Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
AKTUELLE FRAGEN DER HYGIENE
Hans-Werner Schlipköter
W
enn man nach den Anfän- gen der Hygiene fahndet, dann stößt man auf die Namen der Wissenschaftler Pettenko- fer, Rubner und Flügge. Sie leg- ten gemeinsam mit dem Mikro- biologen R. Koch den Grund- stein zu einem medizinischenFachgebiet, das unter dem Na- men Hygiene in die Ausbildung des Medizinstudenten einging.
Dabei hat man jedoch stets zwi- schen der eigentlichen Hygie- ne, die als allgemeine Hygiene bezeichnet wurde, und der spe- ziellen Hygiene unterschieden.
Sie umfaßte die medizinische Mikrobiologie und die Serolo- gie. Es kann nicht verschwie- gen werden, daß im Laufe der Jahrzehnte die allgemein-hy- gienischen Fragen zugunsten der mediZinisch-diagnosti- schen Mikrobiologie in den Hintergrund traten. Diese Ent- wicklung änderte sich nach 1960. Auslösend für die Renais- sance der Hygiene waren einer- seits die zunehmende Indu- strialisierung, verbunden mit wachsender Bevölkerungsdich- te, wodurch Umweltprobleme auftraten, und andererseits die enorme Entwicklung der Medi- zin, besonders der operativen
Fächer, wodurch die Kranken- haushygiene an Bedeutung ge- wann. Auch tropenhygienische Fragen gewannen an Bedeu- tung, da immer mehr Ge- schäftsleute, Facharbeiter und auch ein Strom von Touristen sich kürzere oder längere Zeit in subtropischen und tropi- schen Gebieten aufhielten.
Die enorme Entwicklung des Faches in allen Teilbereichen hat in den letzten Jahrzehnten
zwangsläufig zu einer Aufglie- derung, wie sie von Kikuth schon frühzeitig gefordert wur- de, geführt und die ursprüng- lich mit ihr verbundenen Teilge- biete wie medizinische Mikro- biologie, Virologie und Immu- nologie zu selbständigen Fä- chern werden lassen, auch wenn die Methodik dieser Ge- biete oft noch zum Handwerks- zeug des Hygienikers gehört.
Die Hygiene konnte sich wieder ausschließlich ihrer originären Aufgabe zuwenden, und zwar der Verhütung von Krankheiten und der Erhaltung bzw. Festi- gung der Gesundheit, wobei sie sich mit den belebten und un- belebten Umwelteinflüssen be- faßt, die auf die Gesundheit för- dernd oder schädigend einwir- ken. Das Fachgebiet Hygiene umschließt verschiedene Berei- che. Schwerpunkte sind:
die Umwelthygiene und
(;) die Krankenhaushygiene.
Umwelthygiene
Die Umwelthygiene befaßt sich mit Wasser- und Luftverunreini- gungen, mit Nahrungs- und Le- bensmittelkontamination sowie mit Lärm und Abfallstoffen.
Luftverunreinigungen sind durch die Vermischung zwi- schen Industrie- und Wohnge- bieten zu einem dringenden Problem geworden. Ihre Be- deutung wurde erst erkannt, nachdem die Staub-bzw.
Fremdgaskonzentration in der Großstadtluft deutlich angestie- gen war und dieemittierten Sub- stanzen sich im Boden und in Pflanzen angereichert hatten.
Auch die Trinkwassergewin- nung ist zu einem ernsten Pro- blem geworden, denn schon heute bestehen erhebliche Engpässe bei der Beschaffung ausreichender Mengen von
Trink- und Gebrauchswasser für Haushalt bzw. Industrie. Er- kennbar ist, daß der Wasserver- brauch pro Kopf der Bevölke- rung weiter ansteigt (1,9 Pro- zent jährliche Steigerung).
Schon lange steht zur Trink- wassergewinnung nicht mehr genug Grund- und Quellwasser zur Verfügung, so daß in zuneh- mendem Maße zur Deckung des Wasserbedarfs Oberflä- chenwasser von Flüssen sowie künstlichen und natürlichen Seen benutzt werden muß.
