111 11
Forschung auf dem Feld der Re- habilitation tut not. Deshalb ist jede ernsthafte Untersuchung mehr als willkommen. Ob die vorliegende Ar- beit, noch dazu als „Übersicht" ge- kennzeichnet, für eine verantwort- liche Meinungsbildung auf diesem Gebiet geeignet ist, muß jeder Leser für sich entscheiden.Zunächst: Es ist anerkennens- wert, daß hier ein Vergleich ver- schiedener Formen der Klimathera- pie versucht wurde, und es ist auch interessant, die in diesem Kontext angestellten Überlegungen zum wirt- schaftlichen Nutzen zu hören. Aber kann die Arbeit überzeugen? Nach Meinung des Verfassers bleiben zu viele Fragen offen, als daß man sich den Schlußfolgerungen der Autoren problemlos anschließen könnte.
1. Zu der wichtigen Feststel- lung, daß bei und nach Klimathera- pie „Exazerbationen . von Mal zu Mal schwächer, die befallenen Flä- chen kleiner und die Rezidivinterval- le länger werden", hätte man sich in einer Ubersicht gerne einen Verweis auf diesbezügliche wissenschaftliche Arbeiten (nach Möglichkeit im Ver- gleich mit Kontrollgruppen), ge- wünscht.
2. Die reha-medizinische Er- folgskontrolle anhand eines Ver- gleichs der Arbeitsunfähigkeitstage vorher/nachher, von E. Wannenwetsch vor über 20 Jahren inauguriert, mag ein hilfreiches Instrument bei der Er- folgsbeurteilung von Reha-Maßnah-
men sein; es ist sicherlich nicht das einzige. Vor allem aber wird dieses In- strument in der im Beitrag beschrie-
benen Form nicht differenziert genug angewandt oder dargestellt.
Sowohl Wagner (1977, 1981) als auch Rest (1981) haben in biome- trisch exakter Weise nachgewiesen, daß die Abnahme von AU-Tagen nachher eine direkte Funktion der Höhe der AU-Tage im „Vorkurzeit- raum" ist, da es bei Kurteilnehmern (allgemein) ungefähr sechs Monate vor der Kur zu einem AU-Gipfel kommt, der um das Doppelte über der sonstigen Vorkurzeit liegt. Im Zeitraum bis zur Kur - also zwischen Kuranstragstellung und Beginn der Kur - ist die Abnahme der AU-Tage am stärksten. Direkt nach der Kur liegen die Fehlzeiten zwar noch niedrig, zeigen aber sofort wieder ansteigende Tendenz.
Je länger der Vergleichszeit- raum gewählt wird, desto deutlicher nivellieren sich anfängliche Unter- schiede. Im Vergleich von Dreijah- reszeiträumen vorher/nachher ergibt sich nach Rest sogar eine (geringe) Zunahme der Fehlzeiten. - Um die- sen Fehler auszuschließen, hätte zu- mindest nachgewiesen werden müs- sen, daß sich die wegen Hautkrank- heiten kurenden Patienten diesbe- züglich vom allgemeinen Reha-Kol- lektiv unterscheiden. Solange dies nicht erwiesen ist, sind die erwähn- ten Vergleichszeiträume - sieben Monate (Vocks) bzw. ein und zwei Jahre - als zu kurz zu bezeichnen. Es hätte auch erwähnt werden sollen, wie die HV-bedingten AU-Tage ge- wertet wurden.
Eigene Untersuchungen (Veröf- fentlichung in Vorbereitung) an ei- nem gemischten Reha-Kollektiv ha- ben ebenfalls ergeben, daß die Nach-
Kur-Entwicklung der AU-Tage von keinem Faktor so entscheidend be- stimmt zu werden scheint wie von der Höhe der AU-Tage in der Vor- Kur-Zeit: niedrige Fehlzeiten führen später zu Zunahmen der AU, hohe vorherige Fehlzeiten zu Abnahmen.
Für „hohe" Fehlzeiten gibt es aber viele Gründe, so daß interessant ge- wesen wäre, ob auf der Basis der Lei- stungskarten beziehungsweise Kli- nikberichte Schweregrad-Einteilun- gen vorgenommen wurden (zum Bei- spiel nach der Ausdehnung oder dem Vorliegen einer Psoriasis-Ar- thropathie oder erforderlichen Krankenhaus-Aufenthalten wegen des HV-Leidens etc.).
