhaupt pharmakolo- gisch beachtet.
Prof. Dr. med. A. Zesch Bundesinstitut für
Arzneimittel und Medizinprodukte Seestraße 10 · 13353 Berlin
Selbstverständlich stimmen wir mit Herrn Zech in der Feststellung überein, daß die Zulassungen des Bun- desinstituts für Arzneimittel und Medi- zinprodukte allein die Präparate Fuma- derm und Fumaderm initial betreffen, auf die sich auch sämtliche Ergebnisse sowohl unserer als auch anderer aktu- eller Studien beziehen. Entsprechende Fumaratrezepturen besitzen keine Zu- lassung und unterliegen auch nicht der Kontrolle des Bundesinstitutes. Die Pharmakologie der Fumarsäureester ist tatsächlich bisher ungeklärt und Ge- genstand immunologischer Forschung.
Jedoch bleiben beispielsweise in dem Molekül Fumarsäuredimethylester le- diglich nur zweimal Methanol und ein- mal Fumarsäure als pharmakologisch relevante Einzelkomponenten übrig.
Mittlerweile konnte der Wirkmecha- nismus der Präparate weiter aufge- deckt werden. Die Ergebnisse belegen einen immunsuppressiven Effekt durch Reduktion insbesondere der CD4- und CD8-positiven T-Lymphozyten (1) so- wie einen immunmodulatorischen Ef- fekt durch Änderung des Psoriasis-ty- pischen, pathologischen TH1-Zytokin- musters der T-Helfer-Zellen (2). Durch den Zytokin-Wechsel wird eine über- steigerte entzündliche TH1-Immun- antwort (IL-2, IFN-g) durch eine anti- entzündliche TH2-Immunantwort (IL- 4, IL-5) moduliert, ohne dabei die In- fektanfälligkeit des Patienten zu er- höhen.
Literatur
1. Altmeyer P et al.: Verlaufsbeobachtung der Lymphozytensubpopulationen bei Psoria- sis-Patienten unter oraler Therapie mit Fu- maraten. Akt Dermatol 1996; 22: 272–277.
2. De Jong R et al.: Selective stimulation of T helper 2 cytokine responses by the anti-pso- riasis agent monomethylfumarate. Eur J Immunol 1996; 26: 2067–2074.
Prof. Dr. med. Peter Altmeyer Dr. med. Claus-Michael Nüchel Dermatologische Klinik der Ruhr-Universität Bochum Gudrunstraße 56 · 44791 Bochum
Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrage der Herausgeber oder gemeinsam mit diesen erar- beitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
Fumarate zur
Behandlung der Psoriasis
Zur Begriffserläuterung Schlußwort
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Peter Altmeyer und Dr. med. Claus-Michael Nüchel
in Heft 48/1996
Der Beitrag von A. Jürgens- Becker et al. impliziert, daß eine primäre Therapie der traumatischen Armplexusläsion durch „spezialisier- te neurochirurgische Abteilungen“
durchgeführt werden sollte. Diese Aussage ist sicher in der bestehenden Form zu eindimensional und wird dem komplexen Problem der Arm- plexusläsion nicht gerecht.
Vielfach handelt es sich bei die- sen Verletzungen nicht um chirur- gisch reparierbare oder rekonstruier- bare Nervenläsionen, und die thera- peutischen Alternativen zur Verbes- serung der Funktion und damit auch der Lebensqualität des Patienten lie- gen in sogenannten motorischen Er- satzoperationen oder auch im Aus- nahmefall in Arthroplastiken von Schulter-, Ellenbogen- und Handge- lenken.
Diese Gründe lassen eine primärchirurgische Therapie in pla- stisch-chirurgischen Abteilungen be-
ziehungsweise spezialisierten Hand- chirurgien als wesentlich sinnvoller erscheinen. In diesen Abteilungen ist nicht nur das mikrochirurgische
„Know-how“ vorhanden, um primäre Nervenrekonstruktionen und Ner- venkoaptationen durchzuführen, son- dern gleichzeitig das gesamte Spek- trum motorischer Ersatzoperationen verfügbar. Der Wert dieses Konzeptes wird um so deutlicher, wenn man die wesentlichen Pionierarbeiten zur Ple- xuschirurgie betrachtet, die aus Hand- und Plastischen Chirurgien stammen.
Literatur
1. Bunnel S: Restoring flexion paralytic el- bow. J Bone Jt Surg 1951; 33 A: 566–571.
2. Leffert RD: Brachial plexus injuries. New York: Churchill Livingstone, 1995; 193–210.
3. Millesi H: Brachial plexus injuries. Mana- gement and results. Clinics in Plastic Sur- gery 1984; II (I): 115–120.
4. Tsai TM, Kalisman M, Burns J, Kleinert HE: Restoration of elbow flexion by pecto- ralis major and pectoralis minor transfer. J Hand Surg (Am) 1983; 7: 186–190.
