Archiv "Ösophagus- und Kardiakarzinome — Problematik der palliativen Behandlung" (12.11.1986)

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Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

Thomas Böttger, Edgar Ungeheuer und Wolfgang Rösch Aus der Chirurgischen Klinik (Direktor: Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer) sowie der Medizinischen Klinik (Direktor: Professor Dr. med. Wolfgang Rösch) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt/Main

Ösophagus-

und Kardiakarzinome — Problematik der

palliativen Behandlung M

ehr noch als bei allen anderen

gastrointestinalen Karzino- men kommen Patienten mit einem Ösophagus- oder Kardiakarzinom in einem nicht mehr kurablen Zu- stand in die Klinik. Diese Erfah- rung wird in einer Sammelstatistik von Earlam verdeutlicht, der zeig- te, daß von 82 783 Patienten nur 39 Prozent kurativ resezierbar wa- ren (6)*). Die niedrige Fünfjahres- überlebensrate, die in Abhängig- keit von der Zusammensetzung des Patientenkollektivs zwischen 0 bis 15 Prozent schwankt, könnte eher für ein scheinbar kuratives Vorgehen sprechen. Achtzig Pro- zent der Patienten klagen über Dysphagien, die auch im fortgeschrittenen Stadium zu palliativen Maßnahmen zwingen. Das Neben- einander unterschiedlicher Thera- pieformen (37, 38) wie palliative Resektion, endoprothetische Ver- sorgung, Bestrahlung und neuer- dings die endoskopische Laserab- tragung kennzeichnen die Pro- blematik einer zufriedenstellen- den Palliation.

Unbestritten ist beim gesicherten Ösophagus- oder Kardiakarzinom, wenn immer möglich, eine kurative Resektion anzustreben. Dies ist aber wegen des frühzeitig organ- überschreitenden Wachstums aufgrund des fehlenden Serosaüber-

*) Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.

Die Problematik einer zufrieden- stellenden palliativen Therapie steht beim Ösophagus- und Kar- diakarzinom häufig im Vorder- grund, da nur ca. 40 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Ope- ration radikal operiert werden können. Die Art der palliativen Be- handlung wird kontrovers disku- tiert. Nach den vorliegenden Er- fahrungen weist die endoskopische Tubusimplantation die niedrigsten Letalitäts- und Komplika- tionsraten auf. Die erreichbare Lebensqualität ist akzeptabel.

zuges des Ösophagus, der fehlenden Frühsymptomatik oder einer funktionellen Inoperabilität häufig nicht möglich. Eine Beurteilung der lokalen lnoperabilität ist unse- rer Meinung nach nur durch den histologischen Nachweis zufrie- denstellend möglich.

Computertomographische Krite- rien können präoperativ wichtige Hinweise geben, doch reichen sie uns als alleinige Entscheidungs- grundlage nicht aus. So betrug die kurative Resektionquote im eigenen Krankengut beim Ösophagus- karzinom nur 34,4 Prozent und beim Kardiakarzinom 40,5 Pro- zent. Die palliative Therapie zur Behebung der quälenden Dyspha- gie steht daher im Vordergrund, will man nicht angesichts der in-

fausten Prognose dem therapeuti- schen Nihilismus verfallen.

Palliative Resektion

Die abdomino-thorakale Ösopha- gusresektion mit Kolon-, seltener Jejunuminterposition oder einem Magenhochzug ist mit einer ho- hen Letalität von bis zu 46 Pro- zent (4, 13, 26) belastet. Nur von wenigen Autoren aus speziellen Zentren werden günstigere Er- gebnisse mit einer Letalität von etwa 10 Prozent und niedriger angegeben (1, 27, 28). Sie be- rücksichtigen jedoch nicht die verschiedenen Tumorstadien. Die Wiederentdeckung der 1913 von Denck entwickelten und 1927 erstmals von Turner ausgeführten Methode der stumpfen Ösopha- gusdissektion ohne Eröffnung des Brustkorbes hat aufgrund der vergleichsweise niedrigeren Leta-

lität von durchschnittlich 15 Pro- zent (8 bis 20 Prozent) zu einer

Renaissance dieser Methode ge- führt (3, 33). Unabhängig, ob abdomino-thorakal oder nur abdo- minal operiert wird, entwickeln sich in bis zu 70 Prozent pulmo- nale Komplikationen, die etwa zur Hälfte für die postoperativen Todesfälle verantwortlich sind (4) (Tabelle 4). Bei nahezu 70 Pro- zent (3, 8, 13, 19, 23, 26, 29, 33) der überlebenden Patienten kann ein normaler Schluckakt wieder- hergestellt werden.

