DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
1 : 11 ,111111 is tirMMI
Hans Helmut Gruenagel,
Jürgen Krapp
und Eckard Molzahn
Die diagnostische und therapeutische Nachsorge von Malignom- und Risikopatienten nach Primärbehandlung im Krankenhaus ist als Einrichtung im offenen Verbundsystem zwischen niedergelas- sener Ärzteschaft und Krankenhaus etabliert und zum akzeptierten Begriff geworden. Sie bezieht sich auf die Malignom- und Risiko- patienten aller klinischen Disziplinen. Die praktische Anwendung ist in den einzelnen Fachrichtungen unterschiedlich stark ausge- prägt. Sie wird zum Teil auch ohne Rechnerservice vorgenommen.
Die Entwicklung ist in diesem Bereich keineswegs abgeschlossen.
Malignom- und
Risikoerkrankungen
Nachsorge als gemeinsame Aufgabe von Krankenhausärzten
und niedergelassenen Ärzten
E
s ist bekannt, daß alle malignen Organ- und Systemerkrankungen nach der Primärthera- pie in einem hohen Anteil fortbestehen oder weitere Manifestationen zeigen können, die wieder eine kurative oder weitere palliative Folgetherapien erfordern.Belastungen, die sich aus Familien- anamnese und Risikoerkrankungen ergeben, kommen hier noch hinzu.
Schottenfeld hat diese Faktoren für den Formenkreis der kolorektalen Erkrankungen 1972 beschrieben.
Aus dieser Darstellung ergibt sich paradigmatisch die Notwendigkeit einer umfassenden nachsorgenden Betreuung gefährdeter Personen- kreise. Das Ziel der Nachsorge ist, vor allem Zweiterkrankungen und Rezidive im asymptomatischen Frühstadium zu erfassen und damit für Therapie und Prognose gute Ausgangsbedingungen zu erreichen.
Die Nachsorge ist aber gleich- zeitig ein Instrument integrierter ärztlicher Führung für den Patienten
Chirurgische Abteilung (Chefarzt:
Prof. Dr. med. Hans Helmut Gruenagel), Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf
in allen Situationen sowie eine Lei- stungskontrolle des gesamten Be- handlungssystems. Um diese Be- treuung sicherstellen zu können, ist für einen voraussehbaren und auch für einen noch nicht abschätzbaren Verlauf derartiger Erkrankungen ein gut greifendes kommunikatives Dokumentationssystem für alle dia- gnostischen und auch für sich daraus ergebende therapeutische Maßnah- men von besonderer Bedeutung.
Ein derartiges System muß sachge- recht, transparent und möglichst gut zu verstehen sein. Es soll, wenn es angenommen werden will, einen Service liefern, der die Arbeit des täglichen Lebens eher erleichtert als erschwert. Darüber hinaus muß es im Aufwand und in den Kosten ver- tretbar, vom Inhalt her vernünftig, krankheitsrelevant, praxisorientiert und kompetent sein.
Da die Primärtherapie im all- gemeinen stationär, die erforder- lichen nachsorgenden diagnostischen Schritte aus Kosten- und Kapazitäts- gründen, vor allem aber aus Grün- den der primären Bindung des Pa- tienten an den Hausarzt, ambulant durchgeführt werden sollen, muß die sich aus der Primärtherapie erge-
bende Fragestellung an den Ort der ambulanten Diagnostik transferiert werden. Mit dieser Übermittlung wird zugleich auch die erforderliche Kompetenz gewährleistet. Da das technische Werkzeug der Datenein- und -ausgabe am Ort der Entste- hung der therapeutischen Primärda- ten vernünftigerweise angesiedelt sein soll, muß der Rücklauf der gewonnenen Information aus der nachfolgenden Diagnostik ebenfalls hierher gehen. Der hier nach Aus- wertung der Information entstehen- de Überblick führt zur weiteren Stei- gerung der Kompetenz.
