Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen KURZBERICHTE
ungsmodell die "allgemein gefor- derte Steuerungsfunktion des Arz- tes" in einer umfassenden medizi- nischen Rehabi I itation nicht tan- giert und sich das Kooperations- angebot sowohl kostendämpfend auswirkt als auch eine patienten- orientierte ambulante Betreuung wirksam unterstützt. HC
Wie viele offene Stellen in den Krankenhäusern?
Zur Zeit sind in den knapp 3200 Krankenhäusern der Bundesrepu- blik Deutschland rund 12 500 Stel- len für Schwestern, Pfleger und Ärzte offen. Eine Untersuchung der "lnfratest-Gesundheitsfor- schung", München, im Auftrag der Deutschen Krankenhaus-Gesell- schaft (DKG), Düsseldorf, ergab im einzelnen: 9423 Stellen im Pflege- bereich und 3163 im ärztlichen Sektor der Krankenhäuser (ohne Universitätskliniken) sind nicht be- setzt. Bezogen auf die Stellenplä- ne der Häuser, sind das 3,6 Pro- zent bei den Pflegekräften und 5,2 Prozent bei den Ärzten.
Offenbar gibt es die stärksten Eng- pässe in den Allgemeinkranken- häusern, in denen 6609 Planstel- len im Pflegebereich und im ärztli- chen Bereich 2401 Stellen nicht besetzt sind. An Sonderkranken- häusern sind derzeit 2814 Stellen für Pflegekräfte und weitere 762 Stellen für Ärzte offen.
Im Pflege- und Funktionsbereich sind 7901 (83,3 Prozent) nicht be- setzte Planstellen für Krankenpfle- gekräfte und 2261 (71 ,5 Prozent) Arztstellen in den bettenführen- den Abteilungen registriert.
ln den Funktionsbereichen (Anäs- thesie, OP u. a.) liegen die Fehl- zahlen für Pflegepersonen bei 1522 (16,2 Prozent) und für Ärzte bei 902 (28,5 Prozent).
~Die DKG nahm dies zum Anlaß, an die zuständigen Stellen zu ap- pellieren, die bereits genehmigten Planstellen zügig zu besetzen. EB
FORUM
Ausbildung - am Patienten vorbei
Betrachtungen zur medizinischen Ausbildung
Andreas Hellmann
1. Wer will Medizin studieren?
Die Vorstellungen eines 19jährigen Abiturienten über den Arztberuf lie- gen vornehmlich im irrationalen Be- reich. Nur ein kleiner Teil der Stu- dienaspiranten hat eine dezidierte Vorstellung, wenn etwa schon ein Familienmitglied Arzt ist. Aber auch dadurch dürfte sich das Wissen über den medizinischen Beruf nicht re- gelhaft verbessert haben. Das Gros der Vorstellung wird geprägt durch Eigenerfahrungen als Patient und durch klischeehafte Vorstellungen, die man in den Massenmedien ge- häuft findet. Finanzielle Erwartun- gen, Arbeitsplatzsicherheit, interes- sante Arbeit und Bedürfnis zu helfen oder andere reale Gründe spielen bei der Entscheidung, den Arztberuf zu erlernen, eher eine untergeordne- te Rolle.
ln den letzten Jahrzehnten hat der Arzt seine Spitzenposition in den gesellschaftlichen Gruppierungen noch deutlich ausbauen können. Das, obwohl sich in den letzten fünf bis zehn Jahren sowohl Berufs- als auch Einkommensaussichten deut- lich verschlechert haben.
Keine andere interpersonelle Bezie- hung in unserer Gesellschaft erlaubt eine so direkte, legalisierte und ge- sellschaftlich anerkannte Macht- ausübung zwischen Einzelmen- schen wie die Arzt-Patient-Bezie- hung. Diese archaische Beziehung zwischen Individuen dürfte zu einem ganz großen Anteil die Attraktivität des Arztberufes in unserer Zeit aus- machen.
Die überproportionale Nachfrage nach Ausbildungsplätzen in der Me- dizin hängt damit zusammen, daß die Berufung zum Arzt nicht mehr
aus den Motiven des Helfens und Heilens oder der Beschäftigung mit dem Mitmenschen entspringt. Viel- mehr herrscht die Erwartung vor, die eigene Person später in eine optima- le gesellschaftliche Position zu bringen.
