Archiv "Schulterendoprothetik: eine Standortbestimmung – Implantation bei Omarthrosen und Frakturen des proximalen Humerus" (12.09.2003)

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ie Entwicklung der Schulterpro- these begann 1893 mit den Ar- beiten des französischen Chirur- gen J. P. Pean. Er implantierte bei einem Patienten mit tuberkulöser Ge- lenkdestruktion eine Schulterendo- prothese aus Platin und Hartgummi, die durch den französischen Zahnarzt Michaels entwickelt wurde. Bei dieser Indikation war es nahezu zwangsläu- fig, dass Pean gleichzeitig auch als er- ster eine der möglichen Komplikatio- nen miterlebte: Zwei Jahre nach der Implantation musste die Prothese aufgrund von unkontrollierbaren Infek- tionen wieder entfernt werden. Mit diesem ersten Versuch zeigte es sich jedoch bereits, dass durch ein künstli- ches Schultergelenk eine Schmerzre- duktion mit Zunahme der Gelenk- funktion erreicht werden kann.

Den ersten Schritt in der modernen Entwicklung der jetzt noch gebräuch- lichen Schulterprothesen vollzog 1951 Charles S. Neer mit der Entwicklung seiner Humerusprothese aus Vitallium

zur Behandlung von komplizierten Frakturen des proximalen Humerus.

Neer berichtete über seine positiven Ergebnisse mit der Neer-I-Hemipro- these 1955 (8).

Zu diesem Zeitpunkt hatte er auch schon die Indikation für seine Prothe- se auf die avaskuläre Nekrose und die Osteoarthrose ausgedehnt. 1971 stell- te Stellbrink dann die Polyäthylen- pfanne in Kombination mit der Neer- I-Humerusprothese für den totalen Gelenkersatz vor. Neer änderte 1973 das Design seiner humeralen Kompo- nente zum aktuell gebräuchlichen De- sign der Neer-II-Prothese (Abbildung 1a), nachdem er 1972 bei drei verschie- denen formschlüssigen (constraint) Prothesendesigns schlechte Ergebnis- se erzielte (9). Die Verwendung dieser

formschlüssigen Prothesen beendete Neer endgültig 1974. Seit Anfang der 90er-Jahre stehen Systeme der zweiten Generation zur Verfügung, bei Kopf und Schaft als modulare Teile (Abbil- dung 1b). Im Laufe der 90er-Jahre wurden Systeme der dritten Generati- on entwickelt, bei denen die spezielle Kopfgeometrie des Humerus (so ge- nannter Offset) rekonstruiert werden kann (Abbildung 1c)(11, 12, 13); wei- terhin wurden neue Pfannensysteme konstruiert, die teilweise zementfrei eingesetzt wurden (2).

Indikationen

Die Hauptindikationen für die Im- plantation einer Schulterendoprothe- se sind konservativ nicht mehr therapierbare Omarthrosen rheumatischer, degenerativer oder posttraumatischer Genese sowie komplexe Mehrfrag- mentfrakturen des proximalen Hume- rus (Textkasten). Humeruskopfnekro-

Schulterendoprothetik:

eine Standortbestimmung

Implantation bei Omarthrosen und Frakturen des proximalen Humerus

Zusammenfassung

Die Hauptindikationen für die Implantation ei- ner Schulterendoprothese sind konservativ nicht mehr therapierbare Omarthrosen rheu- matischer, degenerativer oder posttraumati- scher Genese sowie komplexe Mehrfragment- frakturen des proximalen Humerus. Grundsätz- lich unterscheidet man in der Schulterendopro- thetik Implantate, die nach dem Prinzip der Kraft- oder Formschlüssigkeit aufgebaut sind.

Unter die Kategorie der kraftschlüssigen (non- constrained) Alloplastiken fallen die meisten der heute verwendeten Schulterendoprothe- sen, wobei in der Mehrzahl der Fälle Hemipro- thesen implantiert werden. Während die ver- fügbaren Implantate für Patienten mit Kopf- nekrosen und primären Osteoarthrosen bereits hervorragende Langzeitergebnisse aufweisen, ist bei der Versorgung von Fraktursituationen noch Entwicklungsarbeit zu leisten, um diese teilweise sehr guten Ergebnisse zu erreichen.

