Archiv "Fieber und Antipyrese bei Kindern" (27.01.1977)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Fieber und Antipyrese bei Kindern

I. Teil

Klaus Hofweber

Aus dem Kinderkrankenhaus St. Hedwig, Freiburg i. Br.

(Chefarzt: Professor Dr. Helmut Helwig)

Die Behandlung des bei Kin- dern besonders häufig . auf- tretenden Fiebers gehört zur ärztlichen Routine. Trotzdem und gerade deshalb soll an die Grundlagen der Fieber- behandlung erinnert und zum Nachdenken über die Not- wendigkeit und Angemes- senheit von Maßnahmen zur Bekämpfung des Fiebers, angeregt werden.

Physiologie der Wärmeproduktion und Wärmeabgabe

Wärme entsteht aus der Verbren- nung der zugeführten Nahrungs- mittel, wobei einige Nahrungsmittel, wie beispielsweise Proteine, neben ihrer Wirkung als Kalorienspender auch noch eine spezifische dyna- mische Wirkung zeigen: So kommt es bei Frühgeburten, Mangelgebur- ten und ebenso bei einigen Neuge- borenen im Fall proteinreicher Nah- rung zum sogenannten Proteinfie- ber. Erwärmte Speisen führen noch zusätzlich eine geringe Wärme- menge zu. Ganz allgemein wird mit der Nahrungsaufnahme die Wärme- produktion um das 6 — 10fache gesteigert. Appetitlosigkeit bei vie- len fieberhaften Krankheiten kann deshalb auch als Abwehrmaßnah- me gegen die weitere Aufnahme wärmeproduzierender Nahrungs- mittel gesehen werden. Allerdings geht dies auf Kosten des Körpers, dessen Grundumsatz im Fieber um 3 bis 4 Prozent pro Grad Celsius er- höht ist und der bei ausbleibender Nahrungszufuhr somit rasch in ei- ne katabole Stoffwechselsituation gerät. Noch stärker als durch Nah- rungszufuhr, nämlich um das 10- bis 15fache des Grundumsatzes, wird die Wärmeproduktion durch Mus- kelarbeit gesteigert. Zittern ist ein effektiver Weg, um die Temperatur rasch anzuheben. Auch beim Zell- stoffwechsel werden erhebliche Wärmemengen frei. Umgekehrt fällt

im Schlaf die Wärmeproduktion proportional dem Grad der Mus- kelrelaxation.

Die

erfolgt haupt- sächlich über die Haut, und zwar zu etwa 95 Prozent der Gesamtabga- be, der Rest geht durch Erwärmen der Atemluft, mit erwärmten Fä- zes und Urin verloren. In der Haut selbst sind vier Prozesse an der Wärmeabgabe beteiligt: Der wich- tigste ist die

über die bis zu 60 bis 65 Prozent der Wärme abgegeben werden können, vor- ausgesetzt die Außentemperatur liegt etwa zwischen 21-27 Grad C. Bei höheren Temperaturen fällt die Strahlung nicht mehr ins Ge- wicht, und die Wärmeabgabe der Haut geschieht nahezu ausschließ- lich über die

die sonst etwa mit 20 bis 30 Prozent an der Wärmeabgabe beteiligt ist. Bei Raumtemperatur gehen mit einem Gramm verdunsteten Schweißes ca. 580 Kalorien verloren. Die tat- sächliche Wärmeabgabe durch Verdunstung ist abhängig von der Größe des an der Verdunstung be- teiligten exponierten Hautareals, der Differenz zwischen Haut- und Umgebungstemperatur, dem Dampfdruck der Umgebungsluft und schließlich der Luftbewegung.

In der

das heißt der Bewegung umgebender Materie, beispielsweise Luft oder Wasser, hat der Organismus eine weitere Möglichkeit, über die Haut Wärme

abzugeben. Dies wird persönlich eindrucksvoll erlebt, wenn man in mangelhafter Bekleidung starkem Wind ausgesetzt ist, oder in flie- ßenden Gewässern badet. Tech- nisch wird dieses Prinzip im Venti- lator ausgenutzt. Eine letzte Mög- lichkeit der Wärmeabgabe über die Haut besteht in der

das heißt in der Wärmeabgabe durch direkten Kontakt mit einer kühleren Umgebung, also zum Bei- spiel einem kühlen Bad.

