AKTUELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Hans-Joachim Schaefer;
Günter 011enschläger und Bruno Mödder
I)
er Morbus Hodgkin (Lymphogranuloma- tose) ist eine maligne verlaufende, fast stets primär das lymphati- sche System befallende Erkrankung.Die Prognose dieser Erkrankung (Ersterkrankung und Rezidiv) hängt wesentlich vom Zeitpunkt der Dia- gnosestellung und der Therapie ab (2, 6). Trotz Intensivierung der the- rapeutischen Maßnahmen erleiden etwa 40 Prozent der Patienten ein Rezidiv, hiervon etwa 60 Prozent in den ersten zwei Jahren der Remis- sion. Im Rahmen des Restagings wird in der Regel auf die Anamnese, die Palpation, die Laborchemie und die bildgebenden Verfahren zurück- gegriffen.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Wertigkeit der laborche- mischen Untersuchungen im Rah- men der Rezidivdiagnostik heraus- zuarbeiten. Gleichzeitig sollte ein la- borchemisches Follow-up-Untersu- chungsprogramm aufgestellt wer- den, welchem möglichst kein durch Blut-Serumuntersuchungen faßba- res Rezidiv entgeht, um frühzeitig den Einsatz aller modernen bildge- benden Verfahren beziehungsweise ein Restaging zu veranlassen.
Rezidiv
oder Vollremission
Es wurden retrospektiv die Krankenakten von 333 Patienten, davon 190 (57 Prozent) männlich und 143 (43 Prozent) weiblich, der Medizinischen Poliklinik der Uni- versität zu Köln aus den Jahren 1966 bis 1984, die am M. Hodgkin er- krankt waren, ausgewertet. Es erlit-
Im Rahmen der Verlaufskontrol- le zur Erfassung eines Rezidivs bei einem an Morbus Hodgkin erkrankten Patienten sind die zur Verfügung stehenden Labor- parameter meist unspezifisch.
Dennoch haben einige Norm- abweichungen große Aussa- gekraft, wie die hier dargestell- te Untersuchung ergeben hat.
ten 68 Patienten ein Rezidiv, einige davon mehrfach, so daß 101 Hodg- kinneumanifestationen erfaßt wer- den konnten. Bei 91 von 94 bezüg- lich der Laborparameter auswertba- ren Patienten lagen zum Rezidivzeit- punkt pathologische Laborwerte vor. Als Vollremission wurde gemäß Yarnold (11, 12) und Sutcliffe (9) der Zustand definiert, in dem über einen Zeitraum von drei Monaten palpatorisch und radiologisch keine Lymphome oder Zeichen des Or- ganbefalls sowie keine serologischen Aktivitätszeichen und keine Allge- meinsymptome nachweisbar waren.
Ein Rezidiv wurde definiert als der Zeitpunkt nach einer Vollremission, an dem vorher nicht vorhandene Lymphome und/oder Organherde und/oder auf M. Hodgkin zu bezie- hende pathologische Laborparame- ter auftraten. Die Stadieneinteilung erfolgte gemäß Ann Arbor (3, 4).
Medizinische Abteilung des Kranken- hauses Porz am Rhein, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln;
Medizinische Klinik II, Poliklinik (Di- rektor: Prof. Dr. med. Werner Kaufmann) der Universität zu Köln
I Gros der Rezidive in den ersten zwei Jahren
Bei 68 (20 Prozent) der unter- suchten 333 Hodgkin-Patienten tra- ten insgesamt 101 Rezidive auf. Bei der Primär- und Rezidiverkrankung befand sich die überwiegende Mehr- zahl der Patienten in den Stadien II (38 beziehungsweise 40 Prozent) und III (33 beziehungsweise 41 Pro- zent), wobei im Rezidiv seltener ein Stadium IV (15 beziehungsweise sechs Prozent) vorlag. Allgemein- symptome (B-Symptomatik) lagen bei der Erstdiagnose bei 35 Prozent der Patienten und im Rezidiv bei 31 Prozent der Patienten vor. Die Re- missionsdauer nahm mit der Zahl der Rezidive ab.
Das Gros der Rezidive (60 Pro- zent) ereignete sich in den ersten zwei Jahren. Die Rezidivdiagnose erfolgte überwiegend anamnestisch, palpatorisch, radiologisch oder mit weiteren bildgebenden Verfahren.