Projektbeschreibung
Für die ambulante ärztliche Nachsorge wurde eine Organisa- tionshilfe über anstehende Nachsor- getermine und über die dabei durch- zuführenden Untersuchungspro-
Gefördert vom Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, AZ:
341-4719-3/5. Der ausführliche Abschlußbericht der Modellaktion „Programmierte interdiszipli- näre Gesamtbetreuung Tumorkranker" kann dort angefordert werden. Technische Assistenz:
Frau Chr. Liese-Weber
A-2668 (44) Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988
Niedergelassener Arzt
Station Patient
Je Abteilung:
Information über alle Patienten der Abteilung Verlaufsprotokolle (Chemotherapie) Untersuchungsbögen Untersuchungs-
ergebnisse
Aufnahme- und Entlassungsdaten (alle Daten für die klinische Dokumentation außer
medizinischen Daten) Befunde der
Nachsorge- untersuchung Therapiedaten
4
Leistungsstellen
112[
Nachsorgeambulanz Verwaltung (Aufnahme und Entlassung) Termin-vereinbarungen
Abbildung 1: Nachsorgeorganisation gramme erstellt. Dabei sollte die
Drop-out-Rate der Patienten klein gehalten und die Teilnahme an der gesetzlichen Krebsfrüherkennungs- untersuchung angestrebt werden. Es wurde mit einem Datenbankrechner der Firma Siemens 6640 gearbeitet.
Die Tumorbasisdokumentation rich- tet sich nach den Vorgaben der Ar- beitsgemeinschaft Deutscher Tu- morzentren (ADT). Sie wird durch den Zugriff auf die administrativen Grunddaten der Patienten aus der Krankenhausverwaltung erleichtert.
An diesen Grunddatenblock werden posttherapeutisch die weiteren An- gaben im Sinne einer klinischen Ba- sisdokumentation angefügt (Diagno- se, Staging, Therapie mit Datum, Komplikationen).
Mit dieser Ubergaberelation ist sichergestellt, daß sämtliche statio- när aufgenommenen Patienten lük- kenlos erfaßt sind. Durch die Bear- beitung monatlich ausgegebener ko- stenstellenbezogener Fehlerlisten wird die Vollständigkeit gewährlei- stet. Die Nachsorgearbeitsbögen wurden entsprechend den Empfeh- lungen der Aktionsgemeinschaft der Tumorzentren und onkologischen Arbeitskreise Nordrhein-Westfalen (ATO) programmiert. Man folgt da- bei dem Prinzip, daß jeder mali- gnomerkrankte Patient, unabhängig von der Behandlungsart (kurative Operation, Palliativoperation, Ope- rationsverweigerer, Chemotherapie) ebenso wie jeder Träger einer Prä- kanzerose in das Nachsorgeregister aufgenommen wird.
Häufig vorkommende Erkran- kungen erhalten eigene Zeit- und In- haltsprogramme sowie entsprechen- de Arbeitsbögen. Seltenere Erkran- kungen werden auf dem sogenann- ten allgemeinen Bogen geführt. Pal- liativ behandelte Patienten werden für das Register auf dem Palliativbo- gen geführt, der keine Diagnostik, sondern nur Angaben zum Zustand des Patienten und den derzeit einge- setzten Maßnahmen enthält. Eine Vorratshaltung von Formularen ent- fällt vollkommen, da der Rechner entsprechend den Diagnosen und Therapien die Arbeitsbögen aktuell zu den anstehenden Nachsorgeter- minen ausdruckt. Individuelle Än- derungen sind jederzeit möglich.
Verlaufsprotokolle Tumo basisdaten bei Chemotherapie Klinische Daten und bei stationärer Therapiedaten
Wiederaufnahme Abschlußdaten (z. B. bei Tod)
Im ersten Jahr werden viertel- jährliche, im zweiten Jahr halbjähr- liche und dann jährliche Untersu- chungen bis zum zehnten postopera- tiven Jahr angestrebt. Sie können er- forderlichenfalls individuell weiter- geführt werden.
Im ersten Jahr wechseln zwei kleine mit zwei größeren Program- men ab. Das kleine Programm ent- hält nur die klinische Untersuchung und Labor. Die großen Programme enthalten zusätzliche endoskopische und bildgebende Untersuchungen.
Bei pathologischen Befunden wer- den entsprechende weitere Maßnah- men veranlaßt.