Zukünftige Entwicklungen werden sich mit der Zementiertechnik (besonders auf der glenoida- len Seite), den Kompensationsmöglichkeiten für eine rupturierte Rotatorenmanschette, dem Aufbau von glenoidalen Defektzuständen so- wie der Entwicklung von Frakturprothesen be- schäftigen. Im Rahmen der Schulterendopro- thetik gilt es ganz besonders zu bedenken, dass die Weichteilsituation viel entscheidender ist als bei Endoprothesen anderer Gelenke: Schul- terendoprothetik ist Weichteilchirurgie.

Schlüsselwörter: Endoprothetik, Implanta- tion, Schulterendoprothese, Indikationsstel- lung, Pseudarthrose, rheumatoide Arthritis

Summary

Current Standard in Shoulder Replacement Main indications for shoulder replacement are osteoarthritic joint changes due to rheu-

matoid arthritis, degenerative joint disease or complex proximal humerus fractures. In general shoulder endoprostheses are differen- tiated into constraint and non-constrained implants. Today, mostly non-constrained im- plants are used which are hemi-endoprosthe- ses in most of the cases. With modern implants good to excellent results can be obtained in patients with humeral head necrosis and de- generative joint disease, but not so in the case of trauma patients. Future developments need to focus on cementing technique especially at the glenoid side, techniques to compensate for massive rotator cuff tears, support for glenoid defects and for fracture cases. Most important is that shoulder replacement is in fact soft tissue surgery more than anything else.

Key words: endoprosthesis, implantation, shoulder replacement, indication, pseudarthro- sis, rheumatoid arthritis

1 Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, (Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch), Johanna- Etienne-Krankenhaus, Neuss

2Fachkliniken Hohenurach (Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr.

h. c. mult. Jürgen Heisel), Bad Urach

Jörg Jerosch

¹

Jürgen Heisel

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sen unterschiedlicher Genese sowie Tumoren des proximalen Oberarmes sind weitere gängige Indikationen.

Kontraindikationen sind in jedem Fall akute Infektionen, mangelnde Musku- latur (M. deltoideus und Rotatoren- manschette) und Nervenschädigungen (5). Im Gegensatz zu anderen großen Körpergelenken kann es bei aussch- ließlichem oder überwiegendem Ver- schleiß beziehungsweise Destruktion nur eines Gelenkpartners durchaus indiziert sein, auch nur einen Gelenkan- teil – den Humeruskopf – isoliert zu ersetzen (so genannte Hemiprothese).

Obwohl die Zahl der jährlich im- plantierten Schulterendoprothesen im Vergleich zu künstlichen Hüft- und Kniegelenken in Deutschland relativ gering ausfällt (150 000 Hüft- und 100 000 Knie-, aber nur 3 000 Schul- terendoprothesen), ist die Anzahl möglicher Indikationen zum künstli- chen Gelenkersatz am Schultergelenk ungleich größer.

Dieses liegt vor allem darin begrün- det, dass am kraftschlüssigen Schulter- gelenk Krankheitsbilder auftreten können, die an anderen Gelenken nicht vorkommen. Eine Zusammen- fassung der Indikationen ist dem Text- kasten zu entnehmen.

Primäre Omarthrose

Die Indikation zur Schulterendopro- these bei einer primären Omarthrose ist vor allem bei einer lang dauernden schmerzhaften Funktionsstörung des Schulterhauptgelenkes gegeben, die – anders als bei den unteren Extremitä- ten – nicht durch statische Überla- stung, sondern eher durch eine funktionelle Überbeanspruchung hervor- gerufen wird.

Leitsymptom der primären Omar- throse ist die schmerzhafte glenohu- merale Funktionseinschränkung mit Neigung zu fibröser Kapselverdickung

und ossärer Deformierung. Das klinische Bild ist geprägt durch initialen Bewegungsschmerz, Belastungsbe- schwerden, Ermüdungsschmerzen sowie eine konzentrische Beeinträchti- gung des Bewegungsausmaßes. Zu- dem beklagen die meisten Patienten Kälteempfindlichkeit, ein arthroti- sches Knarren und Reiben sowie kon- sekutive Myalgien und Muskelver- spannungen. Da es sich bei der Schul- ter um ein nur wenig belastetes Ge- lenk handelt, wird der genannte Sym- ptomenkomplex bei Patienten mit Omarthrose oftmals erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium des dege- nerativen Verschleißprozesses be- merkt. Die Implantation einer Schul- tertotalendoprothese führt bei diesen Patienten in aller Regel zu guten klini- schen Ergebnissen (Abbildung 2)(4).