2. Wer kann Medizin studieren?
Um größere Objektivität zu sichern, hat man bei der Zulassung anstelle des "Bauchumfangs" der Aspiran- ten die schulischen Leistungen als Bewertungsmaßstab herangezogen.
Der Großteil derer, die in der Lage sind, die schon aberwitzigen Durch- schnittsnoten zu erreichen, sind Schüler, die unter Einsatz ihrer ge- samten Leistungsfähigkeit und oft auch Freizeit die geforderten Krite- rien erfüllen. Das bedeutet aber zu- gleich, daß es diejenigen Schüler sind, die sich dem herrschenden Sy- stem der Anforderungen und Beno- tung am stromlinienförmigsten an- passen ·und die Lehrinhalte mög- lichst wenig in Frage stellen, denn ein solches Benehmen ist nicht im- mer einem guten Notendurchschnitt förderlich.
Diejenigen werden also die Zulas- sung erlangen, die sich den Lei- stungsanforderungen der Schule am besten, sprich am kritikärmsten, angepaßt haben. Das sind auch die- jenigen, die das verschulte und ver- bürokratisierte Studium am leichte- sten ertragen können. Das Zulas- sungsverfahren und die darauffol- gende Ausbildung garantieren den Arzt als Verwaltungsangestellten und Befehlsempfänger eines über- geordneten anonymen Gesundheits- wesens und fördern eine computer- gesteuerte Lochkartenmentalität
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78 Heft 16 vom 23. April 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen Medizinische Ausbildung
3. Wie wird studiert?
Sollte jemand trotz aller Hindernisse den Sprung ins Medizinstudium ge- schafft haben, so wird er sich keinen größeren Schwierigkeiten gegen- übersehen. Insbesondere die An- fangsjahre des Studiums unter- scheiden sich kaum von den Ab- schlußjahren der Schulausbildung.
Zu Anfang des Semesters bekommt der Student seinen Stundenplan, die Anwesenheit ist Pflicht und wird auch kontrolliert, die Prüfungen sind regelmäßig und stereotyp. Es ergeben sich für einen Einser-Schü- ler nicht die geringsten Schwierig- keiten. Auch besteht keine Gefahr, daß irgendwann in der ganzen Ange- legenheit zu früh ein Patient auf- taucht. Es wird von Studenten be- richtet, die sich bis zum 3. Staats- examen vorgearbeitet haben, ohne jemals einen Patienten berührt zu
haben.
Die naturwissenschaftliche Voraus- bildung dauert viel zu lange. Der Kontakt zur Klinik wird systematisch hinausgeschoben. In diesem ganzen System halten kleine Fächer, z. B.
.Biomathematik oder Geschichte der Medizin — ohne jeglichen Zusam- menhang zum klinischen Alltag — mit einer Penetranz die Studenten vom klinischen Erfahrungsgewinn ab, die nur in einem sorgfältig durchrationalisierten Studienablauf möglich ist.
Die Ausbildung in den praktisch-kli- nischen Fächern wird im Verhältnis dazu immer geringer, da es durch die Erhöhung der Studentenzahlen zu einer Rarefizierung der Patienten, an denen die Studenten ausgebildet werden sollen, gekommen ist. Die Studentenhäufung wird noch perpe- tuiert bis ins Praktische Jahr, wo nur verhältnismäßig wenige Lehrkran- kenhäuser viele Studenten auszubil- den haben. Dafür fehlt den kleinen Krankenhäusern der bis dato so be- liebte Medizinalassistent, der für verhältnismäßig wenig Geld aber auch wenigstens ein bißchen Arbeit leistete.
Die Organisation des Studiums be- wirkt eine Separation der Studenten
von den Patienten und vom klini- schen Alltag, die insbesondere den Studenten zupaß kommt, die immer schon lieber zehn Seiten im Buch gelesen haben, als einem Patienten in den Mund zu schauen. Die Über- betonung der naturwissenschaftli- chen Fächer in der Vorklinik wird verstärkt durch die klinikfugale Ver- mittlung der nur tangential klini- schen Fächer, wie Mikrobiologie, Pathologie, Pathophysiologie oder Pathobiochemie, deren Wertigkeit im Gesamtkontext der Krankheits- lehre hier keineswegs herabgesetzt werden soll.