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Tabelle 1: Therapie des Kardia- und Ösophaguskarzinoms (Chirurgi- sche und Medizinische Klinik des Krankenhauses Nordwest, Frank- furt/Main, 1975 bis 1984) — n = 444

Kardia-

karzinom 102 86 n = 252

Ösophagus-

karzinom 66 69 n = 192

46 18

37 20

Resektionsquoten: Kardiakarzinom 40,5%

Ösophaguskarzinome 34,4%

Resek- Chirurgische tionen Endoprothese

Endoskopische Probelaparoto- Endoprothese mie/-thoraktomie Die palliative Gastrektomie beim

fortgeschrittenen Kardiakarzinom ist durchschnittlich mit einer Leta- lität von 30 Prozent belastet. Wir lehnen diese Methode daher ab, zumal sich innerhalb kürzester Zeit ein extraluminäres Rezidiv entwickelt, so daß man erneut vor

dem Problem der Wiederherstel- lung der Nahrungspassage steht.

Bypass-Operation

Bei nicht resezierbaren Tumoren wird zur Behebung der Dysphagie teilweise die Operation nach Kirschner, das heißt der subkuta- ne oder retrosternale Magenhoch- zug mit Ausschaltung des Öso- phagus durch eine Y-Jejunal- Schlinge nach Roux empfohlen.

Diese Methode ist allerdings eben- falls mit einer Letalität bis 40 Pro- zent (4) belastet. Der postoperative Krankenhausaufenthalt als gro- ber Indikator für die Schwere dieser Eingriffe beträgt nach eigenen Erfahrungen durchschnittlich drei Wochen. Anschließend benötigt der Patient eine mehrwöchige Re- konvaleszenz.

Witzel-Fistel

Die Anlage einer Gastrostomie in Form einer Witzel-Fistel wird allgemein abgelehnt, da sie die Be- schwerden nicht verbessert und

dem Patienten täglich die Ausweg- losigkeit seiner Erkrankung dra- stisch vor Augen führt. Nur in sel- tenen Ausnahmefällen, nach Ver- sagen aller anderen Möglichkeiten kann sie gerechtfertigt sein. Zu- dem wird für sie eine Letalität von bis zu 30 Prozent beschrieben (26).

Tabelle 2: Indikationen zur Endoprothese (n = 259) Kardiakarzinome 132 Ösophaguskarzinome 105 Rezidive

nach Magenresektionen 15 Metastasierendes

Bronchialkarzinom 2 Metastasierendes

Nierenkarzinom 2 Anastomoseninsuffizienz nach Gastrektomie mit enterokutaner Fistel 1 Metastasierender

Mediastinaltumor 1 Operative Implantation einer Endoprothese

Die operative Implantation einer Endoprothese haben wir bis 1981 als Methode der Wahl beim inoperablen, stenosierend wachsenden Ösophaguskarzinom des mittleren und unteren Drittels sowie des Kardiakarzinoms angesehen. Von 156 chirurgisch behandelten Pa- tienten mit einem Ösophaguskar-

zinom und 206 Patienten mit einem Kardiakarzinom der letzten zehn Jahre wurden 66 beziehungsweise 102 Patienten rese- ziert (Tabelle 1, Abbildung). Bei 69 beziehungsweise 86 Patienten wurde operativ wegen einer Ste- nosesymptomatik eine Endopro- these eingelegt.

