Archiv "WHO-Studie: Gewogen – und zu leicht befunden" (09.11.2001)

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A2932 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 45½½9. November 2001

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der Weltgesundheitsorganisation (WHO), in dem die Gesundheitssyste- me von 191 Ländern analysiert und mit- einander verglichen werden, hat das Gesundheitswesen in Deutschland als relativ wenig leistungsfähig eingestuft.

Deutschland wurde als eines der Syste- me dargestellt, die für Gesundheit hohe Ausgaben aufwenden, dabei aber nur mäßige Resultate erzielen. Wenngleich die Richtigkeit dieser Erkenntnisse in- zwischen als zweifelhaft angesehen wird, verbreiten deutsche Medien die negative Botschaft der WHO immer wieder neu.

Nicht nur Journalisten haben die WHO-Zahlen unkritisch übernommen, selbst Mitglieder des Sachverständigen- rates und Vertreter des Bundesgesund- heitsministeriums glauben, mit den The- sen der WHO eigene Positionen un- termauern zu können. Inzwischen ha- ben Wissenschaftler die Schwachpunk- te der Analyse kritisiert (zum Beispiel in „Lancet“), auch die OECD rückten von der WHO-Rangliste ab, und selbst die Weltgesundheitsversammlung in Genf legte fest, dass sich die WHO zu Aufwand und Erfolg im internationa- len Vergleich erst dann wieder äußert, wenn sie auf eine wissenschaftlich aner- kannte Methodik zurückgreifen kann.

Dem WHO-Bericht kommt, obwohl in Methodik und Ergebnissen nicht überzeugend, immerhin das Verdienst zu, eine Grundsatzdiskussion um die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssy- stemen in Gang gebracht zu haben.

Die Tatsache, dass der Anteil der Ge- sundheitsausgaben am Bruttoinlands- produkt in Deutschland mit 10,5 Prozent vergleichsweise hoch ist und dass dieser Anteil weltweit nur von den USA mit ei- nem Anteil von 13,7 Prozent übertroffen wird, hat der WHO-Bericht erneut ins Bewusstsein gerückt. Demgegenüber liegt die Lebenserwartung der Bevölke-

rung in Deutschland niedriger als in manchen anderen Ländern, die weniger Finanzmittel für Gesundheitsförderung und Krankenversorgung aufwenden.

Die Folgerung drängt sich daher auf, dass man in Deutschland mit erheblich geringeren Aufwendungen auskommen könnte als den tatsächlich ausgegebenen rund 500 Milliarden DM pro Jahr. An- ders gewendet: Man müsste bei diesem hohen Aufwand, der getrieben wird, er- warten können, dass die Menschen in Deutschland länger gesund bleiben und später sterben. Werden die Gesundheits- milliarden hierzulande „verpulvert“?

Arbeiten andere Systeme effizienter?

Suggestive Rangreihen

Die WHO-Autoren bedienen sich bei ihrer Analyse einer Reihe von aner- kannten, üblicherweise verwendeten Indikatoren, deren Nutzen nicht in Zweifel zu ziehen ist; sie geben an, sich dabei auf empirische Daten der zu be- wertenden Länder zu stützen. So wird auf den ersten Blick der Anschein wis- senschaftlich-objektiver Analyse ver- mittelt. In Wirklichkeit aber wurden überwiegend nur Expertenmeinungen in Zahlenwerte übertragen, um sie auf diese Weise rechenbar zu machen.

Die Ergebnisse des WHO-Länder- vergleichs, in einfachen Kennzahlen symbolisiert und in langen Rangreihen überschaubar aufgelistet, sind suggestiv:

Viele Leser waren geneigt, die Zahlen, mit denen sich jedes interessierende Land leicht einordnen ließ, nicht weiter zu hinterfragen und für richtig zu halten.

Doch offenbaren sich im WHO-Ansatz konzeptionelle Unstimmigkeiten und methodische Schwächen, die erhebliche Zweifel an den spektakulären Ergebnis- sen aufkommen lassen.

