Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
7.5.1. Ein breites Leistungsangebot durch Belegärzte in kleineren und mittleren Krankenhäusern vermin- dert die Notwendigkeit, Patienten mit „leichteren" Erkrankungen in Schwerpunktkrankenhäuser zu überweisen. Kleinere Krankenhäu- ser arbeiten aber im allgemeinen kostengünstiger als große. Der all- seits als notwendig anerkannte Ab- bau an Bettenkapazitäten könnte mehr als bisher auch im Großkran- kenhaus erfolgen
7.5.2. Die durchschnittliche Ver- weildauer kann gesenkt werden (vgl. Abschnitt 7.3.2.). Damit wür- den weitere Kapazitäten frei.
7.5.3 Die kostensenkende Über- nahme von Befunden und Behand- lungsergebnissen vom ambulanten in den stationären Bereich und um- gekehrt wird erleichtert. Doppel- diagnostik (soweit sie überhaupt vermeidbar ist und keine Siche- rung oder Verlaufskontrolle dar- stellt) kann durch keine andere Re- gelung so gut vermieden werden wie durch eine durchgehende Be- handlung desselben Patienten durch denselben Arzt (vgl. Ab- schnitt 7.3.3.).
7.5.4. Die durchgehende Behand- lung durch denselben Arzt, der den Patienten und seinen Gesundheits- zustand schon kennt, verhindert schließlich, daß bei der Aufnahme ins Krankenhaus die sonst allge- mein bei allen Patienten übliche Generaluntersuchung mit einer großen Zahl von kostenaufwendi- gen Labor- und Röntgenuntersu- chungen stattfindet. Der Belegarzt kann sofort gezielter diagnostizie- ren und therapieren.
7.5.5. All das dürfte zu Kostenein- sparungen im stationären Bereich führen, und zwar auch dann, wenn man bei einer Gesamtbetrachtung den um den Arztanteil verringerten Krankenhauspflegesätzen die Ho- norare für die belegärztliche Tätig- keit hinzurechnet.
8. Probleme der Neuregelung Das vom Ärztetag vorgeschlagene modernisierte Belegarztsystem ent-
spricht nicht den gewachsenen Traditionen in unserem Gesund- heitswesen.
Es bedarf daher eines prinzipiellen Umdenkens bei allen Beteiligten.
8.1. Die Ärzte müssen mehr als bisher die Möglichkeiten der Ko- operation nutzen. Sie müssen er- kennen, daß diese nicht nur ihnen selbst, sondern in erster Linie auch den Patienten zugute kommen.
8.2. Ein Umdenken ist auch bei den ärztlichen Organisationen und Krankenkassen erforderlich. Hier- bei spielen natürlich auch Fragen des Honorierungssystems eine wichtige Rolle (vgl. Abschnitt 5.4.).
8.3. In besonderem Maße müssen sich die Krankenhäuser auf eine solche Neuregelung einstellen. Der Krankenhausträger muß erkennen, daß die gewohnte hierarchische Struktur der Chefarztabteilungen nicht auf die Belegabteilung über- tragen werden kann und daß Ver- antwortungen verteilt werden müs- sen.
Außerdem gilt es organisatorische Probleme im Betriebsablauf zu überwinden, die durch die gleich- zeitige oder zeitlich gestaffelte Tä- tigkeit mehrerer Ärzte an einer Ab- teilung entstehen.
8.4. Schließlich müssen auch alle staatlichen Stellen und die Politi- ker davon überzeugt werden, daß das von der Ärzteschaft vorge- schlagene modernisierte Beleg- arztverfahren die Nachteile des Einzel-Belegarztsystems vermeidet, zugleich aber eine Reihe gesund- heitspolitischer Vorteile bietet.
Das modernisierte Belegarztsystem sollte mehr als bisher gefördert und in die Krankenhausplanung einbezogen werden.