Es kommt nicht nur zu einer deutli- chen Schmerzreduktion, sondern auch zu einer Zunahme des Bewegungs- spielraums.

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Abbildung 1: Verschiedene Generationen in der Schulteren- doprothetik. a) System der ersten Generation (Neer-I-Schul- terendoprothese); b) System der zweiten Generation (modu- lare Neer-II-Schulterendoprothese); c) System der dritten Generation mit exzentrischen Kopfkomponenten (Aqualis- System), aus: Jerosch J, Heisel J: Schulterendoprothetik. Stein- kopff, Darmstadt, mit freundlicher Genehmigung: Steinkopff Verlag, Darmstadt.

Abbildung 2: Röntgenbild vor und nach Implanta- tion einer Vollprothese bei primärer Omarthrose

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a b

Abbildung 3: Röntgen-

bild einer Hemiprothe- se bei noch konzentri- schem Glenoid

Abbildung 4: Glenoidkon- figuration nach Walch et al. (11, 12, 13)

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Glenoidersatz

Gerade bei Patienten mit einer primären Omarthrose, aber auch bei Patienten mit einer rheumatoiden Ar- thritis, stellt sich oftmals die Frage, ob eine Voll- oder Teilendoprothese implantiert werden soll. In prospektiv ran- domisierten Untersuchungen sind die Frühergebnisse mit Vollendoprothesen nachweislich besser (3), andererseits zeigen Langzeitstudien, dass es gerade an der glenoidalen Komponente häufiger zu radiologisch feststellbaren Lockerungen kommt, die jedoch nur bei wenigen Patienten klinisch manifest sein müssen (10). Momentan geht der Trend in der Klinik dahin, Patienten mit einer Omarthrose und konzentrischem Glenoidabrieb mit einer Hemiprothese zu versorgen (Abbildung 3)und bei Pa- tienten mit exzentrischem Glenoid- abrieb eine Vollprothese zu favorisieren. Eine entsprechende Klassifikation der Glenoidkonfiguration haben Walch et al. (11, 12, 13) erstellt (Abbildung 4).

Ursprünglich wurden alle glenoidalen Komponenten einzementiert. In den 90er-Jahren gab es unterschiedliche Entwicklungen von zementfrei fixierten

Glenoidkomponenten (Abbildung 5).

Viele dieser Designs wurden jedoch zwi- schenzeitlich wieder vom Markt genom- men, da sie die Erwartungen nicht erfül- len konnten (1). Zurzeit sind zementfi- xierte Designs die Standardfixation bei den meisten Prothesentypen. Hierbei werden wiederum Komponenten mit einem Kiel von solchen mit Füßchen (so genannte Pegs) unterschieden (Abbil- dung 6). Um die oftmals unmittelbar nach der Implantation im Röntgenbild darstellbaren Säume um die Glenoid- komponenten zu reduzieren, werden unterschiedliche Zementiertechniken empfohlen. Nach Auffassung der Auto- ren scheint eine retrograde Absaugung zu einem Zementinterface zu führen, das vergleichbar gute Ergebnisse auf- weist wie die Vakuumzementiertechnik am Hüftgelenk (Abbildung 7)(5).

Humeruskopfnekrose

Eine weitere sehr gute Indikation ist die idiopathische avaskuläre Hume- ruskopfnekrose, die wahrscheinlich ur- sächlich auf eine lokale Ischämie aufgrund eines Gefäßverschlusses zurück-

zuführen ist. Nicht selten finden sich begleitende allgemeine Stoffwechsel- störungen wie Diabetes mellitus, Hy- perlipidämie und/oder Hyperurikämie, die bei fortgeschrittenem Krankheits- prozess oft mit angiologischen Verän- derungen einhergehen; ähnliche Stö- rungen sind bei einer chronischen Al- koholkrankheit zu beobachten. Da trotz Knorpelaufbruch des Humerus- kopfes oft die korrespondierende Ge- lenkfläche der Gelenkpfanne noch in- takt ist, kann oftmals mit dem alleinigen Ersatz der humeralen Gelenkfläche (Hemiprothese) ein sehr gutes Behand- lungsresultat erzielt werden. Da der Knochendefekt nicht immer tiefgrei- fend ist, kann sich der Operateur bei solchen Patienten auf einen Ober- flächenersatz beschränken (Abbildung 8). Hiermit sind bei dieser Indikation hervorragende klinische Ergebnisse zu erwarten. Neben der primären avas- kulären Osteonekrose sind vor allem die posttraumatischen Zustandsbilder zu nennen, welche die Hauptursache für eine sekundäre Humeruskopfne- krose darstellen. Besonders prädispo- nierend sind hierbei die Frakturen im Bereich des Collum anatomicum, die ei-

