B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
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A1462 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 21½½½½24. Mai 2002
Die Bundesärztekammer ebenso wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung er- halten zahlreiche Anfragen von Gerich- ten, Beihilfestellen, Krankenversicherun- gen, Patienten oder Medien zu medizini- schen Verfahren, deren Stellenwert un- klar oder strittig ist oder die noch nicht in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder im Einheitlichen Bewertungsmaß- stab vertragsärztlicher Leistungen (EBM) abgebildet sind. Hinter der einfach klin- genden Frage „Ist das Verfahren wissen- schaftlich anerkannt?“ verbirgt sich ein Bündel komplexer Fragestellungen und differenzierter, von ganz unterschiedli- chen Interessen gesteuerten Erwartun- gen. Die Anforderungen an die Qualität der Antworten müssen im Interesse der Ärzteschaft hoch angesiedelt werden,
wenn man dem politischen und ökono- mischen Druck, der auf das ärztliche Leistungsspektrum nicht nur im ver- tragsärztlichen, sondern zunehmend auch im privatärztlichen Sektor ausgeübt wird, standhalten will.
Während das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht mit der in SGB V (§§ 12 und 70) verankerten Zielsetzung und Stringenz auf den Privatliquidationssektor anzu- wenden ist, ist die Schnittmenge an Fra- gestellungen groß, die bei der Beurtei- lung der medizinischen Notwendigkeit und des therapeutischen Nutzens eines Untersuchungs- oder Behandlungsver- fahrens sowohl von der Bundesärztekam- mer (nach § 1 Abs. 2 GOÄ) als auch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (nach § 135 Abs. 1 SGB V) beantwortet
werden müssen. Beide Institutionen ha- ben deshalb eine gemeinsame Arbeits- gruppe gebildet mit dem Ziel, eine medi- zinisch-wissenschaftliche Bewertung von Behandlungsverfahren in Form eines Health Technology Assessments zu erar- beiten.
Als Thema dieses Pilotprojekts wurde die Laserinduzierte interstitielle Thermo- therapie (LITT) ausgewählt. Da das Ver- fahren insbesondere auch zur Behandlung von Lebermetastasen kolorektaler Karzi- nome eingesetzt wird, handelt es sich al- lein angesichts der Inzidenz und Morta- lität dieses Primärtumors um eine medizi- nisch relevante Problematik. 1999 sind in Deutschland 29 000 Menschen an einem kolorektalen Karzinom verstorben. Die Aussagen zum Stellenwert der Methode B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
HTA-Bericht der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) bei malignen Tumoren
Gemeinsame Arbeitsgruppe will zur evidenzbasierten Entscheidungsfindung über die Bewertung medizinischer Methoden maßgeblich beitragen.
2. Änderung der dritten vertraglichen An- merkungen zur Leistung nach der Nr. 1
Für einen Arzt, der seine vertragsärztli- che Tätigkeit unter mehreren Gebiets- und/oder Schwerpunktbezeichnungen aus-
übt, wird die Höhe der Ordinationsgebühr als arithmetischer Mittelwert der Ordinati- onsgebühren der in Nr. 1 aufgeführten Arztgruppen errechnet.
(Gültig ab 1. Juli 2002 )
Zu Kapitel B des BMÄ
1. Änderung der ersten vertraglichen An- merkungen zur Leistung nach der Nr. 1
Bei Gemeinschaftspraxen wird die Höhe der Ordinationsgebühr als arithme-
tischer Mittelwert der Ordinationsge- bühren der beteiligten Ärzte, zuzüglich ei- nes prozentualen Aufschlages von
– 10 % für Gemeinschaftspraxen zwi- schen Hausärzten (Allgemeinärzte, Prak- tische Ärzte, Hausärztliche Internisten,
Änderungen des Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (BMÄ)
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln, – einerseits – und der AOK- Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K.d.ö.R., Essen, der Bundesverband der Innungskrankenkassen, K.d.ö.R., Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K.d.ö.R., Kassel, die See-Krankenkasse, K.d.ö.R., Hamburg, und die Bundesknappschaft, K.d.ö.R., Bochum, – andererseits – vereinbaren auf der Grundlage des § 1 Abs. (2) des Bundesmantelvertrages-Ärzte folgende Änderungen des Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (BMÄ):
Hausärztliche Kinderärzte) oder Fach- ärzten derselben Gebiets- und/oder Schwerpunktbezeichnung
– 5 % je Fachgruppe bei Gemein- schaftspraxen zwischen Fachärzten ver- schiedener Gebiets- und/oder Schwer- punktbezeichnungen, maximal 35 %
– 5 % je Fachgruppe bei Gemein- schaftspraxen zwischen Fachärzten und Hausärzten (die beteiligten Hausärzte zählen insgesamt als eine Fachgruppe), maximal 35 %
errechnet.