Die Lehre von den Krankheiten er- folgt nicht zum Symptom und damit patientenbezogen, sondern krank- heitsbezogen und damit abhängig von einer abstrakten Statistik. Die Studenten lernen Krankheiten, die niemals irgendein Mensch je hat.
Der klassische Lehrbuchfall ist in je- der Klinik aufsehenerregend. Durch das Lernen von Krankheiten unter- liegt der spätere Arzt nur zu leicht der Gefährdung, Menschen in Scha- blonen zu pressen und die Persön- lichkeit des Kranken dahinter zu ver- gessen.
Ein Lehrbuch der Inneren Medizin ist eingeteilt in 1. Nierenerkrankun- gen, 2. Lebererkrankungen, 3. Herz- erkrankungen usw. Die anglika- nischen Bücher beginnen: 1.
Schmerz, 2. Fieber, 3. Übelkeit und so fort. Darin zeigt sich schon die grundlegende Diskrepanz der ver- schiedenen Auffassungsmöglichkei- ten von der Vermittlung medizini- schen Wissens. Wir werden dazu er- zogen, Menschen in Kästchen zu verteilen, auf die wir den Namen ei- ner Krankheit schreiben. Ist die Sa- che erst einmal benannt, so ist die Gefahr gebannt.
4. Wie wird geprüft?
In der früher üblichen mündlichen Prüfung war schon durch das in der Regel nicht mehr vollständig vor- handene vorklinische Wissen der Prüfer eine gewisse Praxisbezogen- heit gewährleistet. Man mußte sich als Prüfling damit auf die Eigenarten
dieser Prüfungsart einstellen. In der Multiple-choice-Prüfung ist es nur sehr schwer möglich, für alle ver- ständlich und ohne Möglichkeiten von Mißverständnissen, klinische Zusammenhänge zu formulieren und dafür auch noch allgemeinver- ständliche Fragen zu finden. Dazu kommt noch die Schwierigkeit, auf die Fragen einige realistische fal- sche Antworten zu entwerfen, damit die Frage auch nicht zu leicht werde.
Da auch noch zu jeder Prüfung wie- der neue Fragen formuliert werden müssen und ja auch nur ein ganz begrenzter Wissensstoff abgefragt werden kann, verliert sich diese Prü- fungsart immer mehr in sinnlose Einzelheiten.
Wie sich die Prüflinge nun früher auf die Eigenart ihrer Prüfer eingestellt hatten, werden jetzt Zahlenreihen gepaukt und Spitzfindigkeiten aus- wendig gelernt, um das computer- gesteuerte Frage-Antwort-Spiel zu bestehen. Große Überblicke, Impro- visationsfähigkeit, Reaktionsvermö- gen und auch Selbstsicherheit wer- den in der Anonymprüfung nicht be- wertet.
Es wurde früher immer für die Ab- schaffung der mündlichen Prüfung damit argumentiert, daß die mündli- che Prüfung eine Streßsituation dar- stellt und es manchem Prüfling die Sprache verschlägt und es auch Prüfer gebe, die durchaus nicht ob- jektiv prüften. Das mag richtig sein, aber man sollte bedenken, ob es nicht für einen angehenden Arzt äu- ßerst fatal sein kann, wenn er in ei- ner Streßsituation mit Sprech- schwierigkeiten zu kämpfen hat.
5. Praxisanleitung
Die rechtliche Konstruktion des Aus- bildungsverhältnisses im Prakti- schen Jahr macht es unmöglich, daß man als PJ-Student selbständig un- ter eigener Verantwortung irgend- welche medizinischen Arbeiten ver- richtet. Man rangiert also in der Kli- nikhierarchie noch hinter der Schwesternschülerin und wird auch oft so behandelt. Dazu kommt, daß in der Regel die ausbildenden Kran- Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 16 vom 23. April 1982 87
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Medizinische Ausbildung
kenhäuser weder gewillt noch per- sonell in der Lage sind, eine ver- nünftige praktische Ausbildung durchzuziehen.
