DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT DIE ÜBERSICHT
Dieter Platt und Jörg-Dieter Summa
Nicht die Eingliederung in den Arbeitsprozeß ist das Ziel der Rehabilitation im Alter, sondern die Wiedergewinnung von.
Fähigkeiten zur selbständigen Lebensführung. Bei entspre- chender Auswahl der Patienten können interdisziplinär durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen bis zwei Jahre nach der Therapie erfolgreich sein, Die Einweisung in Pfle- geheime kann möglicherweise verhindert werden.
Rehabilitation im Alter
andere Ziele als bei Jüngeren
vo
an den Sozialleistungs- trägern wurden 1986 1,3 Millionen Rehabilita- tionsmaßnahmen durch- geführt (Angaben des Statistischen Bundesamtes). Etwa 85 Prozent der Rehabilitanden waren im erwerbsfähigen Alter (18 bis 65 Jahre). Darüber hinaus erfolgten et- wa 700 000 stationäre Behandlungen mit „Rehabilitationscharakter" bei Frauen, nicht Erwerbstätigen und äl- teren Menschen.Die Bedeutung geriatrischer Re- habilitation geht allein schon aus der Bevölkerungsentwicklung der näch- sten Jahre hervor: 24 Prozent über 65jährige im Jahre 2000, gleichzeitig eine deutliche Zunahme Hochbetag- ter. Die Erfolge klinischer Rehabili- tationsarbeit geriatrischer Patienten (1, 2) können eine frühzeitige Ein- weisung in ein Pflegeheim verhin- dern, zumindest aber den Zeitpunkt hinausschieben. Nicht wirtschaft- liche Überlegungen, sondern hu- manitäre Gesichtspunkte sollten die Rehabilitation im Alter bestimmen.
Verminderte
Adaptationsfähigkeit
Die zunehmende Zahl älterer Menschen mit Multimorbidität ver- langt eine bessere Betreuung sowohl im stationären Bereich als auch nach der Entlassung älterer Patienten aus
der Klinik. Im Gegensatz zu früher vorherrschenden passiven Betreu- ungs- und Pflegemodellen gewinnen heute aktivierende Maßnahmen für den älteren, häufig multimorbiden und chronisch kranken Patienten im- mer mehr an Bedeutung. Die Pflege des älteren Menschen soll aktivie- rend sein und von einer ganzheit- lichen Sicht des Patienten gelenkt werden. Hierbei muß vor allem die herabgesetzte Adaptation des älte- ren Organismus berücksichtigt wer- den.
Der ständig wachsende Anteil älterer Menschen in der Gesamtbe- völkerung geht parallel mit einer zu- nehmenden Zahl rehabilitationsbe- dürftiger älterer Bürger. Die Um- strukturierung der Familie von einer Groß- zur Kleinfamilie mit einer Ab- sonderung der älteren Generation außerhalb des Familienverbandes unterstreicht die Gründung von Ein- richtungen, in denen Rehabilita- tionsmaßnahmen durchgeführt wer- den. Das Ziel der Bemühungen um diese älteren Menschen ist eine Wie- derherstellung der Selbsthilfefähig- keit.
Aufgrund der alternsbeding- ten Organveränderungen, vor allem auch des Bewegungsapparates, kön- nen Rehabilitationsprogramme im höheren Lebensalter nur bedingt mit denen jüngerer Menschen verglichen werden. So ist der ältere Patient grundsätzlich durch ein größeres
biologisches Defizit charakterisiert.
Das jeweilige aktuelle Ausmaß der Einschränkung der Adaptationsfä- higkeit beeinflußt das jeweilig anzu- wendende Rehabilitationsverfahren, vor allem den Grad der körperlichen Belastbarkeit als wichtigstes Kriteri- um der körperlichen Rehabilitation.
Bevor eine Rehabilitation bei einem älteren Menschen stattfindet, muß mit spezifischen Nachweismethoden die körperliche Leistungsfähigkeit des betreffenden Patienten festge- stellt werden. Erst dann kann durch gezieltes Training eine Verbesserung angestrebt werden.
