Deckblatt______________________________________________ ____________ _ I
Evaluation eines
Therapie-Disseminationsprojektes im südlichen Uganda
– Konsistenz der Daten aus Diagnostik und Therapie –
DIPLOMARBEIT
"#$ %$&'()#() *+, -$'*+, +.(+$ /.0&1234,5671&1).(
.2 8'679+$+.67 4,5671&1).+
:'$.' ;1<7
)+91$+( '2 31.07.1980 .( D+.2'$
%$,<)#<'67<+$: 4$1F. /$. 8$'(G H+#(+$, J(.K+$,.<L< M1(,<'("
NO+.<)#<'67<+$: 4$1F. /$. D1&F)'() :.&<(+$, 8$.+*$.673P67.&&+$3J(.K+$,.<L< Q+('
+.()+$+.67< '2 R(,<.<#< FS$ 4,5671&1).+, 8$.+*$.673P67.&&+$3J(.K+$,.<L< Q+(' /+"+29+$ 2006
Konstanzer Online-Publikations-System (KOPS) URL: http://www.ub.uni-konstanz.de/kops/volltexte/2008/5752/
URN: http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bsz:352-opus-57521
Selbstständigkeitserklärung______________________________________________________ II
Selbstständigkeitserklärung
Hiermit erkläre ich, Maria Roth, dass ich die vorliegende Arbeit
selbständig und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichten und nicht veröffentlichten Schriften entnommen wurden, sind als solche kenntlich gemacht.
________________________________
Maria Roth Jena, Dezember 2006
Danksagung____________ _____________________________________________ III Danksagung
Es gibt sehr viele Menschen, die mich auf dem Weg bis hierher begleitet und einen Abschluss im Fach der Psychologie ermöglicht haben. All jenen möchte ich danken:
- Meinen Eltern für ihre finanzielle und geistige Unterstützung während meiner gesamten Studienzeit,
- Dem Team der psychologischen Ambulanz für Flüchtlinge der Universität Konstanz, das ich von ganzem Herzen für ihre unermüdliche Arbeit schätze und dem ich dafür danke, dass sie mir so viele Türen geöffnet haben; besonders möchte ich Maggie Schauer, Thomas Elbert und Frank Neuner nennen,
- Meinen Betreuern Prof. Dr. Frank Neuner und Prof. Dr. Wolfgang Miltner für ihre Betreuung dieser Arbeit und das ehrliche Interesse an meinen Fragen,
- Dem Team in Uganda: Fartun Abdirahman Nuur, Hasiina Abdullah Khamis, Abdul Karim Bihuragu, Leonard Biratevye, Ruth Kamanyi, Moses Nsamba und January Ntahondereye,
- Mercie Aciro Onyut für die gute Organisation während des Aufenthaltes in Uganda, - Gunnar Ströhle und Andreas Oltzscher für die Anregungen und Hilfestellungen zu den
Berechnungen des Konfidenzfaktors,
- Jonas Schäfer und Tobias Raabe für das Korrekturlesen und die nützlichen Hinweise, - Meinen Mitbewohnern für die unzähligen warmen Stunden in der Küche,
- Und Anna für die wunderbare Zusammenarbeit, die mir immer offen und kritisch gegenüberstand und mich den Blick für das große Ganze nicht aus dem Auge verlieren ließ.
Maria Roth Jena, Dezember, 2006
Inhaltsverzeichnis___________ _____ __________________________________ IV
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG... 1
2. THEORIE... 3
2.1. ÖKONOMIE UND ORGANISATION KRIEGERISCHER GEWALT... 3
2.2. POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG ALS PSYCHISCHE FOLGE KRIEGERISCHER GEWALT... 5
2.3. THERAPIEANSÄTZE – WIE KANN DEM LEIDEN BEGEGNET WERDEN... 7
2.4. PSYCHISCHE GESUNDHEIT IN HUMANITÄRER HILFE UND ENTWICKLUNGSPROGRAMMEN... 8
2.5. SEKUNDÄRE TRAUMATISIERUNG – DAS LEIDEN DER HELFENDEN... 9
2.6. DISSEMINATION – VERBREITUNG WISSENSCHAFTLICHER ERKENNTNISSE...12
EIN BEISPIEL AUS DER PRAXIS: DISSEMINATIONSPROJEKT ZUR TRAUMATHERAPIE VON FLÜCHTLINGEN...14
a. Nakivale Mental Health Projekt...14
b. Psychologische Ambulanz für Flüchtlinge...15
2.7. LAIEN ALS KOMPETENTE PSYCHOLOGEN UND WISSENSCHAFTLER...17
2.8. EINSCHRÄNKUNGEN IN DER DATENERHEBUNG...18
2.8.1. Antwortverfälschung seitens des Befragten ...18
2.8.2. Fehlerquellen auf der Seite des Interviewers ...21
2.8.3. Intendierte Falschaussagen...22
3. HYPOTHESEN...24
3.1. KONSISTENZ DER DIAGNOSTISCHEN DATEN – BEURTEILERÜBEREINSTIMMUNG...24
3.2. KONSISTENZ DER THERAPEUTISCHEN DATEN – VERTRAUENSWÜRDIGKEIT...25
3.3. UMGANG DER THERAPEUTEN MIT DER BELASTUNG DURCH DIE ARBEIT...26
Inhaltsverzeichnis___________ _____ __________________________________ V
4. METHODEN...27
4.1. STICHPROBE...27
4.2. VERFAHREN...27
4.2.1. Fragebogen zu demographischen Aspekten ...28
4.2.2. Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)...29
4.2.3. Ereignisfragebogen...30
4.2.4. Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25)...30
4.2.5. Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) ...31
4.2.6. Compassion Satisfaction and Fatigue (CSF) Test...32
4.3. DURCHFÜHRUNG...33
4.4. DATENAUSWERTUNG...36
5. ERGEBNISSE...37
5.1. KONSISTENZ DER DIAGNOSTISCHEN DATEN – BEURTEILERÜBEREINSTIMMUNG...37
5.1.1. Konsistenz in PTBS-, Angst- und Depressionssymptomatik...37
5.1.2. Nachträgliche Überlegungen ...38
5.1.3. Zusammenfassung...39
5.2. KONSISTENZ DER THERAPEUTISCHEN DATEN - VERTRAUENSWÜRDIGKEIT...40
5.2.1. Konzept des Konfidenzfaktors ...40
5.2.2. Interne Konsistenz des Konfidenzfaktors ...45
5.2.3. Vertrauenswürdigkeit der Aussagen der Laientherapeuten...47
5.2.3. Zusammenfassung...49
5.3. UMGANG DER LAIENTHERAPEUTEN MIT DER BELASTUNG DURCH DIE ARBEIT...49
5.3.1. Zusammenfassung...52
6. DISKUSSION...53
6.1. KONSISTENZ DER DIAGNOSTISCHEN DATEN – BEURTEILERÜBEREINSTIMMUNG...53
6.1.1. allgemeine Vorbetrachtungen ...53
6.1.2. Konsistenz der PTBS-, Angst- und Depressionssymptomatik ...55
6.1.3. Fazit ...57
Inhaltsverzeichnis___________ _____ __________________________________ VI
6.2. KONSISTENZ DER THERAPEUTISCHEN DATEN - VERTRAUENSWÜRDIGKEIT...58
6.2.1. Interne Konsistenz des Konfidenzfaktors ...58
6.2.2. Vertrauenswürdigkeit der Aussagen der Laientherapeuten...60
6.2.3. Konzept des Konfidenzfaktors ...61
6.2.4. Fazit ...62
6.3. UMGANG DER LAIENTHERAPEUTEN MIT DER BELASTUNG DURCH DIE ARBEIT...63
6.3.1. Die Ergebnisse im Vergleich zu anderen Studien...63
6.3.2. Erklärungsversuche zu den Ergebnissen ...65
6.3.3. Limitierende Faktoren der Untersuchung...66
6.3.4. Informationen aus Gesprächen und schriftlichen Berichten...67
6.3.5. Risikofaktoren...67
6.3.6. Präventionsmöglichkeiten ...68
6.3.7. Fazit ...69
7. PROJEKTKRITIK UND OPTIMIERUNGSANSÄTZE ...71
7.1. ALLGEMEINER ABLAUF DES PROJEKTES...71
7.1.1. Allgemeine Arbeitsbedingungen ...71
7.1.2. Psychologische Betreuung der Therapeuten...73
7.1.3. Verbesserung der Zusammenarbeit in der Gruppe ...74
7.1.4. Mehr Öffentlichkeitsarbeit ...75
7.2. WISSENSCHAFTLICHE ASPEKTE DES PROJEKTES...76
7.3. PRAKTISCHE ASPEKTE DES PROJEKTES...78
8. ABSCHLIEßENDE BETRACHTUNG...79
9. LITERATURANGABEN ...84
10. ANHANG ...98
ANHANG 1: ANTWORTEN DER PATIENTEN ZU DEN VALIDIERUNGSFRAGEN...98
ANHANG 2: ZUSAMMENSETZUNG DER KONFIDENZFAKTORWERTE DER EINZELNEN PATIENTEN. ...101
ANHANG 3: RATINGS VON THERAPEUT 3 UND 4 AUF DER SUBSKALA COMPASSION FATIGUE DES CSF-TEST NACH STAMM & FIGLEY, 1996...102
1 Einleitung 1
1. Einleitung
“Have post-traumatic stress reactions and their related disorders already been adequately addressed? Have we gone through the worst of disastrous third world wars, refugee hoards, hostage taking, […] rape victims and others victims of violence? I think not – and for several reasons.”