Anschrift des Verfassers:
Gerhard Vogt Tersteegenstraße 31 4000 Düsseldorf 30
Medizin in
Entwicklungs- ländern
Gedanken
zum neuen Postgraduierten-Kurs für Ärzte der Tropeninstitute in Heidelberg, Tübingen und Hamburg
H. J. Diesfeld
Fortsetzung und Schluß
Das Bewußtsein, daß sämtliche An- strengungen der Entwicklungslän- der zum Ausbau ihrer materiellen und sozialen Strukturen letzten En- des der Gesundheit ihrer Bevölke- rung im Sinne der normativen WHO-Definition dienen, hat dazu geführt, den Stellenwert der Medi- zin in diesem Zusammenspiel neu zu definieren. Die Forderung nach einer tieferen Integration der medi- zinischen Versorgung in das Ge- meinwesen und in sein Entwick- lungskonzept wurde daher auch auf der 28. Vollversammlung der WHO im Mai 1975 programmatisch in sieben Thesen formuliert*):
„1. Die medizinische Primärversor- gung sollte an den Lebensgewohn- heiten und Lebensstilen der Bevöl- kerung, der sie dient, orientiert sein und sollte sich an den Bedürf- nissen der Gemeinschaft ausrich- ten.
2. Der Basisgesundheitsdienst soll- te ein integraler Bestandteil des nationalen Gesundheitssystems
*) W.H.O. Official Records Wrld. Hlth.
Org. No 226_ Geneva 1975, WHA 28.88, S. 53 und Annex 15, S. 112-119, „Se- ven principals of health care", deutsche Übersetzung aus „Der Überblick" 3/75, S. 10.
BLICK ÜBER DIE GRENZEN Belegärzte
1178 Heft 17 vom 22. April 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Arzt als Lehrer und Organisator des Hilfspersonals und der Gemeinde Arzt als Lehrer und Organisator des Hilfspersonals
(Delegation von Funktionen) Wirkungsgrad
ärztlicher Tätigkeit
„nur-Arzt”
Dilemma zone
Vertrags- ende
1
Abbildung 3: Der hypothetische Wirkungsgrad ärztlicher Leistung über die Zeit bei unterschiedlichem Rollenverständnis und die hieraus sich erge- bende „Dilemmazone"
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Medizin in Entwicklungsländern
sein. Die weitere Auffächerung der Dienste sollte den Notwendigkeiten entsprechen, die sich an der Basis ergeben; dies betrifft insbesondere die Verfügbarkeit technischer Mög- lichkeiten sowie Aufgaben der Überwachung und Beratung.
3. Die Aktivitäten einer medizini- schen Primärversorgung sollten voll integriert sein in die anderen Sektoren, die es mit der Entwick- lung des Gemeinwesens zu tun ha- ben (Landwirtschaft, Erziehung und Ausbildung, öffentliche Dienste, Wohnungs- und Kommunikations- fragen).
4. Die Bevölkerung am Ort sollte sowohl an der Formulierung der Aufgaben als auch an den Bemü- hungen um die Problemlösungen im Gesundheitsbereich aktiv betei- ligt werden, so daß der Gesund- heitsdienst mit den jeweiligen örtli- chen Bedürfnissen und Prioritäten zur Deckung gebracht werden kann. Entscheidungen darüber, welche die Nöte der Gemeinschaft sind, die einer Lösung bedürfen, sollten sich auf einen beständigen Dialog zwischen den Leuten an der Basis und den Mitarbeitern der Ge- sundheitsdienste gründen.
5. Die angebotenen Gesundheits- dienste sollten größtmöglichen Ge- brauch machen von den in der je- weiligen Gemeinschaft vorhande- nen Ressourcen. Dabei sollten be- sonders die Möglichkeiten berück- sichtigt werden, die bisher nicht in Anspruch genommen wurden; die angebotenen Gesundheitsdienste sollten ferner die zwingenden Grenzen für die Kosten beachten, die es jeweils im Lande gibt.
6. Basisgesundheitsdienste sollten sich um einen Ansatz bemühen, in dem präventive und kurative Maß- nahmen ebenso wie der Rehabili- tation und der Gesundheitsförde- rung dienende Programme gleich- zeitig und in gleichem Umfange aus- und aufgebaut werden, und zwar zugleich im Blick auf Indivi- duum, Familie und Gemeinschaft.
Das Verhältnis, in dem diese ein- zelnen Dienste zueinander stehen,
sollte sich je nach den Bedürfnis- sen des Gemeinwesens einpen- deln, dabei mag es im Laufe der Zeit durchaus Veränderungen ge- ben.
