Archiv "Medikamentöse Schmerztherapie" (17.06.1994)

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Berührungsängste spielen bei der ambulanten Betreuung AIDS-Kranker keine Rolle.

THEMEN DER ZEIT

nicht in das AIDS-Infektionsregister aufgenommen werden, sie sind zu lö- schen, sobald der Bericht durch das Bundesgesundheitsamt ausgewertet ist. Weiterhin wurde vom Bundesge- sundheitsamt zur epidemiologischen Erfassung von HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen ein sogenann- ter Fallberichtsbogen für Ärzte und Krankenhäuser entwickelt. Die Ab- gabe ist freiwillig und nur in anony- misierter Form zulässig, da es für eine Meldung von AIDS-Erkrankun- gen an das Bundesgesundheitsamt keine gesetzliche Grundlage gibt.

Darüber hinaus gibt es auch für Laboruntersuchungen im Rahmen der AIDS-Diagnostik spezielle Ab- rechnungsziffern. In Niedersachsen ist jedoch für den Bereich der Primär- kassen (AOK, BKK, IKK, LKK) zwi- schen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztli- chen Vereinigung Niedersachsen vertraglich vereinbart worden, daß die betreffenden Behandlungsaus- weise von der Kassenärztlichen Ver- einigung nach der Auswertung zu anonymisieren sind, so daß eine Per- sonenidentifikation nicht mehr mög- lich ist. Im übrigen läßt sich noch nicht absehen, welche datenschutz- rechtlichen Auswirkungen die ge- plante Einführung der Krankenversi- chertenkarte sowie die vorgesehene Ausweitung der versichertenbezoge- nen maschinenlesbaren Datenerfas- sung durch das Gesundheitsstruktur- gesetz haben werden. Auch bei der Abrechnung privatärztlicher Leistun- gen stellt sich das Problem, daß zum einen aufgrund spezieller Leistungs- ziffern Rückschlüsse möglich sind und der Patient zum anderen nach den Tarifbestimmungen privater Krankenversicherer sowie Beihilfe- vorschriften verpflichtet ist, die Rechnung mit Diagnoseangaben vor- zulegen, da die Erstattung mangels Überprüfbarkeit der Notwendigkeit und Angemessenheit der abgerech- neten Leistungen sonst abgelehnt werden kann.

Besondere Probleme ergeben sich bei der Behandlung von Drogen- abhängigen, die gleichzeitig HIV-infi- ziert oder AIDS-erkrankt sind. Für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung gelten weiterhin die

„Richtlinien zur Methadon-Substitu-

AUFSÄTZE

tionsbehandlung bei i.V.-Heroinab- hängigen" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (soge- nannte NUB-Richtlinien/Methadon), die in der geänderten Fassung (vom 7. 8. 1992) ebenfalls „Drogenabhän- gigkeit bei AIDS-Kranken" als Indi- kation aufführen. Im übrigen wird neben den vorerwähnten „klaren In- dikationen" die Drogenabhängigkeit

„bei vergleichbar schweren Erkran- kungen" unter Berücksichtigung eines besonderen Genehmigungsver- fahrens als Indikation anerkannt

Im Ergebnis bedeutet das, daß nach der Auslegungspraxis des Bun- desgesundheitsamtes sowie nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Richtlinien nicht bereits eine HIV-Infektion ohne klinische Krankheitssymptome als ausreichende Indikation gilt, sondern erst, wenn

bereits Krankheitssymptome aufge- treten sind, sofern nicht andere Sub- stitutionsgründe hinzukommen Die- se Praxis ist jedoch keineswegs un- umstritten. Andererseits läuft der Arzt bei zu großzügiger Auslegung Gefahr, sich wegen Verstoßes gegen das BtmG strafbar zu machen.

Nicht nur für niedergelassene Ärzte, sondern auch für angestellte Ärzte, Pflegefachkräfte und Hilfs- kräfte kann sich die Frage stellen, ob die Versorgung und Betreuung von HIV-positiven beziehungsweise AIDS-erkrankten Menschen abgelehnt werden kann. Der angestellte Arzt, die Krankenschwester, der

Krankenpfleger oder die Helferin des Arztes sind aufgrund des Ar- beitsvertrages gegenüber dem Ar- beitgeber verpflichtet, im Rahmen der jeweiligen Aufgabenstellung nach bestem Können und Vermögen zur Versorgung der Patienten ohne Rücksicht auf die konkrete Krank- heit des einzelnen beizutragen.