Eine Inoperabilität lag für uns dann vor, wenn eine radikale Re- sektion des tumortragenden Ab- schnittes nicht mehr möglich war, bei Fernmetastasen oder wegen eines schlechten Allgemeinzu- standes. Palliative Resektionen führen wir nicht durch. Eine operative Tubusimplantation war bei 38 Patienten (8,7 Prozent) wegen Tumorlokalisation im oberen Drit- tel (n = 2), zu enger oder zu weiter Stenose (n = 36) nicht möglich.

Zwei Patienten führten wir beim Plattenepithelkarzinom einer Strahlentherapie zu. Die postoperative Letalität der chirurgischen Tubusimplantation betrug innerhalb von 30 Tagen im eigenen Krankengut für das Ösophagus- karzinom 14,5 Prozent und für das Kardiakarzinom 16,2 Prozent: In der Literatur schwankt sie zwischen 9 Prozent bis 50 Prozent (14, 12).

Postoperative Komplikationen wie Dislokation, Perforation, Obstruk- tion, Blutung oder Wundinfektion entwickelten sich bei einem Drittel der Patienten (n = 51). Eine in der Mehrzahl der Fälle zu beobachten- de Okklusion oder Dislokation konnte endoskopisch rasch beho- ben werden (Tabelle 3). Nur zwei Patienten mußten relaparotomiert werden. Die durchschnittliche postoperative Liegedauer betrug 13 Tage. In einer von Beck durch- geführten Nachuntersuchung ga- ben ca. 50 Prozent der Patienten eine Erleichterung an, während es bei 25 Prozent zu keiner Verbesse- rung oder gar zu einer Verschlech- terung gekommen war.

Die hohe postoperative Komplika- tionsrate und Letalität der chirurgischen Tubusimplantation hat zu einer Wiedergeburt der 1887 von 3186 (40) Heft 46 vom 12. November 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

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Komplikationen Letalität Therapie

Tabelle 3: Ergebnisse chirurgischer und endoskopischer Tubus- implantationen beim Kardia- und Osophaguskarzinom - Eigenes Krankengut - n = 237

Dislokation 14,1%

Wundinfekte 9,0%

Tumor-

okklusion 3,2%

Speisebolus 3,2%

Blutung 2,0%

Perforation 1,3%

Insgesamt Marasmus Perforation Lungen-

embolie Blutung Apoplex

15,5%

6,5%

5,2%

2,6%

0,7%

Chirurgische Tubusimplantation n = 155

Speisebolus 24,3%

Dislokation 14,6%

Tumor-

okklusion 9,7%

Blutung 2,4%

Perforation 2,4%

Mißlingen der Intubation 2,4%

Endoskopische Tubusimplantation n = 82

Insgesamt 1,2%

Perforation 1,2%

Kardiakarzinome Ösophaguskarzinome weiblich

männlich

Abbildung: Alters- und Geschlechterverteilung der Kardia- und ösophaguskarzinome (n = 362)

Symmonds prinzipiell beschriebe- nen Methode der peroralen Tubusimplantation geführt.

Endoskopische Tubusimplantation

Wir nehmen seit 1981, falls notwendig und möglich, eine endoskopische Tubusimplantation vor.

Als Indikation sehen wir eine allge- meine und lokale Inoperabilität beim Ösophagus- und Kardiakar- zinom mit Stenosesymptomatik an, auch wenn die lokale Inopera- bilität erst intraoperativ nachweis- bar ist. Als ideale Indikation gilt eine ösophago-bronchiale Fistel.

Der kraniale Tumorrand darf nicht weniger als zwei Zentimeter distal des oberen Ösophagusmundes lo- kalisiert sein, da sonst die Patien- ten über ein Fremdkörpergefühl klagen. Der Patient muß koopera- tiv und in einem akzeptablen All- gemeinzustand sein.