2. Änderung der dritten vertraglichen Anmerkungen zur Leistung nach der Nr. 1
Für einen Arzt, der seine vertragsärzt- liche Tätigkeit unter mehreren Gebiets- und/oder Schwerpunktbezeichnungen aus- übt, wird die Höhe der Ordinationsgebühr als arithmetischer Mittelwert der Ordinati- onsgebühren der in Nr. 1 aufgeführten Arztgruppen errechnet.
Die Vereinbarung tritt am 1. Juli 2002
in Kraft. ✮
waren bis dato, speziell wenn man das ge- samte infrage kommende Indikations- spektrum berücksichtigt, höchst unein- heitlich und reichten von dem nüchternen Fazit, dass die Anwendung der Methode derzeit noch als experimentell zu werten sei, bis zu der voreiligen Forderung, die LITT aufgrund ihrer Machbarkeit als Maßnahme der Routineversorgung anzu- erkennen. So wurde die LITT bisweilen, auch wider besseres Wissen um die offe- nen Fragen zur Kostenübernahme, aggres- siv beworben. Nicht nur wegen der zum Einsatz kommenden Laser-Technologie, sondern auch aufgrund des notwendigen begleitenden Einsatzes bildgebender Ver- fahren wie CT und MRT sind die Kosten dieser minimalinvasiven Methode jedoch keineswegs unbeträchtlich. Da die Be- handlung bei Vorliegen mehrerer Filiae mehrfach oder wiederholt an einem Herd- befund durchgeführt wird, wenn bei der Erstbehandlung kein ausreichender Er- folg erzielt wurde, können die Therapie- kosten kumulativ durchaus eine Größen- ordnung bis zu 10 000 Euro erreichen.
Die Erstellung des HTA-Berichts zur LITT erfolgte mittels einer systemati- schen Informationsgewinnung und de- taillierten Studienauswertung entspre- chend international standardisierten Kri- terien. Neben der Primärstudienauswer- tung wurden eigens eingeholte Stellung- nahmen von Fachgesellschaften und Sach- verständigen berücksichtigt. Darüber hin- aus wurde eine kritische Analyse der ei- genen Ergebnisse durch Peer Review, der im Falle des BÄK-/KBV-Assessments durch Mitglieder beziehungsweise durch Sachverständige auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates der Bundes- ärztekammer wahrgenommen.
Der HTA-Bericht kommt zu der Schlussfolgerung, dass sich die LITT im experimentellen Stadium befindet. Bei der LITT handelt es sich neben anderen Verfahren, wie beispielsweise der intra- tumoralen Alkoholinjektion oder der in- traarteriellen Chemotherapie, um eine Methode der lokalen Tumordestruktion.
Durch die vom Laser erzeugte thermi- sche Energie wird eine Tumorzellnekrose induziert, der Prozess der interstitiellen Hitze-Entwicklung sei bei der LITT gut steuerbar. Die in den Veröffentlichungen beschriebenen Techniken der LITT las- sen allerdings keinen einheitlichen Stan- dard erkennen, sie variieren zudem je nach Körperregion, in der die Technik eingesetzt wird. Am häufigsten wird der- zeit als Energiequelle ein ND-YAG-La- ser genutzt. Die Behandlung findet in der Regel unter stationären Bedingungen statt und erfordert eine mindestens 24- stündige ärztliche Nachbeobachtung.
Komplikationen wie Blutungen oder In-
fektionen kämen nach der LITT in gerin- gerer Frequenz als nach chirurgischer Re- sektion des Tumors vor.