Die WHO vergleicht Gesundheitssy- steme, indem sie Ergebnis-Indikatoren

wie zum Beispiel Mortalität oder die Zahl beschwerdefreier Lebensjahre in ein Verhältnis zu den aufgewendeten Kosten setzt, und will auf diese Weise Aussagen zur Leistungsfähigkeit der Sy- steme machen. Dabei wird ein ursächli- cher Zusammenhang zwischen Mittel- einsatz und Ergebnis unterstellt. Län- dern mit niedriger Mortalität der Bevöl- kerung und gleichzeitig niedrigem Mit- teleinsatz für Gesundheitsbelange wird von der WHO eine höhere Effizienz und Effektivität bescheinigt als Ländern mit höherer Mortalität beziehungsweise höherem Mitteleinsatz. Diese Vorstel- lung vernachlässigt aber die Tatsache, dass die Gesundheitssysteme länder- spezifisch jeweils unterschiedliche Aus- gangsbedingungen vorfinden. Das be- trifft vor allem das Risikopotenzial für Erkrankungen und das Niveau der zu versorgenden Morbidität. Es wird nicht berücksichtigt, dass das Mortalitätsni- veau relativ stark abhängig ist vom exo- genen Risikoprofil einer Population, zum Beispiel ihrer Altersstruktur, von tradierten Verhaltensmustern wie Er- nährung und Lebensstil. So variiert in den Ländern der Europäischen Union der Bevölkerungsanteil der über 50- Jährigen zwischen 22,8 Prozent und 31,5 Prozent. Dass die mittlere Inan- spruchnahme von Gesundheitsleistun- gen in höheren Altersgruppen zunimmt, ist bekannt. Mithin beeinflusst die Al- tersstruktur der Bevölkerung das Ko- stenniveau des Systems. Diese exoge- nen Risiken kann ein Gesundheitssy- stem – wenn überhaupt – dann nur lang- fristig und nur in gewissen Grenzen mit- hilfe der Gesundheitsförderung und Prävention beeinflussen. Beim Teilsy- stem Prävention ebenso wie beim Teil- system Rehabilitation handelt es sich aber, zumindest unter dem Aspekt des erforderlichen Finanzbedarfs, um nach- geordnete Bereiche. Kernaufgaben- bereich von Gesundheitssystemen, die

Gewogen – und zu leicht befunden

Morbiditätslast und Krankenversorgung sollten im Mittelpunkt stehen.

Ingbert Weber Gerhard Brenner Eckhard Weisner

WHO-Studie

den größten Teil der Finanzierungsmit- tel binden, ist in allen Ländern nach wie vor die Versorgung der jeweils aktuell Kranken. Das Teilsystem Krankenver- sorgung hat primär die Aufgabe, auf die Morbidität der Bevölkerung zu reagie- ren. Es hat die Ressourcen zur Versor- gung dieser Kranken bereitzustellen.

Wegen der unterschiedlichen Morbi- ditätslasten, die in einzelnen Bevölke- rungsgruppen zu versorgen sind, ist der Finanzbedarf einzelner Gesundheitssy- steme unterschiedlich.

Morbiditätsbelastung und Behandlungsaufwand

Zur Veranschaulichung unserer These wurden in der Tabelleam Beispiel der ischämischen Herzkrankheiten (IHK) länderbezogen Daten zur Verbreitung des Gesundheitsproblems und Zahlen zur Häufigkeit einer medizinischen In- tervention, die bei Patienten mit diesen Problemen typischerweise durchgeführt wird, dargestellt. Aus den Daten des Beispiels lässt sich folgende Erkenntnis ableiten: In Ländern mit hoher Verbrei- tung eines Problems (= linke Seite der Tabelle) lassen sich größere Häufigkei- ten darauf bezogener typischer Inter- ventionen nachweisen als in Ländern mit einer geringeren Verbreitung des Pro- blems (= rechte Seite der Tabelle). Dar- aus lässt sich schließen, dass das Ausmaß des Behandlungsbedarfs vom Umfang der Krankheitslast zumindest deutlich mit beeinflusst wird. Eine stetige Korre-