Joseph Westermeyer (1989), S. 515
In Anbetracht der großen Zahl weltweiter kriegerischer Konflikte und den durch sie ausgelösten Flüchtlingsströmen ist das Zitat von Joseph Westermeyer auch heute noch hoch aktuell. Zahlreiche wissenschaftliche Debatten setzen sich mit der Kriegsproblematik auseinander. Neben dem Erscheinungsbild heutiger Kriege sind auch die Folgen für die von den Kriegen betroffenen Menschen mehr in den Mittelpunkt öffentlicher Diskussionen gerückt.
Das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) scheint gerade bei Flüchtlingen das psychische Befinden gut beschreiben zu können und führt zu der Einsicht, dass psychosoziale Elemente in Hilfsprogrammen eingebunden werden sollten. Doch wie können „westlich“ geprägte psychologische Therapieverfahren in anderen Kulturen effektiv zur Anwendung kommen?
In einem Disseminationsprojekt der NGO vivo international wurde versucht, ein Kurzzeit- therapieverfahren (Narrative Expositionstherapie) auf seine Effektivität hin zu evaluieren.
Dabei wurden lokale Personen in die Arbeit involviert. In der ersten Phase des Projektes nahmen 24 Flüchtlinge an einer sechswöchigen Ausbildung teil. Von Mai bis Oktober 2003 wurde die Arbeit der geschulten Laieninterviewer und -therapeuten supervidiert. Die Ergebnisse zur Evaluation dieser Projektphase wiesen auf zufrieden stellende Diagnosen der Laieninterviewer zur PTBS hin. Eine signifikante Symptomreduktion der Therapierten zeigte, dass das Therapieverfahren auch durch psychologische Laien erfolgreich durchgeführt werden kann. In der zweiten Projektphase wurden die diagnostischen Interviews und Therapien über ein Jahr bis September 2005 selbstständig und ohne Supervision von den Flüchtlingen fortgesetzt.
Die Diplomarbeit von Anna Halisch (2006) und die vorliegende Arbeit befassen sich mit der Ergebnis- und Prozessevaluation der zweiten Projektphase. Die Effektivität der
1 Einleitung 2 Kurzzeittherapie sowie ihre Auswirkung auf die Gemeinschaft werden von Anna Halisch untersucht und diskutiert.
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich zum einem mit der wissenschaftlichen Verwendbarkeit des Datenmaterials. Zu diesem Zweck wird die Übereinstimmung der diagnostischen Erhebungen zwischen Laieninterviewern und Experten geprüft. Weiterhin wird die Konsistenz der Informationen von Patient und Therapeut untersucht, um eine Entscheidung darüber treffen zu können, wie viele Therapien durchgeführt wurden. Zum anderen sollen die Laien bezüglich ihres Umgangs mit der therapeutischen Arbeit betrachtet werden. Dazu werden mögliche Belastungssymptome untersucht. Eine abschließende Diskussion nimmt zu den in diesem Projekt vorgefundenen Problempunkten Stellung und führt mögliche Interventionsverfahren auf, die im Rahmen weiterer Projekte mögliche praktische Hindernisse verhindern helfen können.
2 Theorie 3
2. THEORIE
2.1. Ökonomie und Organisation kriegerischer Gewalt
Trotz rückläufiger Zahlen weltweiter kriegerischer Auseinandersetzungen seit 1992 – so wurden 39 Kriege und bewaffnete Konflikte im Jahr 2005 gezählt (AKUF, 2005) – steigt die Zahl fliehender Menschen weiter an. Die UNHCR (United Nations High Commissioner for Refugees) spricht zum Januar 2006 von über 20 Millionen, wobei davon nur acht Millionen offiziell als Flüchtlinge anerkannt sind (UNHCR, 2006).
Seit 1945 finden 90% aller Kriege in den Ländern der so genannten Dritten Welt statt. Im Verlauf der 80er und 90er Jahre hat sich Mary Kaldor (2000) zufolge in Afrika und Osteuropa ein neuer Typus organisierter Gewalt herausgebildet, den sie als neue Kriege bezeichnet. Die Benennung neu soll darauf aufmerksam machen, dass sich die vorherrschende Gewalt von dem „klassischen“ Kriegskonzept unterscheidet, in dem zwischen Soldat und Zivilist unterschieden werden konnte, das Gewaltmonopol in der Hand des Staates lag und die Kontrolle eines Landes das Ziel der bewaffneten Konflikte darstellte (Kaldor, 2000; Roth, 2005). Die neuen, innerstaatlichen Kriege hingegen sind ein unüberschaubares Geflecht transnationaler Verbindungen, in dem die Grenzen zwischen Krieg, organisiertem Verbrechen und massiver Menschenrechtsverletzung verschwimmen (Kaldor, 2000). Münkler (2003) zufolge zeichnen sich die neuen Kriege nicht nur durch die Asymmetrie der Kriegsparteien sowie die Entstaatlichung und Kommerzialisierung der Gewalt aus, sondern auch durch den wirtschaftlichen Aspekt. Die zunehmende Globalisierung ist dabei der wichtigste Motor ihrer Existenz. Durch die Verwendung billiger Waffen, einfacher Transportmittel, ungeschulter Einsatzkräfte und die Finanzierung durch Raubökonomie senkt sich die Schwelle der Kriegsführungsfähigkeit – vielen Gruppierungen ist es möglich als Kriegsakteur in Erscheinung zu treten (Münkler, 2004). Flüchtlinge sind nicht nur Opfer, sondern auch treibende ökonomische Kraft der Kriege, da der Missbrauch humanitärer Hilfeleistungen durch Gewaltakteure die Kosten für die Kriege verringert und somit zu einer Verlängerung der Konflikte beiträgt (Münkler, 2003). Gewalt wird zu einer Art Einkommen und das Ende bewaffneter Konflikte somit uninteressant für die Akteure selbst. „War feeds on war and so must be fed by war.“ – der Krieg erhält sich selbst (Münkler, 2003, S. 16).
2 Theorie 4 Es gibt jedoch auch kritische Stimmen gegenüber dem Konzept der neuen Kriege. So zweifelt Ganztel (2002), dass es heute eine neue Quantität kriegerischer Konflikte gibt. In seinen Augen entsprechen die so genannten neuen Kriege dem Bild innerstaatlicher Kriege bzw. Bürgerkriege, deren Auftrittshäufigkeit zwar seit 1945 stetig zugenommen hat, deren Existenz aber auch seit dieser Zeit bekannt ist. Matthies (2004) kritisiert, dass die Entstaatlichung der Gewalt – ein Kriterium der neuen Kriege – eine zentrale Staatsgewalt in den betroffenen Ländern voraussetzt, was aber in den meisten Fällen nicht gegeben ist.
Weiterhin sollte in Bezug auf den ökonomischen Aspekt eher von einer komplexen Wechselbeziehung zwischen Krieg, Ökonomie und Politik ausgegangen werden.
Außerdem habe es Grausamkeit, wie sie heute vor allem den neuen Kriege zugeschrieben wird, schon in den klassischen Kriegen gegeben – man denke hierbei nur an die europäischen Kolonialisierungskriege. So schlussfolgert Matthies (2004), dass es sich bei den neuen Kriegen lediglich um eine neue Art der Klassifikation handelt, als um eine Neuerscheinung kriegerischer Konflikte.
Ungeachtet dessen, ob es sich bei den meist innerstaatlichen Kriegen um ein neues oder altes Phänomen handelt, ist aus psychologischer Sicht diese Form von Konflikt durch seine Auswirkung auf die Zivilbevölkerung von destruktivem Charakter. Nicht nur die Zerstörung von Landschaft und Infrastruktur, die unauffindbaren Minen auf Straßen und Feldern und die Manifestation von Raub- und Schattenökonomie machen einen Wiederaufbau der betroffenen Länder auf lange Sicht schwer möglich (Münkler, 2003;
Lock, 2004). Die Kämpfe zeichnen sich durch ein gezielt Schmerz und Leid verursachendes Vorgehen aus (Roth, 2005). Plünderungen, provozierte Hungersnöte, systematische Vergewaltigung und Massaker zwingen die Menschen, ihre Heimat zu verlassen – das 20. Jahrhundert wird zum „Jahrhundert der Flüchtlinge“. Seit Beginn der 1980er ist dabei eine Verlagerung des Flüchtlingsproblems nach Afrika zu vermerken (Ärzte ohne Grenzen, n.d.). Die humanitären Kosten dieser Kriege sind gravierend. Vor allem das Zerstören von Familienstrukturen durch Flucht und Tod, das Leben von Familien in Flüchtlingslagern ohne klare Zukunftsaussichten, die Sozialisierung junger Generationen ohne eine Vorstellung von Leben außerhalb von Krieg und Gewalt und die Etablierung situativer Gewalt durch den Verlust akzeptierter Normen der sozialen Kontrolle erschweren eine Regeneration der Länder und der Bevölkerung erheblich (Münkler, 2003; Roth, 2005).
Eine psychische Folge der Flucht- und Kriegserfahrungen zeigt sich in Symptomen der Posttraumatischen Belastungsstörung.