3. Es wird leider keine Erklä- rung für den Tatbestand gegeben, daß das Solebad-Kollektiv, absolut betrachtet, im Vorkurzeitraum nur ein Drittel so viele AU-Tage hatte wie die anderen beiden Kollektive.
Der Leser bekommt auch keinen Eindruck davon, wie sich der Anteil der AU-Tage wegen des HV-Leidens zum sonstigen AU-Bedarf der Grup- pen verhält, ob dieser Anteil bei den verschiedenen Kollektiven identisch war oder differierte, und wie Fehl- zeiten gewertet wurden, in denen AU auch, aber neben anderen Dia- gnosen, wegen des HV-Leidens ver- ordnet wurde. Solche AU-Phasen machen nach Untersuchungen aus dem Betriebskrankenkassen-Bereich immerhin 30 bis 33 Prozent aus (Braun et al., 1988).
4. Offen bleibt ferner, warum die ersten beiden Gruppen (Tabelle 1) nur Kranke mit der ICD-verschlüssel- ten Diagnose 696 enthalten, die unter 3. aufgelisteten Gruppen aber Kranke mit den Diagnosen 696 und 691 (steht fest, daß sich diese Gruppen völlig gleichsinnig verhalten?). Ferner: Wie errechnen sich in Tabelle 2 die ermit- telten AU-Tage (nach Tabelle 1 müß- ten in Tabelle 2 bei Gruppe 136,7 Ta- ge, in Gruppe 2 acht Tage und in Gruppe 3 7,5 beziehungsweise 38,6 Tage zugrunde gelegt werden - und nicht 35,7, 3,3 und 9,7 beziehungswei- se 41). Diese Gewinne oder „Einspa- rungen" an AU-Tagen sind dann aber
auch vor dem Hintergrund zu sehen
und zu bewerten, daß die mittlere HV- Dauer (inklusive der Schontage) bei 38 Tagen liegt.
Rehabilitation
von Hautkranken durch Klimabehan.dlung
Zu dem Beitrag von Alexander Wannenwetsch und Siegfried Borelli in Heft 23/1989
Viele offene Fragen
Dt. Ärztebl. 87, Heft 9, 1. März 1990 (67) A-691
5. Zum Verständnis der Arbeit fehlen eine Reihe von Begriffsdefini- tionen: Was verstehen die Autoren zum Beispiel unter der „Quote der Arbeitsunfähigen", die sich so dra- matisch gesenkt hat, oder unter der
„Quote der häufigen Fehlzeiten"?
Wenn Kurbehandlungen „häufig" als eine „ultima ratio" bezeichnet wer- den, ist das dann absolut oder relativ gemeint? Sollte damit eine prozen- tual große Häufigkeit eines fortge- schritteneren Krankheitsstadiums gemeint sein, darf darauf verwiesen werden, daß Kaufmann 1976 immer- hin bei 54 Prozent seines Reha- Mischkollektivs ein sogenanntes Krankheitstadium I konstatierte (Er- werbsunfähigkeit [noch] nicht ge- fährdet oder gemindert). Ist das bei Kuren wegen Hautkrankheiten an- ders?
6. Bei den ökonomischen Be- rechnungen wird leider nicht deut- lich, wo und wie die Kosten des Heil- verfahrens in die Überlegungen ein- gingen. Auch die massiven „Plus- Differenzen" zwischen AOK und LVA bei Maßnahmen in Davos wer- den einfach lapidar mitgeteilt, ohne daß auch nur eine Hilfe zum Ver- ständnis gegeben würde. Deshalb muß gefragt werden, um was für Per- sonengruppen es sich bei den AOK- Patienten handelte. Warum haben diese Arbeitnehmer überhaupt die (Reha?-)Maßnahme über die gesetz- liche Krankenversicherung bekom- men - und nicht über den zuständi- gen Rentenversicherungsträger?
Handelte es sich vielleicht aus- schließlich um Beamte, die ihren Kurbedarf über die GKV abwickeln?
Oder handelte es sich um ein „krän- keres" Kollektiv, das klinisch (früher
§ 184 RVO) versorgt wurde und auch Klimatherapie erhielt, aber vor- rangig oder gleichzeitig intensiv schulmedizinisch behandelt wurde?