lation („je verbreiteter die Krankheit, desto häufiger die Behandlungsart“) lässt sich aus den Daten nicht interpre- tieren, sie ist allerdings auch nicht zu er- warten, denn es ist bekannt, dass außer der Verbreitung einer Krankheit weite- re Einflussfaktoren wirksam sind, wie zum Beispiel der Entwicklungsstand der technologischen Infrastruktur oder die Höhe der in einem Gesundheitssystem verfügbaren Ressourcen. Entsprechend gibt es bezüglich des postulierten Zu- sammenhangs in der Tabelle auch Aus- nahmen: Großbritannien und Dänemark weisen trotz hoher Erkrankungszahl und Sterberate für ischämische Herzkrank- heiten eine relativ niedrige Herzoperati- onsrate auf. In Belgien und Frankreich werden bei relativ geringer Verbreitung ischämischer Herzkrankheiten und ent- sprechend niedriger Sterberate Herz- operationen sehr häufig durchgeführt.

Dennoch ist der fragliche Zusammen- hang relativ deutlich erkennbar.

Die Autoren der WHO-Studie argu- mentieren: Je höher die Lebenserwar- tung und je höher die Zahl beschwerde- freier Lebensjahre einer Bevölkerung, desto höher die Leistungsfähigkeit des für die Bevölkerung zuständigen Ge- sundheitssystems. Sie haben für jedes Ge- sundheitssystem das Verhältnis von finan- ziellem Aufwand zu erreichter Lebenser- wartung berechnet und diesen Quotien- ten als Erfolgsindikator zur vergleichen- den Bewertung der Systeme verwendet.

Der Ansatz führt insofern zu Fehl- bewertungen, als einer Tatsache nicht Rechnung getragen wurde, nämlich

dass jedes Gesundheitssicherungssy- stem verschiedene Teilsysteme umfasst, denen je verschiedene Aufgaben und Möglichkeiten für die Gesundheit einer Bevölkerung zukommen. Als Beispiele seien genannt: das Teilsystem der Kran- kenversorgung und das Teilsystem der Prävention. Das Teilsystem der Kran- kenversorgung bindet in allen Ländern mit Abstand den größten Anteil der für Gesundheit jeweils aufgewendeten Mittel. Es wäre ein Irrtum anzuneh- men, die Aktivitäten in diesem Teilsy- stem und damit der Großteil aller Ge- sundheitsausgaben hätten einen we- sentlichen Einfluss auf Mortalität und Lebenserwartung. Dies ist nicht der Fall. Die Ausrichtung einer Bewertung von Gesundheitssystemen beziehungs- weise des Volumens ihrer Ausgaben primär an der Mortalität und Lebenser- wartung ihrer Bevölkerungen ist daher wenig sinnvoll. Dagegen müsste die Qualität der Versorgung des mit Morbi- dität belasteten Bevölkerungsteils im Mittelpunkt solcher Vergleiche und Bewertungen stehen. Eine angemes- sene medizinische Versorgung erkrank- ter Menschen, und nicht die Verlän- gerung ihrer Lebenserwartung, sollten die Krankenversorgungssysteme pri- mär bewirken. In dieser Hinsicht kön- nen Finanzmittel durchaus effektiv aus- gegeben werden. Diesbezüglich wären die Teilsysteme der Krankenversor- gung verschiedener Länder miteinan- der zu vergleichen. Ein geeigneter In- dikator der Leistungsfähigkeit dieser Teilsysteme wäre, bezogen auf die Zahl krankheitsbehafteter Lebensjahre, der Anteil von Jahren, für die das Versor- gungssystem den Erkrankten zu einem noch akzeptablen Grad von Lebens- qualität zu verhelfen in der Lage ist.

Gegenüber den Teilsystemen ohne nennenswerten Einfluss auf die Le- benserwartung muss allerdings den Teilsystemen für Prävention und Ge- sundheitsförderung, zumindest langfri- stig, ein Einfluss auf die Lebenserwar- tung von Bevölkerungen zugesprochen werden. Deren Stellung im Gesamt- system ist aber, zumindest was ihre fi- nanzielle Ausstattung betrifft, in der Regel marginal. Zudem ist es fraglich, welches Gewicht der Prävention im Ge- samtspektrum der Einflussfaktoren für die Lebenserwartung, etwa gegenüber T H E M E N D E R Z E I T

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´ Tabelle ^C´

Verbreitung ischämischer Herzkrankheiten (IHK) und herzchirurgischer Interventionen

Land Todesursache Herzoperationen Land Todesursache Herzoperationen

IHK (je 1 Mio. IHK (je 1 Mio.