Abbildung 5:

Beispiel für ei- ne zement- freie Glenoid- komponente

Abbildung 6: Zementierte Gle- noidkomponenten mit Kiel und mit Pegs, a) aus: Jerosch J, Heisel J: Schulterendoprothetik. Stein- kopff, Darmstadt, mit freundli- cher Genehmigung: Steinkopff Verlag, Darmstadt.

Abbildung 7: Retrograde Absaugung bei der Zementierung einer Glenoidkomponente

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Abbildung 8: a) Kernspintomo- gramm bei Humeruskopfpro- these, b) Röntgenbild nach Im- plantation einer Oberflächen- prothese

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ne Verletzung der A. arcuata mit sich bringen und so die Versorgung der Kopfkalotte minimieren. Ebenso ist mit steigender Anzahl dislozierter Frag- mente ein erhöhtes Nekroserisiko zu befürchten.

Rotatorenmanschettendefekt- Arthropathie

Bei einer ausgeprägten Rotatorenman- schettenläsion wird durch das Höhertre- ten des Humeruskopfes ein neuer krani- alisierter Drehpunkt ausgebildet, der unter dem korakoakromialen Bogen liegt. Bei derartigen Verläufen entwickelt sich nicht selten eine Rotatoren- manschettendefekt-Arthropathie; die Inzidenz wird mit 5 Prozent angegeben.

Das typische klinische Bild ist durch Ru- he- und Bewegungsschmerzen sowie Funktionsverlust geprägt. Die operative Therapie stellt eines der bisher nur un- befriedigend gelösten Probleme der Schulterchirurgie dar. Aufgrund der fehlenden Stabilisierung durch die Rotato- renmanschette gestaltet sich die dauer- haft zufriedenstellende Fixierung einer konventionellen Vollprothese schwierig.

Weder die ausreichend sichere Integrati-

on der glenoidalen Kompo- nente noch die Wiederher- stellung der Stabilität kann durch die üblichen Prothe- senmodelle gewährleistet werden. Die beschriebenen hohen Lockerungsraten der Glenoidkomponenten sind auf unterschiedliche Fakto- ren zurückzuführen: Zum einen haben Patienten mit einer Rotatorenmanschetten- Arthropathie nicht selten auch bereits Sekundärverän- derungen am Glenoid mit entsprechendem Knochen- verlust (was bereits die dauerhafte Verankerung einer Pfannenkomponente er- schweren kann), zum anderen führt die permanente un- physiologische Kranialisati- on des Humeruskopfes zu einer exzentrischen Belastung der glenoidalen Komponen- ten und somit zwangsläufig zur aseptischen Implantat- frühlockerung. Aus diesen Gründen wird bei derartigen Indikationsstellun- gen im Allgemeinen von der Implantati- on einer Vollprothese abgeraten und oftmals auf eine Hemiarthroplastik oder eine bipolare Prothese zurückgegriffen.

Die Schmerzreduktion ist hiermit auch erreichbar, nicht jedoch die guten funk- tionellen Ergebnisse. Es kommt nach wie vor zu einer Kranialisation des Hu- meruskopfes, sodass eine Abduktion des Armes von mehr als 30 bis 40 Grad oftmals nicht möglich ist (Abbildung 9a).

Einen möglichen Lösungsansatz stellt die inverse Alloplastik oder auch Delta- prothese (Abbildung 9b)dar. Durch diese Prothese wird das Rotationszentrum des Humeruskopfes lateralisiert und di- stalisiert. Hierdurch erhält der M. deltoideus wieder einen erheblich besseren Hebelarm, was zu erstaunlichen funktio- nellen Zugewinnen bei diesen Patienten führt. Die entscheidende Voraussetzung für den Erfolg einer Endoprothese bei fehlender Rotatorenmanschette ist jedoch eine gute Funktionsfähigkeit des M. deltoideus. Trotz der momentanen Euphorie hinsichtlich dieser Prothese darf nicht verkannt werden, dass die Langzeitergebnisse mit diesem Design noch völlig offen sind. Besonders kri-

tisch ist die glenoidale Verankerung zu sehen. Frühlockerungen und andere me- chanische Probleme sind hierbei schon beschrieben worden.