Grundsätzlich kann weder im ärztli- chen noch im pflegerischen noch in den ihnen assistierenden Berufen die Versorgung von HIV-positiven beziehungsweise AIDS-erkrankten Pa- tienten als unzumutbar angesehen werden. Die Infektionsgefahr ist, wie bereits erwähnt, durch Schutz- und Hygienemaßnahmen beherrschbar.

Der Arbeitgeber wird, wie sonst auch, im Rahmen seiner Fürsorge- pflicht nach der jeweiligen Aufga- benstellung, Ausbildung und Qualifi-

kation seiner Mitarbeiter zu differen- zieren haben. Die Weigerung, HIV- infizierte oder AIDS-erkrankte Pa- tienten zu versorgen, kann jedoch auch für Angehörige der pflegenden Berufe und des Pflegepersonals nur in Ausnahmefällen bei Vorliegen be- sonderer Umstände, zum Beispiel, wenn die Einhaltung von Hygienean- forderungen nicht gewährleistet ist, gerechtfertigt sein und ansonsten zu arbeitsrechtlichen Konsequenzen führen.

Anschrift des Verfassers:

Dr. jur. Bernhard Specker Berliner Allee 20

30175 Hannover

A-1702 (34) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994

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MEDIZIN AKTUELL

Medikamentöse Schmerztherapie

Barbara Donner, Michael Zenz

D

ie Zahl der Patienten, die unter chronischen Schmer- zen leiden und sich aus die- sem Grund in eine ärztliche Behandlung begeben, nimmt in den Zivilisationsländern immer weiter zu.

So leiden etwa 70 Prozent der Karzi- nompatienten im Intermediärstadi- um an Schmerzen, im Finalstadium sogar bis zu 87 Prozent der Patienten (27). Auch bei sogenannten „benig- nen" Krankheiten machen chroni- sche Schmerzen eine Schmerzthera- pie erforderlich.

Bevor eine symptomatische Schmerztherapie eingeleitet wird, sollte ausgeschlossen sein, daß mit einfachen Maßnahmen eine kurative Behandlung der Grundkrankheit erfolgen kann. Ist eine kurative Be- handlung nicht möglich, so muß zu- nächst die Schmerzursache sorgfältig diagnostiziert werden, um eine ge- zielte symptomatische Schmerzthera- pie einzuleiten. So werden zum Bei- spiel bei Karzinomschmerzen zu- nächst die vier Gruppen tumorbe- dingter Schmerzen (etwa Knochen- schmerz bei Metastase), therapiebe- dingter Schmerz (beispielsweise Mu- kositis, Neuropathie und Fibrose als Folgen einer Strahlentherapie), tu- morassoziierter Schmerz (zum Bei- spiel Herpes zoster) und tumorunab- hängige Schmerzen (wie etwa Migrä- ne) unterschieden (23).

Ziel einer medikamentösen Schmerztherapie ist die Verbesse- rung der Lebensqualität durch ausreichende Schmerzreduktion unter Berücksichtigung der auftretenden Nebenwirkungen.

Jede Therapie sollte nach einem Stufenschema erfolgen (Abbildung 1). Auf der ersten Stufe erfolgt eine Therapie mit Nicht-Opioid-Analgeti- ka. Wird hierdurch keine ausreichende Schmerzreduktion erzielt, so wird zusätzlich ein schwach wirksames Opioid eingesetzt. Ist das Ergebnis

dieser Kombination immer noch unzureichend, erfolgt eine Kombinati- on des Nicht-Opioid-Analgetikums mit einem stark wirksamen Opioid.

Die medikamentöse Schmerzthera- pie hat folgende drei Grundregeln (27, 29):

—by the mouth

—by the clock

—by the ladder

Die erste Grundregel der medi- kamentösen Schmerztherapie ist die orale Medikamenteneinnahme.

Nicht Spritzen, sondern nur Tablet- ten oder Tropfen garantieren die Un- abhängigkeit des Patienten vom Arzt oder Betreuer. Daher empfiehlt die WHO eine ausschließlich orale The- rapie bei chronischen Schmerzen (29). Die Einnahme hat nach der Uhr zu erfolgen, das heißt, die Tabletten- einnahme richtet sich exakt nach der Wirkungsdauer des jeweiligen Medi- kaments. Dies ist wahrscheinlich der wichtigste Punkt in der chronischen Schmerztherapie. Die Einnahme nach Bedarf ist streng kontraindiziert (29). Die Dosierung wird den indivi- duellen Bedürfnissen des Patienten angepaßt, um eine maximale Wirk- samkeit bei möglichst geringen Ne- benwirkungen zu erreichen (9, 21, 26). Eventuell ist eine krankheitsspe- zifische Begleittherapie durchzufüh- ren. Ebenfalls kann bei bestimmten Krankheitsbildern eine adjuvante Therapie erforderlich sein (21), zum Beispiel Carbamazepin bei paroxysmal einschießenden Schmerzen.

