Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen THEMEN DER ZEIT
Auch nach der Novellierung muß die Gesamtstruktur des Kranken- hausfinanzierungsgesetzes als im Ansatz verfehlt betrachtet werden.
Wie schon vorher kuriert das Ge- setz lediglich an Symptomen. In- folge des dualistischen Finanzie- rungssystems sind Kostenver- schiebungen und Manipulationen an der Schnittstelle zwischen staatlicher Investitionsförderung und Berechnung der in die Pflege- sätze eingehenden laufenden Be- nutzerkosten an der Tagesord- nung.
Eine derart starre Trennung von größtenteils funktional eng ver- bundenen Investitions- und Be- triebskosten ist betriebs- wie ge- samtwirtschaftlich sinnwidrig.
Darüber hinaus stiehlt sich der Staat — und hier insbesondere der Bund — immer mehr in unverant- wortlicher Weise aus der ihm durch das Krankenhausfinanzie- rungsgesetz zugesprochenen fi- nanziellen Verantwortung. Kommt die öffentliche Hand ihren Ver- pflichtungen zur Finanzierung von Investitionen und Reinvestitionen nicht im erforderlichen Maße nach, müssen zwangsläufig nicht nur die Instandhaltungs- und In- standsetzungskosten, sondern auch bestimmte Betriebskosten steigen.
Die Bundesärztekammer ist — ebenso wie andere Beteiligte — der Auffassung, daß die Ansätze für ein betriebswirtschaftlich stimu- liertes sparsames Verhalten im Krankenhaus generell zu zaghaft und lückenhaft sind. Es wird somit nicht der Entstehung unnötiger Kosten wirksam vorgebeugt.
Kosten werden in gesamtwirt- schaftlich nennenswertem Um- fang nur dann eingespart werden können, wenn von der bisherigen, im Prinzip planwirtschaftlich aus- gerichteten Konzeption der dua- len Finanzierung und der bloßen Kostenerstattung aufgrund der nachgewiesenen Selbstkosten ab- gewichen wird.
Eine Reform muß einen grund- sätzlichen Systemwandel bei der Krankenhausfinanzierung bewir- ken, nach dem nicht mehr Kosten erstattet, sondern wirtschaftlich erbrachte Leistungen je nach Lei- stungsspektrum und Versor- gungsstufe des jeweiligen Kran- kenhauses angemessen vergütet werden.
Vorentwurf für eine Novelle
zur Pflegesatzverordnung
Zumindest im Ansatz enthält der Vorentwurf zur Novellierung der Bundespflegesatzverordnung den Vorschlag, den bislang praktizier- ten Gewinn- und Verlustausgleich dahingehend zu modifizieren, daß in stärkerem Maße ökonomische Impulse das Betriebsgeschehen in den Krankenhäusern beeinflussen können sollen. So sollen grund- sätzlich der Ausgleich von Unter- deckungen der Selbstkosten er- schwert, aber auch Möglichkeiten des Einbehalts der vom Kranken- haus erzielten Überdeckungen der Selbstkosten eröffnet werden. Al- lerdings berücksichtigt der Ent- wurf nicht die Forderung der Bun- desärztekammer, den Pflegesatz — entsprechend der Leistungsviel- falt der Krankenhäuser — zu diffe-
renzieren und im Sinne einer er- forderlichen Kostenklarheit aufzu- gliedern in Kosten für
> Unterbringung und Verpfle- gung,
> ärztliche Leistungen,
> pflegerische Leistungen,
> Sachleistungen und
> Vorhaltung
Auch nach dem Entwurf soll der allgemeine tagesgleiche vollpau- schalierte Pflegesatz nicht durch eine differenziertere und trans- parentere Abrechnungsart ersetzt werden. Die im Entwurf aufgezeig- ten Möglichkeiten einer von der vollpauschalierten Berechnung abweichenden Pflegesatzbildung, um verstärkte Anreize für die wirt- schaftliche Erbringung der allge- meinen Krankenhausleistungen zu geben, sind unzureichend. Die Bundesärztekammer erachtet eine Novellierung der Bundespflege- satzverordnung aber für verfehlt, wenn sie nicht dazu beiträgt, die Leistungen der Krankenhäuser transparenter und damit auch ver- gleichbarer zu machen. Es kommt dabei nicht nur auf einen schlich- ten Vergleich der Höhe von Pfle- gesätzen an, in den Vergleich müssen vielmehr auch Aufgaben- stellung, Leistungsspektrum und tatsächlich erbrachte Leistungen des einzelnen Krankenhauses und der einzelnen Krankenhausabtei- lungen einbezogen werden.