Prof. Dr. med. G. Germann Abteilung für
Verbrennungen, Plastische und Handchirurgie der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Ludwigshafen 67071 Ludwigshafen
Offensichtlich stört Herrn Kolle- gen Germann das Wort „neurochirur- gische“ Abteilung. Wenn man aber
von „spezialisierter neurochirurgi- sche Abteilung“ spricht, soll damit ge- meint sein, daß es sich um eine Abtei- lung handelt, die sich speziell mit der Nervenchirurgie des Plexus brachialis beschäftigt. Es ist nicht mehr zeit- gemäß, bestimmte Erkrankungen als die Domäne nur eines Fachgebietes zu betrachten. Vielmehr sollten alle notwendigen Fächer herangezogen werden, um eine Erkrankung so opti- mal wie möglich versorgen zu kön- nen. Aus unserer Sicht gibt es leider sehr wenige Neurochirurgen, Or- thopäden, Plastische und Handchirur- gen, die sich mit der speziellen Pro- blematik der Plexuschirurgie in größerem Umfang beschäftigen. Es wäre wünschenswert, wenn speziali- sierte Abteilungen aller drei genann- ten Fachbereiche mit ihrem Know- how zur Verfügung stehen würden, um diesen vom Schicksal sehr getrof- fenen Patienten helfen zu können.
Die interdisziplinäre Zusam- menarbeit zwischen den oben ge- nannten Fachbereichen hat uns hier in Hannover geholfen, unsere Kon- zepte deutlich zu verbessern. Daraus resultierend wissen wir heute, daß je- der Patient mit einer Plexus-brachia- lis-Schädigung innerhalb der ersten sechs Monate große Chancen hat, durch nervenchirurgische Maßnah- men gewisse Funktionen wieder zu erreichen, wobei plastisch-chirurgi- sche und orthopädische Maßnahmen dann komplementär eingesetzt wer- den können.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Madjid Samii Dr. med. Anne Jürgens-Becker Neurochirurgische Klinik Krankenhaus Nordstadt Haltenhofstraße 41 30167 Hannover
A-1733
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 25, 20. Juni 1997 (57)
Therapie traumatischer Armplexusläsionen
Hand- und Plastische Chirurgie gefordert
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Anne Jürgens-Becker, Dr. med. Götz Penkert und Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Madjid Samii in Heft 49/1996
Schlußwort
Radiotherapie der Hypophyse ist vielfach die Therapie der Wahl bei Patienten mit zentralem Morbus Cushing nach nicht erfolgreicher trans- spenoidaler Mikrochirurgie. Um die Langzeitergebnisse dieser Behandlung zu bewerten, wurden 30 Patienten durchschnittlich 42 Monate nachbeob- achtet. Bei 25 (83 Prozent) davon kam
es im Zeitraum zwischen sechs und 60 Monaten zu einer Remission, die meist innerhalb der ersten beiden Jahre auf- trat. Ein Rückfall wurde bei keinem Pa- tienten beobachtet. Bei zehn Patienten konnte man einen Mangel an Gona- dotrophinen beobachten, bei vier einen Mangel an Thyreotrophin und bei ei- nem eine Kortikotrophin-Defizienz.
Die Autoren betrachten die Radiothe- rapie der Hypophyse als eine effektive und gut verträgliche Behandlung. silk Estrada J et al.: The long-term outcome of pituitary irradiation after unsuccessful transsphenoidal surgery in cushing’s di- sease. N Engl J Med 1997; 336: 172–177.
Dr. Estrada, Servicio de Endocrinologia, Clinica Puerto de Hierro, San Martin da Porres 4, 28035 Madrid, Spanien.
Radiotherapie der Hypophyse bei Morbus Cushing
Mit großem Erstaunen habe ich in diesem Weiterbildungsartikel die Empfehlung gelesen, die normale Na- senform durch Abtragung des hyper- trophen Gewebes mit einem Einmalra- siergerät zu behandeln. Die rekon- struktive Chirurgie der Nase gehört si- cher zu den schwierigen Problemen der Plastischen Chirurgie und sollte ent- sprechend mit großer Vorsicht unter Kenntnis der anatomischen Verhältnis- se vorgenommen werden. Ein Einmal- rasiergerät eignet sich hierfür nicht.
Prof. Dr. med. G. B. Stark
Abteilung Plastische/Handchirurgie der Universität Freiburg
Hugstetter Straße 55 79106 Freiburg im Breisgau
Die Diskussionsbemerkung von Herrn Professor Stark gibt uns die Möglichkeit, auf einige Grundsätze der Rhinophymchirurgie einzugehen.
