Archiv "Aktuelle Fragen der Anästhesiologie" (06.01.1992)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

KONGRESSBERICHT

Aktuelle Fragen der Anästhesiologie

Deutscher

Anästhesiekongreß, 20, bis 24. Mai 1991, Mannheim

D

Während in den alten Ländern mit rund 9000 Anästhesisten, die auf ho- hem Qualitätsstandard arbeiteten, der Bedarf an anästhesiologischer Leistung einigermaßen gedeckt sei, sieht Professor Dr. Klaus Eyrich, Präsident der Deutschen Gesell- schaft für Anästhesiologie und In- tensivmedizin (DGAI), dagegen in den neuen Bundesländern noch ei- nen gewissen Nachholbedarf. Aber auch im Westen seien aus anästhesi- ologischer Sicht noch nicht alle Pro- bleme gelöst. Deshalb bemühte sich die DGAI in Zusammenarbeit mit der Robert-Bosch-Stiftung um ein Konzept zur Qualitätssicherung in

der Anästhesie. Große Schwierigkei- ten ergäben sich für die Kranken- häuser und gerade für die Anästhe- sie aus den veralteten Anhaltszahlen für Personalbedarfsermittlung aus dem Jahr 1969. Vergrößerte Opera- tionsprogramme, verlängerte Opera- tionszeiten und knapp bemessene, von Prüfgesellschaften zum Teil er- heblich zusammengestrichene Stel- lenpläne führten oft zu Engpässen in der anästhesiologischen Versorgung.

Verschärft würden die Probleme zu- sätzlich durch den Pflegenotstand;

über Differenzierungen im Berufs- bild und in der Besoldungsstruktur mit entsprechenden Aufstiegs- und Qualifikationsmöglichkeiten müßte der Krankenpflegeberuf wieder at- traktiver gemacht werden.

Das wissenschaftliche Pro- gramm befaßte sich schwerpunktmä- ßig mit den Mechanismen der Nar- kose, der Analgesie in der periopera- tiven Phase, dem Alkoholismus als Risikofaktor für Anästhesie und postoperative Phase, den nosokomi- alen Infektionen und neuen Aspek- ten in der Behandlung von Schock und Herz-Kreislauf-Insuffizienz.

Mechanismen der Narkose Obwohl täglich weltweit Millio- nen Narkosen mit großem Erfolg und minimaler Letalität durchge- führt werden, sind die Mechanismen der Narkose noch weitgehend unbe- kannt. Das Nervensystem sei hierar- chisch aufgebaut, deshalb müsse bei der Untersuchung des anästheti- schen Wirkorts jede Wirkebene — vom isolierten Protein bis zum intak- ten Gehirn mit seinen integrativen Funktionen — untersucht werden, sagte Urban (Bonn). Hier könnten in Zukunft neue Methoden zur Mes- sung der regionalen zerebralen Phar- makokinetik, wie zum Beispiel die Positronen-Emissionstomographie einen bedeutsamen Beitrag leisten,

ergänzte Stöcklin (Jülich). Während man bislang bei den Inhalationsnar- kotika vorwiegend von einem Effekt auf die Impulsweiterleitung am Axon ausging, konnte jedoch in jüngster Zeit nachgewiesen werden, so Kress (Würzburg), daß die Inhalationsan- ästhetika auch die exzitatorischen und inhibitorischen Synapsen beein- flussen. So würden präsynaptisch die Neurotransmitterfreisetzung ge- hemmt sowie postsynaptisch die Io- nenkanäle und damit die Informati- onsweiterleitung beeinflußt. Bei den intravenösen Anästhetika sei dage- gen die molekulare Pharmakologie, wie Frenkel (Bonn) ausführte, schon weitgehend geklärt. Barbiturate blockierten den ZNS-Natrium- und Kaliumkanal und partiell den Gluta- matrezeptor sowie über den GABA- Rezeptor den Chloridionenkanal.

Die Benzodiazepine potenzierten den inhibitorischen Neurotransmit- ter GABA. Für Etomidat würden GABA-mimetische Effekte disku- tiert. Bei Ketamin scheine die anal- getische Wirkung über die Opioidre- zeptoren vermittelt zu werden. Die Opioide beeinflußten spezifisch zen- trale und periphere Opioidrezepto- ren. Die Neuroleptika modulierten die zentralen Dopaminrezeptoren.

Über die Beeinflussung des Acetyl- cholinrezeptors durch Narkotika da- gegen ließe sich gegenwärtig nur ein unscharfes Bild zeichnen, ergänzte Tonner (Boston). Diese dargestellten Effekte der Narkotika spiegeln sich in den für die Narkosestadien cha- rakteristischen EEG-Veränderun- gen wider, fügte Bromm (Hamburg) hinzu.