Kombinationspräparate sollten ver- mieden werden, um eine individuelle Titration jeder Substanz zu ermögli- chen. Wirksamkeit und Nebenwir- kungen der Therapie müssen regel- mäßig kontrolliert werden (Tabelle 1).

Universitätsklinik für Anästhesiologie, Inten- siv- und Schmerztherapie (Direktor: Prof. Dr.

med. Michael Zenz), Berufsgenossenschaft- liche Kliniken Bergmannsheil, Bochum

1. Nicht-Opioid- Analgetika

Früher wurden diese Substanzen als periphere Analgetika bezeichnet.

In den letzten Jahren ergaben sich für einige dieser Medikamente jedoch Hinweise darauf, daß auch eine zentrale Wirkung an Rückenmark und Großhirn ausgeübt wird (5, 10), so daß diese Medikamente besser als Nicht-Opioid-Analgetika bezeichnet werden sollten. Wahrscheinlich kommt es auch im ZNS zu einer Ver- minderung der Prostaglandinsyn- these.

Unterschieden werden die sau- ren antiphlogistisch und antipyre- tisch wirkenden Analgetika ( = nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS), deren Referenzsubstanz die Acetylsalicylsäure ist, und die nichtsauren antipyretischen Analge- tika, Metamizol und Paracetamol.

Eine dritte Gruppe umfaßt Nicht- Opioid-Analgetika ohne antipyreti- sehe und antiphlogistische Wirkung (Flupirtin, Nefopam).

1.1 Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (NSAIDS)

Diese Medikamente haben aufgrund ihres Wirkungsspektrums (Hemmung der Prostaglandinsynthe- se) eine besondere Indikation bei entzündlichen Schmerzzuständen.

Die NSAIDS entfalten ihre Wirkung innerhalb der Arachnoidinsäurekas- kade bereits auf der Stufe der Pro- staglandinvorläufer (3). Durch die Hemmung der Prostaglandinsynthe- se werden jedoch an bestimmten Or- gansystemen, zum Beispiel Magen, Niere, Leber, auch gleichzeitig die Nebenwirkungen bestimmt.

Die Wirksamkeit der Substan- zen weist eine große interindividuelle Varianz auf (3). Außerdem wird für Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994 (35) A-1703

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Tabelle 1: Grundregeln der medika- mentösen Schmerztherapie

• orale Medikamenten- einnahme

• festes Zeitschema

• individuelle Dosierung

• nach Stufenschema

• exakte Einnahmeanleitung

• eventuell Begleit- medikation

• Koanalgetika

• eventuell Zusatzmedika- tion für Schmerzspitzen

• regelmäßige Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen

111111111111I

Starke Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika

Schwache Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika

■ rammarr

Nicht-Opioid-Analgetika MEDIZIN

die Wirkung der NSAIDS ein „ceiling effect" beschrieben. Ab einer bestimmten Dosierung kann, trotz weiterer Steigerung der eingenommenen Medikamentenmenge, keine weitere Schmerzreduktion erzielt werden, wohl aber eine Zunahme der Neben- wirkungen. Eine ausreichende Wirk- samkeit wird mit diesen Medikamen- ten alleine oft nur bei milden bis mä- ßigen Schmerzen erreicht. In der Kombination mit Opioiden erwiesen sie sich auch bei der Therapie stärke- rer Schmerzzustände als hilfreich (16).

Indikationen für die NSAIDS scheinen vor allem bei Knochen- schmerzen zu bestehen und bei gro- ßen entzündlichen Gewebsläsionen.

Ihr Nutzen bei neuropathischen Schmerzen scheint begrenzt (16, 21).

In der Regel werden die NSAIDS oral eingenommen, im oberen Gastrointestinaltrakt schnell ab- sorbiert, und es erfolgt eine schnelle Verteilung der Substanzen, die alle eine hohe Proteinbindung aufweisen (3). Die Plasmahalbwertzeit der einzelnen Präparate weist große Unter- schiede auf. Während zum Beispiel Diclofenac und Ibuprofen schnell metabolisiert werden, weisen zum Beispiel Naproxen und Piroxicam sehr viel längere Halbwertzeiten auf (4). In konjugierter und unkonjugier- ter Form erfolgt die Ausscheidung der NSAIDS im Urin. Wirkungsdau- er und Dosierungen der einzelnen Substanzen sind in Tabelle 2 zusam- mengefaßt.