Sachgerechte Rhinophymchirurgie bedeutet chirurgische Abrasion, Sha- ving, Abtragen der hyperplastischen Hautformationen der Nase, ohne die tiefsten Schichten des Epithels zu zer- stören oder Knochen und Knorpel zu verletzten (1). Der Operationsdefekt
schließt sich durch sekundäre Regene- ration der Haut, die von den verbliebe- nen Epithelschichten, auch vom Epithel der Talgdrüsenreste, und von den Wundrändern ausgeht. Shaving- Methoden erfolgen auf konventionelle Weise mit dem tangentiell geführten Skalpell oder verwandten Instrumen- ten (Einmalskalpell, eingespannte Ra- sierklinge, Minidermatom, Minielek- trodermatom/Coriotom), elektro-
chirurgisch mit schneidendem Strom (Messer, Schlinge, gebogene Nadel) oder mit hochtourig drehenden Frä- sen, Drahtbürsten oder Nylonbürsten.
Alle Methoden haben ihre Vorzüge, Nachteile und besonderen Risiken, sind aber grundsätzlich gleichermaßen zur Rhinophymchirurgie geeignet. Die Auswahl der Methode obliegt dem Chirurgen, der dabei die klinische Ausprägung des Rhinophyms ebenso wie seine technischen Möglichkeiten und spezielle Erfahrung berücksichti- gen muß. Es ist ratsam, ein Rhino- phym nicht zu früh zu operieren, solan- ge noch keine ernsthaft störende Hy- perplasie erkennbar ist. Was die Ver- wendung eines Einmalrasierapparates
zur Rhinophymkorrektur anbelangt, so hat der Einmalrasierapparat als chirurgisches Instrument gegenüber dem Skalpell einige Vorzüge (2).
Durch die gerade Klinge des Rasierap- parates ist beim streifenförmigen Vor- gehen von kranial nach kaudal eine Stufenbildung im Abtragungsgebiet stets zu vermeiden. Bei jeder Aktion werden gleichmäßige Gewebeschich- ten von etwa 0,5 mm Dicke abgetra- gen. Hierdurch ist das Risiko, durch ein zu tiefes Vorgehen den Nasenknor- pel zu verletzen, minimal. Die Anord- nung von Klinge und Haltegriff ge- währleistet eine gute Führung des In- strumentes. In allen Anteilen der Nase kann man so eine glatte Oberfläche er- reichen. Ebenso ist die Schaffung eines stufenlosen Überganges zur umgeben- den, meist unveränderten Wangen- haut leichter möglich. In unserer Kli- nik hat sich die Verwendung eines Ein- malrasierapparates zur Rhinophym- korrektur in vielen Jahren bewährt.
Literatur
1. Friederich HC: Zur Therapie des Rhino- phyms. Ästhet Med 1967; 16: 169–182.
2. Konz B: Zur operativen Behandlung des Rhinophyms. Hautarzt 1975; 26: 211–214.
Dr. med. Thomas Jansen Prof. Dr. med. Gerd Plewig Dermatologische Klinik und Poliklinik
Ludwig-Maximilians-Universität Frauenlobstraße 9–11
80337 München
A-1734
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(58) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 25, 20. Juni 1997
Die chronisch-progrediente Gesichtsdermatose Rosazea
Einmalrasierer ungeeignet
Schlußwort
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Thomas Jansen und Prof. Dr. med. Gerd Plewig in Heft 3/1997
1988 wurde von Haot und Mitar- beitern erstmals eine lymphozytäre Gastritis bei Patienten mit Gluten- enteropathie beschrieben. Die Auto- ren führten Permeabilitätsstudien mit Sucrose bei 43 erwachsenen Patienten mit Zoeliakie und 30 gesunden Kon- trollen durch. Die Testlösung enthielt 20 g Sucrose, 10 g Lactulose und 5 g Mannitol in 100 ml Wasser. Bei 60 Prozent der Zoeliakie-Patienten fand
sich eine Erhöhung der gastralen Permeabilität für Sucrose; dies korre- lierte mit der intraepithelialen Lym- phozytenzahl im Antrum. Die intesti- nale Permeabilität wurde mittels Lactulose und Mannitol gemessen und war bei 69 Prozent der Zoeliakie-Pati- enten erhöht. Hier korrespondierte die gesteigerte intestinale Permeabilität mit der Zahl der intraepithelialen Lym- phozyten im Duodenum. Offensicht-
lich ist bei der Zoeliakie nicht nur die Dünndarmschleimhaut, sondern auch die Magenschleimhaut im Sinne einer lymphozytären Gastritis mit erhöhter gastraler Permeabilität betroffen. w Vogelsang H, Oberhuber G, Wyatt J:
Lymphocytic gastritis and gastric per- meability in patients with celiac disease.
Gastroenterology 1996; 111: 73–77.
H. Vogelsang: Department of Gastroen- terology and Hepatology, University Cli- nic of Internal Medicine IV, Department of Cinical Pathology, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien, Österreich.