Organisation der diagnostischen
und therapeutischen Nachsorge
Die Patienten werden nach der Primärtherapie vor der Entlassung aus dem Krankenhaus um ihr Ein- verständnis gebeten, sich für Nach- sorgeuntersuchungen beim Hausarzt von der Nachsorgeleitstelle jeweils benachrichtigen zu lassen. Jeder Hausarzt wird ebenfalls fernmünd- lich um seine Mitarbeit in der Nach- sorge gebeten, ehe ihm ein diesbe-
Untersuchungs- Organspezifische bögen mit Untersuchungs- patientenbezogener ergebnisse
Kurzinformation
I
züglicher Arbeitsbogen zugesendet wird. Dieses Einverständnis wird im Rechner vermerkt. Das Nachsorge- register funktioniert als Nachsorge- leitstelle (Abbildung 1). Diese gibt die zeitlichen Impulse mit den An- weisungen für den Inhalt der Unter- suchungsgänge.
Vier Wochen vor einer anste- henden Untersuchung ergeht die Benachrichtigung synchron sowohl an den Hausarzt wie an den Patien- ten. Der Patient wird gebeten, sei- nen Hausarzt aufzusuchen. Die Nachricht enthält auch eine mög- liche Terminreservierung in der Krankenhaussprechstunde, die er- forderlichenfalls nach Entscheidung des Hausarztes mit Überweisungs- schein wahrgenommen werden kann Der Hausarzt erhält den mit den Grunddaten des Patienten und seiner Erkrankung sowie den Anga- ben über Primär- und Folgebehand- lungen versehenen Arbeitsbogen.
Dessen Untersuchungsgänge führt er nach seinem Ermessen durch und gibt ein Exemplar an die Nachsorge- stelle zurück.
Alle rücklaufenden Untersu- chungsangaben werden in der Nach- sorgesprechstunde der jeweiligen klinischen Disziplin im Krankenhaus gelesen oder eventuell durch weitere Untersuchungen ergänzt. Diese
Benach- richtigung
„Änderungs- wünsche"
Zentrale Nachsorgeleitstelle
1
Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988 (45) A-2669
(n = 2076 Patienten)
> 25 Patienten
21-25 Patienten 16-20 Patienten 11-15 Patienten 6-10 Patienten
1- 5 Patienten 90,2%
% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Abbildung 2: Patientenanteiligkeit bei 522 niedergelassenen Ärzten
Nachsorgesprechstunden finden in den einzelnen Disziplinen zweimal wöchentlich statt und werden vom beteiligten Arzt durchgeführt. Die Nachsorgeleitstelle versteht sich in erster Linie als Service-Leistung für den Patienten, unabhängig von der Frage, ob die angeforderte Leistung außerhalb des Krankenhauses am- bulant, in der Krankenhausnachsor- ge ambulant oder stationär erbracht wird.
In diesem offenen V erbund von KV- und Krankenhausbereich wird mit Hilfe eines Service-Rechners in jedem Fall diagnostisch und thera- peutisch die erforderliche aktuelle Kommunikation, auch bei Wechsel des behandelnden Kollegen oder der Behandlungseinrichtung, sicherge- stellt.
Der abteilungsbezogene Anteil der Malignompatienten am Gesamt- aufkommen von Patienten liegt zwi- schen 0,1 Prozent in der Pädiatrie und 7,5 Prozent in der Inneren Me- dizin und lag für das ganze Kranken- haus 1984 und 1985 bei je 3,6 Pro- zent. Bis 5. Mai 1988 wurden 3083 Patienten mit Malignom- und Risi- koerkrankungen archiviert, und 1217 Patienten werden interdiszipli- när in der Nachsorge geführt.
Bei der Auswertung der Frage,
wieviel~ Patienten von niedergelas- senen Arzten eingewiesen und auch später betreut wurden, hat sich am Beispiel der chirurgischen Abteilung gezeigt, daß von 522 niedergelasse- nen Arzten über 90 Prozent nur ein bis fünf Patienten zugewiesen haben
(Abbildung 2). Es ist eher die Sel- tenheit, daß in einer Praxis mehr als 25 Patienten gleichzeitig betreut werden. Die Analyse bestätigt die anderenorts gemachten Erfahrun- gen, daß Malignompatienten in den einzelnen Praxen eher selten sind.
Dies spricht aber auch andererseits für die Leitfunktion der Nachsorge- stelle am Krankenhaus.