Rheumatoide Arthritis

Bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis sind neben den arthritischen Kopf- und Pfannenzerstörungen vor al- len Dingen die begleitenden Schäden der Rotatorenmanschette hinsichtlich der Planung des Eingriffs bedeutsam.

Rheumatiker kommen meist in den

Abbildung 10: 4-Stück-Fraktur des proxima- len Humerus

Abbildung 9: a) Kranialisation einer Hemiprothese bei Rotatorenmanschettenruptur; b) inverse Prothese nach Wechsel einer Hemiprothese bei Rotatorenmanschetten- defekt-Arthropathie

a b

Abbildung 11: Röntgenbild nach endoprothe- tischer Versorgung einer proximalen Hume- rusfraktur

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LARSEN-Stadien IV oder V zur Ope- ration; oft bestehen dann auch schon gravierende Pfannenerosionen mit einer Zentralisierung des Humeruskop- fes. Der Pfannenabrieb erfolgt beim Rheumatiker meist superior, sodass der Humeruskopf konsekutiv nach medial und kranial tritt. Eine schlechte Gewe- bequalität der Rotatorenmanschette verschlechtert die Situation zusätzlich;

hierdurch können Situationen mit Kra- nialisation des Humeruskopfes auftreten, die dann durch eine Hemiprothese nur partiell zu kompensieren sind. Der Versuch, eine Lateralisation durch einen übergroßen Kopf, um das natürli- che Rotationszentrum wiederherzustel- len, führt in der Horizontalebene zu einer übermäßigen Spannung der Rota- torenmanschette („overstuffing“). Eine Korrektur unter Kopflateralisation ist bei adäquater Kopfgröße demzufolge nur durch einen Glenoidersatz möglich;

die schlechte Knochenqualität bei Rheumatikern in Verbindung mit der oft fortgeschrittenen Rotatorenman- schettenschädigung ist allerdings eine

relative Kontraindikation zu einem Glenoidersatz. Diese Abwägung der zum Teil konkurrierenden Behand- lungsziele muss der Operateur anhand des Aktivitätsniveaus des jeweiligen Pa- tienten, seiner voraussichtlichen Le- benserwartung sowie des Zustandes des Glenoids und der Rotatorenmanschet- te und letztendlich auch der Knochen- qualität treffen. In seltenen Fällen kön- nen auch bei Rheumatikern Versorgun- gen mit einem Oberflächenersatz der neuen Generation indiziert sein.

Proximale Humerusfrakturen

Die proximalen Humerusfrakturen be- treffen häufig ältere Menschen mit schlechter Knochenqualität; bei diesen Patienten ist eine Osteosynthese nur schwer möglich und findet selten dau- erhaften Halt. Hauptprobleme der operativen Stabilisierung einer 3- oder 4-Segment-Fraktur, einer Luxations- oder einer Kalottentrümmerfraktur sind Humeruskopfnekrosen, Pseudar-

throsen, Sekundärdislokationen sowie Weichteilschädigungen durch oft erfor- derliche längere Ruhigstellungsphasen des Schultergelenkes mit sekundärer Einsteifung und nachfolgend schlechter Funktion. Ein großes Problem stellt die Ausbildung von Humeruskopfne- krosen nach einer Fraktur dar. In Ab- hängigkeit vom Frakturtyp tritt sie un- terschiedlich häufig auf. Die höchste Kopfnekroserate haben die dislozier- ten 4-Segment-Frakturen des Collum anatomicum; demgegenüber werden valgus-impaktierte 4-Segment-Fraktu- ren bezüglich der Kopfnekroserate und der Prognose als weitaus günstiger angesehen. Unter diesem Aspekt gel- ten als mögliche Indikationen für die Implantation einer Humeruskopfpro- these dislozierte 3- und 4-Segment- Frakturen nach Neer (Abbildung 10)bei älteren Patienten mit schlechter Kno- chenqualität, Mehrfragmentluxations- frakturen, Humeruskopftrümmerfrak- turen, ausgedehnten Humeruskopfim- pressionsfrakturen (> 40 Prozent der Kalotte) bei verhakter schmerzhafter Abbildung 12: Unterschiedliche Frakturprothe-

sen, a) aus: Jerosch J, Heisel J: Schulterendopro- thetik. Steinkopff, Darmstadt, mit freundlicher Genehmigung: Steinkopff Verlag, Darmstadt.