7. Der größte Teil von der Gesund- heit dienenden Aktivitäten sollte auf der jeweils am dichtesten an der Basis angesiedelten Ebene, auf der sie noch praktizierbar sind, ge- schehen und von Mitarbeitern aus- geführt werden, die für die jeweils erforderliche Maßnahme am besten ausgebildet sind."
Die Rolle des Arztes in der Medizin
in Entwicklungsländern
Der Arzt muß sich die Frage stel- len, wie er unter diesen Umständen sinnvolle ärztliche Arbeit und medi- zinische Entwicklungshilfe leisten kann. Ob er alleine, als einziger Arzt in einem Krankenhaus tätig ist oder mit anderen, dort u. U.
schon Jahrzehnte tätigen Kollegen zusammenarbeiten wird, er wird vom ersten Tag an in einer mehr oder weniger atemraubenden Rou- tine aufgehen. Er wird eines erheb- lichen Maßes von Energie bedür-
fen, zunächst einmal diese Routine zu bewältigen, und es wird einer noch größeren Portion Energie be- dürfen, über das gewohnte spezifi- sche ärztliche Tun hinauszuwirken.
Das Dilemma, in dem sich der nur kurzfristig wenige Jahre tätige Arzt im Entwicklungsland befindet, be- steht darin, daß er mehr sein muß als nur Arzt im üblichen Sinn. Je mehr sein Wirken unmittelbar an seine Person als Arzt gebunden ist, um so weniger wird er echte medi- zinische Entwicklungshilfe leisten, denn mit seinem Fortgang hinter- läßt er nichts als persönlichen Nachruhm.
Je mehr er seine Aufgabe als Leh- rer und Organisator eines weitge- hend von seiner Person unabhän- gig funktionsfähigen medizinischen Teams sieht, um so weniger wer- den seine spezifischen ärztlichen Fähigkeiten zum Tragen kommen, um so nachhaltiger wird er aber nach seinem Fortgang wirken (Ab- bildung 3).
Ein Gleichgewicht zwischen diesen Extremen zu finden heißt Arzt und medizinischer Entwicklungshelfer sein. Er wird sich dabei ständig in einem Dilemma befinden, zwischen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 17 vom 22. April 1976 1179
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Medizin in Entwicklungsländern
dem Nur-Arzt-sein-Müssen im klas- sischen kurativen Sinn und dem
Ärztlich er -Leh rer-u nd-0 rg an isato r- sein-Müssen im Sinne des moder- nen Rollenverständnisses eines Arztes in einer Gesellschaft, in der ein Arzt wegen seines Seltenheits- wertes es sich gar nicht leisten kann, nicht als lnnovator und Multi- plikator zu wirken.
Nur sehr zögernd werden in eini- gen Entwicklungsländern - und hier sind manche fortschrittlicher als die meisten Industrienationen - Schritte in Richtung auf eine Umgestaltung der medizinischen Ausbildung getan. Meist bleibt sie jedoch infolge traditionellen Presti- ge-Denkens im Bereich der medizi- nischen Berufe in Form von Notlö- sungen stecken, bis eben einmal genügend Ärzte da sein werden.
Der Arzt wird unabhängig von sei- ner täglichen Krankenhaustätigkeit mit gesundheitsbezogenen Proble- men seiner Umwelt konfrontiert, er wird in der einen oder anderen Form Stellung beziehen, Entschei- dungen treffen oder Aufgaben übernehmen müssen, für die er we- der genügend vorbereitet ist noch ursprünglich vorgesehen war, noch dafür die nötigen Mittel haben wird. Er muß sich ferner mit der Frage auseinandersetzen in wel- cher Relation seine Krankenhaus- tätigkeit, der Mitteleinsatz und die Effektivität der Leistungen des Krankenhauses zu der epidemiolo- gischen, demographischen, sozio- ökonomischen und sozio-kulturel- len Situation seiner Umwelt und der von seinem Krankenhaus zu betreuenden Bevölkerung steht.