Darüber hinaus wird eine novel- lierte Bundespflegesatzverord- nung, jedenfalls nach dem Vorent- wurf, folgende Regelungen ent- halten:
> Maßnahmen zur Früherken- nung von Krankheiten während des Krankenhausaufenthalts und die für die Versorgung des Patien- ten medizinisch erforderliche Un- terbringung einer Begleitperson werden in die allgemeine Kranken- hausleistung und damit in den all- gemeinen Pflegesatz einbezogen. >
Aktuelle Fragen
der Krankenhauspolitik
Aus dem Tätigkeitsbericht '82 der Bundesärztekammer
72 Heft 20 vom 21. Mai 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
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> Die Möglichkeiten zur Berech- nung besonderer Pflegesätze so- wie die gesonderte Abrechnung von Nebenleistungen werden er- weitert, wenn auch keinesfalls in zureichendem Ausmaß.
> Abschlagszahlungen bezie- hungsweise Verspätungszuschlä- ge für Benutzer und Krankenkas- sen sollen eingeführt werden.
> Die Laufzeit der Pflegesätze soll auf den Zeitraum vom 1. Juli bis zum 30. Juni des Folgejahres fest- gesetzt und damit dem Empfeh- lungszeitraum der Konzertierten Aktion angepaßt werden.
> Die Möglichkeit der vorläufigen Änderung von Pflegesätzen auf- grund von Vereinbarungen zwi- schen Krankenhausgesellschaft und Spitzenverbänden der Kran- kenkassen im Lande bis zum 15.
Mai eines jeden Jahres soll aus- drücklich festgeschrieben wer- den.
> Ein Kostenabzug wegen nicht nur vorübergehender Minderbele- gung soll schon stattfinden, wenn die durchschnittliche Bettenaus- nutzung der Krankenhausplanbet- ten 80 Prozent (bisher 75 Prozent) unterschreitet.
> Der Arztabschlag bei belegärzt- licher und gesondert berechenba- rer ärztlicher Behandlung soll neu formuliert werden.
Die Diskussion und Lösung der mit diesem Vorentwurf zusam- menhängenden Fragen wird sich nach den Erfahrungen in der Ver- gangenheit schwierig gestalten und daher auch eine vordringliche Aufgabe der Krankenhausgremien der Bundesärztekammer in näch- ster Zeit darstellen.
Vor- und
nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
Die aufgrund der Verträge über Art und Umfang der Krankenhauspfle- ge nach § 372 RVO alter wie auch
neuer Fassung vorgesehene vor- stationäre Diagnostik und nach- stationäre Behandlung durch die Institution Krankenhaus ist nach wie vor ein ungeeignetes Mittel, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Dies hat nicht nur im Frühjahr 1978 ein vom Bundesmi- nisterium für Arbeit und Sozialord- nung bekanntgegebenes Gutach- ten des Deutschen Krankenhaus- instituts ergeben; auch im Aus- land mit diesem Ansatz gemachte praktische Erfahrungen legen dies eindeutig dar.
Ansätze im Rahmen der Novellie- rung des Krankenhausfinanzie- rungsgesetzes, über die derzeiti- gen rechtlichen Möglichkeiten in § 372 RVO hinauszugehen und die dort vorgesehene Zustimmung des einweisenden niedergelasse- nen Arztes zu umgehen, sind da- her auch folgerichtig nicht reali- siert worden.
Eine generelle Einführung der vor- und nachstationären Behandlung, um die sich gleichwohl unter rein ideologischen Motiven Politiker noch immer bemühen, würde mit der Institutionalisierung der am- bulanten Behandlung unausbleib- lich einen grundsätzlichen Sy- stemwandel zur Folge haben.
Schrittweise würde dadurch ne- ben der im Kassenarztrecht gere- gelten ambulanten Versorgung durch freiberuflich tätige Ärzte ein staatlich subventioniertes und in- stitutionalisiertes ambulantes Ver- sorgungssystem geschaffen, in dem die individuellen, auf einem persönlichen Vertrauensverhältnis beruhenden Beziehungen zwi- schen Patienten und Ärzten emp- findlich gestört oder gar völlig auf- gehoben würden. Um die im Inter- esse der Patienten notwendige Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung si- cherzustellen, reichten und rei- chen auch heute die gesetzlichen Grundlagen völlig aus. Mit Zustim- mung des die Krankenhauspflege verordnenden niedergelassenen Arztes kann eine medizinisch ge- botene vorstationäre Diagnostik
und nachstationäre Behandlung durch das Krankenhaus weiterhin erbracht werden.