Nebenwirkungen (Tabelle 3):

Störungen im Bereich des Ma- gendarmtraktes (funktionelle Stö- rungen, gastrointestinale Blutungen) können durch alle Medikamente dieser Gruppe ausgelöst werden. Diclo- fenac und Ibuprofen zeigen im Ver- gleich zu Acetylsalicylsäure eine et- was bessere Verträglichkeit, während Naproxen und Piroxicam eine höhere Inzidenz an gastrointestinalen Pro- blemen aufweisen (13). Pseudoaller- gische Reaktionen bis hin zu anaphy- laktischen Reaktionen können durch alle NSAIDS verursacht werden. In- nerhalb der Gruppe sind auch

„Kreuzreaktionen" möglich. Bei Ato- pikern sollte die erste Einnahme der NSAIDS unter ärztlicher Aufsicht

AKTUELL

Abbildung 1:

Stufenschema der WHO zur Karzinom- schmerztherapie

erfolgen (3, 4). Die Thrombozyten- aggregationshemmung ist unter Ace- tylsalicylsäure am stärksten ausge- prägt. Diclofenac weist im Vergleich zu den anderen Substanzen eine rela- tiv hohe Inzidenz an Leberschädi- gungen auf, unter Indomethacin werden gehäuft Läsionen im Bereich des Ileums beschrieben (4). Besonders gefürchtet ist das Reye-Syndrom bei Kindern bei der Anwendung von Acetylsalicylsäure, so daß bei Kin- dern vor der Pubertät diese Substanz nicht verordnet werden sollte (2).

Vor dem Einsatz der NSAIDS sollte mit Hilfe einer ausführlichen Anamnese eruiert werden, ob Hin- weise für eine eventuelle Unverträg- lichkeit der Substanzen bestehen.

Möglicherweise muß die Wahl des Medikaments entsprechend ange- paßt werden.

1.2 Nichtsaure

antipyretische Analgetika In dieser Gruppe sind die Ani- linderivate (zum Beispiel Paraceta- mol) und die Pyrazole (zum Beispiel Metamizol) zusammengefaßt (Tabel- le 2). Ob die Wirksamkeit dieser Sub- stanzen ebenfalls auf eine Hemmung der Prostaglandinsynthese zurückzu- führen ist, ist umstritten, zumal die Substanzen keine antiphlogistische Wirkung aufweisen (4). Die analgetische Wirksamkeit von Paracetamol ist schwächer als die von Acetylsali- cylsäure, während Metamizol eine stärkere analgetische Potenz hat (21) und zusätzlich spasmolytisch wirkt (22). Da Paracetamol erst im Dünn- darm resorbiert wird, muß es bei Pas- sagestörungen im oberen Gastrointe- stinaltrakt, etwa bei Migräne, als Suppositorium verabreicht werden (4).

Nebenwirkungen (Tabelle 3):

Bei hochdosierter Einnahme von Paracetamol (> 10 g/Tag) kann eine Leberschädigung resultieren (4, 21).

Patienten mit Leberschäden sollten von einer chronischen Therapie mit Paracetamol ausgeschlossen werden.

Bei langjähriger Einnahme können Harnwegstumoren und Nierenschä- digungen entstehen (1, 22).

Bei Metamizol ist eine Agranu- lozytose die gefürchtetste Nebenwir- kung. Die Inzidenz beträgt jedoch nur eins zu einer Million (24). In der ambulanten Schmerztherapie kön- nen wir auf diese Substanz als Alter- native noch nicht verzichten. Bei re- zidivierenden Infekten sollte jedoch eine Kontrolle des Differentialblut- A^-1704 (36) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994

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bildes erfolgen. Wird das Medika- ment rechtzeitig abgesetzt, so ist eine Agranulozytose reversibel (11).

Ebenfalls wurden schwere kutane Reaktionen (Lyell-Syndrom) und Blutdruckabfälle beschrieben. Vor allem bei intravenöser Applikation treten allergische Reaktionen auf Metamizol häufiger auf.

1.3 Andere Nicht-Opioid- Analgetika

Die Wirkungsweise von Flupir- tin und Nefopam ist nicht bekannt.