(Sterberate Einwohner, (Sterberate Einwohner,

je 100 000 1997) je 100 000 1997)

Einw., 1996) Einw., 1996)

Finnland 289 1 112 Frankreich 85 719

Irland 285 706 Portugal 106 381

Großbritannien 248 612 Spanien 106 408

Schweden 216 1 018 Italien 121 575

Deutschland 211 1 126 Griechenland 131 553

Österreich 210 785 Belgien 132 1 380

Norwegen 203 972

Dänemark 200 665

Niederlande 164 966

Quelle: Eurostat, Todesursachenstatistik; Ernst Bruckenberger, Herzbericht 1998

Faktoren des Sozialverhaltens oder der Ernährung, überhaupt zukommt. Vor allem aus diesem Grund ist der Ansatz der WHO-Autoren, die Leistungsfähig- keit ganzer Gesundheitssysteme unter Rückgriff auf die erreichte durch- schnittliche Lebenserwartung zu be- stimmen, nicht überzeugend.

Dieser Aspekt müsste bei Betrach- tungen zur Effizienz der Systeme mit berücksichtigt werden: Einerseits unter- scheiden sich die Herausforderungen, die Gesundheitssysteme zu bewältigen haben, morbiditätsbedingt. Andererseits ist das Ausmaß der für eine Bevölkerung erforderlichen Versorgungsleistungen in gewissen Grenzen durch ihr Morbi- ditätsniveau vorgegeben; daher ist ein entsprechendes Mindestniveau der Ge- samtkosten des zuständigen Versor- gungssystems unausweichlich. Deshalb sind internationale Ranglisten nach Art des WHO-Reports, die unzutreffender- weise eine weitgehende Möglichkeit zur Optimierung des Kosten-Leistungs- Verhältnisses in Gesundheitssystemen unterstellen, nicht aussagekräftig.

Die Botschaft, die Ranglisten nach Art der WHO vermitteln, muss an der Illusion scheitern, die Allokation der Ressourcen eines Gesundheitswesens sei nahezu grenzenlos gestaltbar. Es könne dementsprechend die Produkti- vität gewisser Teilsysteme des Gesund- heitssystems zulasten anderer erhöht beziehungsweise die Ausstattung eines Teilsystems zugunsten anderer verrin- gert werden. Diese Vorstellung ver- kennt, dass in allen Ländern de facto ei- ne möglichst wirksame und patienten- freundliche Krankenversorgung absolu- ten Vorrang hat vor anderen möglichen Zielsetzungen der Gesundheitssysteme.

Spektrum angebotener Leistungen

Gegen ein Ranking, wie es die WHO vorgenommen hat, müssen weitere Vor- behalte geltend gemacht werden. Was die Gesamtkosten eines Systems im Ver- gleich zu anderen betrifft, so muss zum Beispiel auch auf die mangelnde Ver- gleichbarkeit der Leistungen, die zum typischen Angebotsspektrum jeweiliger nationaler Gesundheitssysteme gehö- ren, hingewiesen werden. Systeme mit

sehr weitgehenden Leistungsangeboten werden verglichen mit anderen Syste- men, die nicht viel mehr als das Nötigste anbieten. So haben die Versicherten in Deutschland, um nur einige Besonder- heiten des deutschen Systems zu nen- nen, bereits seit langem auch einen in- dividuell einklagbaren Rechtsanspruch auf freie Arztwahl zu jedem Zeitpunkt der Inanspruchnahme, auf einen di- rekten Zugang zur Versorgung durch Fachärzte jeglicher Art und auf eine psy- chotherapeutische Versorgung bei ent- sprechender Indikation. Auch der in Deutschland mehrere Tausend Artikel umfassende Katalog so genannter Heil- und Hilfsmittel, die Ärzte außer Arznei- mitteln bei Bedarf verordnen, muss hier genannt werden. Solche weitgehenden Wahlmöglichkeiten, die zudem Möglich- keiten zur zeitgleichen Mehrfachinan- spruchnahme von Ärzten einschließen, sind in vielen anderen Systemen nicht bekannt, tangieren aber letztlich den Gesamtaufwand. Das heißt: Ein Kran- kenversorgungssystem, das seinen Nut- zern komfortable Wahlmöglichkeiten anbietet, muss höhere Kosten verursa- chen als Systeme, in denen die In- anspruchnahme der medizinischen Ver- sorgungsangebote stärker eingeschränkt beziehungsweise reglementiert ist.