Bei Oberflächenwasser ist au- ßer mit Schadstoffkontamina- tionen aus industriellen und häuslichen Abwässern mit Be- lastungen durch atmosphäri- sche Luftverunreinigungen zu rechnen, die sedimentieren oder durch Niederschläge aus- gewaschen werden. Deshalb reicht heute die früher übliche Routinediagnostik mit den bak- teriologischen und chemischen Verschmutzungsindikatoren nicht mehr zur hygienischen Beurteilung des Trinkwassers aus, sondern es sind aufwendi- ge Analysen zahlreicher Schad- stoffe wie Arsen, Blei, Kad- mium, Zyanide, Chrom, Fluor, Quecksilber, Zink und polyzy- klische aromatische Kohlen- wasserstoffe notwendig.
Gleiches gilt für die Nahrungs- mittel. Eindrucksvolle Beispiele sind die Thalliumbelastung der Bevölkerung in der Umgebung einer Zementfabrik oder die Bleibelastung in der Nähe me- tallverarbeitender Betriebe.
Hier lassen sich die über die Nahrung aufgenommenen Me- talle bei vielen Personen —vor allem bei denen, die Gemüse oder Obst aus den eigenen Gär- ten verzehrt haben —eindrucks- voll an der erhöhten Thallium- konzentration im Urin und am Thalliumgehalt der Haare bzw.
durch erhöhte Blutbleispiegel
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und durch Bleianreicherung in den Milchzähnen von Kindern nachweisen. Diese und ähnli- che Lebensmittelkontaminatio- nen haben heute wesentlich an Bedeutung gewonnen.
Zur hygienischen Beurteilung ist deshalb heute, neben Kon- trollen zur Vorbeugung von Le- bensmittelintoxikationen bzw.
-infektionen, die Analyse von Fremdstoffen wie z. B. Schwer- metallen, polyzyklischen aro- matischen Kohlenwasserstof- fen oder N-Nitrosaminen erfor- derlich.
Aufgabe des Hygienikers ist es aber nicht nur, bakteriologi- sche oder chemische Untersu- chungen von Wasser, Lebens- mitteln und Luft durchzufüh- ren, sondern vor allem Gesund- heitsschädigungen durch Um- weltbelastungen zu beurteilen.
Das Vorkommen von Fremd- stoffen im menschlichen Orga- nismus (Blut, Zähne, Nägel, Haare, Urin, Zerumen) ist sicher nicht als Gesundheitsschaden zu betrachten, doch ermöglicht der Nachweis einer bestimmten Schadstoffkonzentration die Abschätzung einer Gesund- heitsgefährdung. Zur Klärung der Schadstoffwirkungen und des Wirkungsmechanismus sind In-vitro- und In-vivo-Unter- suchungen erforderlich, wobei eine Zusammenarbeit mit Toxi- kologen notwendig und hilf- reich ist. Als In-vitro-Modelle werden Bakterienmutanten (Amestest) oder menschliche und tierische Zellen (Toxizitäts- test, Schwesterchromatidaus- tausch, Transformationstest) angewandt; für die In-vivo-Un- tersuchungen werden Tiere oder freiwillige Versuchsperso- nen getestet.
Neben diesen toxikologischen Untersuchungen muß der Hy-
gieniker heute in der Lage sein, auch epidemiologische Studien durchzuführen oder sie zumin- dest kritisch zu bewerten. Rela- tiv wenig Schwierigkeiten be- reitet der Nachweis von akuten Gesundheitsstörungen. Auf dem Gebiet der Lufthygiene tre- ten sie bei austauscharmen Wetterlagen auf, bei denen die Konzentration an Staub und Gas bis auf das 10fache anstei- gen kann. Bei einer Smogsitua- tion, die 1962 weite Teile Euro- pas beeinflußte, wurde eine Zu- nahme der Mortalität auch in Belastungsgebieten von Nord- rhein-Westfalen nachgewiesen.