2 Theorie 5
2.2. Posttraumatische Belastungsstörung als psychische Folge kriegerischer Gewalt
Bis zu ihrer offiziellen Definition 1980 im DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed), APA, 1980) sind die Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) in erster Linie bei Soldaten des ersten und zweiten Weltkrieges, später auch bei Insassen von Konzentrations- und Internierungslagern aufgefallen und fanden so ihre ersten Bezeichnungen in shell shock oder „Kriegsneurose“ (Margraf &
Becker, 1997). Mit den Heimkehrern des Vietnamkrieges begann die wissenschaftliche Arbeit in diesem Bereich der Psychologie.
Die PTBS zählt heute zu den Angststörungen und wird im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV, APA, 1994) als Folge eines massiv belastenden Ereignisses beschrieben, bei dem die körperliche Unversehrtheit oder das Leben der eigenen oder einer anderen nahe stehenden Person bedroht wird. Hierzu können Naturkatastrophen, körperlicher Angriff, Vergewaltigung, Entführung, Gefangenschaft, Folter oder Kriegserlebnisse zählen. Reagiert die betroffene Person mit Angst, Hilflosigkeit oder Entsetzen auf ein solches Ereignis, wird es als traumatisch kategorisiert.
Die resultierenden Symptome lassen sich laut DSM-IV in drei Gruppen unterteilen:
Anhaltendes Wiedererleben des traumatischen Ereignisses äußert sich bspw. in sich aufdrängenden Gedanken, Alpträumen oder real erscheinenden Tagträumen, so genannten Flashbacks; emotionale Taubheit und Vermeidungsverhalten bezieht sich unter anderem auf das Vermeiden von Gedanken und Gefühlen, die mit dem traumatischen Ereignis in Zusammenhang stehen oder auf eine eingeschränkte Bandbreite von Affekten;
Übererregung kann sich in Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten oder Schreckhaftigkeit äußern.
Um den DSM-IV-Kriterien entsprechend eine PTBS-Diagnose zu erfüllen, müssen die oben aufgeführten Symptome mindestens einen Monat anhalten und die betreffende Person in klinisch bedeutsamer Weise in beruflichen, sozialen oder anderen wichtigen Funktions- bereichen des Lebens einschränken. Halten die Symptome mehr als drei Monate an, wird von einer chronischen PTBS gesprochen. Tritt noch innerhalb dieses Zeitraums eine Symptomremission auf, handelt es sich um eine akute Form der PTBS. Ein verzögerter Beginn wird dann bestimmt, wenn die Symptome mindestens sechs Monaten nach dem traumatischen Erlebnis in Erscheinung treten.
2 Theorie 6 Zahlen zu PTBS-Fällen fallen je nach Populationsgruppe sehr verschieden aus. Für die allgemeine US-amerikanische Bevölkerung wird eine Lebenszeitprävalenz von 7,8%
bescheinigt (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995). Vergleicht man verschiedene Populationen hinsichtlich ihres erlebten traumatischen Ereignisses, unterscheiden sich die Prävalenzzahlen. So konnten bei Opfern ziviler Gewalttaten 4% mit einer PTBS-Diagnose gefunden werden, bei verwundeten Vietnamsoldaten 20%, bei Überlebenden von Konzentrationslagern 35%, bei ruandischen Waisenkindern, die den Genozid 1994 miterlebten, 44% und bei Opfern häuslicher Gewalt 75% (Griffin, Uhlmansiek, Resick & Mechanic, 2004; Margraf & Becker, 1997; Schaal & Elbert, 2006).
Als komorbide, das heißt parallel zur PTBS existente Störungen, gelten andere Angststörungen, somatoforme Störungen, Substanzmissbrauch und Majore Depression (Margraf & Becker, 1997; Breslau, 2002; Sheeran & Zimmermann, 2002). Zu den allgemein anerkannten Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS zählen Majore Depression, Trauma in der Vorgeschichte des Patienten oder das Vorhandensein einer psychischen Störung in der Familiengeschichte (Breslau, 2002).
Studien zu Flüchtlingspopulationen verschiedener Nationalitäten ergaben eine PTBS- Prävalenz von 31,1% bis 47% (Onyut et al., 2004; Neuner, Schauer, Klaschik, Karunakara
& Elbert, 2004a). Als Folge traumatischer Erlebnisse lassen sich neben PTBS vor allem auch Depressionssymptome unter den Flüchtlingen feststellen (Baingana & Bannon, 2003;
Bhui et al., 2003). Mehrfach konnte gezeigt werden, dass es keine allgemeine Resilienz gegen PTBS gibt, sondern dass in Abhängigkeit der Anzahl erlebter traumatischer Ereignisse die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer PTBS steigt (Mollica et al., 1998; Neuner et al., 2004b; Steel, Silove, Phan & Bauman, 2002). Dieser Dosis-Effekt könnte eine Ursache für die hohe PTBS-Prävalenz bei Flüchtlingen darstellen, da diese Menschen in ihrem Leben einer großen Anzahl traumatischer Ereignisse ausgesetzt sind.
Flüchtlinge stellen somit eine besonders gefährdete Populationsgruppe dar.
Nicht nur die vergangenen Erfahrungen mit Gewalt, Krieg und Flucht, sondern auch die gegenwärtige Lebenssituation, geprägt von Armut, Statusverlust, Ungewissheit bzgl. der Unterkunft und fehlender Kontrolle über das eigene Leben, stellen weitere schwere Belastungen für die Flüchtlinge dar (Nicholl & Thompson, 2004). Psychosomatische Symptome und verringerte intellektuelle Fähigkeiten als Folge traumatischer Erlebnisse machen die Betroffenen besonders anfällig für Arbeitslosigkeit und Armut. Es muss erkannt werden, dass diese Kriegsfolgen langfristig sind und sich ihrer innerhalb von Programmen zu psychischer Gesundheit angenommen werden sollte (Westermeyer, 1989).
2 Theorie 7 Wird die psychische Gesundheit nicht entsprechend adressiert, behindert dies die Bemühungen, soziale Kapazitäten zu verbessern und Armut zu verringern (Mollica &
McDonald, 2002; Baingana & Bannon, 2003).
Heute sind verschiedene Therapieverfahren bekannt, welche eine Reduktion der PTBS- Symptome bewirken können.
2.3. Therapieansätze – Wie kann dem Leiden begegnet werden
Um den Folgen traumatischer Erlebnisse zu begegnen, wurden verschiedene Therapieformen entwickelt. Neben pharmakologischen Verfahren, insbesondere der Anwendung von Antidepressiva, sind hier vor allem kognitiv-behaviorale Ansätze, Hypnotherapie, Debriefing, Stressimpfungstraining (SIT) oder Angstmanagement zu nennen (Foa & Meadows, 1997). Manche Verfahren weisen eine spezifische Wirkungsweise auf, indem sie Intrusions- oder Vermeidungssymptome reduzieren; andere sind eher schädigend (Solomon & Johnson, 2002). Am effektivsten in der PTBS- Symptomreduktion erweisen sich kognitive Therapie, Angstmanagement und Expositionstherapie (Cahill, Foa, Hembree, Marshall & Nacash, 2006). Zum letzteren zählen Verfahren, wie systematische Desensibilisierung oder verlängerte Exposition (Cahill et al., 2006; Foa & Meadows, 1997; Herbert, 2003). Bei frühzeitiger Intervention, also innerhalb des ersten Monats nach dem traumatischen Erlebnis, zeigte sich die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen als effektivstes Verfahren (Bisson & Cohen, 2006).
Viele Therapien sind nicht darauf ausgerichtet, einen Patienten zu therapieren, der sich noch in potentiell traumatisierender Umgebung befindet (Solomon & Johnson, 2002). Dies ist bspw. bei Kriegs- und Folteropfern der Fall. Um hier eine effektive Symptomreduktion zu erzielen, müssen bestimmte Faktoren in der Therapieentwicklung berücksichtigt werden. Die Gruppe um Thomas Elbert, Frank Neuner und Maggie Schauer (Universität Konstanz) entwickelte eine Therapieform, die gerade auf diese Zielgruppe ausgerichtet ist und Faktoren, wie schlechte Lebensbedingungen, finanzielle Grenzen, unsichere Umgebung und verschiedene kulturelle Hintergründe der Betroffenen, berücksichtigt:
Die Narrative Expositionstherapie (NET) stellt eine Kurzzeittherapie dar, welche kognitiv- behaviorale Therapie und Testimony-Therapie vereint. Das narrative Element ist schon mehrfach als effektiv in der PTBS-Therapie bestätigt worden (O’Kearney & Perrott, 2006).