In ihrer Wirksamkeit sollen sie mit den schwachen Opioiden vergleichbar sein, sie binden jedoch nicht an die Opioidrezeptoren ( 4, 21 ).

2. Opioide

Die Wahl des Opioids (Tabelle 4) ist abhängig von dem Ausmaß der Schmerzen. Morphin ist die Refe- renzsubstanz der Opioide (9). Die häufigste Indikation für Opioide ist der Karzinomschmerz (21). Ist bei

"nichtmalignen" Schmerzen keine kausale Therapie mehr möglich, so kann hier eventuell auch ein guter Erfolg mit einer Opioidtherapie erreicht werden (7, 15, 20, 34).

2.1 Schwache Opioide

In Deutschland sind Dihydro- codein und Dextropropoxyphen als schwach wirksame Opioide in retar-

u••·••••;

_AKTUELL

Tabelle 2: Nicht-Opioid-Analgetika

Dosierung p. o. Wirkungsdauer

(mg) (Stunden)

e

ASS 500-1 000 4-6

•

Diclofenac 50-100 4-8

e

Ibuprofen retard 800 12

•

^Naproxen ^250-500 ^(8)-12

•

^Piroxicam ²⁰ ²⁴

•

Indometacin 25-75 6-8

•

^Ketorolac ³⁰ ^6-8

•

^Metamizol ^{500-1 000} ^4-6

•

Paracetamol 500-1 000 4-6

dierter Form erhältlich. Die anderen schwach wirksamen Opioide wie Tra- madol, Pethidin, Pentazocin und Ti- din weisen für eine Therapie chronischer Schmerzen, bei der möglichst gleichbleibende Plasmaspiegel erhal- ten werden sollen, eine zu kurze Wir- kungsdauer auf (1,5 bis 4 Stunden).

Außerdem ergibt sich für jede dieser Substanzen mindestens ein weiterer g_ravierender Nachteil (Tramadol - Ubelkeit, Erbrechen; Pethidin - toxi- scher Metabolit Norpethidin; Penta- zocin - Dysphorie; Tilidin - hohe eu- phorisierende Wirkung).

Die Wirkungsdauer von retardiertem Dextropropoxyphen und Di- hydrocodein beträgt acht bis zwölf Stunden. Sind bei Dihydrocodein Dosierungen von 3 x 180 mg oder bei Dextropropoxyphen Dosierungen

von 3 x 300 mg erreicht, ohne daß es zu einer ausreichenden Schmerzre- duktion kommt, so muß auf ein stark wirksames Opioid umgestellt werden. Gegenüber retardiertem Dihy- drocodein soll retardiertes Dextro- propoxyphen den Vorteil haben, daß es zu einer geringeren Obstipation führt (12).

2.2 Stark wirksame Opioide Ist die Schmerzreduktion mit schwach wirksamen Opioiden unzureichend, so wird die Therapie mit einem stark wirksamen Opioid weiter- geführt. Wir stellen die Patienten in der Regel zunächst auf Buprenor- phin ein. Wenn erforderlich, wird im späteren Verlauf auf retardiertes Morphin gewechselt.

Tabelle 3: Nicht-Opioid-Analgetika - Nebenwirkungen

~ Buprenorphin ist ein Partial- Agonist mit einer sehr starken Re- zeptorbindung (9). In der chronischen Schmerztherapie steht es als Sublingualtablette

a

0,216 mg zur Verfügung. Ab einer Dosierung von 4 bis 5 mg!Tag wird ein "ceiling effect" diskutiert (32). Nach unserer Erfahrung tolerieren die Patienten jedoch selten mehr als vier Sublingu- altabletten. Die Wirkungsdauer von Buprenorphin beträgt sechs bis acht Stunden. Gegenüber Morphin soll Buprenorphin eine geringere Inzi- denz an Obstipation und eine geringere Miktionshemmung aufweisen.

GIT renal hepatisch Allergie

e

ASS +++ + ++ ++

•

Diclofenac ++ ++ + ++

•

Ibuprofen retard ++ + + +

•

^Naproxen ⁺⁺⁺⁺ ⁺ ⁺ ⁺

•

^Piroxicam ⁺⁺⁺⁺ ⁺ ⁺ ⁺

•

Indometacin ++++ ++ ++ +

•

^Ketorolac ⁺⁺ ⁺ ⁺ ⁺

•

^Metamizol ⁰ ⁰ ⁰ ⁺^{(i. v.)}

•

Paracetamol 0 ++ +++ 0

GIT = Gastrointestinaltrakt

0 = keine Wirkung, + = gering, + + = mäßig, + + + = stark, + + + + = sehr stark

~ Morphin, der Prototyp der Opioide, hat eine Wirkungsdauer von vier Stunden. In retardierter Zu- bereitungsform verlängert sich die Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994 (39) A-1707

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AKTUELL

Wirkungsdauer auf acht bis zwölf Stunden. Retardtabletten dürfen nicht geteilt werden, da dadurch die Retardeigenschaft verloren geht. Ein

"ceiling effect" besteht für Morphin in therapeutischer Dosierung nicht.