Der neue Vorbereitungskurs Bei der Konzeption dieses neuen Vorbereitungskurses wurde davon ausgegangen, daß diese Aspekte ebenso wichtig sind wie der tro- penmedizinische Aspekt im enge- ren Sinn. Der Kurs hat daher zum Ziel, Ärzte auf ihre neue Rolle und erweiterte Verantwortung bei ihrer Tätigkeit in Entwicklungsländern vorzubereiten, und zwar durch:
~ spezielle Fortbildung in kurati- ver und präventiver Medizin für tro- pische Entwicklungsländer,
~ Orientierung über Strategien und Organisationsformen des Ge- sundheitswesens auf verschiede- nen Ebenen im vorgegebenen so- zio-ökonomischen, kulturellen und entwicklungsstrategischen Bezugs- rahmen,
~ Darstellung von Möglichkeiten, unter den gegebenen Bedingungen effiziente ärztliche Arbeit und me- dizinische Entwicklungshilfe zu lei- sten.
Thematisch und räumlich grenzt sich ein speziell tropenmedizini- scher von einem allgemein-medizi- nischen Problemkreis ab. Für den ersten Teil zeichnen alternierend die Tropeninstitute Harnburg (Di- rektor: Prof. Dr. H. H. Schumacher) und Tübingen (Direktor: Prof. Dr.
H. Knüttgen) verantwortlich für den allgemein-medizinischen das Insti- tut für Tropenhygiene und öffentli- ches Gesundheitswesen in Heidel- berg (komm. Direktor: Prof. Dr.
H. J. Diesfeld).
Im ersten Teil des Kurses wird der Arzt mit den unabdingbar notwen- digen nosalogischen Besonderhei- ten der Tropen vertraut gemacht.
Das aus der Heimat vertraute Krankheitsspektrum wird zwar um einige Fazetten, vor allem aus dem Bereich der Kardiologie, Angiolo-
gie und Gerontologie scheinbar
verringert, dafür aber um das weite Gebiet der tropischen und kosmo- politischen bei uns nicht mehr an- zutreffenden Infektions- und para- sitären Krankheiten und der Man- gelernährung erweitert. Kenntnisse und Einblick in die Pathogenese, Epidemiologie, Bekämpfung-Dia- gnose und Therapie dieser dem in Deutschland ausgebildeten Arzt weitgehend fremden Krankheiten ist selbstverständliche Vorausset- zung für jegliche Arbeit in Entwick- lungsländern.
Der 2. Heidelberger Teil des Kur- ses gliedert sich in drei Abschnitte:
Im ersten Abschnitt werden einige
1180 Heft 17 vom 22.April1976 DEUTSCHES ARZTEBLATT
spezifische ökologische Merkmale der Entwicklungsländer und ihre Bedeutung für die Gesundheitssi- tuation der Bevölkerung, aber auch für die ärztliche Tätigkeit vorge- stellt. Bevölkerungsdynamische Phänomene, die Ernährungssitua- tion, agrargeographische Aspekte, ebenso wie die tropische Nutztier- haltung werfen zahlreiche soziokul- turelle und medizinische Probleme auf, auf die der Arzt in seiner tägli- chen Arbeit stößt.
Verständnis für die Lebensbedin- gungen im ländlichen und städti- schen Bereich, für die Wechselwir- kung zwischen Arbeitswelt und Ge- sundheit sowie für die kulturan- thropologischen und medizinsozio- logischen Merkmale der Bevölke- rung sollen geweckt werden.
Ohne ein gewisses Einfühlungsver- mögen in das Weltbild des Men- schen und seine Vorstellungen von Gesundheit, Krankheit und seine zu erwartende Einstellung gegen- über moderner Medizin bleibt dem Arzt der Patient fremd und unver- ständlich.
Weiterhin werden zur Erleichterung des Einlebens in die fremde Ar- beitsumwelt Aufbau, Organisation und Funktion verschiedener in Ent- wicklungsländern angetroffener
Gesundheits-Versorgungssysteme mit ihrem ihnen eigenen Traditio- nalismus und ihrer Terminologie vorgestellt.
Um sich im eigenen Tätigkeitsbe- reich über die angetroffene Proble- matik zu orientieren und im gege- benen Rahmen gesundheitsplana- risch tätig werden zu können, wer- den Grundbegriffe der Epidemiolo- gie und Gesundheitsplanung dar- gelegt.