Literatur beim Verfasser
Dr. med. H. Piechowiak Internist-Sozialmedizin Vertrauensärztl. Dienst der LVA Niederb.-Oberpfalz Margaretenstraße 14 a 8400 Regensburg
Die „Rehabilitation von Haut- kranken durch Klimabehandlung" ist eine Kurzfassung einer sehr ausführ- lichen wissenschaftlichen Erhebung.
Die für Dr. Piechowiak offenen Fra- gen sind - soweit sozialmedizinisch wichtig - in der großen Original-Ar- beit von Alexander Wannenwetsch be- antwortet. Die zahlreichen Fragen im Detail im DÄ zu beantworten, ist des- halb nicht erforderlich und hier schon aus Platzgründen nicht möglich.
Primäres Anliegen der Arbeit war es, Vergleiche zwischen den ver- schiedenen Klimaregionen anzustel- len. Dabei war aus den zur Verfü- gung stehenden Unterlagen der ge- setzlichen Krankenversicherungen das zu entnehmen, was darin doku- mentiert ist. Im übrigen unterschei- den sich Neurodermitis- und Psoria- sis-Patienten - das heißt Kranke - ganz eindeutig von der normalen Kur-Klientel.
Einige Behauptungen bedürfen aber dringend einer Korrektur! So schreibt Dr. Piechowiak: „. . . je län- ger der Vergleichsraum (der Fehl- zeiten) gewählt wird, desto deut- licher nivellieren sich anfängliche Unterschiede." Dagegen stehen Er- hebungen von E. Wannenwetsch an
Kaffee führt nicht zu
Magen-Darin-Krebs
Neunzig Prozent aller Karzino- me des Gastrointestinaltrakts wer- den auf mit der Nahrung aufgenom- mene Umweltfaktoren zurückge- führt. Insbesondere die kontinuier- liche Zunahme des Pankreaskarzi- noms wurde vor einigen Jahren mit Kaffeekonsum in Verbindung ge- bracht.
Die Autoren aus Mailand korre- lierten in einer umfangreichen Fall- Kontroll-Studie 1771 Karzinome un- terschiedlicher Lokalisation im Ga- strointestinaltrakt mit alters- und ge- schlechtsspezifischen Kontrollperso- nen unter besonderer Berücksichti- gung des Kaffeekonsums. Kaffee enthält möglicherweise Mutagene,
einer Klientel von 1500 Heilbehand- lungs-Patienten, die über einen Be- obachtungszeitraum von 10(!) Jah- ren genau das Gegenteil beweisen!
Schließlich wird F. W. Kaufmann falsch zitiert: „. . darf darauf ver- wiesen werden, daß Kaufmann im- merhin bei 54 Prozent seines Reha- Mischkollektivs ein sogenanntes Krankheitsstadium I konstatiert (Er- werbsfähigkeit) noch nicht gefährdet oder gemindert . . .". Im Text bei Kaufmann (Seite 32) heißt es aber richtig: „. . in 54 Prozent . . . , bei denen nur eine Gefährdung bzw.
noch nicht stärkere Einschränkung des Leistungsvermögens anzuneh- men war". - 1966 - im Jahr der Erhe- bung - führte die Rentenversiche- rung ja noch präventive Heilbehand- lungen durch!
Die meisten der Vorhaltungen sind im übrigen schon deshalb obso- let, weil Dr. Piechowiak etwas mo- niert, was er in der Gesamtarbeit oh- ne weiteres nachlesen kann.
Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Dr. phil.
Siegfried Borelli
Direktor der Dermatologischen Klinik und Poliklinik der
Technischen Universität München Biedersteiner Straße 29
8000 München 40
FÜR SIE REFERIERT
steigert die Säuresekretion und hemmt die Gallensäuren- und Ste- rolsekretion.
Es ließ sich keinerlei Korrela- tion, insbesondere auch hinsichtlich eines gehäuften Auftretens von Pan- kreaskarzinomen nachweisen; im Gegenteil, das kolorektale Karzinom schien bei Kaffeetrinkern seltener vorzukommen, was seine Erklärung darin finden könnte, daß durch Kof- fein die Konzentration an Gallen- säuren und neutralen Sterolen im Stuhl abnimmt.
LaVecchia, C., M. Ferraroni, E. Negri, B.
D'Avanzo, A. Decarli, F. Levi, S. France- schi: Coffee consumption and digestive tract cancer. Cancer Research 49:
1049-1051, 1989.
Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Via Eritrea 62, I-; 157 Mailand.
II
SchlußwortA-692 (68) Dt. Ärztebl. 87, Heft 9, 1. März 1990