Ziele der Rehabilitation
Während im jüngeren Lebensal- ter bei Rehabilitationsmaßnahmen die Erhaltung der Berufsfähigkeit im Vordergrund steht, wird bei älte- ren rehabilitationsbedürftigen Men- schen das Hauptinteresse darin be- stehen, eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zumindest aber aufzu- schieben. Nach einer allgemeinen Erfahrung gelten folgende Lebenssi- tuationen als die drei typischen Indi- kationsbereiche geriatrischer Reha- bilitation (3):
Lehrstuhl für Innere Medizin — Geronto- logie — (Direktor: Professor Dr. med.
Dieter Platt) der Universität Erlangen- Nürnberg
A-1678 (56) Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989
Zweit-Beurteilung mit mit Hilfe selb- Hilfs- einer ständig mitteln Person
2
9 42 / 8
12,5% 58,3% j,i%e
Erst-Beurteilung
mit Hilfe einer Person selbständig
mit
Hilfsmitteln
2 2,8%
11 15,3%-
59 81,9%
14 19,4%
50 69,4%
8 72
11,1% 100%
Abbildung: Veränderung in der ADL-Funktion „Gehen". Vergleich zwischen Aufnahme und Entlassung; signifikante Verbesserung (Bowker-Test)
0
noch hilfsbedürftiger Zu- stand nach durchgemachter, akuter Erkrankung; Zurückgewinnung der Fähigkeit, das gewohnte Leben (zum Beispiel in der eigenen Wohnung) wieder zu meistern — kurative Reha- bilitation —QI
im Status chronischer Krankheit oder Behinderung zur er- zielbaren Verbesserung oder Ver- meidung der Verschlechterung der Situation (zum Beispiel zur Erhal- tung des Verbleibens in der eigenen Wohnung) — erhaltende Rehabilita- tion —bei drohender Verschlechte- rung des Gesundheitszustandes zur Abwendung der Bedrohung (zum Beispiel bei drohendem Verlust der Selbsthilfefähigkeit) — präventive Rehabilitation —
Geriatrische Tagesklinik
Eine wichtige Institution für re- habilitative Maßnahmen im Alter stellt die geriatrische Tagesklinik dar. In dieser Einrichtung werden ältere Patienten nach einem nicht völlig abgeschlossenen stationären Aufenthalt am Tag durch Medizi- ner, Ergotherapeuten, Logopäden, Soziologen, Psychologen, Sozialar- beiter und Theologen betreut. Am Abend können die betreffenden Pa- tienten wieder nach Hause in ihren Familienkreis zurück oder aber wer- den von einem Altenheim aufge- nommen. Diese aktive Rehabilita- tion bewirkt, daß durch soziale Kon- takte und ärztliche Betreuung ein noch nicht abgeschlossener thera- peutischer Vorgang zu einem ver- besserten Gesundheitszustand der älteren Menschen führt.Im Rahmen eines Modellprojek- tes (mit finanzieller Unterstützung durch das Bayerische Staatsministe- rium für Arbeit und Sozialordnung) wurde an unserem Lehrstuhl zur Frage der rehabilitativen Therapie von zerebralen apoplektischen Insul- ten geriatrischer Patienten und ihrer Effizienzbeurteilung Stellung ge- nommen (1, 2).
Die Untersuchungen wurden im Dr. Julius-Bauer-Heim der Stadtmis- sion Nürnberg durchgeführt. Bei die-
ser Einrichtung handelt es sich um ein mehrstufiges Alten- und Pflege- heim mit 70 Altenheim-Plätzen und 41 Pflegeheim-Plätzen, von denen 25 für Patienten, die zur Rehabilitation aus dem Städtischen Klinikum ver- legt wurden, für das Projekt verwen- det wurden. Aufgenommen wurden Patienten mit einem zerebralen apo- plektischen Insult, bei denen die ge- sundheitliche Störung so schwerwie- gend war, daß eine Betreuung zu Hause nicht verantwortet werden konnte und darüber hinaus die Ge- fahr bestand, daß der Patient auf weite Sicht im Pflegeheim unterge- bracht werden mußte. Wichtig für die Aufnahme war aber auch, daß die Patienten durch eine intensive, über drei Monate laufende Rehabili- tation einen maximalen Nutzen zie- hen konnten.