Betrachtet man die bei den Nachsorgeuntersuchungsgängen festgestellten pathologischen Befun- de bei den kurativ behandelten Ma- lignomträgern von 1979 bis 1985, dann ist vor allem bei den kolarekta- len Malignomen in den beiden letz- ten Jahren bemerkenswert, daß hier in 20 Prozent pathologische Befunde erhoben wurden. In der Hälfte der
Arbeitsanteiligkeil an den einzelnen Untersuchungsgängen der Nachsorge-Programme bei insgesamt 129 (1979).
331 (1980), 460 (1981), 444 (1982), 483 (1983), 450 (1984) und 433 (1985) durchgeführten Programmen Angegeben: Anteil des niedergelassenen Arztes in %
100 90 80 70
60 50 40 30
20 10 0
Klinische Untersuchung Kl1msches Blutbild
Ji
Hamoccult Transaminasen CEA Rektoskopie
100~---.
90 80 70
60 50 40 30
20 10
Röntgen (Thorax) Leberszintigraphie Kontrasteinlauf Kaloskopie Sonographie
0 1979
• 80
0
81• 82
D
830
84D
asAbbildung 3: Verteilung der Nachsorgeuntersuchungen zwischen Hausarzt und Kran- kenhaus (Chirurgie)
A-2670 (46) Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988
Fälle haben diese Befunde therapeu- tische Maßnahmen nach sich gezo- gen. Diese bedeuten nicht immer, daß die Krankheit nochmals kurativ behandelt werden konnte oder muß- te. Die Entfernung von Adenomen entspricht aber zum Beispiel einer echten Prophylaxe. Nachoperatio- nen wegen lokaler Rezidive und we- gen Zweittumoren sind ausgespro- chen selten.
Die Möglichkeiten der kurati- ven und palliativen Behandlung von Lebermetastasen sind enorm gestie- gen, so daß 1985 in der Hälfte der Fälle festgestellter isolierter Leber- metastasen operativ mit nachfolgen- der adjuvanter Chemotherapie be- handelt wurde.
Wenngleich die ATO eine Be- endigung der Nachsorge nach zehn Jahren empfiehlt, hat es sich in der praktischen Durchführung als nütz- lich erwiesen, bereits nach fünf Jah- ren die Untersuchungsabstände ge- gebenenfalls zwei bis drei Jahre aus- zudehnen.
Über sieben Jahre blieb die An- teiligkeit der in der Praxis erbrach- ten Untersuchungen in etwa gleich.
Im letzten Jahr des Untersuchungs- zeitraumes haben im niedergelasse- nen Bereich die Koloskopie und die Sonographie deutlich zugenommen (Abbildung 3). Doppeluntersuchun- gen haben den Kostenrahmen kaum belastet. Sie sind vor allem wegen auffälliger Befunde durch Veranlas- sung weiterer Konsiliaruntersuchun- gen ausgelöst worden und betragen 1,3 Prozent der Gesamtkosten.
Die Akzeptanz der Nachsorge drückt sich in der Drop-out-Rate aus. Für die interdisziplinär betreu- ten kolorektalen Adenomträger hat sich die Drop-out-Rate im letzten Untersuchungsabschnitt zwischen 1982 und 1984 auf zehn Prozent ge- bessert. Für die Malignompatienten beträgt sie in der chirurgischen Ab- teilung sechs Prozent. Reine Ableh- ner der Nachsorge sind ausgespro- chen selten.
Es war bemerkenswert schwie- rig, der Früherkennungsuntersu- chung im Rahmen der Nachsorge Eingang zu verschaffen, so daß sie lediglich zwischen 30 Prozent und drei Prozent der Programme durch- geführt wurde.
Schlußfolgerungen
Durch die zwischenzeitlich ein- getretene Förderung des Bundesmi- nisters für Arbeit und Sozialordnung ist das nunmehr INMEDD genannte Nachsorgesystem auf alle klinischen Disziplinen erweitert worden und auch auf anderer Hardware ablauf- fähig. Alle INMEDD-Anwender ha- ben sich zur Systempflege und Wei- terentwicklung in einer Arbeitsge- meinschaft für medizinische Infor- mationsverarbeitung und Dokumen- tation zusammengeschlossen, der sich auch die Hardware-Hersteller anschließen.