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Abbildung 13: a, b) Ausrichtinstrumente zur Stabilisation der Probeprothese im Rah- men der Frakturversorgung sowie c) perforierte Probeprothesen zur Transfixation mit einem K-Draht, aus: Jerosch J, Heisel J: Schulterendoprothetik. Steinkopff, Darm- stadt, mit freundlicher Genehmigung: Steinkopff Verlag, Darmstadt; a) mit freundli- cher Genehmigung: Tornier GmbH, Burscheid

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hinterer oder vorderer Schulterge- lenkluxation. Auch dislozierte 2-Seg- ment-Frakturen im Collum anatomicum sowie Pseudarthrosen bei sehr schlechter Knochenqualität und erheb- licher Schmerzhaftigkeit können (sel- tener) eine Indikation zur Humerus- kopf- beziehungsweise Totalendopro- these sein. Prinzipiell sollte zwar, wenn eben möglich, die übungsstabile Osteo- synthese (zum Beispiel mit neuen Plat- tenosteosyntheseverfahren oder intra- medullärer Schienung) der Implantati- on einer Humeruskopfprothese vorge- zogen werden. Ist der Erfolg einer Osteosynthese jedoch unsicher oder kann Übungsstabilität nicht erreicht werden, so ist die primäre Prothesen- implantation zu favorisieren. Die Ent- scheidung, ob eine Prothese notwendig oder eine Osteosynthese noch erfolg- versprechend ist, hängt von der Repo- nierbarkeit, der Retinierbarkeit der Fraktur und dem Nekroserisiko ab.

Sind mehrere dieser Parameter nicht gegeben, ist eine endoprothetische Ver- sorgung im Allgemeinen unumgänglich (Abbildung 11). Als absolut zwingende Voraussetzung für eine gute Funktion nach Implantation einer Frakturendo- prothese wird die korrekte anatomische Rekonstruktion der Humeruslänge sowie der Humeruskopfretrotorsion angesehen. Eine gute klinische Funktion korreliert in hohem Maße mit diesen

beiden Parametern (6). Zur Erleichte- rung der Rekonstruktion dieser Para- meter sowie zur sicheren und möglichst übungsstabilen Fixation der Tubercula wurden unterschiedliche spezielle Frak- turprothesen entwickelt (Abbildung 12). Für den Operateur sind insbeson- dere auch die zur Verfügung stehen- den Hilfsmittel zur Fixation der Probe- prothese im Humerusschaft relevant, da sich mithilfe dieser Probeprothesen die korrekte Anatomie einstellen lässt, bevor die definitive Prothese einge- bracht und fixiert wird. Hierzu wurden von den Anbietern von Frakturprothe- sen unterschiedliche Ausrichtinstru- mente oder Vorgehensweisen entwickelt (Abbildung 13).

Alte Frakturen und postinfektiöse Arthrosen

Indikationen zur Endoprothesenim- plantation bei länger zurückliegenden, nicht vollständig verheilten Frakturen können posttraumatische schmerzhafte Humeruskopfnekrosen nach konserva- tiver oder operativer Frakturbehand- lung sein. Nicht jedes posttraumatische Zustandsbild muss symptomatisch sein;

nicht das Röntgenbild entscheidet, sondern die klinische Untersuchung und der funktionelle Befund. Mit der Ope- ration sollte nicht zu lange gewartet

werden, um die Notwendigkeit der Im- plantation einer Glenoidkomponente bei sekundärer Schädigung der Schul- terpfanne, zum Beispiel durch überste- hendes Osteosynthesematerial, zu ver- meiden.

Postinfektiöse Zustandsbilder sind oft geprägt durch schmerzhafte De- struktionen. Ihr Ausmaß sowie das subjektive Beschwerdebild des Patien- ten sind ausschlaggebend für die operative Intervention. Hierbei wird die früher oft propagierte Arthrodese zu- nehmend von arthroplastischen Ein- griffen abgelöst. Es ist jedoch zu bedenken, dass – auch bei fehlenden kli- nischen und laborchemischen Hinwei- sen auf ein Fortbestehen des Infekts – immer noch Keime vorhanden sein können. Somit stellt sich die Frage, in- wieweit einem Oberflächenersatz an- stelle einer Schaftprothese der Vorzug zu geben ist. Sollte nämlich der Infekt exazerbieren, wäre der Rückzug nach einem Oberflächenersatz deutlich gün- stiger als bei einer einliegenden Schaft- prothese.