Namhafte Public-Health-Wissen- schaftler (vgl. Almeida et al. 2001) und Gesundheitsökonomen (vgl. Williams 2001) haben darauf hingewiesen, wie wenig die methodische Grundlage der WHO-Studie überzeugt. Sie monieren vor allem Widersprüche in den konzep- tionellen Prämissen, Überfrachtung und mangelnde Transparenz der Indexkon- struktionen, mangelnde theoretische Fundierung der in Indizes zusammen- geführten Komponenten, insbesondere aber die äußerst lückenhafte empirische Datenbasis in fast allen Bereichen die- ser vergleichenden Analyse. Um die un- zureichende Datenlage zu kompensie- ren, haben die WHO-Autoren immer wieder behelfsweise von so genannten key informants deren Einschätzungen erfragt und diese statt seriös ermittelter Zahlenwerte verwendet. Dazu bemerkt Williams (2001): „Es ist unwahrschein- lich, dass man jemals wieder Zeuge ei- ner virtuoseren Schlittschuhfahrt auf so dünnem Eis wird. Das große Dilemma besteht für den Betrachter darin, ob er

den maßlosen Ehrgeiz und die gekonnte Ausführung der Darsteller bewundern soll, oder ob er die traurige Verschwen- dung von so viel Talent beklagen soll, das man in ein solch nutzloses Unter- nehmen gesteckt hat.“

Initiative des Zentralinstituts

Fazit: International vergleichende Ana- lysen können aufschlussreiche Ergeb- nisse erbringen, wenn dabei angemesse- ne Methoden angewendet werden. Län- der nach dem Kriterium der Leistungs- fähigkeit ihrer Gesundheitssysteme zu bewerten und jedem Land genau einen Platz in einer entsprechenden Rangord- nung zuzuweisen, dies zustande zu brin- gen, wünschen sich viele, Theoretiker wie Praktiker: Wir würden die besten Systeme leicht erkennen, von denen an- dere Systeme auf dem Weg zu mehr Ge- sundheit lernen könnten. Die Analyse der WHO ist wenig überzeugend, und es scheint so, als müsste man auf eine aus- sagekräftige Hitliste dieser Art noch lange warten. Die Voraussetzungen in den einzelnen Ländern sind zu unter- schiedlich. Was man heute schon ermit- teln könnte, wären etwa die Produkti- vitäten der verschiedenen Gesundheits- systeme auf der Ebene einzelner Er- krankungen.

Um sich mit den Ergebnissen kon- kreter medizinischer Interventionen aus europäisch-vergleichender Perspektive zu befassen, hat sich beim Zentralinsti- tut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln, eine interdisziplinär zusammengesetz- te Arbeitsgruppe* konstituiert. Sie be- absichtigt, entsprechende empirische Analysen auf den Weg zu bringen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 2932–2936 [Heft 45]

Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland

Höninger Weg 115, 50969 Köln

*Prof. Dr. med. Wolfgang Brech, Prof. Dr. med. Wilhelm van Eimeren, Prof. Dr. med. Reiner Leidl, Prof. Dr. rer. pol. Mar- tin Pfaff, Dr. rer. pol. Markus Schneider, Dr. jur. Hans Stein, Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried, Dr. med. Egon Wali- schewski, Dr. med. Eckhard Weisner, Prof. Dr. rer. pol. Eber- hard Wille, Dr. med. Lothar Wittek, Dr. rer. soc.Lutz Alten- hofen, Dr. rer. pol. Gerhard Brenner, Dr. phil. Ingbert Weber T H E M E N D E R Z E I T

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