Nur in sechs Fällen lagen ausschließ- lich pathologische Laborparameter vor, so daß ein Rezidiv unterstellt, aber nicht lokalisiert werden konn- te. Es fanden sich fünf Blutparame- ter, welche in mehr als 50 Prozent der Rezidiverkrankung pathologi- sche Normabweichungen aufwiesen.
Zum Rezidivzeitpunkt war die Blut- senkungsgeschwindigkeit (BSG) der zweiten Stunde in 89 Prozent, das Haptoglobin in 84 Prozent, die BSG der ersten Stunde in 83 Prozent, Se- rumkupfer in 69 Prozent und Fibri- nogen und Eisen in jeweils 50 Pro- zent über die Norm erhöht. Alle üb- rigen Laborparameter wiesen
nur in
weniger als 35 Prozent der Fälle Konzentrationsänderungen auf, so daß sie für eine effektive Verlaufs-
Morbus Hodgkin
Die Wertigkeit
einzelner Blut- und
Serumuntersuchungen für die Rezidivdiagnostik
Dt. Ärztebl. 86, Heft 5, 2. Februar 1989 (33) A-239
n 0 50 100%
Normabweichungen zum Zeitpunkt der Diagnose „Rezidiv"
BSG 2. Stunde 80 t Haptoglobin 24 t BSG 1. Stunde 80 t
Kupfer 29 t
Eisen 32
4.
Fibrinogen 14
t
111111131131.1121111111•3111111111
■„:.■ wommommimiäzio =
släis■
IsIMM• •
a,-Globulin 64 t Lymphozyten 78 a2-Globulin 66 t Thrombozyten 78 t Eosinophile 60 t Leukozyten 83 t y-Globuline 65 t Hämoglobin 78 4,
Erythrozyten 76 4,
Ges. Eiweiß 72 t ß-Globulin 65 t
Abbildung 1: Normabweichungen zum Zeitpunkt der Diagnose „Rezidiv"
Verhalten der BSG vor und zum Zeitpunkt Rezidiv
2. Stunde
1. Stunde
12 10 8 6 4 2 R Monate
n 23 14 20 32 35 32 80
n = 15 19 19 26 32 42 x± SD
mm n. W.
100
80
60
40
20
0
BSG
kontrolle Hodgkinerkrankter weni- ger bedeutsam erscheinen (Abbil- dung 1).
Schon ab dem siebten bis neun- ten Monat vor der Diagnose Rezidiv wiesen knapp die Hälfte der Patien- ten eine BSG-Beschleunigung auf.
Eine massive BSG-Beschleunigung (80 mm n. W.) lag sechs Monate vor Diagnosestellung Rezidiv in sechs Prozent und zum Rezidivzeitpunkt in 35 Prozent der Fälle vor (Abbil- dung 2). Zum Zeitpunkt der Dia- gnose Rezidiv hatten nur 17 Prozent der Patienten normale Haptoglobin- werte. Schon sehr frühzeitig (ab 10 Monate vor Rezidivdiagnose) be- gannen die mittleren Haptoglobin- werte über die Norm anzusteigen.
Das Serum-Kupfer zeigte im Durch- schnitt schon sechs bis sieben Mona- te vor der Rezidivdiagnostik eine Erhöhungstendenz. Das Serum-Ei- sen und die Plasma-Fibrinogenkon- zentration waren im Durchschnitt schon sieben bis acht Monate vor der Rezidivdiagnostik erhöht (anzu- merken sei hier, daß die Fibrinogen- erhöhung auch zu einer BSG-Be- schleunigung führt, da Fibrinogen ein Agglomerin darstellt).
Eine Abhängigkeit pathologi- scher Laborwerte von der Lokalisa- tion oder Ausdehnung einer Neuma- nifestation ließ sich nicht belegen.
Bei einer B-Symptomatik war die BSG häufiger beschleunigt (84 Pro- zent beziehungsweise 98 Prozent).
In den vierzehn Rezidivfällen mit normaler BSG konnte die zusätz- liche Bestimmung von Haptoglobin, Serum-Kupfer, Serum-Eisen und Thrombozytenzahl einen Hinweis auf ein mögliches Rezidiv geben.