Die Patienten wurden entspre- chend den in der Klinik diagnosti- zierten Erkrankungen medizinisch behandelt. Vor der Verlegung zur rehabilitativen Therapie wurden die Patienten im geriatrischen Funk- tionslabor des Lehrstuhls für Innere
Medizin einer Untersuchung ihrer kardiopulmonalen Belastbarkeit un- terzogen. Die neurologischen Aus- fallserscheinungen wurden doku- mentiert. Entsprechend den erhobe- nen Befunden erfolgte für die einzel- nen Patienten ein individuelles The- rapieprogramm.
Zur Verlaufskontrolle und Effi- zienzbeurteilung der Rehabilitati- onsmaßnahmen wurden die ADL (Activities of Daily Living)-Skalen benutzt. Das Durchschnittsalter der 72 Patienten betrug 73 Jahre (42 bis 87 Jahre). Die durchschnittliche vor- ausgegangene Verweildauer in der Klinik vor der Rehabilitationsphase lag bei 50,4 Tagen (6 bis 502 Tage).
69,5 Prozent der Patienten waren weiblich und 30,5 Prozent männlich.
69,9 Prozent hatten früher die Hauptschule besucht, 21,4 Prozent besaßen die mittlere Reife und 8,7 Prozent eine höhere Schulbildung.
Vor der Klinikaufnahme wohnten
46,5 Prozent allein, 33,8 Prozent mit Partner im eigenen Haushalt, 14,1 Prozent lebten im Haushalt der Kin- der und 5,6 Prozent im Heim. >
Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989 (59) A-1679
Tabelle: Zahlenmäßige und prozentuale Häufigkeiten der Apoplexie-Patienten in den verschiedenen Alters- gruppen, aufgeteilt nach dem Entlassungsort
Entlassungsort Altersgruppen in Jahren
Gesamt bis 59 60 bis 69 70 bis 79 80 und älter
nach Hause 6 21 19 8 54
8,3% 29,2% 26,4% 11,1% 75,0%
(100,0%) (84,0%) (79,2%) (47,1%)
Altenheim 3 1 4
4,2% 1,4% 5,6%
(12,0%) (4,2%)
Pflegeheim 1 2 6 9
1,4% 2,8% 8,3% 12,5%
(4,0%) (8,3%) (35,3%)
Krankenhaus 2 3 5
2,8% 4,3% 6,9%
Gesamt 6 25 24 17 72
8,3% 34,7% 33,3% 23,6%
Die Prozentangaben beziehen sich auf die Anzahl aller Apoplexie-Patienten (n = 72). Die eingeklammerten Prozentwerte beziehen sich auf die jeweiligen Spaltenhäufigkeiten.
Ergebnisse
Nach einer durchschnittlichen Verweildauer von 72,3 Tagen konn- ten 75 Prozent der Patienten nach Hause entlassen werden, 5,6 Prozent gingen in ein Altenheim, 12,5 Pro- zent wurden in ein Pflegeheim und 6,9 Prozent wegen akuter Erkran- kung zurück ins Klinikum verlegt (Tabelle).
Verlaufsbeurteilung der Rehabilitation
anhand der ADL-Skalen
Die Patienten wurden bei der Aufnahme, bei Entlassung, drei Mo- nate nach Entlassung (1) und zwei Jahre nach Beendigung der rehabili- tativen Therapie (2) nachuntersucht.Die Beurteilung der Gehfähigkeit — als Beispiel in der Abbildung darge- stellt — zeigt, daß zu Beginn 81,9 Pro- zent der Apoplexie-Patienten nicht in der Lage waren zu gehen, oder sie waren auf die Hilfe durch eine dritte Person angewiesen. Nach Beendi- gung der Rehabilitationsmaßnah- men waren noch 11,1 Prozent auf die Hilfe von Dritten angewiesen.
Zwei Jahre nach Beendigung der rehabilitativen Therapie konnten noch 46 Patienten nachuntersucht werden. 20 Patienten waren verstor- ben, sechs konnten nicht mehr auf- gefunden werden, und ein Patient verweigerte jede Auskunft. Die Hälf- te der Patienten war über 70 Jahre alt.