Schwieriger ist es, chronische Wirkungen von Umweltschad- stoffen zu erfassen. Auf dem Gebiet der Lufthygiene wurden hier umfangreiche epidemiolo- gische Studien der Hygienein- stitute Aachen und Düsseldorf in verschiedenen Bezirken des Ruhrgebietes bzw. der Rhein- schiene durchgeführt. Bei die- sen Untersuchungen von etwa 40 000 Erwachsenen und Kin- dern wurden außer erhöhten Blei- und COHb-Konzentratio- nen im Blut auch Metaboliten organischer Luftverunreinigun- gen im Urin ermittelt. Wesentli- cher Wirkungsparameter war jedoch das gehäufte Auftreten von Atemwegserkrankungen in Belastungsgebieten.
Die Fremdstoffe in unserer Um- welt (Wasser, Luft, Nahrungs- mittel, Gebrauchsgegenstände, Reinigungsmittel) sind sehr zahlreich — jährlich kommen et- wa 3000 neu hinzu. Allein die Großstadtluft von Köln enthält nach dem Emissionskataster mehr als 1000 Fremdstoffe. Da es unmöglich ist, die Fremd- stoffe, die durch Inhalation, oral oder perkutan aufgenom- men werden können, einzeln oder in Kombination zu beurtei- len, müssen Schwerpunkte ge-
setzt werden. Heute stehen im Vordergrund kanzerogene Stoffe, Schwermetalle und ha- logenierte Kohlenwasserstoffe.
Die Analyse von Schadstoffen in Wasser, Luft und Nahrungs- mitteln, der Nachweis von Fremdstoffen im Organismus (biological monitoring) und die Erfassung von Effekten auf den Organismus haben das Ziel, Vorsorgemaßnahmen zu er- möglichen. Hierzu werden vom Gesetzgeber, von nationalen und internationalen Gremien Grenzwerte für den Schadstoff- gehalt in den Medien Wasser, Luft und Nahrung oder eine Aufnahmebegrenzung pro Tag oder Woche festgelegt.
Neben den Toxikologen sind die Hygieniker aufgefordert, Empfehlungen für die Werte auszuarbeiten, die im Interesse der vorsorglichen Verhütung von Gesundheitsschäden bei der Bevölkerung nicht über- schritten werden dürfen. Dies ist nicht nur deshalb ihre schwierigste Aufgabe, weil die vorliegenden Untersuchungs- ergebnisse zwar zahlreich, je- doch meist nicht aussagekräf- tig genug sind, sondern auch weil die . Beurteilung der Rele- vanz von biologischen Verän- derungen, die durch Fremd- stoffe hervorgerufen werden, problematisch ist, zumal die Vorsorgewerte vor allem die Personen schützen sollen, die durch Krankheit, Alter oder Schwangerschaft vorbelastet sind. Der Arzt und Hygieniker muß sich bewußt sein, daß — soweit er nicht die Konzentra- tion 0 fordert — immer ein Rest- risiko bestehen bleibt, das in unserer Industriegesellschaft toleriert werden muß. Anderer- seits muß ihm bewußt sein, daß jede Senkung der Grenzwerte Kosten in Millionen- oder Mil- liardenhöhe verursacht.
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EDITORIAL Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Die Aufgabe des Hygienikers ist es also nicht nur, durch Anwen- dung physikalischer, chemi- scher, biochemischer und mi- krobiologischer Methoden Um- weltschadstoffe und -wirkun- gen zu erfassen, sondern auch und vor allem Umwelteinflüsse zu beurteilen und sinnvolle Grenzwertfestlegungen zu empfehlen. Das gilt auch für Lärm. Der Hygieniker sollte da- her auch in der Lage sein, so- wohl Lärmpegelmessungen durchzuführen als auch Einwir- kungen des Lärms und die Be- deutung von Lärmschutzmaß- nahmen beurteilen zu können.
Krankenhaushygiene
Auf der Chirurgen-Tagung 1957 berichteten Kikuth und Grün über eine im Krankenhaus ab- gelaufene Epidemie mit anti- biotikaresistenten Staphylo- kokken, in deren Verlauf es zu mehreren Todesfällen gekom- men war. Die hierbei gewonne- nen Erkenntnisse führten zu ei- ner Wiederbelebung der Kran- kenhaushygiene. Es genügt nicht, bei den nosokomialen In- fektionen nur die Routinedia- gnostik des Keimes durchzu- führen, darüber hinaus müssen Marker festgelegt werden, die den einzelnen Bakterienstamm charakterisieren. So war es not- wendig, um einen Einblick in die Epidemiologie dieses Hos- pitalismusgeschehens zu ge- winnen, über die Diagnostik hinausgehende biochemische Leistungen der Erreger zu be- stimmen, die von Stamm zu Stamm bei einer Keimart variie- ren können, und sie weiterhin durch Phagenlysotypie oder Bacteriocine, Serologie und Antibiogramme zu kenn- zeichnen.