2 Theorie 8 Das Erzählen aller Lebensereignisse in chronologischem Ablauf, verbunden mit einem Fokus auf kritische Erlebnisse und das Aktivieren sämtlicher Empfindungen (Emotionen, Gedanken, Sinneseindrücke) soll eine Habituation der Angst bewirken, welche die psychophysiologische und somatosensorische Reaktionen wieder in einen zeitlichen und räumlichen Kontext des Lebens der Person stellt. Die NET erfüllt hierbei nicht nur psychologische Ansprüche in Form einer Symptomreduktion, sondern kann auch im Rahmen soziopolitischer Aktivitäten durch die Niederschrift der Geschichten von Krieg und Folter (Narration) ihre Anwendung finden (Schauer, Neuner, & Elbert, 2005). Die Wirksamkeit von NET in ihrer Zielgruppe konnte bereits in verschiedenen Studien bestätigt werden. So zeigte sie nicht nur bei erwachsenen Flüchtlingen verschiedener Kulturkreise ihre Effektivität, sondern auch bei Kindern (Neuner, 2003; Neuer et al., 2004a; Neuner, Schauer, Catani, Ruf & Elbert, 2006b; Neuner, Schauer, Roth & Elbert, 2002; Schauer et al., 2004; Onyut, 2005). Einschränkend ist hier jedoch zu erwähnen, dass es ich sich bei einigen dieser Studien um Einzelfallstudien handelt. Andere beruhen in ihrer Prä- und Posttest-Messung auf Laienerhebungen, die nur teilweise mit den Einschätzungen von Experten übereinstimmen oder schließen eine Kontrollgruppe im Untersuchungsdesign nicht ein. Somit sind der Einschätzung zur Effektivität der NET Grenzen gesetzt.
Die Anwendung solcher Verfahren könnten im Rahmen von Hilfsprogrammen eingesetzt werden, um Flüchtlinge direkt zu erreichen.
2.4. Psychische Gesundheit in Humanitärer Hilfe und Entwicklungsprogrammen
Humanitäre Hilfe beruht auf dem Gedanken, dass jeder Mensch ein Recht auf körperliche Unversehrtheit und somit auf Schutz vor Schmerz, Gewalt und Aggression hat (von Pilar, 2002). Ihr primäres Ziel sollte es sein, Flüchtlinge zu aktiven Elementen ihrer Gemeinschaft werden zu lassen und sie nicht von externen Hilfsgütern abhängig zu machen (Becker, 2001; Mollica & McDonald, 2002). Um eine Unabhängigkeit zu erreichen, sollten Gugel und Jäger (1999) zufolge Mitarbeiter und Projektleitung
„lokalisiert“, also durch lokale Kräfte besetzt werden. Damit können die Leistungen an die lokalen Bedingungen angepasst und eine Überführung des Projektes in einheimische Träger ermöglicht werden. Auch soziale Programme sollten an Bedeutsamkeit gewinnen
2 Theorie 9 und den Flüchtlingen durch Training und allgemeine Partizipationsmöglichkeiten zugänglich gemacht werden (Pugh, 2000). Schaffung von Arbeitsgelegenheiten, Möglichkeit zur Teilnahme an religiösen und spirituellen Aktivitäten sowie Ausbildungs- programme können sich positiv auf die psychische Gesundheit auswirken (Bhui, et al., 2003; Mollica & McDonald, 2002). Neben psycho-sozial aktivierenden Maßnahmen sollte den Betroffenen aber auch der Zugang zu konkreten psychotherapeutischen Interventionen ermöglicht werden (Neuner et al., 2006b; Onyut et al., 2004). Die Notwendigkeit solcher Hilfe wird dabei nicht nur eine Forderung westlicher Experten, sondern auch von lokalen Betroffenen in Krisenregionen gesehen, wie die Erfahrungen verschiedener Projekte zeigen (Gugel, & Jäger, 1999; Odenwald et al., 2005).
Aus psychologischer Sicht ist im Rahmen humanitärer Hilfe jedoch nicht nur der Empfänger von Hilfeleistungen zu berücksichtigen, sondern auch der Helfende selbst.
Professionelle Deformation, wie Burnout-Syndrom, Frustration oder Zynismus sind im Kontext von Entwicklungszusammenarbeit nicht selten (Kirchner, 1998, nach Gugel &
Jäger, 1999). So bezeichnet Salama (n.d.) den humanitären Hilfsarbeiter als einen „neuen Typus von Veteran“. Eriksson und Mitarbeiter (Eriksson, Kemp, Gorsuch, Hoke & Foy, 2001) stellen bei 30% von 113 heimgekehrten Arbeitern humanitärer Hilfsprojekte PTBS- Symptome fest. Sie begründen diesen Befund damit, dass humanitäre Helfer schnell Ziel von Gewalt und Angriffen werden, da in den entsprechenden Regionen Nahrungsmittel und medizinische Versorgung überlebenswichtig und rar sind und somit zu Elementen der Macht werden. Schlechte Personalausbildung, fehlende klare Auftragsstrukturen und inadäquates Training stellen zusätzliche Probleme im humanitären Sektor dar (Eriksson et al., 2001). Eine psychologische Betreuung sollte daher auch für die Helfer in Kriegsgebieten zu einem indiskutablen Bestandteil der Versorgung werden (Salama, n.d.).
Belastungsursachen für humanitäres Hilfspersonal können jedoch nicht nur in direkt erfahrenen Erlebnissen liegen, sondern auch aus der Arbeit mit traumatisierten Personen hervorgehen, aus dem Wissen über die Erlebnisse und das Leiden anderer Menschen.
2.5. Sekundäre Traumatisierung – das Leiden der Helfenden
“There is a cost of caring. Professionals who listen to clients’ stories of fear, pain and suffering may feel similar fear, pain and suffering because they care“ (Figley, 1995, zitiert nach Collins & Long, 2003a, S. 18). Die Arbeit mit traumatisierten Personen stellt
2 Theorie 10 Betreuende und Therapeuten vor eine schwierige Aufgabe. Durch ihre Klienten werden sie mit Geschichten von Gewalt und Ungerechtigkeit vertraut und erfahren grausame Details, welche auch für sie lebendig werden können. Der erfahrene Stress, verursacht durch die massierte Konfrontation mit traumatischen Erfahrungen der Betroffenen, kann zu einer Beeinträchtigung der persönlichen und professionellen Fähigkeiten des Betreuers bzw.
Therapeuten führen (Collins & Long, 2003b; Sabo, 2006).
Unter anderem beobachtet bei Frauen von Veteranen, wurde dieses Phänomen zum ersten Mal in den 90er Jahren konzeptualisiert. Verschiedene Begriffe wurden geprägt, um diesem Phänomen einen Namen zu geben: Burnout (Pines & Maslach, 1978), Compassion Fatigue (Joinson, 1992; Figley, 1995), Secondary Traumatic Stress (Figley, 1995), Secondary Traumatic Stress Disorder (Munroe et al., 1995), Traumatic Countertransference (Hermann, 1992) oder Vicarious Traumatization (McCann &
Pearlman, 1990) (Collins & Long, 2003a, 2003b). Die einzelnen Bezeichnungen beschreiben Folgen des Umgangs mit traumatisierten Personen und unterscheiden sich konzeptuell voneinander. So bezieht sich Vicarious Traumatization auf die Erschütterung kognitiver Schemata, wie dem Glauben an das Gute im Menschen, während Traumatic Countertransference als ein Begriff der psychodynamischen Psychotherapieschule die bewusste und unbewusste Abwehr von Affekten, intrapsychischen Konflikten und Assoziationen seitens des Therapeuten beschreibt (Sexton, 1999). Für weitere Ausführungen der verschiedenen Konzepte sei an dieser Stelle auf die Artikel von Jenkins und Baird (2002) sowie Collins und Long (2003b) hingewiesen. Als Oberbegriff für die Belastungssymptome durch Traumatherapie soll in dieser Arbeit Secondary Tramatic Stress verwendet werden. Auf die ausführlichere Beschreibung von Burnout und Compassion Fatigue wird im Folgenden genauer eingegangen.
Burnout beschreibt Maslach (1996) als “A syndrome of emotional exhaustion, depersonalization and reduced personal accomplishment that can occur among individuals who work with people“ (Maslach, 1996, zitiert nach Collins & Long, 2003b, S. 421).
Langzeitliche Konfrontation mit emotional anspruchsvollen Situationen kann körperliche, emotionale, interpersonelle, verhaltens- oder arbeitsbezogene Symptome verursachen und sich in Frustration, der Unfähigkeit, Arbeitsziele zu erreichen, und Schwäche äußern. Dies kann die professionellen Fähigkeiten beeinträchtigen (Sabo, 2006; Collins & Long, 2003b).
Compassion Fatigue wird von Figley (2002) als eine Form von „Betreuer-Burnout“
bezeichnet. Der Autor sieht dieses Phänomen als eine natürliche Reaktion auf das Wissen
2 Theorie 11 über traumatische Erlebnisse anderer Menschen und dem Wunsch, den Traumatisierten zu helfen. Ortepp und Friedman (2001) sehen Compassion Fatigue als ein Resultat emotionaler Erschöpfung, welches sich in Hilflosigkeit, Verwirrung und Isolation äußern kann. Der Helfende entwickelt Symptome, die als Parallele zur PTBS gesehen werden können (Salston & Figley, 2003). Der Hauptunterschied besteht im Erleben des traumatischen Ereignisses, welches der Therapeut indirekt über seinen Patienten erfährt.
Intrusive Gedanken und Bilder, Träume, physiologische Reaktivität auf bestimmte Erinnerungen und Vermeidungsverhalten des Therapeuten beziehen sich somit auf das Erlebte des Klienten (Salston & Figley, 2003). Diese Symptomatik resultiert letztendlich in einer reduzierten Fähigkeit bzw. einem reduzierten Interesse, das Leiden des Klienten zu ertragen (Figley, 2002). Verringerte Energie, erhöhte Erregbarkeit und eine Distanzierung vom Klienten können eingeschränktes Empathievermögen, Fehldiagnosen, schlechte Therapieplanung oder unvollständig durchgeführte Therapien nach sich ziehen und somit den Therapieprozess in erheblichem Maßen beinträchtigen (Inbar & Ganor, 2003, Rudolph, Stamm & Stamm, 1997; Sexton, 1999). Sabo (2006) zufolge erhöht das Vorhandensein von Burnout die Wahrscheinlichkeit, eine Compassion Fatigue zu entwickeln.