Die Zusammenarbeit mit den Hausärzten muß als vorbildlich und reibungslos angesehen werden. Die geringen Doppelleistungen sind fast unvermeidbar und durch den Krank- heitsverlauf diktiert. Der effektive Nutzen der Nachsorge für den ein- zelnen Patienten läßt sich in Maß und Zahl ausdrücken, wird aber da- mit nicht ausreichend dargestellt.
Die Nachsorge bedeutet durch die Zugriffsmöglichkeit auf aktuelle und kompetente Information einen ganz erheblichen Zugewinn für den Pa- tienten im Sinne ärztlicher Gesamt- betreuung und Fürsorge. Darüber hinaus ist die leitstellengesteuerte und registrierte Nachsorge für die gemeinsam behandelnden Ärzte ei- ne wesentliche Erleichterung der Verlaufsbeobachtung, die auch leicht zu Gesamtübersichten einzel- ner Krankheitsbilder zusammenge- stellt werden kann. Da die allgemei- ne Basisdokumentation entspre- chend den Vorgaben der Bundes- pflegesatzverordnung in allen Abtei- lungen in Gang kommt, ist mit einer weiteren Ausnützung der Möglich- keiten der Datenverarbeitung für den Nachsorgebereich zu rechnen.
Literatur
1. Aktionsgemeinschaft Nordrhein-Westfäli- scher Tumorzentren und Onkologischer Ar- beitskreise (ATO) in der Gesellschaft zur Bekämpfung der Krebskrankheiten NW e. V. (GBK): Empfehlungen zur Nachsorge maligner Tumoren 1986, 2. Auflage 2. Gruenagel, H. H.: Nachsorge beim kolorek-
talen Karzinom, aus - Kampf dem Krebs Heft 23 (1986) 112-132; Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung Bochum
3. Gruenagel, H. H.; Krapp, J.; Molzahn, E.:
Nachsorge bei Malignom- und Risikoerkran-
kungen als gemeinsame Aufgabe von Kran- kenhausärzten und niedergelassenen Ärzten, Zusammenarbeit im offenen Verbund, Inter- nist 29 (1988) 13-21
4. Grundmann, E.; Flaskamp, W.: Krebsnach- sorge. G. Fischer-Verlag Stuttgart, New York 1980
5. Scheibe, 0.; Wagner, G.; Bokelmann, D.:
Krebsnachsorge. Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1980
6. Schottenfeld, D.: Patient Risk Factors and the Detection of Early Cancer, Preventive Medicine I (1975) 335-351
7. Stock, W.: Nachsorge beim kolorektalen Karzinom. Springer-Verlag, Berlin-Heidel- berg-New York 1979
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans H. Gruenagel Chefarzt der Chirurgischen
Abteilung des
Evangelischen Krankenhauses Kirchfeldstraße 40
4000 Düsseldorf 1
FÜR SIE REFERIERT
Rotwein als
Ursache von Migräne
Rotwein enthält offensichtlich Substanzen, die bei entsprechend disponierten Patienten einen Migrä- neanfall auslösen können. 25 Pro- zent aller Patienten, die an Migräne leiden, führen die Schmerzattacken auf Nahrungsmittel zurück. In einer vergleichenden Studie wurden Mi- gränepatienten Rotwein und Wodka exponiert. Es zeigte sich, daß es nicht der Alkohol ist, der Migräne- attacken auslöst, sondern eine bis- lang nicht identifizierte Substanz.
Neun von elf Patienten, die über entsprechende Erfahrungen verfüg- ten reagierten auf Rotwein mit ei- nem Migräneanfall, obwohl dieser nur vernachlässigbare Mengen an Tyramin enthielt. Durch Wodka ließ sich eine derartige Reaktion nicht provozieren. Offensichtlich muß ei- ne entsprechende Disposition beste- hen, da bei Migränepatienten mit leerer Anamnese dieser Provoka- tionstest negativ verlief.
Littlewood, J. T., C. Gibb, V. Glover, M.
Sandler, P. T. G. Davies, F. C. Rose: Red wirre as a cause of migraine. Lancet I:
558-559, 1988.
Bernhard Baron Memorial Research La- boratories, Queen Charloote's Hospital, London W6 OXG, und Princess Margaret Migraine Clinic, Charing Cross Hospital, London.
A-2672 (48) Dt. Ärztebi. 85, Heft 39, 29. September 1988