Zur Beurteilung der Selbstän- digkeit wurde zunächst der Barthel- Index herangezogen. Darüber hinaus wurden erneut soziale Kontakte quantitativ erfaßt. Aus den Ergeb- nissen geht hervor, daß auch noch nach zwei Jahren eine signifikante Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) gegenüber dem Ausgangsbefund nachgewiesen werden kann.
Vergleicht man jedoch den Re- habilitationseffekt zwischen der Nachuntersuchung nach drei Mona- ten und der Nachuntersuchung nach zwei Jahren, so muß man feststellen, daß es sogar teilweise zu hochsigni- fikanten Verschlechterungen be- stimmter, durch die Therapie zu- nächst wiedergewonnener Selbstän- digkeiten gekommen war. Von den 46 nachuntersuchten Patienten wa- ren bei der Aufnahme in die Rehabi- litation 71,7 Prozent absolute Pflege-
fälle. Die übrigen Patienten konnten nicht ohne Hilfe Dritter leben.
Durch die intensiven Rehabilita- tionsmaßnahmen konnten zunächst 35 Patienten (76,1 Prozent) wieder völlig selbständig leben, sechs Pa- tienten (13 Prozent) waren weiterhin auf die Hilfe anderer Personen ange- wiesen. Fünf Patienten (10,9 Pro- zent) blieben Pflegefälle. Die Klassi- fizierung in Pflegefälle, Selbständig- keit und teilweise Selbständigkeit er- folgte anhand der Punktzahlen nach dem Barthel-Index.
Rehabilitation
auch in Altenheimen möglich
Die Auswertung der Ergebnisse des Modellprojektes bestätigt einer- seits die Ergebnisse anderer Unter- suchungen hinsichtlich der Effizienz rehabilitativer Maßnahmen bei älte- ren Patienten, bestätigt darüber hin- aus aber auch, daß unter bestimmten Voraussetzungen eine geriatrische Rehabilitation in Altenheimen mög- lich ist. 70 bis 80 Prozent der Patien- ten, die durch die und nach der Re- habilitation wieder selbständig in ih- re gewohnte häusliche Umgebung A-1682 (62) Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT DI KUSSION
zurückkehren können, unterstrei- chen die Notwendigkeit rehabilitati- ver Maßnahmen geriatrischer Pa- tienten.
Rehabilitation
muß an der häuslichen Situation
orientiert sein
Das Modellprojekt hat einmal gezeigt, daß selbst zwei Jahre nach der abgeschlossenen Rehabilitation viele Patienten zu einer selbständi- gen oder eingeschränkt selbständi- gen Lebensführung fähig sind. Aller- dings verschlechtert sich bei einigen Patienten der zum Ende der Rehabi- litation erzielte therapeutische Ef- fekt. Als Grund können zwei Ursa- chen diskutiert werden: C) die Über- versorgung durch Angehörige oder Lebenspartner (4, 5) oder0 die Un- terschiedlichkeit der Lage in der Re- habilitationsabteilung und zu Hause.
Es ist daher eine stärkere Orien- tierung an der häuslichen Situation dringend zu fordern (6).
Literatur
1. Schütte, T.; J.-D. Summa und D. Platt: Zur rehabilitativen Behandlung von zerebralen apoplektischen Insulten im höheren Lebens- alter und ihrer Effizienzbeurteilung. Z. Ge- rontol. 17 (1984) 214
2. Summa, J.-D.; T. Schütte und K. Koch-We- ser: Geriatrische Rehabilitation im Rahmen eines Modellprojekts. Fortschr. Med. 105 (1987) 47
3. Rustemeyer, J.: Geriatric rehabilitation — the present state and further developments. in:
Present state and research perspectives in the experimental and clinical gerontology, 4th International Erlangen-Nuremberg-Sym- posium, 1989, editor: D. Platt