Es findet sich eine Vielzahl von Indika- tionen, für die die LITT empfohlen oder bei denen sie erprobt wird. Im Vorder- grund stehen dabei Metastasierungen bösartiger Tumoren, zum Beispiel im Be- reich der Leber, des Gehirns usw. Be- nannt werden aber auch bösartige Primärtumoren (zum Beispiel der Mam- ma oder im Kopf-Hals-Bereich) oder be- nigne tumoröse Erkrankungen wie bei- spielsweise Myome, Fibroadenome der Brust oder die benigne Prostatahyperpla- sie. Bei allen Indikationen, bei denen die LITT derzeit erprobt wird, ist zu bemän- geln, dass bisher keine angemessenen wissenschaftlichen Untersuchungen mit Vergleichen zu den etablierten Standard- verfahren vorliegen, sodass sich der Nut- zen und die Risiken für die Patienten der- zeit nicht sicher beurteilen lassen.
Die größte Anzahl an Behandlungen ist für den Bereich der Lebermetastasie- rung dokumentiert. Sofern überhaupt – wie beim kolorektalen Karzinom im Ge- gensatz beispielsweise zum metastasier- ten Mammakarzinom – ein kurativer Be- handlungsansatz möglich ist, stellt sich die offene chirurgische Resektion derzeit unverändert als der Goldstandard der Behandlung dar. Ob die LITT in Bezug auf diesen kurativen, lebensverlängern- den Ansatz vergleichbare Ergebnisse lie- fert, ist noch unklar. Aufklärung hierüber wird von der vergleichenden Studie er- wartet, die, vom BMBF gefördert, im Jah- re 2007 abgeschlossen werden soll. Bei
Lebermetastasen eines Mamma-, Pan- kreas- oder Lungenkarzinoms sind auf- grund der infausten Prognose alle lokal- destruierenden Therapieverfahren, auch die LITT, grundsätzlich fraglich. Für alle anderen Tumorarten (zum Beispiel Kopf-, Hals- und Hirntumoren, Mammakarzino- me) liegen aufgrund kleiner Fallzahlen und oft retrospektiver Studienanlage nur sehr eingeschränkte Kenntnisse zum Nutzen der LITT vor.
Das von der Arbeitsgruppe erarbeitete LITT-Assessment wurde nach Zustim- mung der Vorstände der Bundesärzte- kammer beziehungsweise der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung am 18. Ja- nuar 2002 sowohl unter www.kbv.de/hta als auch unter www.bundesaerztekammer.
de ins Internet eingestellt. Die Vorstände der BÄK und der KBV beschlossen außerdem, die gemeinsame Arbeitsgrup- pe mit der Erstellung weiterer HTA- Berichte zu beauftragen. Mit der Produk- tion eigener HTA-Berichte durch die Ärzteschaft wird das Feld der evidenz- basierten Entscheidungsfindung in der Medizin nicht ausschließlich Institutio- nen wie dem Koordinierungsausschuss (§ 137 e SGB V) oder der im Zusammen- hang mit dem GKV-Reformgesetz 2000 gegründeten HTA-Agentur beim DIMDI (DAHTA@DIMDI) überlassen. Viel- mehr ist die Bewertung medizinischer Methoden eine der zentralen Aufgaben der Ärzteschaft, die zukünftig noch stär- ker wahrgenommen werden sollte.
Regina Klakow-Franck,Bundesärztekammer Paul Rheinberger,Kassenärztliche Bundesvereinigung B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 21½½½½24. Mai 2002 AA1463
1. Minimalinvasive Wirbelsäulen- Kathetertechnik nach Racz 2. Permanente interstitielle Brachy-
therapie (so genannte Seed-Im- plantation) bei lokal begrenztem Prostatakarzinom
3. Radionuklid-Therapie bei Morbus Bechterew
Mit dieser Veröffentlichung soll wis- senschaftlichen Gesellschaften, Ärzte- verbänden sowie einzelnen Sachverstän- digen der medizinischen Wissenschaft und Praxis, Spitzenverbänden der Selbst-
hilfe- und Patientenorganisationen sowie Spitzenorganisationen der Hersteller entsprechender Medizinprodukte, -Ge- räte oder Arzneimittel Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben werden.
Stellungnahmen sind anhand eines Fragenkataloges der HTA-Arbeitsgrup- pe innerhalb einer Frist von acht Wochen nach dieser Veröffentlichung einzurei- chen. Den Fragenkatalog sowie weitere Erläuterungen erhalten Sie bei der
Geschäftsführung der Bundesärzte- kammer, z. Hd. Frau Dr. Klakow-Franck, Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln ✮