Normwert der Körpertemperatur

Der Normwertbereich der Körper- temperatur liegt bei 36,5-37,5 ° C und der mittlere Normwert bei 37,0 Grad C bei oraler Messung, bei rektaler Messung etwa 0,5 Grad niedriger. Die Meßdauer sollte oral 10 Minuten betragen, was in der Praxis kaum durchgeführt wird. Bei der rektalen Messung sind in den meisten Pflegevorschriften 3-5 Minuten Meßdauer angegeben, auch diese Dauer wird oft noch deutlich unterschritten. Die axillare Meßdauer sollte wie die orale etwa 10 Minuten betragen, wobei die axillare Messung bei Erwachsenen wegen geringer psychischer Bela- stung und aus hygienischen Grün- den vorgezogen wird, während bei Kindern die rektale Messung allge- mein verbreitet ist.

Pathophysiologie des Fiebers

Ein sogenanntes Temperaturregu- lationszentrum im präoptischen, anterioren Anteil des Hypothala-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 27. Januar 1977

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Fieberbehandlung bei Kindern

mus reguliert den Wärmehaushalt des Körpers im Sinne eines „Ther- mostaten". Einzelheiten der Wir- kungsweise dieses Thermostaten werden erst erforscht. Schon im Jahre 1875 hat jedoch Liebermei- ster die Theorie aufgestellt, daß im Fieber die Temperaturregulation nicht außer Kraft tritt, sondern auf ein höheres Niveau eingestellt wird. Diese Theorie ist die auch heute noch gültige Arbeitshypothe- se, während die Annahme einer Lähmung des Temperaturregula- tionszentrums im Fieber verlassen wurde.

Bei Fieber, verursacht durch bakte- rielle Infektionen, konnten wasser- lösliche, hitzelabile Lipopolysaccha- ride, bei virusinfektionsbedingtem Fieber wasserunlösliche, hitzesta- bile Lipoproteide als Pyrogene nachgewiesen werden. Auch Eiter, entzündliche Exsudate, künstliche Polynukleotide und Steroide wirken als Pyrogen. Diese Pyrogene ihrer- seits bewirken eine Aktivierung von Granulozyten, die dann ein soge- nanntes Endotoxin oder Leukozy- ten-Pyrogen freisetzen. Dies ist ein hitzelabiles Protein von einem Mo- lekulargewicht zwischen 14 000 und 50 000. Endotoxin kann im 'Gegen- satz zu Bakterienpyrogenen die Blut-Hirn-Schranke passieren. Nach Philipp-Dormston und Siegert (1974/75) scheint Endotoxin im Ge- hirn Prostaglandin El freizusetzen.

Prostaglandin E erzeugt bei intra- zerebraler Injektion Fieber (Feld- berg und Milton 1973). Auch die Zunahme der zyklischen Adenosin- monophosphorsäure (AMP) im Li- quor scheint für die Fiebererzeu- gung im Gehirn von Bedeutung.

In einer erhöhten Störanfälligkeit dieses Temperaturregulationszen- trums im frühen Kindesalter sieht man, neben der noch fehlenden Im- munität gegen Infektionskrankhei- ten aller Art, die Ursache für die besondere Altersdisposition der Kleinkinder zu Fieber.

Fieberursachen

Infektionskrankheiten sind die häu- figste Fieberursache. Häufig lösen auch rheumatische oder Autoim-

munkrankheiten Fieber aus. Weite- re wichtige Fieberursachen sind die Exsikkose — besonders beim jungen Kind — und neurologische Erkrankungen, wie angeborene Mißbildungen, Infektionen oder Traumen des Gehirns. Auch chirur- gische Eingriffe unter Beobachtung streng aseptischer Kautelen sind

Tabelle 1: Fieberursachen

Infektionskrankheiten:

bakterielle virogene

parasitäre pilzbedingte Exsikkose,

neurologische Erkrankungen:

angeborene Mißbildungen und Infektionen des Gehirns und seiner Häute,

Hirntraumen Traumata

chirurgische Eingriffe Tumoren

Allergien, einschließlich Au- toimmunerkrankungen (Rheu- matischer Formenkreis) Hämorrhagien

endokrine Erkrankungen (zum Beispiel Hyperthyreose) Kreislaufalterationen, beson- ders Zentralisation (Schock) Medikamente (drug fever) Fremdeiweißzufuhr Pyrogenzufuhr (intravenös) Diabetes insipidus

Ektodermale Dysplasie Umwelteinflüsse (behinderte Wärmeabgabe, vermehrte, exogene Wärmezufuhr) extreme körperliche Bela- stung

emotionaler Streß

häufig von kurzdauerndem Fieber begleitet. Nach Traumen kommt es (ohne Infektion!) oft zu Fieber mit einem Beginn nach etwa fünf Ta- gen und einer Dauer von etwa zwei Tagen. Hämolyse und Zellnekrosen führen zu einem Anstieg der Kör- pertemperatur, ebenso wie Tu- moren, die zweithäufigste Fie- berursache im Erwachsenenalter.

