FÜR SIE REFERIERT
daß der Patient ein in diesem Sinne
„menschenwürdiges Leben" wird führen können (17).
Edlund und Tancredi (19) verbin- den den Begriff Lebensqualität mit dem seit Hippokrates unveränderten moralischen Imperativ der „Unan- tastbarkeit des Lebens" auf der einen und dem modernen Gebot der „sozia- len Nützlichkeit" auf der anderen Sei- te. Die potentielle Gefährlichkeit der Kategorie „soziale Nützlichkeit" darf dabei freilich nicht verkannt werden.
Gemeint ist damit nicht die soziale Stellung des Patienten oder sein Wert für die Gesellschaft, sondern betrach- tet werden muß die typische Situation eines präfinalen Intensivpatienten, der gleichzeitig biologisch noch lebt, aber dem sozialen Tod nahe ist, das heißt nicht mehr aktiv und passiv das erleben kann, was Sporken mit Men- schenwürde umschreibt. Erst die mo- dernen Überlebenstechnologien in der Maximalversorgung, die es erlau- ben, Patienten biologisch am Leben zu halten, die kein menschliches Le- ben mehr führen können, erzeugen das ärztliche Dilemma in der Ent- scheidung medizinischer Grenzfra- gen und hier speziell des Begriffs der Lebensqualität (10).
Sozio-ökonomische Überlegungen
Mit der Entwicklung des me- dizinisch Begrenzt-Möglichen zum medizinisch Unbegrenzt-Machbaren wurde auch die Frage nach der Recht- fertigung für den Aufwand der Be- handlungskosten in der Intensivmedi- zin lauter (20). Dazu kommt die Er- kenntnis, daß die Intensivmedizin die Prognose einer Krankheit nicht unbe- dingt verbessert, obwohl der Patient eine lebensbedrohliche Krankheits- phase übersteht (12, 21). Gesund- heitsministerien, Krankenhausko- stenträger und Krankenhausverwal- tungen mahnen zur Kostenbegren- zung, ganz besonders in kosteninten- siven Bereichen wie der Intensivmedi- zin. Der seit einiger Zeit besonders hervortretende Mangel an Pflegeper- sonal in der Intensivmedizin ist ein weiterer Faktor, der zur Einschrän- kung von intensivmedizinischer Ka- pazität geführt hat.
Dies alles bewirkt zwangsläufig, daß auch ökonomische Erwägungen die Diskussion um die Grenzziehung in der Intensivmedizin unterlagern und den verantwortlichen Arzt nicht unbeeinflußt lassen. Sie dürfen aber bei keinem Patienten das Gewicht von primären Entscheidungskriterien er- langen. Jonsen (16) zählt daher die so- zio-ökonomischen Bedingungen als externe Faktoren zu Entscheidungs- merkmalen zweiter Ordnung. Es geht in erster Linie um das Leben des Pa- tienten, um die Frage, ob es noch sinn- voll erscheint, es unter den gegebenen Bedingungen zu verlängern, oder ob darin nur eine Verlängerung qualvol- len Sterbens liegt (22).
Ein instabiler Patient darf aus Kostengründen ebensowenig auf die Normalstation verlegt werden, wie ein palliativ operierter Karzinomkranker einer verkürzten Intensivtherapie- phase nicht unterzogen werden darf, weil etwa die Prognose den Aufwand nicht rechtfertigen würde. Auch das Alter des Patienten und die mögli- cherweise nur noch kurze zu erwar- tende Lebenszeit im Verhältnis zum Pflegeaufwand dürfen kein Kriterium sein (23, 24, 25).
Die Entscheidung für Therapie- verzicht, in welcher Phase der Erkran- kung auch immer, kann nur auf der Basis der primären, ethisch-medizini- schen Indikationen getroffen werden.
Kostenerwägungen sind allenfalls Anlaß, Entscheidungen aus ärztlicher Sicht zu treffen, und ergänzendes Mo- tiv einer etwaigen Aufklärung gegen- über Patienten und Patienten-Ange- hörigen. Im Sinne der eingangs ge- nannten ethischen Prinzipien ist es le- gitim, die Umgebung schwerstkranker Patienten davon zu überzeugen, daß die Therapieentscheidung auch mit- umfaßt, begrenzte intensivmedizini- sche Ressourcen solchen Patienten zugute kommen zu lassen, denen ärzt- lich noch geholfen werden kann.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans G. Beger Chirurgische Klinik I der Universität Ulm
Steinhövelstraße 9 • W-7900 Ulm
Schilddrüsenerkrankungen nach Bestrahlung
bei Morbus Hodgkin
Schilddrüsenerkrankungen, ins- besondere Hypothyreosen, finden sich häufig bei Patienten nach Strah- lentherapie eines Morbus Hodgkin.
In einer retrospektiven Untersu- chung an 1787 Patienten, die von 1961 bis 1989 an der Universitätskli- nik Stanford wegen eines Morbus Hodgkin behandelt worden waren, untersuchten die Autoren Art und Häufigkeit von Schilddrüsenerkran- kungen. Bei 810 Patienten war eine Strahlentherapie, bei 920 Patienten eine kombinierte Strahlen- und Che- motherapie und bei 57 Patienten ei- ne alleinige Chemotherapie durch- geführt worden. Der mittlere Nach- beobachtungszeitraum betrug 9,9 Jahre. Insgesamt 573 Patienten (32 Prozent) hatten klinische oder labor- chemische Zeichen einer Schilddrü- senerkrankung. Bei 513 Patienten ließ sich laborchemisch eine Hypo- thyreose nachweisen, bei 30 Patien- ten war es zur Entwicklung eines Morbus Basedow gekommen, in 17 Fällen auch zu einer endokrinen Or- bitopathie. Bei sechs Patienten ent- wickelte sich eine Thyreoditis mit Hyperthyreose. Von 44 Patienten mit singulären oder multiplen auto- nomen Adenomen wurden 26 thy- reoidektomiert, dabei wiesen sechs Patienten ein follikuläres oder papil- läres Schilddrüsenkarzinom auf. Ins- gesamt war das Karzinomrisiko 15,6fach erhöht. Bei einer Beobach- tungsdauer von 20 Jahren lag das Ri- siko für eine Schilddrüsenerkran- kung bei 52 Prozent, nach 26 Jahren sogar bei 67 Prozent. Die Autoren folgern, daß das hohe Risiko für Schilddrüsenerkrankungen bei Mor- bus Hodgkin-Patienten auch Jahre nach Strahlentherapie eine kontinu- ierliche klinische und laborchemi- sche Kontrolle erfordert. acc
Hancock, S. L., R. S. Cox, R. McDougall:
Thyroid Diseases after Treatment of Hodgkin's Disease. N. Engl. J. Med. 325 (1991) 599-605
Dr. Hancock, Dept. of Radiation Oncolo- gy, Stanford University Medical Center, Stanford, CA 94305, USA
Dt. Ärztebl. 88, Heft 50, 12. Dezember 1991 (51) A-4489