Proximale Humerustumoren

Ähnlich wie das proximale Femurende ist auch der körpernahe Humerusanteil eine häufige Lokalisation primärer Knochentumoren als auch von Meta- stasen. Trotz der Fortschritte auf dem Gebiet der Strahlen- und Chemothera- pie ist bei malignen Knochentumoren die radikale chirurgische Exzision nach wie vor die Therapie der Wahl, wobei sich das Vorgehen nach der Tumorloka- lisation und der Dignität der Ge- schwulst richtet. Die Versorgung tu- moröser Veränderungen im Bereich der Extremitäten sollte neben der Tumorre- sektion auch dem bestmöglichen Funk- tionserhalt dienen, vor allem im Be- reich der oberen Extremität. Bei gutar- tigen Geschwülsten erfolgt nach Aus- räumung des Tumorbettes häufig eine stabile defektüberbrückende Osteosyn- these, wobei zur Auffüllung des De- fektes autologe Spongiosa, bei einigen semimalignen Prozessen auch ein tem- poräre Ersatz durch einen Platzhal- ter aus Methylmethacrylat verwendet wird. Nach lokaler Resektion primärer maligner und auch sekundärer Kno- Abbildung 14: Proximaler Humerustumor im Kernspintomogramm und Versorgung mit einem

modularen proximalen Humerusersatz

a b

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chentumoren wird heutzutage die be- troffene Extremität in zunehmendem Maße endoprothetisch versorgt (Abbil- dung 14); verstümmelnde Eingriffe wie Amputationen oder Exartikulationen treten immer mehr in den Hintergrund.

Ohne die geforderte Radikalität bei der chirurgischen Behandlung von Kno- chentumoren einzuschränken, ermög- licht der endoprothetische Ersatz eine gewisse Wiederherstellung der Funkti- onsfähigkeit der betroffenen Extre- mität.

Problematisch ist die Indikation zum alloplastischen Schultergelenker- satz im Falle aller neurogenen Arthro- pathien, wie beispielsweise bei einer Syringomyelie, einem CHARCOT-Ge- lenk oder sonstigen Lähmungen.

Durch die fehlende Tiefensensibilität sowie die neurogene Bewegungs- störung kommt es bei diesen Patienten häufig zu einer raschen Auslockerung der Implantate.

Vergütung

Vor Einführung der „diagnosis related groups“ (DRG) wurden Schulterendo- porthesen nach dem Sonderentgelt 17.02 mit 2 033,62 Euro vergütet. Bei reinen Implantatkosten von etwa 900 Euro für eine Monoblockprothese der ersten Ge- neration, 1 000 Euro für eine Ober- flächenhemiendoprothese, 1 200 Euro bis 2 000 Euro für eine moderne Fraktu- rendoprothese, 1 800 Euro bis 2 500 Euro für eine modulare Prothese der dritten Generation und mehr als 2 500 Euro für Sonderprothesen (zum Beispiel Delta- prothese,Tumorprothesen) deckte dieses Sonderentgelt nicht einmal die reinen Materialkosten im Rahmen der Operati- on. Mit Einführung des DRG-Systems wird ein Patient mit künstlichem Schul- tergelenkersatz in die DRG I05Z einge- stuft. Diese beinhaltet eine Bewertungs- relation von 2,997 bei einer Mindestver- weildauer von sechs Tagen. Geht man von einer individuellen Haus-Base-Rate von 2 500 aus, so errechnet sich hieraus ein Erlös von 7 492,50 Euro. Mit diesem Betrag lässt sich in Zukunft unter Be- rücksichtigung der sonstigen Kranken- hauskosten die Leistung zumindestens kostendeckend für das Krankenhaus er- bringen.

Fazit

Die Schulterendoprothese ergibt nachweislich hervorragende Ergebnisse bei Patienten mit primärer Omarthrose sowie bei idiopathischen avaskulären Kopfnekrosen; Patienten mit rheuma- toider Arthritis profitieren ebenfalls erheblich von diesem Eingriff. Die Früh- ergebnisse beim Pfannenersatz sind ausgezeichnet, die Langzeitergebnisse des Glenoidersatzes jedoch noch wider- sprüchlich. Hier sind noch Weiterent- wicklungen hinsichtlich des Designs, der tribologischen Eigenschaften sowie der Zementiertechnik zu erwarten.