Weiterhin können endokrine Er- krankungen, wie Hyperthyreose, von Fieber begleitet sein. Kreislauf- alterationen, insbesondere der Schock mit Kreislaufzentralisation und vermindertem Herzminutenvo-

lumen, können zu hohem Fieberan- stieg infolge verminderter Wärme- abgabemöglichkeit durch die Haut führen.

Medikamente, die den Grundum- satz oder die muskuläre Aktivität steigern, können Fieber verursa- chen, zum Beispiel Amphetamine, Koffein, Epinephrin, Nikotin, Schilddrüsenhormone, Anästheti- ka und viele andere mehr. In toxi- scher Dosierung führen auch Atro- pin und Aspirin zu Fieber.

Seltenere Ursachen für Fieber sind Allergien, Hämorrhagien, Diabetes insipidus, Fremdeiweißzufuhr und Reaktion auf intravenös zugeführ- te Pyrogene. Bei der ektodermalen Dysplasie kann die Behinderung der Wärmeabgabe zu extremer Hy-

perpyrexie mit Todesfolge führen.

Zuletzt seien in der Reihe der Fie- berursachen Umwelteinflüsse an- gedeutet, die die Wärmeabgabe behindern, zum Beispiel zu warme, luftdichte Kleidung, hohe Außen- temperatur bei hoher Luftfeuchtig- keit, exogene Wärmezufuhr durch Wärmeflaschen, Heizbetten und ähnliche Vorrichtungen oder weit- gehendes Bedecken des Körpers, zum Beispiel bei prolongierten

chirurgischen Eingriffen.

Die Dentition verursacht kein Fie- ber!

Daneben gibt es selbstverständlich auch physiologische Temperatur- schwankungen.

So können

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Fieberbehandlung bei Kindern

bis 1,5 Grad C auftreten. Bei Erre- gungen und emotionalem Streß kann die Kerntemperatur um bis zu 1 Grad ansteigen. Bei hoher kör- perlicher Belastung ist Tempera- turanstieg bis 40,0 Grad C gemes- sen worden (Tabelle 1).

Wert des Fiebers

Unbestritten ist der hohe Wert des Fiebers als Symptom, das insbe- sondere auf Infektionskrankheiten hinweist. Auch als Indikator für die Wirksamkeit einer antimikrobiellen Therapie ist Fieber nützlich.

Ob das Fieber darüber hinaus einen eigenen therapeutischen Stellen- wert besitzt, wie es teleologische Argumentation vereinfachend mit dem Schlagwort behauptet: „Wo Fieber ist, da muß es auch einen Zweck haben", ist schwer abwäg-.

bar.

Ausgehend von ähnlichen Überle- gungen, war Fieberinduktion in der Behandlung der Neuro-Syphi- lis, der syphilitischen Keratitis und der Gonorrhöe vor der antibioti- schen Ära verbreitet. Die Behand- lung von Adnexitiden mit Pyretika wird auch heute noch gelegentlich empfohlen. Das durch unspezifi- sche Proteine erzeugte Fieber fand vielfache Anwendung, aber auch Mißbrauch.

Gefahren des Fiebers

Temperaturen um 41,0 Grad C nä- hern sich einem lebensbedrohli- chen Bereich, und Temperaturen ab etwa 41,5 Grad C sind absolut lebensgefährlich. Nach Literaturan- gaben wurde jedoch eine Tempe- ratur von 42,2 Grad C über längere Zeit folgenlos überlebt, kurzfristig sogar eine Temperatur von 44,5 Grad C. Auch ohne solche Extrem- werte zu erreichen, kann Fieber wegen der Labilität des Wasser- und Salzhaushaltes und der Nei- gung zum Hirnödem im Kindesalter besonders jüngere Kinder vital ge- fährden. Infolge der AltersdiSposi- tion zur Kreislaufzentralisation, aus der sich rasch das Vollbild des Schocks entwickeln kann, können

Kinder durch Fieber besonders be- droht sein.