4. Garraway, W. M.; A. J. Akhtar; R. J. Frescot;
L. Hockey: Management of acute stroke in the elderly: follow up of a controlled trial.
Brit. Med. J. 280 (1980) 1040
5. Hamrin, E.: One yeär after stroke: a follow- up of an experimental study. Scan. Journ.
Rehab. Med. 14 (1982) 111
6. Andrews, K.: Stroke recovery: He can but does he? Rheumatology and Rehabil. 18 (1979) 43
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dieter Platt Lehrstuhl Innere Medizin
— Gerontologie der Universität Erlangen-Nürnberg
Flurstraße 17 8500 Nürnberg
1 Rückgang der Proteinurie
Wir stimmen mit dem Verfasser überein, daß im Hinblick auf poten- tielle Gefahren und in Anbetracht der relativ begrenzten Erfahrung bei der Anwendung von ACE-Hemmern Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind. Hinsichtlich der Auslösung bzw. Verschlimmerung einer Prote- inurie unter einer Therapie mit ACE-Inhibitoren sollte unseres Er- achtens jedoch nicht unerwähnt blei- ben, daß von verschiedenen Autoren auch ein Rückgang der Proteinurie unter ACE-Hemmer-Therapie bei diabetischer Nephropathie beobach- tet wurde. So konnten beispielsweise Taguma et al. 1985, Hommel et al.
1986, Björck et al. 1986 und Marre et al. 1987 bei Diabetikern mit Nephro- pathie einen Rückgang der Protein- urie unter ACE-Hemmer-Therapie beobachten. Ob die beobachtete Re- duktion der Proteinurie Folge der Blutdrucksenkung ist oder auf spezi- fischen Wirkungen der ACE-Hem- mer beruht, ist derzeit noch unge- klärt.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Werner Kleophas Dr. med. Harald Messner Dr. med. Wolfgang Schaefer Prof. Dr. med. F. Arnold Gries Diabetes-Forschungsinstitut an der Universität Düsseldorf Auf m Hennekamp 65
4000 Düsseldorf 1
2 Weniger NaC1 geben
Herr Distler stellt fest, daß unter besonderen Umständen ein uner- wünscht starker Blutdruckabfall nach Gabe der Erstdosis eines ACE- Hemmers erfolgen kann. Als Indika-
tion nennt er Hypertonie und Herz- insuffizienz, wobei zu unterstellen ist, daß von der derzeit gültigen Indi- kation „Herzinsuffizienz der Schwe- regrade III und IV NYHA" ausge- gangen werden muß. Seine Empfeh- lung, diesen meist notwendigerweise mit Diuretika vorbehandelten Pa- tienten bei einem nicht näher bezif- ferten „starken Butdruckabfall" 1000 bis 2000 ml physiologische Kochsalz- lösung zu infundieren, ist gefährlich für den Patienten, da bei Herzinsuf- fizienzgraden III und IV eine derar- tige Volumenbelastung zur Dekom- pensation der schon kritischen Hä- modynamik führen kann. Nach mei- nen Erfahrungen genügt meist schon die Infusion von 250 ml NaC1 0,9 Prozent in etwa 15 bis 30 Minuten, was das Ursprungsanliegen, mit Cap- topril die Hämodynamik zu ökono- misieren, weit weniger hintertreibt.
Bleibt die NaCl-Infusion in genann- ter Menge ohne Wirkung auf den Blutdruck, ist statt einer weiteren Volumenzufuhr an die Therapie mit positiv inotropen Substanzen (Do- butamin) zu denken.
Dr. med. Volker Meissner Nymphenburger Straße 186 8000 München 19
Schlußwort
Naturgemäß konnte ich in dem kurzen Editorial nicht auf alle Aspekte der Therapie mit ACE- Hemmern eingehen. Insofern bin ich für die Stellungnahme von Kleophas und Mitarbeitern dankbar, die auf einen von mehreren Autoren be- schriebenen Rückgang der Protein- urie unter ACE-Hemmerbehand- lung bei Patienten mit diabetischer Nephropathie hinweisen.
Herr Kollege Meissner weist zu Recht darauf hin, daß meine allge-
Hemmstoffe des
Angiotensin-Conversionsenzyms (ACE-Hemmer)
Zu dem Editorial von Prof. Dr. med. Armin Distler in Heft 44/1988
Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989 (65) A-1683