Perioperative Analgesie In der Sitzung „Analgesie in der perioperativen Phase" betonte Kamp (Bremen), daß Opioide in der prä- operativen Phase nur bei Schmerzen indiziert seien. Dudziak (Frankfurt) skizzierte die Entwicklung der „ba- lanced anaesthesia" als den jahr- zehntelangen, von immer wieder neuen Innovationen gekennzeichne- ten Versuch, durch Kombination von mehreren anästhesiologischen Mo- saiksteinen die Dosis der Einzelkom- ponente zu reduzieren und damit die A1^-50 (54) Dt. Ärztebl. 89, Heft 1/2, 6. Januar 1992

Narkose für den Patienten sicherer zu machen. Auf die Risiken der Neu- roleptanästhesie mit postoperativem Opioidüberhang, intraoperativen hä- modynamischen Entgleisungen mit Puls- und Blutdruckanstieg sowie in- traoperativen Wachzuständen ging Lehmann (Köln) ein und forderte, die Bedeutung der einzelnen Teilzie- le der Allgemeinanästhesie — Anal- gesie, Bewußtseinsverlust, Muskelre- laxation — neu zu überdenken. Die postoperative Analgesie, bisher eher ein Stiefkind der Anästhesie, hat, so Striebel (Berlin), in den letzten Jah- ren zunehmend an Aufmerksamkeit gefunden. Durch Kombination mit peripher wirkenden Analgetika konnte die zusätzlich notwendige Opioidgabe verringert werden. Die Titrierung der Analgetika bis zur Schmerzfreiheit — entweder durch den Patienten selbst als Demand- analgesie oder durch den Arzt — sei die Methode der Wahl, die auch un- erwünschte Wirkungen vermindere.

Eine weitere Möglichkeit der postoperativen Analgesie seien re- gionale Anästhesieverfahren, beton- te Hempel (Konstanz). Er nannte da- bei die Möglichkeiten der kontinu- ierlichen Armplexus-, Epidural- und Spinalanästhesie sowie der Interco- stalblockade. Bei Kindern ergänzten sich systemische und Regional- anästhesiemethoden (zum Beispiel Peniswurzelblockaden), sagte Frau Bauer-Miettinen (Basel). Allerdings sei es oft sehr schwierig, die Vorur- teile und Ängste von Kollegen ge- genüber der Anwendung von Opioi- den bei Kindern zu zerstreuen. Eine Atemdepression durch Opioide sei bei titrierender Dosierung auch bei Kindern selten.

Risikofaktor Alkoholismus

Der Alkoholismus stellt ein nicht unbeträchtliches Risiko für Narkose und Operation dar, betonte Sold (Würzburg). Die Symptome des Alkoholentzugsdelirs begännen 72 bis 96 Stunden nach Unterbrechnung der Alkoholzufuhr. Gerade in der postoperativen Phase müßten jedoch Hypoxämie, metabolische Entglei- sungen, Intoxikationen und ein zen- tral anticholinerges Syndrom, das zu-

verlässig mit Physostigmin behandel- bar ist, differentialdiagnostisch aus- geschlossen sein. Das postoperative Delir erhöhe Morbidität und Morta- lität. Dazu trügen die fehlende Ko- operation beim Atemtraining und der Krankengymnastik, die Infektan- fälligkeit sowie die Kreislaufbela- stung und Katabolie durch das Delir bei. Die Palette der therapeutischen Möglichkeiten sei groß: Neben Clo- methiazol und Benzodiazepinen stel- le Clonidin eine Alternative dar.

Während Sachs und Schmikally (Ber- lin) eine Kombination aus Diazepam und Droperidol empfehlen, legte Heil (Berlin) Wert auf die Prophyla- xe des akuten Alkoholentzugssyn- droms mit Alkoholinfusion. Entwik- kelte sich jedoch ein Delir, so sei die Gabe von Alkohol nutzlos und die Therapie mit Clomethiazol und Ben- zodiazepinen oder Butyrophenonen indiziert.

Monoklonale Antikörper:

neuer Therapieansatz der Sepsis?

Die nosokomialen Infektionen sind weiterhin ein zentrales Thema insbesondere der operativen Inten- sivmedizin. Die Rate nosokomialer postoperativer Infektionen liegt nach Daschner (Freiburg) bei 15 bis 35 Prozent. Pneumonie bei Beatmung, Venenkathetersepsis und Wundin- fektionen stünden weiterhin im Vor- dergrund. In den letzten Jahren wer- de eine Zunahme grampositiver Kei- me wie Staphylococcus epidermidis und Enterokokken beobachtet.