Der dritte Abschnitt führt an die ei- gentlichen ärztlichen Aufgaben heran, an die Bereiche, mit denen der Arzt von seiner Tätigkeit in Deutschland schon mehr oder we- niger vertraut ist, die aber unter all den andersartigen Umwelt- und Ar- beitsbedingungen oftmals anders aussehen. Gleiche ärztliche Pro-
leterezz-k,e3, Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Derjenige, der mitgeholfen hat, Not- hilfe in von Katastrophen betroffe- ne Gebiete dieser Erde zu bringen, wird häufig den Wunsch verspüren, einige seiner Erfahrungen und Ide- en an die Regierungsstellen oder Organisationen weiterzugeben, die den Noteinsatz organisiert haben, aber auch an die Öffentlichkeit, die gewöhnlich zum Aufbringen der fi- nanziellen Mittel herangezogen wird. Daß es schwierig sein kann, durch Unwissen und Verwaltungs- selbstherrlichkeit hindurchzusto- ßen und Gehör zu finden, ist für den vor Ort Tätigen eine nicht ganz unübliche Erfahrung.
Strenge Koordination
Sicherlich aber erkennt man im
„field" am ehesten die wirklichen
Notstände der örtlichen Situation, die Probleme des Transportes und bei der Versorgung der Einsatz- gruppen selbst, die epidemiologi- Medizin in Entwicklungsländern
bleme bedürfen unter verschiede- nen Bedingungen anderer Lösun- gen, anderer Wertungen.
Ziel des Kurses kann nur sein, für bestimmte Faktoren zu sensibilisie- ren, die bei der ärztlichen Tätigkeit in Entwicklungsländern zu berück- sichtigen sind; nicht nur zu sagen, daß die berufliche Umwelt anders ist als hier, sondern daß vom Arzt anderes Denken und Handeln er- wartet wird als hier, einige bei- spielhafte Fakten und Faustregeln an die Hand zu geben, die Orien- tierungshilfe sein sollen, die aus den persönlichen Erfahrungen, Fehlern, Enttäuschungen und manchmal auch Erfolgen, die die Referenten draußen erlebt haben, gespeist wird.
Es ist zu hoffen, daß dieser Ansatz zur Steigerung der Wirksamkeit von personeller medizinischer Ent- wicklungshilfe zu einem ständigen Beitrag von Universitätseinrichtun- gen im postgraduierten Ausbil- dungsbereich entwickelt werden kann.
Hierbei wäre zu überlegen, ob nicht auch Schwestern, Hebammen und medizinisch-technische Assi- stentinnen miteinbezogen werden sollten, um im Kurs schon das me- dizinische Team zu simulieren, in dem später ohnehin alle zusam- menarbeiten müssen.
Eine weitere Frage wäre, ob nicht auch die in Deutschland ausgebil- deten ausländischen Ärzte mitein- zubeziehen wären, um diese auf ihre berufliche Tätigkeit in der Hei- mat vorzubereiten — ein bisher völlig unbefriedigend gelöstes Pro- blem.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med .. H. J. Diesfeld Institut für Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen am Südasien-Institut der Universität
Im Neuenheimer Feld 13 6900 Heidelberg
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
Der hoffnungsvolle Fortschritt vom Helikopter zu Pflugochsen
Erfolgreicher Katastropheneinsatz in den Dürregebieten Äthiopiens;
und danach?
Ernst D. Tenambergen
Im Rahmen der deutschen Hilfe für die von einer Dürrekatastrophe betroffenen Gebiete Äthiopiens wurde eine Gesundheitsstation in einer Region eingerichtet, in der ein sich von der Mehrheit in Äthio- pien erheblich unterscheidender Volksstamm lebt: Es handelt sich um Mohammedaner und Nomaden. Die medizinische und Ernäh- rungshilfe führte zu der Erkenntnis, daß neue Hungerkatastrophen unvermeidbar wären, wenn nicht durch vorsichtige Anpassung neue, von dieser Bevölkerung akzeptierbare Lebensbedingungen geschaffen werden. Die medizinische Hilfe kann dabei als Vehikel für einen solchen Umbau der Strukturen benutzt werden. Der Autor fordert im übrigen in diesem Aufsatz. der auf einem vor einer UNI- CEF-Tagung gehaltenen Vortrag beruht. eine strenge Koordination und Kontrolle von Katastrophenmaßnahmen durch ein internationa- les Gremium, das in der Lage ist. Verantwortung gegenüber den Geberländern ebenso zu tragen, wie es Autorität gegenüber dem Empfängerland besitzt.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 17 vom 22. April 1976 1181