Ob eine Tubusimplantation erst nach einer Strahlentherapie erfol- gen sollte, wird kontrovers disku- tiert (5, 6, 10, 11, 14, 26, 31, 32). Die Komplikationsrate nach endoskopischer Tubusimplantation wurde 1979 in einer Umfrage von Tytgat bei 2683 Patienten ermittelt. Im Vordergrund stand eine Tubusdis- lokation in 7,4 Prozent, eine Perfo- ration in 6,9 Prozent und eine Tu- busobstruktion in 4,6 Prozent der behandelten Fälle mit einer intu- bationsbedingten Letalität von 4,7 Prozent (31, 32) (Tabelle 4). Diese Ergebnisse sind mit unseren ver- gleichbar (Tabelle 3).

Die Tubusimplantation haben wir schon mehrfach ambulant vorge- nommen, bei bougierungsbedürf- tigen, hochgradigen Stenosen sind nur drei bis vier Tage Kran- kenhausaufenthalt notwendig. Der Patient ist in der Lage, pürierte oder gut durchkaute Kost in mög- lichst aufrechter Körperhaltung und mit viel Flüssigkeit zum Nach- spülen zu sich zu nehmen. Zur Verhütung von Refluxen sollte er mit leicht erhobenem Oberkörper schlafen.

Endoskopische Laserabtragung

Der Laser hat in weiten Teilen der Medizin Anwendung gefunden, so auch in der palliativen Behand- lung des Ösophagus- und Kardia- karzinoms. Eine Beurteilung ist wegen der bisher veröffentlichten niedrigen Fallzahlen sehr schwie- rig. Trotzdem glaubt Riemann, eine Indikation bei kurzen Ösopha-

gusstenosen mit langsamem Tu- morwachstum und beim hochsitzenden Karzinom zu sehen (21). In

Kombination mit einer Bougie- rung konnte er bei 14 von 18 Pa- tienten die Stenose so erweitern, daß die Patienten wieder feste Kost zu sich nehmen konnten. Al- lerdings mußten nahezu alle Pa- tienten nach vier bis sechs Wo- chen wegen des Tumorwachs- tums erneut gelasert, oder bei die-

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sen Patienten mußte endoskopisch eine Prothese eingelegt werden.

Strahlentherapie

Der Übergang von kurativer zu pal- liativer Strahlentherapie ist flie- ßend. Eine Gesamtdosis von unter 4500 Rad gilt allgemein als palliativ.

Nach durchschnittlich vier Wochen kann in 40 bis81 Prozent(17,36)ein Rückgang der quälenden Dyspha- gie, in der Regel jedoch nurfürzwei Monate erreicht werden (17, 36).

Zehn Prozent der Patienten klagen über eine Verschlechterung (4). Die Komplikationsrate ist abhängig von der Lokalisation und Längen- ausdehnung (Tabelle 4); so haben distale Karzinome mit einer relativ kurzen Längenausdehnung die niedrigste Nebenwirkungsrate. Bei Beachtung der Kontraindikationen wie ösophagotracheale Fistel, Tu- morausdehnung über acht Zenti- meter und schlechtem Allgemein- zustand beträgt die Letalität nur ein Prozent (4).

Diskussion

Die mittlere Überlebenszeit be- trägt beim inoperablen Ösopha- guskarzinom etwa sechs Monate, unabhängig von der Art der Pallia- tion. Sie wird vielmehr durch den Allgemeinzustand und die Tumor- progredienz bestimmt. Die palliative Therapie muß daher an ihrer Zielsetzung einer Verbesserung der quälenden Dypshagie bei niedriger Komplikationsrate und Letalität gemessen werden.

Für die stumpfe Ösophagusdis- sektion wird eine postoperative Komplikationsrate bis 70 Prozent angegeben (33). Es muß jedoch bei Karzinomen im mittleren Öso- phagusdrittel, die die Hälfte aller Fälle ausmachen, eine Infiltration in Nachbarorgane ausgeschlos- sen werden, da es ansonsten zu le- bensbedrohlichen Blutungen kommen kann (33). Ohne jeden Zweifel ist demgegenüber die endoskopische Tubusimplantation mit der niedrigsten Komplikations-

rate von 19 Prozent belastet, bei der operativen Tubusimplantation beträgt sie ca. 27 Prozent. Zudem sind zwei Drittel der Komplikatio- nen durch eine Obstruktion oder Tubusdislokation bedingt, die endoskopisch beherrschbar sind.