Eine andere Gefahr für Kinder ist der Fieberkrampf, der auch bei mä- ßig erhöhten Temperaturen schon auftreten kann. Weiter können als Begleiterscheinungen von hohem Fieber Desorientiertheit und Hallu- zinationen vorkommen. Fieberbe- dingte Stoffwechselsteigerung bei vermindertem Appetit kann zu ka- taboler Stoffwechselsituation füh- ren. Auch eine toxische Destruk- tion von Zelleiweiß und eine Altera- tion von Enzymprozessen ist mög- lich. Des weiteren können einige durch andere Grundkrankheiten vorbelastete Individuen bei Auftre- ten von Fieber besonders leicht ge- schädigt werden. Dazu gehören un- reife Kinder, Patienten mit zysti- scher Fibrose, mit ektodermaler Dysplasie und mit Salzverlustsyn- drom, ferner alle Patienten mit ver- minderter Herzleistung und ver- minderter Atemkapazität.

Hitzschlag und Hitzekollaps sind physikalisch bedingte Hyperthermi- en, die in diesem Rahmen nicht nä- her besprochen werden sollen.

Indikation und Kontraindikation medikamentöser Antipyrese Zwingende Indikation zur Antipyre- se besteht bei Kindern nur, wenn die Patienten durch das Fieber di- rekt oder indirekt gefährdet sind (siehe oben). Diese Gefährdung läßt sich nicht von der Höhe und der Dauer des Fiebers ableiten, vielmehr spielt dabei der Gesamt- zustand des Patienten eine beson- dere Rolle: seine Kreislaufsitua- tion, die Grundkrankheit und nicht zuletzt eine eventuell vorhandene Krampfdisposition. Bei plötzlichem steilen Fieberanstieg, meist mit fehlender Schweißsekretion und aktiver Erhöhung der Wärmebil- dung durch verstärkten Muskelto- nus bis hin zu Schüttelfrost be- steht meist eine erhebliche Kreis- laufzentralisation. Hier ist neben der Schockbekämpfung eine wirk- same Antipyrese, eventuell durch ein intravenös applizierbares Prä- parat, indiziert.

Nicht unbedingt notwendig er- scheint dagegen medikamentöse Antipyrese bei langsamem Fie- beranstieg ohne Kreislaufzentrali- sation, wobei diese Patienten meist auch in ihrem Allgemeinbe- finden nicht stärker gestört sind.

Bestehen jedoch über einige Zeit verstärkte Reizbarkeit, Quengelig- keit oder Mattigkeit als Ausdruck gestörten Allgemeinbefindens, so erscheint auch hier eine medika- mentöse Antipyrese erlaubt.

Überflüssig und gefährlich dage- gen ist die Gabe von Antipyretika

— sozusagen als therapeutischer Reflex — bei jeder Temperaturer- höhung, wie dies vielfach bei Laien zu beobachten ist.

Antipyretika sind in größeren Men- gen in nahezu jeder Hausapotheke vorhanden. Da sie zum Teil ohne Rezept erhältlich sind, gelten sie als harmlos und verleiten dadurch zu unkritischer Anwendung. Eine Verschreibung von Antipyretika durch den Arzt auf Wunsch der Patienteneltern „für alle Fälle" und

„auf Vorrat" verbietet sich natür- lich. Statt dessen sollte hier eine wirksame Aufklärung der Eltern ansetzen.

Prinzipielle Kontraindikationen me- dikamentöser antipyretischer The- rapie gibt es nicht, jedoch sollte angesichts der möglichen Neben- wirkungen von Antipyretika bei de- ren Verordnung und Anwendung Zurückhaltung geübt werden und ein Ausweichen auf physikalische Maßnahmen zur Temperatursen- kung beziehungsweise eine Kombi- nation mit solchen empfohlen wer- den. Spezielle Kontraindikationen medikamentöser Antipyrese erge- ben sich aus den Nebenwirkungen einzelner Antipyretika, die bei den einzelnen Substanzen besprochen werden (Tabellen 5 und 6).

• Wird fortgesetzt Anschrift des Verfassers:

Dr. Klaus Hofweber

Kinderkrankenhaus St. Hedwig Stadtstraße 3

7800 Freiburg i. Br.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 27. Januar 1977 231