Im Therapieverlauf muß die Dosie- rung an die Schmerzintensität adap- tiert werden. In Einzelfällen kann eine Dosierung von mehreren 1000 mgl Tag erforderlich sein (18, 33).

Tabelle 4: Dosierungen und Wirkungsdauer verschiedener langwirksamer Opioide

.... Methadon ist ebenfalls ein stark wirksames Opioid. Die Plasma- halbwertzeit beträgt durchschnittlich 24 Stunden (maximal bis zu 50 Stun- den), obwohl die Schmerzreduktion einer Einzeldosis oft nur für vier bis acht Stunden anhält. Eine Akkumula- tion mit der Manifestation von Sedie- rung und Verwirrung kann resultieren. Dies macht eine besonders sorg- fältige Überwachung des Patienten in der Einstellungsphase erforderlich (9). In Deutschland ist Methadon zur Zeit eine Reservesubstanz, die nicht routinemäßig eingesetzt wird.

Wahrscheinlich wird ab Mitte 1995 für die Behandlungsstufe III des WHO-Stufenschemas transder- mal appliziertes Fentanyl zur Verfü- gung stehen.

2.3 Nebenwirkungen der Opioide

Die am meisten gefürchtete Ne- benwirkung einer Opioidtherapie ist die Atemdepression. Bei schweren chronischen Schmerzzuständen und einer korrekt durchgeführten Thera- pie ist eine Atemdepression bisher nicht beschrieben. Der Schmerz wird als natürlicher Antagonist der Atem- depression angesehen (8). Werden die Schmerzen unter einer Opioid- therapie durch ein anderes Verfah- ren, etwa eine Regionalanästhesie, durchbrachen, so kann es trotz Ein- nahme einer bisher korrekten Dosie- rung zu einer Überdosierung und dann auch zu einer Atemdepression kommen.

In der Initialphase der Opioid- therapie kann es zur Ausbildung von zentralnervösen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Sedierung kommen. Innerhalb der ersten Therapiewochen entwickelt sich gegen diese Symptome in der Regel eine Toleranz. Ist eine Medi-

•

retardiertes Dihydrocodein

•

retardiertes

Dextropropoxyphen

•

Buprenorphin

•

retardiertes Morphin

kation aufgrund von Übelkeit oder Erbrechen erforderlich, so zeigen Metoclopramid oder Domperidon eine gute Wirksamkeit.

Gegen die peripheren Neben- wirkungen der Opioide wie Obstipa- tion und Miktionsstörungen entwik- kelt sich leider keine Toleranz. Diese Nebenwirkungen können im Verlauf der Therapie sogar weiter zunehmen.

Die Obstipation stellt bei einer chronischen Opioidtherapie häufig das schwerstwiegende Problem dar. Im- mobilisation, Exsikkose, Nebenwir- kungen anderer Pharmaka und anderes kommen als obstipationsfördern- de Faktoren oft hinzu. Mit der Ver- ordnung eines Opioids sollte immer eine Obstipationsprophylaxe mit ent- sprechenden diätetischen Maßnah- men und der Gabe von Lactulose erfolgen. Ist mit stuhlaufweichenden Mitteln kein ausreichender Effekt zu erzielen, so müssen eventuell darm- stimulierende Medikamente (zum Beispiel Natriumpicosulfat) eingenommen oder Einläufe durchgeführt werden (31).

Eine psychische Abhängigkeit entwickelt sich bei der kontinuierlichen Gabe von retardierten Opioid- präparaten fast nie, da die Plasma- spiegel so langsam ansteigen, daß es zu keiner psychotropen Wirkung kommt (17). Bei chronischer Opioid- therapie entwickelt sich jedoch immer eine physische Abhängigkeit.

Bei normaler Fortführung der The- rapie ist dies von untergeordneter Bedeutung. In Fällen, bei denen es zu einem Therapiewechsel kommt, etwa Umstellung auf eine spinale Opioidapplikation, muß mit der Entwicklung einer Entzugssympto- matik gerechnet werden.