Dieses bestätigte auch Peters (Köln). Realistische Schätzungen be- sagten, daß heute die Staphylokok- ken für die Hälfte der nosokomialen Infektionen verantwortlich sein dürf- ten. Zu den von den Staphylokokken ausgelösten Krankheitsbildern zäh- len einerseits pyogene Infektionen, zum anderen systemische toxinver- mittelte Infektionsprozesse wie das toxische Schocksyndrom. Gefährdet seien besonders die Patienten mit beeinträchtigter Immunkompetenz und Patienten mit Fremdkörperim- plantation aus polymerem Material.

Unertl (München) sagte, daß ei- ner geringen Anzahl gesicherter in-

fektiologischer Diagnosen ein Mehr- faches an antibiotischer Behandlung gegenüberstünde. Er nahm insbe- sondere Stellung zur Sicherung der Diagnose Bronchopneumonie, die anhand der üblichen Kriterien auf einer Intensivstation kaum möglich ist, da diese zu unspezifisch sind.

„State of the art" sei hier nach heuti- ger Auffassung die Gewinnung von Material zum Erregernachweis mit invasiven Techniken (bronchioalveo- läre Lavage), um die Diagnose durch ein entsprechendes kulturelles Er- gebnis zu sichern. Er mutmaßte, daß man das Kapitel der Pneumonieinzi- denz unter Anwendung dieser Tech- niken wahrscheinlich neu schreiben müßte, da die Häufigkeit anhand der früher verwendeten Kriterien über- schätzt worden sei.

Stoutenbeek (Amsterdam) stellte fest, daß es sich nach seiner Auffas- sung bei den nosokomialen Infektio- nen im wesentlichen um primär end- ogene Infektionen mit Bakterien handelt, die der Patient schon bei Aufnahme im Mund und Magen- Darm-Trakt mit sich trägt. Zur Pro- phylaxe dieser nosokomialen Infekti- on führte Stoutenbeek die selekti- ve Dekontamination mit Polymyxin, Tobramycin und Amphotericin durch. Dadurch ließen sich Infektio- nen der Luftwege, des harnableiten- den Systems und Septikämien fast vollständig vermeiden. Lode (Berlin) wies darauf hin, daß dies nicht un- umstritten sei. Bei kritischer Würdi- gung von Mortalität, Resistenzent- wicklung im grampositiven Bereich, Kosten der mikrobiologischen Über- wachung und der Medikamente er- schienen bislang nur drei Indikatio- nen für eine selektive Darmsterilisa- tion gesichert: der beatmete poly- traumatisierte Patient, der leber- transplantierte Patient und der Pa- tient mit radikalen Eingriffen am Ösophagus. Indikationen für eine perioperative Kurzzeit-Antibiotika- Prophylaxe seien nur bei bestimmten kontaminationsgefährdeten Opera- tionen wie Koloneingriffen, Gastrek- tomien, komplizierter Gallenwegs- chirurgie und Gefäßoperationen ge- geben.

Über ein neues, möglicherweise erfolgreiches Konzept in der Thera- pie der Sepsis referierte Reinhart Dt. Ärztebl. 89, Heft 1/2, 6. Januar 1992 (55) A1-51

(Berlin). Als exogener Mediator der toxischen Effekte im Rahmen ei- ner Sepsis gilt der Lipid-A-Anteil des Endotoxins, das aus der äuße- ren Wand gramnegativer Bakterien stammt. Eine Immunisierung gegen dieses Endotoxin schützt, wie Tierex- perimente zeigen konnten, vor den pathogenetischen Effekten des En- dotoxins. Mit einem von menschli- chen Plasmazellen abgeleiteten mo- noklonalen Antikörper gegen En- dotoxin konnte eine signifikante Re- duktion der Letalität von Patienten mit einer Sepsis bei gleichzeitiger gramnegativer Bakteriämie erzielt werden.

Die invasiven Mykosen sind — so Wiegand-Löhnert (Berlin) — ein wei- teres Problem, das insgesamt auf In- tensivstationen zunehmend an Be- deutung gewinnt. Die Inzidenz von Endomykosen auf Intensivstationen liege bei polytraumatisierten Patien- ten bei 8 Prozent. Besonders die un- ter antibiotischer Kombinationsthe- rapie zu beobachtende gastrointesti- nale Kolonisation wird als entschei- dender Schritt in der Pathogenese invasiver Mykosen angesehen. Ein- deutige Beweise für die Wirksamkeit einer antimykotischen Prophylaxe fehlen jedoch. Unter kritischer Ab- wägung von Nutzen und Risiken soll- te bei gesicherten invasiven Mykosen und bei Nachweis von Sproßpilzen bei intraabdominellen Infektionen eine antimykotische Therapie durch- geführt werden.