Dennoch unterliegen nicht alle Traumatherapeuten einer solchen Reaktion. Demzufolge muss es schützende Faktoren geben. Als ein solcher wird Compassion Satisfaction bezeichnet. Dieses Konzept beinhaltet die Zufriedenheit mit der Arbeit als Helfender und spielt vermutlich eine wichtige Rolle in der Balance bzw. Ausgeglichenheit bzgl. der Arbeit in der humanitären Betreuung (Collins & Long, 2003b).
Für die Entwicklung von Secondary Trauamtic Stress werden in der Literatur einige Risikofaktoren genannt. Hierzu zählt die Existenz einer Traumavorgeschichte (Collins &
Long, 2003b; Ortlepp & Friedman, 2002; Salston & Figley, 2003; Sexton, 1999). Ein Nachweis des kausalen Zusammenhangs zwischen diesem Risikofaktor und Secondary Traumatic Sress steht jedoch noch aus (Collins & Long, 2003b). Das Level der Traumaexposition, also das Ausmaß der Belastung mit traumatischem Material, stellt einen weiteren Risikofaktor dar (Compassion Stress and Fatigue Modell, Figley 1995, nach Figley, 2002). Hierbei wird zum einen die Anzahl der betreuten Fälle betrachtet (Ortlepp & Friedman, 2002), zum anderen die Art der traumatischen Ereignisse, die vom Klienten berichtet werden (Dutton & Rubinstein, 1995, nach Ortlepp & Friedman, 2001).
Bride (2004) zeigt, dass die Intensität der jeweiligen Exposition mehr Auswirkungen auf den Therapeuten hat, als die Dauer. Steed & Bicknell (2001) zufolge ist wiederum kein
2 Theorie 12 klarer Zusammenhang zwischen diesem Risikofaktor und Secondary Traumatic Stress ersichtlich. Lebenszerrüttung ist dem Compassion Stress and Fatigue Modell nach Figley (1995) zufolge ein dritter Risikofaktor, der auf die Laientherapeuten aufgrund ihres Flüchtlingsdaseins zutreffen kann (Figley, 2002). Lebensstressoren können nach Ortlepp und Friedman (2001) den Bewertungsprozess beeinflussen und somit einen Risikofaktor für die Entwicklung von Compassion Fatigue darstellen. Nahrungsknappheit, Angst vor erzwungener Repatriierung oder unsichere Zukunftsplanungen kennzeichnen das Leben in einem Flüchtlingslager und stellen Lebensstressoren dar. Auch Organisatorische Faktoren werden in dem Modell nach Beatson und Murphy (1995) als Risikofaktoren betrachtet (Ortlepp & Friedman, 2001).
Doch auch wenn die Arbeit mit Traumatisierten nicht automatisch zu Compassion Fatigue führt, sollte das Problem nicht verkannt werden. Figley (2002) ruft daher dazu auf, in den entsprechenden Berufsgebieten offen über diese Symptome zu sprechen, da eine solche Reaktion eine natürliche Konsequenz der Arbeit mit Traumatisierten und dem damit verbundenem Stress darstellt. Die Krankheitsanzeichen sollten ihre Existenz Berechtigung finden und akzeptiert werden, anstatt mit Scham behaftet zu sein.
2.6 Dissemination – Verbreitung wissenschaftlicher Erkenntnisse
Verschiedene Verfahren, welche zur Senkung der PTBS-Symptomatik entwickelt wurden, konnten in ihrer Effektivität bestätigt werden. Wichtig ist es daher, Möglichkeiten zu finden, dieses Wissen im entsprechenden Kontext zur Anwendung zu bringen.
Allein mit der Auflistung wissenschaftlich bestätigter Verfahren kann eine Veränderung in der psychotherapeutischen Praxis nicht erreicht werden (Reynolds, 2000). Nur eine geplante, systematische und direkte Wissensverbreitung (dissemination) kann eine Umsetzung neuer Therapieansätze in der Praxis bewirken (Schoenwald und Hoagwood, 2001). Dabei sind nicht nur praxisverstärkende Elemente, wie Supervision oder Diskussion über Vor- und Nachteile des Verfahrens, ein wichtiger Bestandteil der Ausbildungs- maßnahmen, sondern auch die Beachtung strukturelle Aspekte, wie Arbeitspensum, Personalqualifikation und Arbeitsprozeduren (Barlow et al., 1999; Cook, Walser, Kane, Ruzek & Woody, 2006; Simpson, 2002; Steib, 2004).
Hemmende Einstellungen und das Fehlen von Wissen und Fähigkeiten seitens der Praktiker, die entsprechenden Aktivitäten ausführen zu können, geht oft auf die
2 Theorie 13 Nichtteilnahme an Trainingseinheiten oder Burnout zurück (Corrigan, McCracken &
Blaser, 2003). Auch die große Anzahl an Studien erschwert es, sich als praktizierender Kliniker neben der Arbeit einen Überblick über neue Verfahren zu verschaffen (Herbert, 2003; Reynolds, 2000).
Auf der Seite der Praxis sind zwei Phänomene zu beobachten, welche eine Umsetzung von Innovationen erschweren. Zum einen ist es das Fehlen eines veränderungsfreundlichen Klimas. Schlechte Gruppenführung und ungenügender kollegialer Zusammenhalt untergraben oftmals die Fähigkeiten des Personals, neue Ansätze umzusetzen (Simpson, 2002; Corrigan et al., 2003). Zum anderen darf nicht vergessen werden, dass sich Praktiker immer unter einem gewissen Verwaltungs- und Ökonomiedruck sehen (Simpson, 2002).
Aus diesen Kritikpunkten heraus gibt es einige Forderungen, die an die Wissenschaft im Rahmen der Dissemination neuer Therapieverfahren gestellt werden.
Eine gegenseitige Befruchtung von Wissenschaftlern und Klinikern kann nur als Bereichung gesehen werden und sollte dementsprechend Förderung finden (Cook, Schnurr
& Foa, 2004). Wissenschaftler sollten sich außerdem eine Vorstellung über die Struktur des therapeutischen Systems und der Unterschiedlichkeit der Patienten verschaffen und die Studien in einen praktischen Bezugsrahmen setzen (Simpson, 2002; Barlow et al., 1999).
Dies kann sich bspw. auf die Auswahl der Patienten und Therapiekonditionen oder die Berücksichtigung der Lebensbedingungen der Klienten beziehen (Parry, 2000; Schoenwald
& Hoagwood, 2001; Cook et al, 2006). Effektivität sollte außerdem nicht nur hinsichtlich statistischer Kriterien, sondern auch im klinischen Sinne betrachtet werden. Dazu müssen Faktoren, wie Kosten, Wirksamkeit und Tragfähigkeit des Verfahrens eine kritische Beurteilung finden (Barlow et al., 1999; Reynolds, 2000; Schoenwald & Hoagwood, 2001).
Die Ausbildung des Personals ist ein unumgänglicher Punkt, um die Übernahme wissenschaftlicher Kenntnisse in die Praxis zu ermöglichen. Dabei sollte sowohl auf Wissens- und Fähigkeitsvermittlung, als auch auf die Einstellungen und Motivation der Kliniker eingegangen werden (Simpson, 2002; Corrigan et al., 2003, Cook et al., 2006).
Im Folgenden soll ein Disseminationsprojekt vorgestellt werden, in dem versucht wurde, eine Therapieform gezielt in dem für sie relevanten Umfeld in die Praxis zu übertragen.
2 Theorie 14
Ein Beispiel aus der Praxis:
Disseminationsprojekt zur Traumatherapie von Flüchtlingen
Im Folgenden wird für die diagnostische Datenerhebung vor der Therapie wird der Begriff Prätest , für die Untersuhung nach der Therapie der Begriff Posttest verwendet.
a. Nakivale Mental Health Projekt
Im April 2003 begann vivo (victim’s voice), eine Nichtregierungsorganisation, welche sich mit den psychosozialen Folgen traumatisierter Menschen befasst, mit der Umsetzung eines Therapieprojektes im Nakivale Refugee Camp, einem Flüchtlingslager im Süden Ugandas.
Ziel war es, Laien sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie von PTBS auszubilden und mit ihrer Hilfe wissenschaftliche Erhebungen durchzuführen.
Das seit 1952 existente Flüchtlingslager, 60 km von Mbarara entfernt, beherbergte im Februar 2006 auf 42 km2 ca. 17.000 Flüchtlinge, in erster Linie Hutu aus Ruanda (ca.