I Normabweichungen haben Aussagekraft
Alle bisher zur Verfügung ste- henden Laborparameter sind bei der Verlaufskontrolle zur Erfassung ei- nes möglichen Rezidives bei einem M. Hodgkin unspezifisch und ber- gen somit differentialdiagnostische Probleme (1, 7, 8, 10). Andererseits ergaben unsere Untersuchungen, daß nur bei drei von 94 auswert- baren Rezidivfällen sämtliche be-
stimmten Laborparameter im Norm- bereich lagen. Eine Beschleunigung der BSG sowie eine Erhöhung des Haptoglobins sind zum Rezidivzeit- punkt von großer Aussagekraft (in mehr als 80 Prozent pathologisch).
Eine Thrombozytenzahlvermehrung und ein pathologischer Eisen-Kup- ferquotient sind dagegen von gerin- gerer Bedeutung, können jedoch ebenfalls einen Rezidivverdacht be- gründen.
Abbildung 2:
Verhalten der BSG vor und zum Zeit- punkt Rezidiv
Mit der Bestimmung von BSG, Haptoglobin, Blutbild, Serumkupfer und Serumeisen werden alle laborchemisch er- faßbaren Rezidivverdachte ko- stengünstig und wenig bela- stend für den Patienten cha- rakterisiert.
A-240 (34) Dt. Ärztebl. 86, Heft 5, 2. Februar 1989
Leider ist bei dieser retrospekti- ven Untersuchung eine Reihe in- teressierender Laborbestimmungen nicht oder nur so selten durchge- führt worden, daß eine Auswertung nicht möglich war. Dies gilt zum Beispiel für CRP (C-reaktives Pro- tein), Ferritin i. S. , IgM, Coerulo- plasmin, alkalische Phosphatase und den Index der alkalischen Leukozy- tenphosphatase. Inwieweit hier nicht analysierte Akute-Phase-Pro- teine (zum Beispiel CRP) (5) für die Rezidivdiagnostik brauchbar sind, müßte noch untersucht werden.
Es fand sich bei einer Reihe von Laborwerten, insbesondere bei der BSG und der quantitativen Hapto- globinbestimmung, bereits minde- stens sechs Monate vor der Diagno- se Rezidiv ein Anstieg der Werte über den Normbereich. Hieraus folgt, daß nicht anderweitig erklärte und nicht transistorische Normab- weichungen von Labordaten als ernstzunehmende Frühindikatoren einer erneuten Hodgkinmanifesta- tion zu werten sind. Sie müssen da- her gegebenenfalls den gezielten Einsatz aller bildgebenden Verfah- ren (konventionelle Radiologie, So- nographie, Computertomographie, Skelettszintigraphie und Knochen- markszintigraphie) nach sich ziehen, um die Rezidivdiagnose vorverlegen zu können: Da inzwischen potente Behandlungsschemata für einen zweiten Therapieansatz zur Verfü- gung stehen und unterstellt werden darf, daß auch für die Prognose ei- ner erneuten Hodgkinmanifestation Umfang beziehungsweise Ausdeh- nung des Rezidives von großer Be- deutung sind, ist die möglichst früh- zeitige Einleitung einer Salvage- Therapie für den Patienten wahr- scheinlich von großer Bedeutung.
Literatur
1. Anders, 0.: Serum Iron and Copper in Pa- tients with Lymphogranulomatosis. Z. ges.
Inn. Med. 39 (1984) 169-172
2. Axtell, L. M.: Prognostic Indicators in Hodgkin's Disease. Cancer 29 (1972) 1481-1488
3. Berndt, H. Stadieneinteilung und histopat- hologische Klassifizierung der Lymphogra- nulomatose. Arch. Geschwulstforsch. 41 (1973) 65-72
4. Carbone, P. P. et al.: Report of the com- mittee an Hodgkin's disease staging. Can- cer Res. 31 (1971) 1860-1861
5. Chambers, R. E. et al.: Akute-Phase-Pro- teine bei entzündlichen Erkrankungen.
Diagn. & Labor 36 (1986) 124-132 6. Denz, H.: Das Rezidiv beim Hodgkin.
Häufigkeit, Therapie, Prognose. Wien.