Neue Therapieansätze bei Schock und

Kreislaufinsuffizienz

Unter dem Thema „Schock und Kreislaufinsuffizienz" gab Reinhart (Berlin) einen kritischen Überblick über den Einsatz hypertoner Koch- salzlösungen (7,5 Prozent) beim hä- morrhagischen Schock; ein Thera- piekonzept, mit dem es innerhalb von Minuten gelingt, die Schocksym- ptomatik zu durchbrechen. Vor al- lem in der Situation am Unfallort er- geben sich hier potentielle Vorteile zur Überbrückung der Zeit, bis unter besseren Bedingungen mit her- kömmlichen Lösungen die Blutverlu- ste ausgeglichen werden können. In-

zwischen lägen erste Ergebnisse ei- ner Multicenterstudie vor. Hier fand sich, so Reinhart, im Vergleich zur konventionellen Therapie eine ge- ringere Letalität in der Subgruppe der Polytraumatisierten, die gleich- zeitig auch ein Schädelhirntrauma hatten und mit der hypertonen Lö- sung behandelt wurden. Der Einsatz der hypertonen NaCI-Lösungen wird jedoch durch die Natriumbelastung limitiert, die hämodynamischen Ef- fekte halten in der Regel lediglich 40 bis 60 Minuten an. Über therapeuti- sche Ansätze zur Verbesserung des nutritiven Blutflusses beim septi- schen Patienten referierte Frey (München). Im Kapillarbett werde im Rahmen einer Sepsis der Blut- strom zugunsten kurzer Kanäle mit niedrigem Gefäßwiderstand umver- teilt. Die Kapillarperfusion werde zusätzlich durch leukozytenadhä- renzbedingte Kapillarokklusion ver- mindert. Therapeutische Ansätze seien monoklonale Antikörper, die gegen das Endotoxin und körperei- gene Mediatoren wirksam werden.

Über einen die Mikrozirkulation ver- bessernden Effekt einer Blocka- de des Arachidonsäuremetabolismus oder der Zufuhr hypertoner hyperos- molarer Lösungen auf den nutritiven Blutfluß im septischen Schock lägen noch keine definitiven Ergebnisse vor.

Hannemann (Berlin) berichtete über die Grenzen der Optimierung des Sauerstofftransportes beim sep- tischen Schock. Beim septischen Pa- tienten müsse das 0 2-Angebot we- gen der gestörten Gewebe-0 2-Ex- traktion über der Norm liegen. Es wurde die Wirkung von Dopamin, Dopexamin, Prostacyclin und hyper- toner Kochsalzlösung (7,5 Prozent CaCI) in 6prozentiger Hydroxyäthyl- stärke (HAS) auf 0 2-Angebot und -Verbrauch bei bereits hyperdy- namen Septikern untersucht. Die unterschiedlichen Therapieansätze führten zu einem signifikanten An- stieg des 02-Angebotes, nicht jedoch des 02-Verbrauchs. Zwischen Über- lebenden und Verstorbenen gab es keine Unterschiede. Die uner- wünschten Nebenwirkungen von Dopamin (Herzfrequenzsteigerung, Zunahme des pulmonalen Shunts), Prostacyclin (Anstieg des pulmona-

len Shunts, Abnahme des diastoli- schen Blutdruckes und koronaren Perfusionsdruckes) und der hyperto- nen Kochsalzlösung (Natrium-Se- rumspiegelanstieg) schränkten deren Einsatz bei schweren präexisten- ten kardialen und respiratorischen Funktionsstörungen ein.

Boldt (Gießen) referierte über die Indikation von Phosphodiestera- sehemmern in der Therapie der aku- ten kardiozirkulatorischen Insuffi- zienz. Enoximon steigere die Herz- auswurfleistung, reduziere die links- und rechtsventrikulären Füllungs- drücke, führe zu einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes so- wie zu einer geringfügigen Zunahme der Herzfrequenz ohne Zunahme der Arrhythmietendenz. Indikatio- nen ergäben sich vor allem in der Herzchirurgie bei Patienten mit low output-Syndrom.

Typische Auslöser eines anaphy- laktischen Schocks im Rahmen der Anästhesie seien — so Ttyba (Bo- chum) — Antibiotika, Kolloide und Kontrastmittel, seltene Ursachen Analgetika und Anästhetika. Die Therapie mit Adrenalin, Cortico- iden, Volumengabe und Histaminan- tagonisten seien in der genannten Reihenfolge die therapeutischen Maßnahmen. Welche Patienten prä- operativ H 1 - und H2-Antagonisten zur Prophylaxe histaminerger Reak- tionen erhalten sollten, sei jedoch immer wieder Gegenstand von Dis- kussionen.

Dr. med. Franz-Josef Kretz Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Steglitz Hindenburgdamm 30 W-1000 Berlin 45 A1^-52 (56) Dt. Ärztebl. 89, Heft 1/2, 6. Januar 1992