61%), aber auch Kongolesen, Somali, Burundi, Sudanesen und Äthiopier. Jedem anerkannten Flüchtling wird ein Stück Land zugeteilt, auf dem eine Hütte errichtet und verschiedene Nutzpflanzen, wie bspw. Erdnüsse, Mais, Bohnen oder Kasawa, angebaut werden können. Für das Überleben der Flüchtlinge sind diese zusätzlichen Nahrungsmittel essentiell, da die monatliche Lebensmittelhilfe der UNHCR (5 kg Bohnen, 10 kg Maismehl, 5 Liter pflanzliches Öl pro Haushalt) zum Leben nicht ausreichen. Das Lager ist in einzelne Zonen nach Nationalitäten eingeteilt, die es den Landsleuten ermöglichen, unter sich zu bleiben. In Aufnahmezonen können sich neu angekommene Flüchtlinge niederlassen, bis sie offiziell als solche anerkannt, in dem Lager aufgenommen und einer bestimmten Zone zugewiesen werden. Grundschulen und gesundheitliche Versorgung, diese in der Hand der GTZ (Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit), sind ebenfalls vorhanden.
Nach Gesprächen mit bestimmten Personengruppen des Lagers zur Vorstellung des Projektes und Sammlung von Meinungen zu psychischer Gesundheit allgemein, wurde unter den Flüchtlingen offiziell um Mitarbeiter für das Projekt geworben. In Auswahlgesprächen und Tests waren vor allem guter Sprachumgang (Lese- und Hörverständnis) in Englisch und der eigenen Muttersprache von Wichtigkeit sowie ausreichende intellektuelle und soziale Fähigkeiten. Die Aufteilung der 24 ausgewählten
2 Theorie 15 Flüchtlinge geschah in der Art, dass zwölf Therapeuten und zwölf Interviewer ausgebildet wurden, unter ihnen jeweils sechs Ruander und sechs Somalis. Nach dem ersten gemeinsamen Programmpunkt, dem PTBS-Konzept, erfolgte die Ausbildung in einzelnen Gruppen: Die Interviewer erlernten innerhalb von zwei Wochen den Umgang mit den Instrumenten PDS und HSCL-25, sowie dem soziodemographischen Teil (siehe hierzu 3.2.). Die Therapeuten eigneten sich innerhalb von sechs bis acht Wochen das Verfahren der NET an. Rollenspiele und erste Versuche unter Supervision waren dabei in beiden Gruppen Teil des Ausbildungsprogramms.
Eine epidemiologische Studie, welche Informationen über die psychische Gesundheit, speziell PTBS, sowie soziodemographische Fakten erheben sollte, wurde zu Beginn mit Hilfe der Laieninterviewer durchgeführt. Es folgte eine randomisierte Therapiestudie, in der NET einer unterstützenden Beratung mit Traumfokus und einer Wartelisten- Kontrollgruppe gegenübergestellt wurde. Des Weiteren wurde eine auf Kinder ausgerichteten Form der NET auf ihre Effektivität hin untersucht. Die Ergebnisse des Projektes zeigten, dass Laien, in diesem Fall Flüchtlinge, ohne psychologische Ausbildung, in Diagnostik und Therapie der PTBS geschult werden und sowohl wissenschaftlich verwendbare Daten erheben, als auch effektive Therapien geben konnten.
Für detaillierter Ausführungen sei an dieser Stelle auf die Arbeiten von Onyut (2005), Ertl (2005) und Neuner et al. (2006b) verwiesen. Die Ergebnisse ermutigten, das Projekt in Form einer psychologischen Ambulanz fortzusetzen.
b. Psychologische Ambulanz für Flüchtlinge
Von November 2004 bis September 2005 sollten die Laieninterviewer und -therapeuten in ihrer Arbeit von fortfahren, diesmal jedoch ohne regelmäßige Supervision durch Experten.
Die Koordination des monatlichen Gehalts wurde durch eine Uganderin, lebend in Kampala, übernommen. Andere organisatorische Punkte sollten durch die Teams selbst geregelt werden. Dies betraf z.B. den Ablauf der Therapieverfahren. Durch diagnostische Interviews identifizierte PTBS-Fälle sollten therapiert und deren Zustand in einem bestimmten Zeitraum nach der Therapie erhoben werden. Es wurde erwartet, dass sich die Laientherapeuten hinsichtlich fachlicher und persönlicher Schwierigkeiten in der Therapiearbeit gegenseitig behilflich sind. Kontaktmöglichkeiten nach Deutschland gab es via e-mail oder über die ugandische Mitarbeiterin.
2 Theorie 16 Die Anzahl der Mitarbeiter hatte sich im Laufe der Zeit erheblich reduziert. Ein Grund dafür war der Weggang der Flüchtlinge aus dem Lager. So waren von den ursprünglich 24 geschulten Flüchtlingen noch acht im zweiten Teil des Projektes im Einsatz.
Ein Team von drei somalischen Therapeuten war neben vielen somalischen Patienten nach Kisenyi, einem Slum in Kampala, gezogen. Noch aus dem ersten Teil des Projektes war eine große Anzahl an identifizierten PTBS-Fällen bekannt, welche im Laufe dieser elf Monate durch die zwei Therapeutinnen Behandlung finden sollten. Der dritte Laien- therapeut sollte die Aufbewahrung der Unterlagen, vor allem der Prätests, übernehmen.
Im Nakivale Refugee Camp wurde mit einem dreiköpfigen Therapeutenteam das Projekt fortgesetzt. Hier waren zusätzlich zwei Interviewer im Einsatz, die PTBS-Fälle im Lager identifizieren und an die Therapeuten vermitteln sollten. Ihre Aufgabe bestand in der Erhebung der Prä- sowie der Posttests nach der Therapie sowie in einem Abstand von drei und sechs Monaten. Damit sollte eine Langzeituntersuchung des Therapieeffektes ermöglicht werden. Der Leiter dieses Teams war für die Zuweisung der von den Interviewern identifizierten PTBS-Fälle an die Therapeuten und die Verwahrung der Prä- und Posttests zuständig. Eine weitere Aufgabe bestand in der monatlichen Berichterstattung via e-mail an das Forscherteam in Konstanz mit kurzen Angaben zu den therapierten Fällen.
Wenn es die äußeren Umstände erlaubten, sollten pro Monat von jedem Laientherapeuten zwei Patienten therapiert werden. Dabei war die Sitzungsanzahl nicht so streng festgelegt wie im ersten Teil des Projektes. Die Laientherapeuten sollten nach eigenem Empfinden entscheiden, wie viele Therapieeinheiten notwendig sein würden. Dies sollte helfen, ein besseres Verständnis für realistische Arbeitsbedingungen zu erhalten.
Ziel sollte es sein, mithilfe der in Therapie und Diagnostik geschulten Flüchtlinge eine feste psychologische Anlaufstelle sowohl in Kampala als auch im Nakivale Refugee Camp zu etablieren, um Flüchtlingen eine psychologische Versorgung zu ermöglichen. Mit dem Wissen um PTBS und die Therapietechnik sollte den ausgebildeten Flüchtlingen allmählich mehr Freiraum gewährt werden, um sie selbstständiger und unabhängiger werden zu lassen.
Sowohl das Office of the Prime Minister in Uganda als auch die ethischen Ausschüsse der Universität Konstanz und der Mbarara University of Science und Technology haben ihre Zustimmung zu den Studien gegeben. Sie fanden auch Unterstützung im Nakivale Refugee Camp.
2 Theorie 17
2.5. Laien als kompetente Psychologen und Wissenschaftler
Im Zusammenhang mit dem eben beschriebenen Disseminationsprojekts stellt sich die Frage, ob Laien die Rolle kompetenter Wissenschaftler übernehmen können. Auf der einen Seite verfügt zwar jeder Mensch über eine bestimmtes Maß an Intuition, welches Bohannan und Elst (2003) zufolge jeden aufmerksamen Beobachter befähigt, selbst als Nicht-Ethnologen wertvolle ethnologische Daten zu liefern. Auf der anderen Seite sind Experten aber gerade deshalb in ihrem Dasein so unverzichtbar, weil sie über spezifisches Wissen und charakteristische Erfahrungen auf einem wissenschaftlichen Gebiet verfügen.
Foa et al. (2005) zeigen, dass ein Expositionsverfahren von Betreuern mit minimaler Therapieerfahrung im kognitiv-behavioralen Interventionsbereich ebenso effektiv umgesetzt werden kann, wie von Experten. Hier spielt jedoch den Autoren zufolge die Supervision womöglich eine große Rolle, durch welche es den unerfahrenen Therapeuten erst möglich ist, effektiv arbeiten zu können. In diesem Zusammenhang ist zusätzlich zu unterscheiden, auf wen sich die Bezeichnung „Laie“ bezieht – auf einen unerfahrenen Therapeuten oder eine Person, die im psychologischen Fachbereich keinerlei Erfahrungen hat.
Im Rahmen des psychischen Gesundheits-Bereichs von Hilfsprogrammen kann die Ausbildung von Laien jedoch eine wichtige Alternative zur Arbeit von Experten darstellen, da die Bezahlung der Spezialisten durch die meist knappen finanziellen Ressourcen nicht möglich ist. Auch der Umgang mit häufigen Problempunkten interkultureller psychologischer Arbeit, wie Kommunikation, Vertrauen oder Scham (Nicholl &
Thompson, 2004) kann somit erleichtert werden, da an dieser Stelle die lokalen geschulten Laien Experten ihrer Kultur verkörpern.