A-1708 (40) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994

Wirkungsdauer Dosierung/Tag (Stunden)

8-12 2-3 x 60-180 mg 8-12 2-3 x 150-300 mg

6-8 3-4 x 0,2-1,2 mg 8-12 2-3 x 10-500 mg 2.4 Therapieeinstellung auf stark wirksame Opioide

Erhielten die Patienten bisher schwach wirksame Opioide, so werden sie bei uns zunächst auf 3 x 1 Ta- blette Buprenorphin sublingual ein- gestellt. Nachfolgend wird die Dosie- rung jeweils verdoppelt, falls die Schmerzreduktion unzureichend ist.

Ist die Schmerzreduktion ausreichend, aber die Wirkungsdauer zu kurz, so erfolgt eine Verkürzung des Einnahmeintervalls von acht auf sechs Stunden.

Bei der Einnahme von retardiertem Morphin werden in der Regel zunächst 3 x 10 bis 30 mg!Tag eingenommen. In Einzelfällen ist auch ein zwölfstündiges Applikationsintervall ausreichend. Angepaßt an die Wir- kungsdauer der Zubereitungsform sollte jedoch ein Applikationsinter- vall von acht Stunden nicht unter- schritten werden. Ist die Analgesie unzureichend, so kann die Dosierung um 50 bis 100 Prozent erhöht wer-- den. Sind nachfolgend weitere Dosis- anpassungen erforderlich, so wird die Dosierung in kleineren Schritten er- höht.

Die meisten Opioide (Ausnah- men: Tramadol, Dihydrocodein, Dextropropoxyphen) unterliegen der Betäubungsmi ttelverschreibungsord- nung (Btm VV), die 1929 konzipiert und zuletzt 1993 novelliert wurde.

Die Verordnung der Opioide kann nur mit Hilfe spezieller BtM-Rezepte erfolgen, die bei der Bundesopium- stelle beantragt werden müssen; sie unterliegt strengen Richtlinien. Das hat dazu geführt, daß nur ein gerin- ger Prozentsatz der niedergelassenen Arzte über solche Rezepte verfügt

(6)

MEDIZIN

und im Vergleich zu weltweiten epidemiologischen Schätzungen eine Unterversorgung der Patienten mit stark wirksamen Opioiden besteht (19).

3. Adjuvanzien Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva kön- nen bei chronischen Schmerzzustän- den eine indirekte analgetische Wir- kung wahrscheinlich durch Beein- flussung der affektiven Schmerzkom- ponente entfalten, die bereits bei niedrigen Dosierungen auftritt und sich zeitlich vor der stimmungsbeein- flussenden Wirkung manifestiert (16, 21). Indikationen bestehen vor allem bei neuropathischem Schmerz mit kontinuierlichen Dysästhesien. Die Therapie sollte mit einer niedrigen Dosierung, die zur Nacht eingenommen wird, begonnen werden und ge- gebenenfalls alle ein bis zwei Wo- chen gesteigert werden (16, 21).

Antikonvulsia

Diese Substanzgruppe hat ihre Indikation vor allem bei neuropathischen Schmerzen mit paroxysmal ein- schießenden Schmerzen. Kontrollier- te Untersuchungen wurden vor allem mit Carbamazepin bei der Trigemi- nusneuralgie durchgeführt (16). Car- bamazepin ist die am meisten einge- setzte Substanz. Die Therapie sollte ebenfalls einschleichend begonnen werden. Bei Carbamazepin sind re- gelmäßige Blutspiegelkontrolllen erforderlich, zunächst in ein- bis zwei- wöchigem Abstand, nach der Einstel- lungsphase alle zwei bis vier Wochen.

Kortikosteroide

Kortikosteroide wirken antiphlogistisch und antiödematös. Zusätz- lich wirken sie stimmungsaufhellend und appetitsteigernd, Wirkungen, die vor allem bei Tumorpatienten er- wünscht sein können. Wegen der Ne- benwirkungen sollte eine Dosierung gewählt werden, die unterhalb der Cushing-Schwelle von 7,5 mg Predni- solon/Tag liegt. Indikationen bestehen vor allem bei Nervenkompressio- nen, Leberkapselspannung, Hirnme-

AKTUELL

tastasen und Kompression des Rük- kenmarks (6, 25, 30), also bei allen Prozessen, die mit einer Nervenkom- pression einhergehen.

Neben den Dauerschmerzen, die durch langwirksame Analgetika be- handelt werden, werden bei Karzi- nompatienten zwei Formen der Schmerzexazerbationen beschrieben.