Die Laserabtragung steckt noch in den Anfängen, die Fallzahlen sind zu niedrig, um eine Beurteilung über die Komplikationsrate zu geben. Die bisherigen Erfahrungen zeigen jedoch, daß nach vier bis sechs Wochen ohne Tubusimplan- tation, ähnlich wie bei der Strah- lentherapie, das progrediente Tu- morwachstum zur erneuten Ste- nose führt. Für rein palliative Be- handlungsmethoden muß eine niedrige Letalität gefordert werden. Unter dieser Prämisse erscheint eine Letalität von 10 bis 20 Prozent (27, 33) für die palliative Resektion noch zu hoch in Anbe- tracht der niedrigen Letalität der endoskopischen Tubusimplanta- tion von durchschnittlich 4,7 Pro- zent (eigenes Krankengut 1,2 Pro-

Tabelle 4: Komplikationen und Letalität bei den verschiedenen Therapieformen

Therapie Komplikationen Letalität

Ösophagusresektion Anastomoseninsuffizienz durchschnittlich

pulmonal (4)"

Rekurrensparese Anastomosenstriktur

bis 60%

12 bis 15%

bis 70%

20%

2 bis 3%

abdomino-thorakal 0,8 bis 45%

(4, 13, 26)

stumpfe Dissektion 8 bis 20%

(3, 4, 33)

Chirurgische Tubusimplantation

Wundinfekt (12) Dislokation (5) Blutung (5)

Tumorokklusion (5) Speisebolus (5) Perforation (5)

27%

2,5 bis 25%

1 bis 17,5%

5 bis 8,4%

3,6 bis 5,3%

4 bis 7,1%

(12, 14)

Eigenes Krankengut

9 bis 50%

15,5%

Endoskopische Tubusimplantation

Dislokation (31) Perforation (31) Tumorokklusion (31) Mißglückter Versuch (31) Blutung (31)

10%

8,4%

4,6%

3%

1,2%

Eigenes Krankengut

4,5%

1,2%

Laserabtragung Perforation (21) 12 bis 30%

Strahlentherapie Ösophagusstriktur (4) 50%

Perforation (4) 0 bis 20%

Pneumitiden (4) 17%

(4) < 1%

* Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis

3188 (42) Heft 46 vom 12. November 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

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zent). Die operative Tubusimplan- tation mit einer Letalität zwischen 23 bis 46 Prozent (eigenes Kran- kengut 15,4 Prozent) kann daher und wegen der höheren Komplika- tionsrate nur nach Versagen der endoskopischen Methode ihre Be- rechtigung haben.

Die bessere postoperative Lebens- qualität wird als führendes Argu- ment für die palliative Resektion angeführt, vor allem da 80 Prozent der Patienten beziehungsweise deren Angehörige diese Operation als nützlich und hilfreich einschät- zen (33). Dazu muß natürlich kri- tisch bemerkt werden, daß den Pa- tienten und deren Angehörigen in den seltensten Fällen ein Vergleich mit anderen Methoden möglich ist.

Lebensqualität ist zum anderen ein sehr subjektiver Begriff, der wesentlich von der psychosozia-

len Situation der Patienten abhän- gig ist. Bei der heute leider durch- geführten vollständigen Aufklä- rung ist dem Patienten die Unheil- barkeit seiner Erkrankung be- kannt. Vor dem Hintergrund die- ses Wissens sind Verarbeitungs-, Überlagerungs- und Verdrän- gungsprozesse zu berücksichti- gen, die ihrerseits unabhängig von der Art der Palliation Einflüsse auf die Lebensqualität haben.

Diskussionswürdig erscheint uns weiterhin, ob eine Lebenserwar- tung von etwa sechs Monaten das große Operationstrauma einer ösophagusresektion mit allen ih- ren Folgen und einer langen Re- konvaleszenz rechtfertigen. Eine endoskopische Tubusimplanta- tion kann prinzipiell ambulant er- folgen. Eine Resektion ist mit allen Vorbereitungen auch beim kom- plikationslosen Verlauf mit einem vierwöchigen Krankenhausaufent- halt verbunden.