Es gibt nur sehr wenige Studien, welche die Übernahme bestimmter Aufgaben durch Laien untersuchen. Die konkrete Überprüfung der Validität der Erhebungen trainierten Laien war bisher jedoch nur selten Bestandteil der Berechnungen (Neuner, 2003). So wurden bspw.
in Somalia mit Hilfe von trainierten Laieninterviewern Daten von 4854 Personen für eine epidemiologische Untersuchung erhoben, eine Überprüfung der Übereinstimmung der Laien- und Expertendiagnosen blieb jedoch aus (Odenwald et al., 2005). In einer weiteren umfangreichen epidemiologischen Studie in einem Flüchtlingslager der Westnil-Region wurden ebenfalls trainierte lokale Interviewer für die Datenerhebung eingesetzt. Hier zeigten sich jedoch eine unbefriedigende Übereinstimmung in der Diagnose einer PTBS
2 Theorie 18 durch Experten und Laien (Neuner, 2003; Neuner et al., 2004b). Im Rahmen des Nakivale Mental Health Project wurde die Arbeit der geschulten Laieninterviewer überprüft. Dabei wurde für die Diagnose der PTBS eine zufrieden stellende Übereinstimmung zwischen Experten und Laien festgestellt; für die Diagnose von Depression und Angst konnte dies jedoch nicht bestätigt werden (Ertl, 2005).
Anhand der wenigen vorliegenden Studien kann also nicht eindeutig Stellung zu der Frage bezogen werden, ob psychologische Laien valide Daten erheben können. Dieser Aspekt bedarf daher weiterer Forschung.
2.6. Einschränkungen in der Datenerhebung
Hinsichtlich der wissenschaftlichen Verwendbarkeit von Daten spielt deren Konsistenz eine bedeutende Rolle. Doch gerade im Bereich der Psychologie muss mit Verfälschungen und Ungenauigkeit gerechnet werden, da die untersuchten Konzepte selbst meist nicht eindeutig zu definieren sind und nicht nur zwischen Personen, sondern auch innerhalb eines Individuums in Abhängigkeit der Situation große Schwankungen vorliegen können.
Sowohl der Befragte als auch der Interviewer sind beim Vorgang der Datenerhebung beteiligt und können diesen beeinflussen. Im Folgenden sollen diese beiden Seiten in Bezug auf die Entstehung falscher Informationen betrachtet werden. Erdfelder (2003) unterscheidet allgemein zwischen nicht intendierten Falschaussagen, also Irrtümern, und intendierten, Lügen. Diese Einteilung soll auch in dieser Darstellung berücksichtigt werden.
2.6.1. Antwortverfälschung seitens des Befragten
Erlebnisse und deren Erinnerungen sind immer mit Interpretation verbunden. Somit ist eine Aussage niemals ein Rückschluss auf eine objektive Realität, sondern stellt das subjektive Erleben einer Person dar (Ballof, 2004). Neben der Interpretation des Ereignisses im Wahrnehmungsprozess können auch eine Reihe weiterer Einflussfaktoren genannt werden, welche die Wahrnehmung, Speicherung und Erinnerung prägen, ohne dass hierbei Fahrlässigkeit eine Rolle spielen muss. Allein das Bewusstsein, ein Teilnehmer einer wissenschaftlichen Studie zu sein, kann die Reaktion des Befragten beeinflussen (so genannter Hawthorne-Effekt, Bortz, 2002).
2 Theorie 19 Verfälschungen während des Gedächtnisprozesses
Steller und Volbert (1997) unterscheiden drei Stadien der Aussagenentstehung:
Wahrnehmung des Sachverhaltes, Speicherung im Gedächtnis und verbale Reproduktion (Ballof, 2004). Jede dieser Stadien kann beeinflusst werden.
Sensorische und physikalische Wahrnehmungsbedingungen, soziale Bedingungen, Wahrnehmungsdauer und Häufigkeit der Beobachtung, Komplexität und Bedeutung des Ereignisses sowie Erregung bzw. Stress während des Erlebens beeinflussen die erste Phase (Kette, 1987; Ballof, 2004). Neben diesen situativen sind auch persönliche Faktoren zu nennen. Hierzu zählen soziale Erwartungen, Stereotype, Attributionsverzerrungen, Selektionsprozesse, Aufmerksamkeitszuwendung und individuelle Unterschiede des Beobachters, wie Ausbildung, Alter oder sozioökonomischer Status (Wegener, 1981;
Kette, 1987; Erdfelder, 2003).
Die Phase der Informationsspeicherung ist ebenfalls nicht vor Einflüssen gefeit. Nicht nur einfaches Vergessen, sondern auch zusätzliche Information können zu einer Veränderung der Gedächtnisinhalte führen (Ballof, 2004). Verschiedene Experimente von Loftus und Mitarbeitern konnten zeigen, dass nachfolgende Informationen umso einflussreicher sind, je mehr Zeit seit dem entsprechenden Ereignis vergangen ist (Loftus, 1997, nach Erdfelder, 2003). Neue Information kann sich dabei mit alter Information vermischen oder diese überlagern (Loftus, 1997, nach Undeutsch, 1985). Doch auch unabhängig von externen Informationen können durch logische Assimilation Gedächtnisinhalte verändert werden, indem die Person versucht, Erinnerungslücken zu einer Gesamttheorie auszugestalten (Wegener, 1981).
Die dritte Phase der Aussagenentstehung kann durch Frageformulierungen (wie bspw. die Verwendung von Suggestivfragen, bestimmten oder unbestimmten Artikel), Konformitäts- druck, die Befragungsatmosphäre, mehrmaliges Wiedergeben oder allgemein die Fähigkeit, das Erinnerte in sprachlicher Form zu reproduzieren, beeinflusst werden (Ballof, 2004; Erdfelder, 2003; Kette, 1987; Wegener, 1981). Loftus zeigt an einem viel zitierten Experiment, das die Wortwahl für die Beschreibung des Zusammenstoßens bei einem Verkehrsunfall die Einschätzung der Geschwindigkeit der beteiligten Fahrzeuge beeinflussen kann (Wegener, 1981; Undeutsch, 1985).
Widersprüche im Zusammenhang mit traumatisierten Ereignissen
In Untersuchungen zu wiederholter Berichterstattung erlebter traumatischer Ereignisse wurde mehrfach festgestellt, dass mit großer Inkonsistenz zu rechnen ist. Dies zeigten vor
2 Theorie 20 allem Studien bzgl. sexuellem und körperlichem Missbrauchs in der Kindheit (Aalsma, Zimt, Fortenberry, Blythe & Orr, 2002; Fergusson, Horwood & Woodward, 2000; Ghetti, Goodman, Eisen, Qin & Davis, 2002).
Verschiedene Faktoren werden als Ursache für die Widersprüche in den Berichten gesehen. Ghetti et al. (2002) zählen hierzu das Alter, dessen Wirkung sich sicher durch die verschiedenen Entwicklungsstadien bei Kindern erklären lässt und sich somit auf die Strukturierung der Ereignisse beeinflusst, das Geschlecht, die Frageformulierung und die Art der gefragten Information. Mädchen scheint es Jungen gegenüber allgemein leichter zu fallen, Wissen über sexuellen oder körperlichen Missbrauch mit anderen zu teilen. Somit weisen sie weniger Widersprüche in den Berichten auf (Ghetti et al., 2002). Andere, für Erwachsene zu berücksichtigende Faktoren sind Herlihy, Scragg und Turner (2002) zufolge die Schwere der PTBS-Symptomatik, die Zeit zwischen den Befragungen und ob es sich bei den erfragten Fakten um periphere (unwichtige) oder zentrale (wichtige) Details handelt.
Auch in anderen Populationsgruppen traumatisierter Menschen lässt sich Inkonsistenz in Berichten zu autobiographischen Daten feststellen. So wurde bei Soldaten ein Zusammenhang zwischen den Widersprüchen in der Berichterstattung zu traumatischen Erlebnissen und der PTBS-Symptomschwere zum Zeitpunkt der zweiten Messung festgestellt (McNally, 2003, nach Spinhoven, Bean & Eurelings-Bontekoe, 2006). Bei einer Untersuchung mit allein stehenden minderjährigen Flüchtlingen stellten Spinhoven und Kollegen (2006) einen negativen Zusammenhang zwischen Alter, Level von Angst, Depression und PTBS zu der Inkonsistenz im Bericht traumatischer Ereignisse fest.
Widersprüchlichkeiten in der Erinnerung an autobiographische Daten können also sowohl durch soziodemographische als auch durch psychopathologische Faktoren beeinflusst werden. Die Autoren erwähnen aber auch, dass der Einfluss von Faktoren wie Aufenthaltsgenehmigung oder Literaturfähigkeit nicht ebenfalls untersucht werden müsse.
Der eben beschriebene negative Zusammenhang konnte auch durch Wyshak (1994) bei Flüchtlingen aus Südostasien gefunden werden. Herlihy et al. (2002) zeigen in ihrer Untersuchung mit Flüchtlingen aus dem Kosovo und Bosnien, dass für Personen mit hoher PTBS-Symptomschwere die Anzahl der Widersprüche im positiven Zusammenhang mit dem Zeitabstand zwischen den Befragungen steht.
2 Theorie 21 Dennoch können Zeugenaussagen nicht allgemein als wertlos betrachtet werden. So sind Berichte zu allgemeinen Lebenserfahrungen und Erwartungen weniger anfällig durch externe Einflüsse (Undeutsch, 1985). Schockierende Ereignisse werden meist detaillierter erinnert. Man spricht hierbei von einem „Blitz-“ oder „Tunnelgedächtnis“ (Ballof, 2004).