Ein „breakthrough pain" ist eine zeit- weise Zunahme der Schmerzen, un- abhängig von einer Aktion des Pa- tienten, während der „incident pain"

durch eine Aktion des Patienten (zum Beispiel Husten, Pressen, Be- wegung) ausgelöst wird (14). Beide Formen der Schmerzspitzen machen unter Umständen eine Zusatzmedi- kation mit schnell wirksamen Opioi- den, die eine kurze Wirkungsdauer haben, erforderlich. Bei diesen Schmerzformen wird in der Regel wäßrige Morphinlösung eingesetzt.

Zur Dauertherapie von Schmerzen sollten verschiedene Opioide jedoch nicht kombiniert werden.

Schlußbetrachtung

Voraussetzung für eine erfolg- reiche medikamentöse Schmerzthe- rapie ist die korrekte Diagnosestel- lung. Der Erfolg der Therapie muß kontinuierlich überprüft werden, zu- nächst in engen zeitlichen Abstän- den, die bei guter Einstellung und konstantem Krankheitszustand er- weitert werden können. Zusätzlich muß immer eine Kontrolle möglicher Nebenwirkungen erfolgen. Bei neu auftretenden Schmerzkomponenten kann eventuell eine Änderung der adjuvanten Schmerztherapie erforderlich werden.

Deutsches Arzteblatt

91 (1994) A-1703-1711 [Heft 24]

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Schmerz 4 (1990) 14 Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Barbara Donner Prof. Dr. med. Michael Zenz Universitätsklinik für

Anästhesiologie Intensiv- und Schmerztherapie

Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil

Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum

Roman Dertwinkel Michael Tryba Michael Zenz

Sympathische

Reflexdystrophie, Stumpf- und

Phantomschmerz

Diagnostische und therapeutische Maßnahmen

1. Sympathische Reflexdystrophie

Der Begriff der „Sympathischen Reflexdystrophie" wurde 1946 von Evans geprägt: er umfaßt als Oberbe- griff eine Reihe klinisch gleichartiger Krankheitsbilder wie Algodystro- phie, posttraumatische Dystrophie, Sudecksche Dystrophie, Kausalgie, Schulter-Arm-Syndrom. Allein im deutschen Sprachgebrauch existieren 26 Bezeichnungen für diese Erkran- kung (1).

Blumberg definiert die Sympa- thische Reflexdystrophie wie folgt:

„Nach einem schädigenden Ereignis, jedoch unabhängig von dessen Art und Lokalisation, entwickelt sich meist akut im distalen Bereich (Hand/Fuß) einer betroffenen Extre- mität in generalisierter Form eine Trias von sensiblen, autonomen und motorischen Störungen" (4).

Das Hauptproblem der Sympa- thischen Reflexdystrophie (SRD) liegt in ihrer rechtzeitigen Diagnose.

Die große Zahl von Patienten, die mit seit Jahren bestehendem Krank- heitsbild in die Schmerzambulanzen kommen, weist darauf hin, daß hier häufig eine Krankheit verkannt oder nicht ausreichend ernst genommen wird. Bei längerem Verlauf kann die SRD den völligen Funktionsverlust einer Extremität zur Folge haben.

1.1 Klinik der SRD

Die Kardinalsymptome der SRD sind 1. sensible, 2. autonome und 3.

motorische Störungen.

Universitätsklinik für Anästhesiologie, Inten- siv- und Schmerztherapie (Direktor: Prof.

Dr. med. Michael Zenz), Berufsgenossen- schaftliche Kliniken Bergmannsheil, Bo- chum

1.1.1 Sensible Störungen Die Patienten beschreiben meist Spontanschmerzen in der Tiefe mit schlechter Lokalisierbarkeit; es besteht kein Bezug mehr zum ursprüng- lichen Trauma oder zum Innerva- tionsgebiet eines Nerven. Der Schmerz ist typischerweise brennend, wird häufig aber auch als stechend, drückend, einschießend oder krampfartig beschrieben. Meist ist eine orthostatische Komponente nach- weisbar, das heißt, bei Hochlagerung der betroffenen Extremität wird Lin- derung empfunden, während beim Herunterhängen eine Verstärkung der Schmerzen auftritt. Häufig wird eine nächtliche Verstärkung der Spontanschmerzen beschrieben.

In der Regel bestehen weiterhin Störungen der Berührungsempfin- dung (Hyp-/Hyperästhesie) sowie eine gestörte Hautschmerzempfindung

Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994 (43) A-1711