Klin. Wochenschr. 95 (1983) 326-332 7. Gross, R. et al.: Klinik und Prognostik des
Morbus Hodgkin. Eine Studie anhand von 1200 eigenen Fällen. Internist (Berl.) 22 (1981) 264-269
8. Hermosa, V. et al.: Serum ferritin and oth- er biological datas as indicators of tumor ac- tivity in Hodgkin's disease. Sangre 30 (1985) 154-158
9. Sutcliffe, S. B.: Prognosis of Hodgkin's dis- ease Patients who fail to remit or relapse af- ter combination chemotherapy. Clin. On- col. 6 (1980) 329-336
10. Tubiana, M.: Prognostic significance of
Ventrikel- Arrhythmien
Durch plötzliches Herzversagen sterben jährlich Tausende von Ka- nadiern. Ventrikel-Tachykardie und Ventrikel-Flimmern machen bis zu 85 Prozent der Risiko-Todesfälle aus. Die Erkennung der Risikopa- tienten ist nach wie vor eine große Herausforderung. Patienten mit re- zidivierender Ventrikel-Tachykardie oder Patienten, die nach Ventrikel- Flimmern reanimiert wurden, wer- den allgemein als Risikpatienten höchsten Grades angesehen.
Obwohl ventrikuläre Extrasys- tolen — bei Nichtvorhandensein von vorheriger Ventrikel-Tachykardie oder Ventrikel-Flimmern — bei der Identifizierung von Risikopatienten in den meisten Fällen nicht hilfreich sind, können sie bei Vorliegen einer strukturellen Herzabnormität auf ein erhöhtes Risiko für plötzliches Herzversagen hinweisen, besonders, wenn vor kurzem ein Myokardin- farkt vorgelegen hat. Die Notwen- digkeit einer Therapie in derartigen Fällen wird noch erforscht.
Eine Behandlung ist obligato- risch für Überlebende einer Episode von Ventrikel-Flimmern und Patien- ten mit rezidivierender Ventrikel- Tachykardie oder Torsade de point- Ventrikel-Tachykardie. Das Vorge-
erythrocyte sedimentation rate in clinical stage I and II of Hodgkin's disease. J. Klin.
Oncol. 2 (1984) 194-200
11. Yarnold, J. R.: Patterns of relapse follow- ing radiotherapy for Hodgkin's disease.
Clin. Radiol. 33 (1982) 137-140
12. Yarnold, J. R.: Factors affecting relapse following chemotherapy for Hodgkin's di- sease. Clin. Radiol. 33 (1982) 627-629
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Bruno Mödder Chefarzt der
Medizinischen Abteilung Cusanus-Krankenhaus Karl-Binz-Weg 12 5550 Bernkastel-Kues
hen ist entweder invasiv oder nicht- invasiv. Die Wahl eines Antiar- rhythmikums wird durch Kenntnis einiger grundsätzlicher elektrophy- siologischer Symptome des Herzens sowie der Klassifikation der Antiar- rhythmika erleichtert. Die Medi- kation muß individuell gewählt wer- den; Basis für die Wahl des Antiar- rhythmikums sind Ansprechen auf die Therapie, die linksventrikuläre Funktion und mögliche oder tatsäch- lich auftretende Nebenwirkungen.
Die Autoren empfehlen Amio- daron oder eine nicht-pharmakolo- gische Therapie nur, falls ein ad- äquates Antiarrhythmikum nicht ge- funden werden kann. Jhn
Kavanagh, K. M. et al.: Ventricular ar- rhythmias, Canadian Medical Association Journal 138 (1988), 903-913.
Dr. Katherine M. Kavanagh, Division of Cardiology, Foothills Provincial General Hospital, 1403-29th St. NW, Calgary, Al- ta. T2N 2T9, Kanada.
Balint und das Alter
Vom 31. März bis zum 2. April 1989 findet — zum 17. Mal! — das In- ternationale Balint-Treffen in Asco- na auf dem Monte Veritä statt. The- ma ist: „Der alternde Mensch und sein Arzt". Informationen: Dr.
med. Boris Luban-Plozza, Piazza Pedrazzini, CH-6600 Locarno, Schweiz. mwr Dt. Ärztebl. 86, Heft 5, 2. Februar 1989 (37) A-241