Beim Schaft verspricht eine zementierte Verankerung eine dauerhafte und sichere Langzeitfixation. Für Frakturpro- thesen finden sich neue Implantate; in- wieweit sie die Erwartungen erfüllen können, wird die nahe Zukunft zeigen.

Bei den Überlegungen und Anstren- gungen zur Optimierung von Schulter-

prothesen muss man jedoch gerade in der Schulterchirurgie immer daran denken, dass Schulterendoprothetik Weich- teilchirurgie bedeutet.

Nur unter Berücksichtigung dieses Leitsatzes können bei richtiger Indikati- onsstellung sowie Beherrschung des Im- plantates die Grundlagen für ein gutes Ergebnis und einen zufriedenen Patien- ten gelegt werden.

Manuskript eingereicht: 24. 2. 2003, angenommen:

30. 4. 2003

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2366–2377 [Heft 37]

Literatur

1. Boileau P, Avidor C, Krishnan S, Walch G, Kempfi F, Mole D: Poytheylene, cemented versus metallic, cementless glenoid component: A prospective, randomized, multi- center study. Vortrag, 14. Kongress der Europäischen Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (SECEC/ESSE), Lissabon, 20.-24. 09. 2000, Book of Ab- stracts, p 46.

2. Cofield RH, Daly P:Total shoulder arthroplasty with a tissue ingrowth glenoid component. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: 77–85.

3. Iannotti JP, Norris TR : Influence of preoperative factors on outcome of shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A:

251–258.

4. Jerosch J, Steinbeck J, Langenbrink A: Ergebnisse nach glenohumeralem alloplastischen Gelenkersatz. Ortho- pädische Praxis 1997; 33:234–239.

5. Jerosch J, Heisel J: Schulterendoprothetik. Darmstadt:

Steinkopff-Verlag, 2002.

6. Jerosch J: Funktionelle Ergebnisse nach Hemiarthropla- stik des Schultergelenkes nach proximaler Humerus- fraktur in Abhängigkeit von der Positionierung der Pro- these. Orthopädische Praxis 2003; 39: 156–165.

7. Neer ICS, Brown TH, Mc Laughlin HL: Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment. Am J Surg 1953; 85: 252–258.

8. Neer II, CS:Articular replacement for the humeal head. J Bone Joint Surg (Am) 1955; 37 : 215–228.

9. Neer CS II: Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am) 1974; 56A: 1–13.

10.Torchia ME, Cofield RH, Settergren CR:Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthesis: long-term results. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: 495–505.

11.Walch G, Boileau P: Prosthetic adaptability: A new con- cept for shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 443–451.

12.Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A: Morphologic study of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis. J Arthroplasty 1999; 14: 756–760.

13.Walch G, Bolleau P, Pozzi P: Glenoid resurfacing in shoulder arthroplasty: Pro's and Con's. In:Walch G, Boi- leau P, eds.: Shoulder arthroplasty. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer 1999: 177–181.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Jürgen Heisel Fachkliniken für Physikalische Medizin und Medizinische Rehabilitation

Fachkliniken Hohenurach

Immanuel-Kant-Straße 31, 72574 Bad Urach Indikationen für Arthroplastiken

Hemiarthroplastik

>primäre degenerative Omarthrose mit konzentrischem Glenoid,

>Humeruskopfnekrose mit noch intaktem Glenoid,

>rheumatoide Arthritis mit schlechter Knochen- qualität,

>proximale 4-Fragment-Fraktur des Humerus- kopfes,

>proximale 3-Fragment-Fraktur des Humerus- kopfes beim älteren Patienten,

>Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie (optional: Deltaprothese),

>proximaler Humerustumor ohne Gelenk- beteiligung,

>sekundär dislozierte Osteosynthese,

>schmerzhafte Pseudarthrose des proximalen Humerus mit Zerstörung des Humeruskopfes bei noch erhaltenem Glenoid.

Totalarthroplastik

>primäre degenerative Omarthrose mit exzentrischem Abrieb der Fossa glenoidalis,

>rheumatoide Arthritis mit guter Knochen- qualität,

>posttraumatische schmerzhafte Omarthrose mit Glenoidbeteiligung,

>verhakte schmerzhafte Schultergelenkluxation nach dorsal oder ventral,

>postinfektiöse schmerzhafte Omarthrose.

Textkasten