Es hängt vom persönlichen Mut des Chefarztes der betroffenen Klinik ab, wieweit er es verantworten kann, daß PJ-Studenten am Routinebe- trieb seiner Krankenanstalt beteiligt werden.
Ein praktisches Lernen ist nur unter eigener Verantwortung möglich. Es ist kein besonders angenehmes Ge- fühl, wenn man auf Station als Stu- dent bemerkt, daß der Stationsarzt hoffnungslos überlastet ist und nun auch noch medizinisches Wissen vermitteln soll. Man wird sich in die- sem Fall für die angenehmste Lö- sung entscheiden, nämlich die Wal- statt zu verlassen. Ein zu langer Auf- enthalt in der Klinik ist eh nicht op- portun, da man sich schon auf den 3. Teil des Staatsexamens vorberei- ten muß, wo aber wiederum nur.Fra- gen gestellt werden, die auch der ausbildende Stationsarzt nicht be- antworten könnte, da sie klinisch zu irrelevant sind.
6. Zusammenfassung
Das ziemlich düstere Bild unserer medizinischen Ausbildung sollte ei- nen potentiellen Patienten trotz al- lem nicht entmutigen, sich bei Be- schwerden auch in die Hände eines
jungen Arztes zu begeben. Die klini- sche Weiterbildung nach dem Stu- dium ist so gut wie eh und je, dürfte nun aber nach der deutlichen Ver- schlechterung der Ausbildung im Studium vom einzelnen etwas mehr Engagement und längeren zeitli- chen Aufwand erfordern. Das Medi- zinalassistentenjahr muß praktisch in die Assistenzarztzeit mitaufge- nommen werden.
Die Bundeswehr hat auf die herr- schende Situation schnell reagiert und die Einziehung von frisch ap- probierten Ärzten sofort nach dem Studium deutlich eingeschränkt.
Von Ärzten bei der Bundeswehr muß verlangt werden, daß sie ohne ober- ärztliche Kontrolle wenigstens klei- nere Entscheidungen ad hoc selber treffen. Eine Leistung, die einem Ausgebildeten nach der neuen Ap- probationsordnung nicht ohne wei- teres zugemutet werden kann.
Durch die herrschende Form der Ausbildung wird ein Trend verstärkt, der schon vorher sich abgezeichnet hat, nämlich die Trennung von Medi- zinausübung und Patienten. Die Be- treiber bleiben unter sich, zerglie- dern den betroffenen Menschen in Laborwerte, Röntgenbefunde und Computerausdrucke, die dann stell- vertretend für den Menschen behan- delt und besprochen werden. Eine Entwicklung, die sicher durch die Einführung neuer, moderner Unter- suchungsmethoden und -techniken
zwingend notwendig wurde, aber jetzt dabei ist, zum System zu ver- kommen.
Die Ursache der Misere liegt sicher in dem jede Organisationsform sprengenden Anwachsen der Stu- dentenzahlen. Statt wie vorgesehen 3600, müssen jährlich 12 000 Stu- denten durchgeschleust werden;
Aussteiger werden sofort durch Quereinsteiger ersetzt. Es gibt keine Ausfallquote, kein Sieben. Auch die neuen Modellversuche zur Zulas- sung bringen keine Verbesserung der Ausbildung, sondern, wenn überhaupt, eine gerechtere Vertei- lung des Mißstandes.
Unter all diesen Unzulänglichkeiten der Ausbildung, unter der Gesamt- depravation der Studentenpsyche, unter dem Unwillen und Unvermö- gen der akademischen Lehrer leidet im Endeffekt der Patient.
Alles ist wichtig, alles wird gelehrt und gelernt im Studium, nur nicht der Kernsatz jeden ärztlichen Han- delns: Mittelpunkt und Endpunkt all unseres Bemühens und unseres Trachtens bleibt der Mensch, der Patient.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Andreas Hellmann Zentralkrankenhaus Gauting Unterbrunner Straße 5 8035 Gauting
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88 Heft 16 vom 23. April 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