In diesem Zusammenhang ist auch die vom Bundestag in zwei- ter und dritter Lesung zum Kran- kenversicherungs-Kostendämp- fungsergänzungsgesetz (KVEG) beschlossene Möglichkeit einer
„teilstationären Versorgung"
durch die Krankenhäuser zu er- wähnen. Eine derart weite Öff- nung der Krankenhäuser für eine nichtstationäre Versorgung, ge- gen die die Bundesärztekammer im Laufe des Gesetzgebungsver- fahrens nachhaltig intervenierte, ist dann im Vermittlungsausschuß zwischen Bundestag und Bundes- rat auf die psychiatrische Behand- lung reduziert worden, wo es eine teilstationäre Krankenhauspflege ohnehin schon gibt. Insofern kann nur begrüßt werden, daß der Ge- setzgeber dieses Vorhaben fallen- gelassen hat.
Reform
der Krankenhausstruktur und kooperatives Belegarztwesen Die Bemühungen um eine Reali- sierung der sog. Westerländer Leitsätze von 1972, der vom 80.
Deutschen Ärztetag im Mai 1977 in Saarbrücken verabschiedeten
„Thesen zur Reform der Struktur der Krankenhäuser und ihres ärzt- lichen Dienstes sowie über die Zu- sammenarbeit zwischen Ärzten in freier Praxis und im Krankenhaus"
sowie der vom 83. Deutschen Ärz- tetag 1980 in Berlin verabschiede- ten Neufassung der „Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellun- gen der deutschen Ärzteschaft", des sog. Blauen Papiers, bildeten für die Bundesärztekammer auch 1981 Schwerpunkte ihrer Arbeit.
Die Deutschen Ärztetage haben wiederholt auf die Änderungsbe- dürftigkeit der überkommenen und dem heutigen Stand der Medi- zin und der damit verbundenen Differenzierung in zahlreichen Spezialitäten und Subspezialitä- ten nicht mehr voll entsprechen- Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 20 vom 21. Mai 1982 75
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begegnet werden. Auf Dauer wird dies nicht nur eine Verringerung der Einweisungshäufigkeit, son- dern auch eine Reduzierung der Verweildauer zur Folge haben. Ein weiterer Vorteil ist daraus zu er- warten, daß dieselben Ärzte für dieselben Patienten eine durch- gängige Krankenbehandlung so- wohl im ambulanten als auch im stationären Bereich gewährleisten können. Die von der Ärzteschaft abgelehnten institutionellen Am- bulatorien in den Krankenhäusern vermögen dies nicht.
Gesundheitspolitisch wie volks- wirtschaftlich sinnvoll ist das ko- operative Belegarztwesen auch in- sofern, als niedergelassene Ärzte dadurch die Möglichkeit haben, ihre im Krankenhaus erworbenen Kenntnisse, Fähigkeiten und Er- fahrungen den Patienten auch weiterhin zur Verfügung zu stel- len. Durch ihre Arbeit können er- fahrene Belegärzte die fachlichen Ressourcen der einzelnen Kran- kenhäuser maßgeblich verstärken.
Im Ausland gemachte Erfahrun- gen lassen keinen Zweifel daran, daß die mit der Zusammenarbeit mehrerer Belegärzte an einer Ab- teilung verbundenen organisatori- schen Probleme gelöst werden können. Zukünftig gilt es nur, die Bereitschaft und Einsicht zu einer solchen Zusammenarbeit, insbe- sondere bei der älteren Genera- tion, zu fördern und zu stärken.
Wenn sich das kooperative Beleg- arztwesen nicht so schnell, wie es wünschenswert wäre, durchsetzt, ist hierfür eine Reihe von Gründen anzuführen. So besteht derzeit noch eine Vielzahl von Verträgen im Einzelbelegsystem, die weiter gelten. Außerdem erfolgt die Aus- legung der bestehenden Vor- schriften (z. B. des Bundesmantel- vertrages) bei der Zulassung von Belegärzten durch manche Kas- senärztlichen Vereinigungen und Krankenkassenverbände noch recht eng. Nicht berücksichtigt wird, daß im kooperativen Beleg- system andere Bedingungen als im Einzelbelegsystem gelten müssen.