Aufgrund dieser Überlegungen bevorzugen wir beim inoperablen Ösophaguskarzinom im mittleren und unteren Drittel sowie beim Kardiakarzinom die endoskopische Tubusimplantation. Nur beim hochsitzenden inoperablen Öso- phaguskarzinom und Kontraindi-

kation für eine Tubusimplantation befürworten wir eine Strahlen- therapie. Über die endoskopische Laserabtragung liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen vor, die jedoch wegen ihrer guten Ergebnis- se eine Bereicherung des Thera- piespektrums darstellt und mögli- cherweise gerade beim hochsitzenden Ösophaguskarzinom ihre ideale Indikation haben wird.

Rektale Blutung:

Hinweis auf Darmkrebs oder Polypen?

Overte rektale Blutungen sind oft ein Symptom bei kolorektalen Kar- zinomen oder Polypen, doch haben sie am häufigsten eine beni- gne anale Ursache. Das Ziel dieser Studie war die Klärung, wie erfolg- reich praktische Ärzte und Gastro- enterologen bei Blutungen eine anale von einer kolorektalen Ursa- che differenzieren können, bevor eine umfassende Kolonuntersu- chung stattgefunden hat.

145 Patienten im Alter von 40 Jah- ren und älter, die sich bei praktischen Ärzten mit rektalen Blutun- gen von weniger als sechs Mona- ten Dauer vorstellten, wurden an einen Spezialisten zur umfassenden Kolonuntersuchung überwie- sen. Als Ursache der Blutung wurden bei 15 Patienten ein kolorekta- les Karzinom (7 Stadium A, 3 Sta- dium B) und bei 11 Patienten Poly- pen verifiziert. Von 63 Patienten, bei denen die praktischen Ärzte ausschließlich eine anale Ursache voraussagten, lag bei 11 Patienten letztendlich eine kolonale oder rektale Ursache vor. Die Gastroen- terologen (nach starrer Sigmo- idoskopie) sagten bei 97 Patienten eine anale Ursache voraus, die sich bei 5 Patienten schließlich als kolorektal herausstellte.

Die Autoren schlagen aufgrund der vorliegenden Ergebnisse vor, daß alle Patienten über 40 Jahre

Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Thomas Böttger Chirurgische Klinik

des Krankenhauses Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt/Main 90

mit akuten Rektalblutungen zur umfassenden Kolonuntersuchung überwiesen werden sollten. Lng

Goulston, K. J.; Cook, I.; Dent, 0.F.: How Im- portant is Rectal Bleeding in the Diagnosis of Bowel Cancer and Polyps? Lancet 8051 (1986), 261-264 — Dr. Kerry J. Goulston, Gastroente- rology Unit, Concord Hospital, Sydney, NSW 2139, Australien.

Blutungsanämie bei Hiatushernie

Die Autoren gingen in einer pro- spektiven Studie der Frage nach, ob nicht bei einer großen axialen Hernie mechanische Faktoren zu einer chronischen Sickerblutung führen können. In der Tat ließ sich bei einer ganzen Reihe von Patien- ten mit einer Eisenmangelanämie und einer größeren Gleithernie eine lineare Erosion auf den Magen- schleimhautfalten im Bereich des Hiatus oesophagi nachweisen, die zum Teil mit Blut bedeckt war. Bei diesen Patienten führt in der Regel eine operative Korrektur der Hia- tushernie zu einem Verschwinden der mikrozytären Anämie.

Ob diese oberflächlichen Schleim- hautläsionen auf ein Trauma bei der Atemexkursion oder beim Würgen (gastroösophagealer Pro- laps) zurückgeführt werden müs- sen, läßt sich derzeit noch nicht beantworten.

Cameron, A. J.; Higgins, J. A.: Linear gastric erosion. A lesion associated with large dia- phragmatic hernia and chronic blood loss an- emia. Gastroenterology 91 (1986) 336-442. — Department of Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA.

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