Ereignisse, an denen eine Person beteiligt war oder die allgemein emotional gewichtet sind, unterliegen einer geringeren Fehlerhaftigkeit bei wiederholtem Abruf (Krinsley et al., 2003, zitiert nach Spinhoven et al., 2006). So zeigen Bericht zu sexuellem Missbrauch, Tod einer nahe stehenden Person oder Kriegskonflikten weniger Inkonsistenz in der Berichterstattung als das Beobachten eines Missbrauchs, das Erleben einer Katastrophe oder von der Familie getrennt zu werden (Spinhoven et al., 2006).
2.6.2. Fehlerquellen auf der Seite des Interviewers Interviewereffekt
Das Grundproblem empirischer Arbeit ist stets, inwieweit durch Beobachtungsprotokolle und Beschreibungen tatsächlich ein mit der Realität übereinstimmendes Bild erzeugt werden kann. Daher ist Bortz (2002) zufolge empirischen Beobachtungen durch ihre prinzipielle Unzuverlässigkeit stets zu misstrauen.
Eine potentielle Störgröße, die nicht ausgeschlossen werden kann, sind Fehler, die durch das Verhalten des Untersuchers selbst verursacht werden. Man spricht hierbei von einem Versuchsleiter-Artefakt oder Interviewereffekt. Durch sein Auftreten sowie dessen Einstellungen und mögliche Vorurteile hat er sowohl bewusst als auch unbewusst einen wesentlichen Einfluss auf die Resultate der Untersuchung, da diese wiederum das Antwortverhalten des Befragten beeinflussen können. Auch mögliche Probleme mit dem Projektleiter oder Verpflichtungen gegenüber dem Auftraggeber können seinen Habitus unbewusst beherrschen. Eine Standardisierung der Untersuchungsbedingungen und des Interviewerverhaltens ist daher von entscheidender Bedeutung, um diese Effekte vorbeugen zu können. Dennoch muss bis zuletzt mit einer reduzierten Genauigkeit der Untersuchungsergebnisse gerechnet werden (Bortz, 2002).
Ethnologische Problempunkte
Aus ethnologischer Perspektive wirft die Feldforschung eine Reihe von Problemen auf, derer sich der Forscher selbst bewusst sein sollte. Dies betrifft nicht nur die oben erwähnten möglichen Schwierigkeiten hinsichtlich Sprache, Sitten und Gebräuchen der anderen Kultur. Wichtig ist es unvoreingenommen und respektvoll der anderen Kultur in
2 Theorie 22 der Untersuchung gegenüber zu treten. Dazu sollte man sich im Vorhinein Wissen über die Kultur aneignen und das eigene Handel sowie die dahinter stehenden Absichten kritisch betrachten. Ein Auftreten als „Erzieher“ ist unbedingt zu vermeiden (Girtler, 2004).
Wichtig bei der Erhebung und Auswertung der Daten ist immer der Kontext in dem sie ursprünglich standen. Werden bestimmte Daten einer Kultur nach den Maßstäben einer anderen bewertet, kann ein falsches Bild entstehen (Bohannan & van der Elst, 2003).
Das vorurteilsfreie und offene Arbeiten in einer fremden Kultur kann große Schwierigkeiten mit sich bringen, da hierfür oft eigene Grundannahmen in Frage gestellt werden müssen und die Symptomatik mit einem westlichen Verständnis für das Konzept schwerer erkennen lässt (Becker, 2001; Carlson & Rosser-Hogan, 1994). Es ist jedoch notwendig, die Überzeugungen der anderen Kultur zu überdenken und vielleicht in den Untersuchungsablauf zu übernehmen, um ein den Umständen gut angepasstes Untersuchungsdesign entwickeln zu können (Bohannan & van der Elst, 2003).
Der Einsatz von Laien im Rahmen einer Datenerhebung bietet sich in diesem Kontext besonders an, da lokale Personen einen besseren Umgang mit den Personen ihrer Kultur garantieren können, als Wissenschaftler aus anderen Kulturkreisen.
2.6.3. Intendierte Falschaussagen
Bortz (2002) weist darauf hin, dass im Rahmen von Untersuchungen immer mit absichtlicher Fragebogen- und Testfälschung, unvollständig ausgefüllten Erhebungs- instrumenten, Reaktanz oder Untersuchungssabotage gerechnet werden sollte Dabei können auch Falschaussagen, welche mit vollem Bewusstsein bekundet werden, eine Quelle für Inkonsistenz in den Informationen darstellen. Girtler (2004) zufolge sollte daher immer sehr aufmerksam gearbeitet werden, um einen Betrugsversuch möglichst zu vermeiden. Lügen in bedeutungsvollen Kontexten können auch als betrügerisches, kriminelles Verhalten gesehen werden. Verschiedene Ursachen werden in Erklärungs- modellen für eine solche Verhaltensweise verantwortlich gemacht. Der soziologische Ansatz postuliert kriminelles Verhalten als Konsequenz aus sozialer Beeinflussung und demographischen Fakten. Die psychiatrische Kriminologie hingegen sieht unbewusste Quellen und Konflikte als Auslöser gesetzwidriger Haltung. Eine dritte Perspektive versucht die Problematik mit Lernprozessen, wie Modelllernen, zu ergründen. Auch die moralische Entwicklungsstufe wird als beeinflussender Faktor für die Entscheidungs-
2 Theorie 23 findung und somit auch für das Zustandekommen kriminellen Verhaltens angesehen (Kette, 1987).
Intendierte Falschaussagen auf Seiten der Befragten können auch weniger „böswillige“
Hintergründe haben. Eine geringe Bereitschaft der Selbstenthüllung, Antizipation möglicher negativer Konsequenzen, soziale Erwünschtheit, konkrete Vermutungen zum Untersuchungsziel oder einfach, um dem Interviewer zu gefallen, können ihn zu einer bewusste Falschaussagen bewegen (Bortz, 2002).
Auf der Seite der Interviewer muss bzgl. dieser Problematik zwischen externen und internen Mitarbeitern unterschieden werden. Bei Experten ist in Anbetracht des hohen Commitment zu dem Projekt mit weniger Betrugsversuchen zu rechnen. Sie sind eher hoch motiviert, viel Aufwand zu betreiben, um eine hohe Datenqualität und einen guten Untersuchungsablauf zu ermöglichen. Externe Mitarbeiter hingegen sind nicht in dem Maße persönlich in die Untersuchung involviert. So wird ihre Motivation eher darin zu finden sein, mit einem möglichst geringen Zeit- und Kraftaufwand ihre Aufgabe umzusetzen. Bei Laien ist daher eher damit zu rechnen, dass Befragungen nicht den optimalen Bedingungen entsprechend durchgeführt werden. Diesen Überlegungen zufolge ist es sehr wahrscheinlich, einen großen Unterschied in der Arbeitsweise zu finden, was sich auf die Datenqualität und somit auch auf die Übereinstimmung in den Erhebungen niederschlagen kann.
3 Hypothesen 24
3. HYPOTHESEN
Die vorliegende Arbeit fokussiert die Überprüfung der Konsistenz der Diagnosedaten und der Therapiedaten, erhoben im Nakivale Refugee Camp, sowie den Umgang aller Laien- therapeuten mit der Traumaarbeit. Diese Aspekte der Evaluation haben sich zum einen aus der Theorie, zum anderen aus den Erfahrungen während der Evaluationsdurchführung ergeben.
3.1. Konsistenz der diagnostischen Daten – Beurteilerübereinstimmung
Dass eine Arbeit mit Laien im psychologischen Therapiebereich potentiell möglich ist und mit deren Unterstützungen epidemiologische Studien und effiziente Therapien durchgeführt werden können, haben Studien untersucht und bewiesen (Neuner et al., 2004a, 2004b, 2006a; 2006b; Odenwald et al., 2005; Onyut et al., 2004). Die Fähigkeit von Laieninterviewern, eine PTBS in Übereinstimmung mit den Experten zu diagnostizieren, konnte schon in der ersten Phase des Projektes durch Ertl (2005) bestätigt werden. Eine solche Überprüfung soll in der zweiten Phase des Projektes noch einmal durchgeführt werden. Hierzu soll die Übereinstimmung der Erhebungen zwischen Laien und Experten, berechnet werden. Damit kann eine Aussage darüber getroffen werden, ob die durch die Laien erhobenen Daten im wissenschaftlichen Maße Verwendung finden können. Liegt hier eine Differenz vor, könnte dies bspw. Hinweis auf die Notwendigkeit zusätzlicher Weiterbildungsmaßnahmen sein. Eine solche Untersuchung ist jedoch nur für die Interviewer im Nakivale Refugee Camp möglich, da hier Laienposttests zur Verfügung stehen.
Aufgrund der Erfahrungen aus der ersten Phase des Projektes ist hier mit einer Übereinstimmung der Erhebungen zwischen Laieninterviewern und Experten zu rechnen.
Hypothese eines: Es liegt eine Übereinstimmung in den Erhebungen der PTBS- Symptomatik zwischen Laieninterviewern und Experten vor.
Hypothese zwei: Es liegt eine Übereinstimmung in den Erhebungen zur Angst- und Depressionssymptomatik zwischen Laieninterviewern und Experten vor.