Bei vielen Keimarten, insbeson- dere den gramnegativen Bakte-
rien, stehen ausreichende Ver- fahren noch nicht zur Verfü- gung. Wir wissen heute, daß sich unter dem Sammelbegriff
„nosokomiale Infektionen" epi- demiologisch ganz verschiede- ne Geschehen verbergen. Es kann sich ebenso um Autoin- fektionen handeln wie um ei- nen monogenen Hospitalismus, d. h. Infektionen durch einen Stamm, der sich epidemieartig ausbreitet, als auch um einen heterogenen Hospitalismus, wobei die Ursachen der Infek- tionen mehrere Stämme der gleichen Keimart bzw. mehrere Keimarten sind.
Sieht man von den operativen Intensivpflegestationen ab, so ist über die Häufigkeit der no- sokomialen Infektionen wenig bekannt. Hier hat auch die Mel- depflicht nach § 8 BSG keinen Fortschritt gebracht. Die Schät- zungen und Einzeluntersu- chungen lassen eine Infektions- häufigkeit von 1 bis 15 Prozent je nach Fachrichtung bei insge- samt über 11 Millionen Patien- ten pro Jahr erwarten.
Fortschritte wurden für die Feststellung der Quellen und der Ausbreitung der Keime ins- besondere durch die von Kanz entwickelte Methode der „Ab- klatsche" mit der Möglichkeit der qualitativen und quantitati- ven Auswertung gemacht. Die Ursachen der Krankenhausin- fektionen sind u. a. Verände- rungen der Altersstruktur der Patienten, neue Behandlungs- methoden, z. B. mit Immunde- pressiva, die Behandlung schwerstkranker Patienten auf Intensivstationen, Ausweitung der operativen Therapie, spezi- fische Behandlung primärer In- fektionen mit der Gefahr der Ansiedlung von resistenten Kei- men, baulich-organisatorische Faktoren der Krankenhäuser, technische Geräte usw. In vie-
len Bundesländern ist es heute schon selbstverständlich, daß der Hygieniker von der Planung bis zur Inbetriebnahme eines Um- oder Neubaues einge- schaltet wird.
Schwachpunkt ist die Ausbil- dung und Fortbildung des ärzt- lichen und pflegerischen Per- sonals, das eine Schlüsselstel- lung in der Bekämpfung und Verhütung der Hospitalinfek- tionen einnimmt.
Große Fortschritte wurden auf dem Gebiet der Desinfektion er- zielt. 1958 wurden erstmals Richtlinien für die Prüfung che- mischer Desinfektionsmittel veröffentlicht. Die nach diesen Richtlinien geprüften und für wirksam befundenen Präparate werden in „Listen" der Deut- schen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie bekanntge- geben und schützen den Arzt vor ungeeigneten Präparaten.
Die Desinfektionszeiten für die hygienische Händedesinfektion wurden von 2 Min. auf 1/2 Min.
und bei der Flächendesinfek- tion von 6 Std. auf 1 Std. ge- senkt. Seit zwei Jahren wissen wir, daß es in automatischen Dosiervorrichtungen zur An- siedlung desinfektionsresisten- ter Bakterien kommen kann.
Hygieniker und Industrie bemü- hen sich um die Beseitigung dieses Phänomens.
Es ist unmöglich, die vielen Teilgebiete des Faches Hygiene einzeln darzulegen. Die kurze Beschreibung der beiden Hauptgebiete zeigt aber, daß in den letzten Jahren zahlreiche neue Probleme auf den Hygie- niker zugekommen sind. Ganz allgemein ist zu sagen:
Nicht Routineuntersuchungen allein sollten Aufgabe des Hygieneinstitutes sein, sondern wissenschaftliche Arbeitzur Be- urteilung aktueller Probleme.
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