Als wohl wesentlichster Hemm- schuh muß die überholte, aber of- fenbar schwer auszuräumende Vorstellung angesehen werden, im Vergleich zu einer Versorgung in einem von der Qualifikation her vergleichbaren hauptberuflich ge- führten Krankenhaus sei das Be- legarztwesen teurer.
Die Verhandlungen mit der Deut- schen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur praktischen Realisie- rung des kooperativen Belegarzt- wesens sind zwischenzeitlich fort- gesetzt worden. Nach langwieri- gen Verhandlungen haben die Deutsche Krankenhausgesell- schaft, die Kassenärztliche Bun- desvereinigung und die Bundes- ärztekammer im März 1981 ge- meinsame Hinweise zur Ausle- gung und Anwendung der Beleg- arztvertragsgrundsätze vom 19.
März/8. August 1959 beschlossen (s. DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 16/1981). Diese gemeinsamen Hinweise sollen der Anpassung der alten Vereinbarung an das kooperative Belegarztwesen die- nen. Die Ärzteschaft verbindet da- mit die Erwartung einer positiven Haltung manchen Krankenhacs- trägers gegenüber dem kooperati- ven Belegarztwesen.
Ergänzend dazu ist von der DKG, der Kassenärztlichen Bundesver- einigung (KBV) und der Bundes- ärztekammer der Entwurf für ein Vertragsmuster erarbeitet worden, das dem einzelnen Belegarzt für den Abschluß von Verträgen mit dem Krankenhaus und seinen kooperierenden Berufskollegen zur Verfügung gestellt werden kann.
Dieser von den Geschäftsführun- gen der drei Beteiligten erarbeite- te Entwurf ist zwischenzeitlich von den Vorständen der KBV und der Bundesärztekammer verabschie- det worden; die Zustimmung des Vorstandes der DKG steht noch aus. Ohne eine Änderung des ma- teriellen Gehalts der Belegarztver- träge vorzunehmen, hat das Ver- tragsmuster eine die Rechtsent- wicklung seit 1959 berücksichti-
gerade Überarbeitung bestimmter Aussagen der Belegarztverträge zum Inhalt.
Um die Einführung des kooperati- ven Belegarztsystems noch stär- ker zu fördern, hat der Vorstand der Bundesärztekammer den Lan- desregierungen vorgeschlagen, in die Krankenhausbedarfspläne der Länder eine Vorschrift aufzuneh- men, die ausdrücklich feststellt, daß Belegabteilungen im „koope- rierenden Belegarztsystem" zu führen sind.
Bisher ist lediglich im Kranken- hausbedarfsplan von Nordrhein- Westfalen das kooperative Beleg- arztwesen obligatorisch vorge- schrieben. In weniger verbindli- cher Form beinhalten nur die Krankenhausbedarfspläne für das Saarland und für Baden-Württem- berg vergleichbare Hinweise.
Darüber hinaus wurde die KBV ge- beten, in Verhandlungen mit den Vertragspartnern die Anlage zum Bundesmantelvertrag bezüglich der stationären kassenärztlichen Versorgung im Hinblick auf § 368g Abs. 6 RVO zu ändern beziehungs- weise zu ergänzen. Notwendig ist eine Umstellung der Vertragsbe- stimmungen im Sinne des koope- rativen Belegarztwesens und ins- besondere eine Bestimmung, daß künftig nur noch mehrere Beleg- ärzte gemeinsam für eine Abtei- lung zugelassen und dem einzel- nen Arzt keine festen Bettenzah- len mehr zugeordnet werden.
Erforderlich ist es auch, die Form der Honorierung der Belegärzte mit dem Ziel zu überprüfen, eine angemessene Honorierung der belegärztlichen Tätigkeit in allen Gebieten und Teilgebieten der Me- dizin zu erreichen. Die Bundesärz- tekammer will durch ihre Bemü- hungen um eine verstärkte Einfüh- rung des kooperativen Belegarzt- wesens, insbesondere durch das Vertragsmuster, eine andere Form belegärztlicher Tätigkeit oder an- dere Modalitäten der kooperativen Tätigkeit von Belegärzten keines- falls ausschließen. ■ Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 20 vom 21. Mai 1982 79
